- •ГЛАВА 1
- •ГЛАВА 2
- •МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •2.2.1 МОРФОЛОГИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ
- •2.2.2. МОРФОЛОГИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ, ЗАКРЫТОЙ ШВАМИ
- •ГЛАВА 3
- •3. 1. МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ
- •3.2.1 КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОВАЯ СИСТЕМА
- •3.2.2. БИОГЕННЫЕ АМИНЫ
- •3.2.3 СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА
- •3.3. ОБМЕН ВЕЩЕСТВ И ЭНЕРГИИ В РАНЕ
- •3.3.2. ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНЫ (МУКОПОЛИСАХАРИДЫ)
- •ГЛАВА 4
- •СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •4.1. РОЛЬ ОБЩИХ И МЕСТНЫХ ФАКТОРОВ ГЕМОСТАЗА ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ
- •4.2. ЛОКАЛЬНАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ И СИСТЕМА ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ
- •4.3. ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС И СИСТЕМА ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ
- •ГЛАВА 5
- •5.1. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •5.2.3. СЛУЧАЙНЫЕ РАНЫ
- •5.3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •5.4. КОМПЛЕКСНОЕ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПТАТОВ ГНОЙНЫХ РАН
- •5.4.1. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ МИКРОФЛОРЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ ГНОЙНЫХ РАН
- •ГЛАВА 6
- •6.2.2. ОПСОНИЗАЦИЯ
- •6.2.3. ФАГОЦИТОЗ
- •6.2.4. ФУНКЦИЯ ЛИМФОЦИТОВ
- •6.2.5. СЫВОРОТОЧНЫЕ ФАКТОРЫ
- •ГЛАВА 7
- •КЛИНИКА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •7.1. КЛАССИФИКАЦИЯ РАН
- •7.2. КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •7.4. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •7.4.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- •7.4.2. СКОРОСТЬ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ
- •7.4.3. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
- •7.4.5. МЕСТНАЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ
- •7.4.6. БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАНЕВОГО ЭКССУДАТА
- •7.4.7. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭЛЕКТРОПОТЕНЦИАЛОВ ОБЛАСТИ РАНЫ
- •7.4.8. ИНФРАКРАСНАЯ ТЕРМОГРАФИЯ РАНЫ
- •7.4.9. СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
- •7.4.10. КРИТЕРИИ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ТКАНЕЙ РАНЫ
- •7.4.11. СИЛА НАТЯЖЕНИЯ РАНЫ
- •7.4.12. НАПРЯЖЕНИЕ РЕСПИРАТОРНЫХ ГАЗОВ В ОБЛАСТИ РАНЫ
- •7.4.14. ФЕРМЕНТАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- •7.5. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ
- •7.5.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- •7.6. ЗАЖИВЛЕНИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ, ЗАКРЫТОЙ ШВАМИ
- •7.6.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- •7.6.2. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •7.7 ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ
- •7.7.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- •7.7.2. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •ГЛАВА 8
- •МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН
- •8.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •8.1.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ГНОЙНОЙ РАНЫ
- •8.1.1.1. Терминология и основные понятия
- •8.1.1.3. Предоперационная подготовка и обезболивание
- •8.1.1.4. Техника хирургической обработки гнойного очага
- •8.1.2.3. Обработка гнойной раны лучами лазера
- •8.1.2.4. Обработка гнойной раны ультразвуком
- •8.1.4. ЗАКРЫТИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ
- •8.1.4.1. Наложение швов на гнойную рану
- •8.1.4.2. Кожная пластика гнойной раны
- •8.2. МЕСТНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
- •8.2.1. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ В I ФАЗЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •8.2.1.1. Антимикробные препараты
- •8.2.1.2. Некролитические препараты
- •8.2.2. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ ВО II ФАЗЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •9.1 ХИМИОТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •9.1.2. ВЫБОР АНТИБИОТИКА
- •9.1.3. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
- •9.1.4. ОСЛОЖНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
- •9.2. ИММУНОТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •9.2.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИММУНОТЕРАПИИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
- •9.2.3. ИММУНОКОРРЕКЦИЯ КЛЕТОЧНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ КРОВИ
- •9.2.4. АКТИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ
- •9.2.5. ИММУНОМОДУЛЯЦИЯ
- •9.3.2. ПРИМЕНЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ ПРОТЕАЗ
- •9.3.4. ПРИМЕНЕНИЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
- •10.1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА
