терапия должна проводиться еще в течение 4—5 дней, так как отмена сопровождается усилением свертывающего потенциала крови и образованием повторных рикошетных тромбозов.

9.3.2. ПРИМЕНЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ ПРОТЕАЗ

Ингибиторы протеаз в последнее время находят все более широкое применение в хирургической практике для лечения обширного контингента больных. Однако среди больных с гнойной хирургической инфекцией данные препараты наиболее показаны больным сепсисом.

В патогенезе изменений системы гемокоагуляции при сепсисе ведущую роль играет высокий общий протеолиз в крови и тканях организма, высокая активность калликреин-кининовой системы, наличие в общем кровотоке бактериальных и тканевых активаторов фибринолиза [Шимкевич Л. Л. и др., 1983]. При этом активность протеолитических ферментов значительно превышает возможность их подавления имеющимся в организме сниженным количеством ингибиторов [Ревин А. Н., 1977; Кузин М. И. и др., 1978; Амирасланов Ю. А., 1978; Mason S. и др., 1970; О' Donnel Th. и др., 1976]. Вследствие этого возникает протеолиз белков плазмы крови, таких, как сывороточный альбумин, фибриноген, что приводит к дис- и гипопротеинемии, дефициту ряда факторов системы свертывания крови. Такой взгляд позволяет рассматривать применение ингибиторов протеаз как патогенетически обоснованный метод лечения.

Экзогенные ингибиторы протеаз делят на две группы: ингибиторы животного происхождения, к которым относят трасилол (ФРГ), коптрикал (ГДР), гордокс (ВНР), инипрол (Франция), цалол (Италия), пантринин (СССР), и синтезированные соединения, обладающие антифибринолитическим действием: эпсилонаминокапроновая кислота (АКК), ацепрамин, трапе АМСНА, парааминобензойнал кислота (IIAMIJA) и другие.

Действующим началом антиферментных препаратов является полипептид, тормозящий

активность калликреина, трипсина, химотрип- сина и плазмина. Данные препараты вступают в соединения с иротеазами, образуя ингиби торный комплекс, снижают их активность, тем самым предотвращая образование кининов. Кроме того, эти вещества обладают способностью угнетать фибринолиз путем блокирования как активаторов плазминогена, так и уже образовавшегося плазмина [Ситковский Н. Б. и др., 1977]. Под влиянием антиферментных препаратов изменяются биохимические свойства гноеродных микробов: уменьшается выработка ферментов агрессии и по вышается чувствительность к антибиотикам | Ревин А. Н., 1977]. Синтетические ингибиторы протеаз обладают способностью тормозить фиб ринолиз путем угнетения активаторов плазминогена.

Начинать применение ингибиторов протеаз необходимо как можно раньше. Особенно эффективны ингибиторы животного происхождения. Препараты вводят внутривенно 4-дневны- ми курсами. Растворяют средства в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия. Курсовая доза контрикала 100 000— 150 000 ЕД. В 1-й день контрикал вводят внутривенно капельно по 20 000 ЕД 2 раза, в последующие — по 10 000 ЕД 2 раза. Курсовая доза тра-

при сепсисе в течение 4—6 дней способствует заметному снижению общего протеолиза и активности противосвертывающей системы, торможению катаболических процессов, улучшает общее состояние больных.

Курс лечения ингибиторами протеаз можно повторить, если вновь отмечается повышение протеолитической активности крови и происходит активация нротивосвертывающего звена системы гемокоагуляции.

Как видно из табл. 9.9, применение контрикала способствует быстрому восстановлению имеющихся нарушений показателей системы гемокоагуляции. Клинически тенденция к нормализации изменений коагуляционных свойств крови сопровождается заметным улучшением общего состояния больных, купированием приступов потрясающего озноба, снижением температуры тела, ослаблением аллерги-

за по сравнению с исходными данными, концентрация ПДФ нормализовалась. Восстанавливалась, а в ряде случаев повышалась активность фактора XIII.

Выявленные изменения факторов гемостаза грануляционной ткани к 7-му дню лечения в УАС после предварительной хирургической обработки гнойного очага соответствовали фазе активной репарации и свидетельствовали о готовности раны к кожной пластике с вероятностью приживления перфорированного кожного трансплантата на 80—100% [Кузин М. И.

идр., 1981].

Убольных, которым перед помещением в локальный изолятор с УАС хирургическая обработка ран не проводилась, активация гемостатических свойств грануляционной ткани на 7—9-й день лечения была нестойкой. Отмечалось снижение активности фактора XIII, причем разница показателей составляла 13,5%. Уровень ПДФ оставался повышенным на 8— 12%, что при сопоставлении с гистологическими исследованиями соответствовало регенеративно-воспалитель- ной стадии репаративного процесса. Нормализация и активация гемостатической реакции у этой группы больных наступала в более поздние сроки — на 10—12-й, а в ряде случаев — лишь на 15—20-й день.

Таким образом, изменения активности факторов тканевого гемостаза при лечении обширных гнойных ран в УАС носят фазовый характер и свидетельствуют об усилении процессов протеолиза на тканевом уровне в первые 3 дня лечения, которое сменяется стимуляцией гемостатической реакции, определяющей готовность раны к закрытию местными тканями или аутодермопластике перфорированными кожными трансплантатами.

9.3.4. ПРИМЕНЕНИЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Для борьбы с фибринолитическим кровотечением из ран показано мест-

ное применение таких средств, как гемостатическая марля, гемостатическая губка, тромбин, Э-АКК, спонгостан, сурджигель, гелфоам, авитен, кровостан, фибриновая пленка, коллагеновая гемостатическая губка и др.

При фибринолитических гипо- и афибриногенемических кровотечениях, которые могут возникнуть у больного сепсисом, особенно с септическим шоком, наряду с ингибиторами протеаз показано применение фибриногена. Фибриноген выпускают в стандартных флаконах емкостью 500 мл, содержащих 1,5—2 г препарата. Препарат растворяют непосредственно перед употреблением, вводят внутривенно капельно. Если имеются кровоточащие раны, то их промывают 5% раствором АКК. Кроме того, при фибринолитических кровотечениях показано переливание свежей донорской крови, плазмы, внутривенное введение витамина К, хлорида кальция.

Важное значение в борьбе с кровотечениями имеет коррекция фактора XIII, так как плотный, хорошо стабилизированный сгусток герметично закрывает просвет кровоточащего сосуда. Как известно, повышение активности этого фермента способствует пролиферации фибробластов и стимулирует коллагенообразование. Для повышения активности фактора XIII больным с гнойной хирургической инфекцией показано применение аскорбиновой кислоты в дозе 0,5 г 3—4 раза в сутки в течение 5—6 дней в сочетании с дициноном (этамизилат) в дозе 250 мг 3—4 раза под контролем показателей коагулограммы. Дицинон можно применять и внутримышечно в такой же дозе 2 раза в сутки. При снижении активности фактора XIII более чем в 2'/г—3 раза рекомендуется также переливание свежей донорской крови.

Конкретные показания к коррекции нарушений системы гемостаза позволяют эффективно лечить и предупреждать тромбогеморрагические осложнения у больных с гнойной хирургической инфекцией.