- •10.2. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ
- •10.4. ЛЕЧЕНИЕ РАН РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
- •10.4.1. ОБШИРНЫЕ ГНОЙНЫЕ РАНЫ
- •10.4.2. ЛОКАЛЬНЫЕ ОЖОГИ
- •10.4.7. РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
- •10.5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
- •ГЛАВА 11
- •ОСОБЫЕ ВИДЫ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •11.1. КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
- •11.2. АНАЭРОБНАЯ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
- •11.4. СТОЛБНЯК
- •11.5. РОЖА
- •11.6. АКТИНОМИКОЗ
- •11.7. СИБИРСКАЯ ЯЗВА
- •11.8. ДИФТЕРИЯ РАН
- •11.9. СИФИЛИС РАН
- •11.10. ТУБЕРКУЛЕЗ РАН
- •ГЛАВА 12
- •12.2.1. ВОЗБУДИТЕЛИ
- •12.3. МОРФОЛОГИЯ
- •12.5. ОСЛОЖНЕНИЯ СЕПСИСА
- •12.6. ЛЕЧЕНИЕ
- •12.6.1. АКТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОЧАГОВ
- •12.7. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
- •12.7.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
- •12.7.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •12.7.3.3. Детоксикация при тяжелой гнойной инфекции
- •12.7.3.5. Коррекция нарушений системы гемокоагуляции
- •12.7.3.6. Коррекция функций жизненно важных органов
- •12.7.5. ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ СЕПСИСЕ
- •ГЛАВА 13
- •ИЗМЕНЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •14.1. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
- •14.2. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА
- •14.3. АКТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •14.4. КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ
- •ГЛАВА 15
- •ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АКТИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН И ГНОЙНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
12.7. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Успешное развитие реаниматологии и интенсивной терапии привело к резкому снижению летальности среди больных, находящихся в критическом состоянии (экзогенные отравления, инфаркт миокарда, шок и т. д.). В то же время летальность при сепсисе остается крайне высокой — 40—60%. Во многом это связано с тем, что в достаточной мере не разработана проблема проведения интенсивной терапии у больных с тяжелой гнойной инфекцией и сепсисом. В фундаментальных руководствах по реаниматологии и интенсивной терапии [Дарбинян Т. М., 1976; Бунатян А. А. и др., 1984; Ожильви К., 1984; Терновой К. С. и др., 1984; Франсуа Ж. и др., 1984; Gray Т. et al., 1980] уделяется внимание лишь лечению септического шока.
Не получили должного теоретического обоснования такие важные компоненты лечения больных сепсисом, как детоксикация, полноценное питание, направленная иммунотерапия. В то же время в отличие от иных критических состояний тяжелое течение гнойной инфекции всегда сопровождается выраженной интоксикацией, крайне высокими энергетическими и белковыми потерями, развитием вторичного иммунодефицита. Степень тяжести этих нарушений всегда зависит непосредственно от характера, обширности и длительности существования первичного или вторичных гнойных очагов. Отличительной особенностью при сепсисе является стойкость и длительность нарушений системы гомеостаза. Нельзя исключить, что недооценка этих особенностей течения тяжелой хирургической инфекции и ведение больных сепсисом только по общим принципам интенсивной терапии во многом обусловливают далеко не удовлетворительные исходы лечения.
По нашему мнению, первопричиной этого является отсутствие специализированных центров интенсивной тера-
пии тяжелой гнойной инфекции с о с о б ы м и п р и н ц и п а м и орга- н и з а ц и и и лечебно-диагностической деятельности. До настоящего времени в абсолютном большинстве случаев больных с тяжелой гнойной инфекцией лечат в условиях общехирургического или гнойного отделения. В связи с опасностью внутригоспитальной инфекции таких больных переводят в отделение интенсивной терапии в виде исключения, при развитии септическо-
.го шока или острой недостаточности функций жизненно важных систем и органов. В этот период сепсиса шансы на успех лечения становятся, как правило, минимальными.
В 1977 г. впервые в нашей стране в Институте хирургии им. А. В. Вишневского на базе Центра по лечению ран и раневой инфекции было организовано отделение интенсивной терапии на 7 коек. В лечебном процессе повседневно принимают равноправное участие реаниматолог, хирург и терапевт. В обязанности реаниматолога входит проведение многокомпонентной интенсивной терапии и контроль ее адекватности. Хирургическое лечение, ежедневные перевязки и наблюдение за течением раневого процесса входят в компетенцию квалифицированного хирурга. Тяжелые сопутствующие заболевания, а также полиорганные нарушения при сепсисе (миокардит, легочные осложнения, токсическое поражение печени и почек) делают обязательным участие терапевта в лечении больных.
Штатное расписание отделения интенсивной терапии на 6 коек (согласно приказам Минздрава СССР № 605 от 1965 г. и № 1188 от 29.12.75 г.) предусматривает круглосуточное наблюдение врача-реаниматолога (4,5 ставки), два круглосуточных поста медсестры (9 ставок) и один пост младшего медицинского персонала (4,5 ставки). Мы считаем необходимым, учитывая особенности больных сепсисом, включение в штат отделения хирурга и терапевта.
Отделение интенсивной терапии для больных с тяжелой гнойной инфекци-
Рис. 12.15. Оборудование палаты интенсивной терапии.
1 — кардиоскоп с цифровой индикацией частоты пульса, памятью и сигналом
тревоги; |
2 — блок измерения температуры тела; |
3 — кровать |
на воздушной |
подушке |
«Клинитрон» (Франция); 4 — подъемник |
и блок для |
подвешивания |
пациента; |
5 — респиратор UV-1; 6 — емкость для питательной |
смеси и насос |
для зондового питания.
ей должно отвечать следующим требованиям:
1) иметь оборудование для проведения в полном объеме дыхательной и сердечно-сосудистой реанимации;
2)иметь возможности проведения микробиологического контроля и определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, изучения иммунного статуса организма;
3)располагать аппаратурой и препаратами для применения методов детоксикации и полноценного парентерального и энтерального питания;
4)иметь возможность экспресс-ла бораторного контроля водно-электро- литного баланса и КОС.
Отделение интенсивной терапии для больных с гнойной инфекцией в Институте хирургии им. А. В. Вишневского территориально не связано с «чистым» отделением интенсивной терапии. Палаты оборудованы дыхательной и реанимационной аппаратурой (UV-1 фирмы «Dreger», ФРГ; РО-6, дефибриллятор), системой кардиомониторов (рис. 12.15), блоками для регистрации артериального и центрального венозного давления, блоком тер-
моразведения (центральная гемодинамика). В палатах имеются функциональные кровати, кровать на воздушной подушке, системы для взвешивания, подведены кислород и вакуум. На посту реанимационной сестры установлены телевизионное табло, на которое выводятся контролируемые параметры, и регистрирующее устройство. Соответствующее оборудование палат интенсивной терапии позволяет медицинскому персоналу уделять больше внимания многочисленным лечебным и диагностическим мероприятиям, уходу за больными.
12.7.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Разработанные нами принципы интенсивной терапии больных с тяжелой гнойной хирургической инфекцией основаны на опыте исследования и лечения 571 больного (около 10% общего числа больных с гнойными хирургическими заболеваниями). Больных, которым показана интенсивная терапия, мы разделили на три группы: 1) больные сепсисом; 2) больные с гнойно-ре- зорбтивной лихорадкой на фоне об-
ширного гнойного очага; 3) больные, у которых местный очаг гнойной инфекции приводил к декомпенсации тяжелого сопутствующего заболевания.
Большинство больных сепсисом и гнойно-резорбтивной лихорадкой было переведено в Институт хирургии им. А. В. Вишневского из других лечебных стационаров в связи с неэффективностью проводимого лечения. По нашим данным, главными причинами неудовлетворительных результатов лечения были: 1) неадекватное хирургическое лечение обширных гнойных очагов; 2) нерациональное проведение антибактериальной терапии без учета вида микрофлоры и ее чувствительности к препаратам; 3) отсутствие обоснованной иммунотерапии; 4) недооценка нарушений метаболизма, энергетических и белковых потерь, нарушений водноэлектролитного баланса и КОС; 5) трансфузионно-инфузионная терапия в недостаточном объеме.
Все эти причины характеризуют в основном недостатки лечебно-диагно- стического процесса. Однако, по нашему мнению, они являются следствием нарушения принципиальных основ интенсивной терапии сепсиса; 1) неправильной оценки тяжести и особенностей течения тяжелой гнойной инфекции; 2) разобщенности действий хирургов и реаниматологов и позднего начала многокомпонентной интенсивной терапии из-за отсутствия условий, т. е. специализированных отделений для ее проведения.
Течение хирургического сепсиса (или гнойно-резорбтивной лихорадки) коренным образом отличается от иных критических состояний. Первопричиной прогрессирующего течения заболевания и ухудшения состояния больных всегда являются обширные очаги инфекции (первичные или вторичные) с высоким уровнем бактериальной обсемененности. Без их ликвидации (главным образом хирургическим путем) проведение интенсивной терапии заведомо обречено на неудачу. В свою очередь длительное существование гнойных очагов (или раневых поверхностей) ведет к развитию вторичного
иммунодефицита, стойкой интоксикации, белковому (или алиментарному) истощению, метаболическим нарушениям, массивной потере воды и электролитов. Коррекция именно этих нарушений и должна лежать в основе интенсивной терапии тяжелой гнойной инфекции. Наступающие вслед за ними нарушения системы гомеостаза, жизнедеятельности сердечно-сосуди- стой системы, функций легких, печени, почек носят чаще всего вторичный характер. Однако на практике в большинстве случаев главный акцент в терапии сепсиса пока делают именно на лечении этих вторичных осложнений, а не на факторах, послуживших причиной для их развития.
Патогенетическое лечение тяжелой гнойной инфекции должно складываться из: 1) активного хирургического лечения гнойных очагов; 2) общей интенсивной терапии, которая включает антибактериальную терапию, направленную иммунокоррекцию, детоксикацию, коррекцию метаболических нарушений (восполнение белковоэнергетических и водно-электролит- ных потерь, поддержание КОС), коррекцию нарушений системы гемокоагуляции; поддержание жизнедеятельности сердечно-сосудистой системы, функций легких, печени, почек.
Оба раздела — активное хирургическое лечение и многокомпонентная интенсивная терапия — тесно взаимосвязаны, недооценка какого-либо звена затрудняет лечение и существенно ухудшает его результаты. Однако адекватное хирургическое вмешательство всегда определяет успех любого из компонентов интенсивной терапии.
12.7.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Методика активного хирургического лечения гнойных очагов детально описана в главах 8 и 15. Здесь мы хотим подчеркнуть, что радикальное удаление нежизнеспособных тканей и активное дренирование значительно уменьшают число микробов в тканях
ран, способствуют уменьшению ре- |
шение деятельности сердца, а у боль- |
||||||||||||||||||
зорбции |
в |
кровь |
микроорганизмов, |
ных с тяжелыми сопутствующими за- |
|||||||||||||||
продуктов распада тканей и токсинов, |
болеваниями — декомпенсация |
сахар- |
|||||||||||||||||
т. е. являются важнейшим звеном в |
ного диабета или сердечно-сосудистой |
||||||||||||||||||
борьбе с интоксикацией. Раннее за- |
системы. В соответствии с результа- |
||||||||||||||||||
крытие обширных раневых поверхно- |
тами срочного обследования проводят |
||||||||||||||||||
стей (швы, аутодермопластика) позво- |
интенсивную |
предоперационную |
под- |
||||||||||||||||
ляет остановить потерю электролитов, |
готовку, которая включает: |
|
|
|
|||||||||||||||
воды и белка и, таким образом, также |
1) срочные хирургические манипу- |
||||||||||||||||||
способствует более быстрой коррекции |
ляции |
|
(декомпрессионная |
пункция |
|||||||||||||||
нарушений метаболизма. |
|
|
гнойного очага, дренирование и дли- |
||||||||||||||||
Следует |
|
особо |
|
остановиться |
на |
тельное |
|
промывание, |
иммобилизация |
||||||||||
п р е д о п е р а ц и о н н о й |
подго- |
пораженной конечности или лечение |
|||||||||||||||||
товке больных |
с тяжелой |
гнойной |
в УАС); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
инфекцией (см. также главу 8). |
|
2) коррекцию анемии и гипопротеи- |
|||||||||||||||||
Задачи предоперационной подготов- |
немии |
(внутривенное |
введение |
500— |
|||||||||||||||
ки и ее объем должны коррелировать |
1000 мл свежей донорской крови, |
||||||||||||||||||
с тяжестью состояния пациента. Боль- |
250—500 мл протеина, 100—200 мл |
||||||||||||||||||
шинство больных с тяжелой гнойной |
альбумина, 250—500 мл плазмы); |
||||||||||||||||||
инфекцией поступают в клинику с |
3) |
поддержание |
|
объема |
циркули- |
||||||||||||||
резкими нарушениями системы гоме- |
рующей жидкости и улучшение пери- |
||||||||||||||||||
остаза, поэтому оперативному лече- |
ферического |
кровообращения |
(инфу- |
||||||||||||||||
нию необходимо предпослать экстрен- |
зии растворов средне- и высокомоле- |
||||||||||||||||||
ное обследование |
|
и соответствующую |
кулярных |
декстранов); |
|
|
|
|
|||||||||||
предоперационную |
подготовку, |
кото- |
4) |
коррекцию |
электролитного |
ба- |
|||||||||||||
рая является началом длительной ин- |
ланса |
и |
КОС — введение |
растворов |
|||||||||||||||
тенсивной терапии. Энергичная подго- |
электролитов, гидрокарбоната |
натрия |
|||||||||||||||||
товка значительно снижает риск опе- |
или трисамина (по показаниям); |
|
|||||||||||||||||
ративного |
вмешательства, чаще |
всего |
5) |
детоксикационную |
|
терапию |
|||||||||||||
обширного и травматичного. Длитель- |
(форсированный |
диурез, |
гемосорб- |
||||||||||||||||
ность ее зависит от тяжести состоя- |
ция); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
ния пациента и не должна превышать |
6) |
инсулинотерапию |
|
(дробное |
вве- |
||||||||||||||
1—3 дней. |
|
|
|
|
|
дение простого инсулина с контролем |
|||||||||||||
В течение этого времени мы прово- |
содержания |
сахара |
в |
крови каждые |
|||||||||||||||
дим экстренное клинико-лабораторное |
4 ч и назначение средств, направлен- |
||||||||||||||||||
обследование. У |
|
больных |
сепсисом, |
ных на поддержание сердечной дея- |
|||||||||||||||
гнойно-резорбтивной лихорадкой и тя- |
тельности) ; |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
желыми |
сопутствующими |
заболева- |
7) раннюю антибактериальную те- |
||||||||||||||||
ниями срочно выполняем клинический |
рапию |
|
2—3 |
препаратами |
широкого |
||||||||||||||
и биохимический анализы крови, ана- |
спектра |
|
действия |
в |
максимальных |
||||||||||||||
лиз мочи, электрокардиографию, рент- |
дозировках |
(внутривенно, |
внутриар- |
||||||||||||||||
генографию грудной клетки, контроли- |
териально, интратрахеально) с учетом |
||||||||||||||||||
руем водно-электролитный баланс, |
ориентировочного |
вида |
микрофлоры |
||||||||||||||||
КОС, артериальное и центральное ве- |
(грамположительная, грамотрицатель- |
||||||||||||||||||
нозное давление. Это позволяет соста- |
ная) |
и |
локализации |
гнойного |
очага; |
||||||||||||||
вить представление о тяжести течения |
8) катетеризацию центральной ве- |
||||||||||||||||||
гнойной |
инфекции и сопутствующих |
ны |
(подключичной) |
для |
проведения |
||||||||||||||
заболеваний, |
индивидуализировать |
инфузионной терапии и нижней над- |
|||||||||||||||||
предоперационную |
подготовку. |
|
чревной |
|
артерии |
для |
регионарного |
||||||||||||
При тяжелом течении гнойной ин- |
введения антибактериальных препара- |
||||||||||||||||||
фекции на первый план выступают |
тов при локализации гнойного очага |
||||||||||||||||||
выраженные анемия и гипопротеине- |
на нижних конечностях. |
|
|
|
|
||||||||||||||
мия, интоксикация и нарушения пита- |
На последний из компонентов мы |
||||||||||||||||||
ния, септический |
миокардит и |
нару- |
обращаем |
особое |
внимание, ибо счи- |
таем |
|
катетеризацию |
центральной |
12.7.3. ОБЩЕЕ ИНТЕНСИВНОЕ |
|
|||||||||||
вены |
обязательной |
для |
проведения |
ЛЕЧЕНИЕ |
|
|
|
|
|
|||||||
длительной инфузионнои терапии. На- |
12.7.3.1. Антибактериальная |
|
||||||||||||||
иболее |
распространенным |
методом |
|
|||||||||||||
проведения инфузионнои терапии при |
терапия |
|
|
|
|
|
||||||||||
гнойной |
инфекции |
является |
пункция |
Необходимость |
антибактериальной |
|||||||||||
периферических |
вен. |
Катетеризация |
||||||||||||||
центральных вен, по мнению многих |
терапии определяется |
ведущей |
ролью |
|||||||||||||
авторов [Щурова Л. А., 1977; Ва- |
инфекционного агента в генезе сепси- |
|||||||||||||||
фик А. 3. и др., 1978; Рябов Г. А. и |
са, генерализованным характером ин- |
|||||||||||||||
др., 1979; и др.], опасна, так как повы- |
фекционного |
процесса, |
невозможно- |
|||||||||||||
шает риск развития гнойных осложне- |
стью |
путем |
только |
хирургического |
||||||||||||
ний. Однако тромбофлебит пунктиро- |
вмешательства |
полностью подавить |
||||||||||||||
ванных поверхностных вен развивает- |
микрофлору в гнойных очагах (осо- |
|||||||||||||||
ся, по нашим данным, уже через 2—4 |
бенно при развитии легочных ослож- |
|||||||||||||||
дня, что резко ограничивает возмож- |
нений, септического миокардита). Ее |
|||||||||||||||
ности и объем инфузионнои терапии. |
принципы детально изложены в гла- |
|||||||||||||||
Для проведения длительной инфу- |
ве 9. В данном разделе мы акцентиру- |
|||||||||||||||
зионнои терапии мы произвели кате- |
ем внимание читателя на характер- |
|||||||||||||||
теризацию центральной |
(подключич- |
ных особенностях этого метода ле- |
||||||||||||||
ной) вены у 292 больных сепсисом и |
чения. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
гнойно-резорбтивной лихорадкой. Срок |
Прежде всего большое значение для |
|||||||||||||||
нахождения катетера в |
подключичной |
определения рациональной антибакте- |
||||||||||||||
вене составлял от 5 до 65 дней. Пунк- |
риальной терапии |
имеет объективная |
||||||||||||||
цию осуществляли по методу Ubaniac |
оценка характера и степени бактери- |
|||||||||||||||
с |
последующей |
катетеризацией вены |
альной обсемененности ран. Во-пер- |
|||||||||||||
по |
Сельдингеру. |
Бактериологическое |
вых, как при сепсисе, так и при гной- |
|||||||||||||
исследование |
эндовенозного |
участка |
но-резорбтивной лихорадке в 75— |
|||||||||||||
катетера показало, что частота его |
80% наблюдений число микробов в |
|||||||||||||||
инфицирования |
у |
больных |
сепсисом |
гнойных очагах превышает 10 на 1 г |
||||||||||||
составляет 22,2%. Этот показатель не |
ткани. Обсемененность ран снижается |
|||||||||||||||
превышает частоту его инфицирова- |
медленно в процессе этапного хирур- |
|||||||||||||||
ния |
у |
«чистых» |
общехирургических |
гического лечения, |
что |
обусловливает |
||||||||||
больных (27—37%) [P. Chomel et al., |
необходимость |
д л и т е л ь н о г о |
(6— |
|||||||||||||
1974; Н. Torreli, 1976]. В связи с этим |
8 нед и более) проведения химиотера- |
|||||||||||||||
считаем |
возможным |
рекомендовать |
пии и использования антибактериаль- |
|||||||||||||
длительную |
катетеризацию |
подклю- |
ных |
препаратов |
в |
|
максимальных |
|||||||||
чичной вены для проведения инфу- |
дозах. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
зионнои терапии у больных с тяжелой |
Во-вторых, микрофлора гнойных |
|||||||||||||||
инфекцией. При этом соблюдение пра- |
ран у больных с тяжелой инфекцией |
|||||||||||||||
вил асептики и антисептики позволяет |
чаще всего представлена микробными |
|||||||||||||||
свести к минимуму частоту развития |
ассоциациями (стафилококк и грам- |
|||||||||||||||
гнойных осложнений. |
|
|
|
отрицательные микробы): в 52,5% на- |
||||||||||||
|
Такая предоперационная подготовка |
блюдений при гнойно-резорбтивной |
||||||||||||||
в течение первых 1—3 дней позволила |
лихорадке и в 73,3% при сепсисе. У |
|||||||||||||||
создать наиболее благоприятные усло- |
больных сепсисом весьма высокой мо- |
|||||||||||||||
вия для проведения оперативного вме- |
жет быть и частота выделения мик- |
|||||||||||||||
шательства и уменьшить риск прове- |
робных ассоциаций из крови (около |
|||||||||||||||
дения общей анестезии. Непосредст- |
30%). В связи с этим, несмотря на ве- |
|||||||||||||||
венно после операции во всех случаях |
дущую роль стафилококка в генезе |
|||||||||||||||
продолжали |
интенсивную |
терапию с |
сепсиса (около 55% в посевах из ран |
|||||||||||||
учетом выявленных особенностей те- |
и из крови), необходимо использовать |
|||||||||||||||
чения основного и сопутствующих за- |
комбинацию 2—3 препаратов широко- |
|||||||||||||||
болеваний. |
|
|
|
|
|
|
го или направленного |
спектра |
дейст- |