до больше вреда, чем своевременная и радикальная повторная операция.
Вернемся к вопросу о клинической картине раневого процесса. При любом варианте осложнения происходит постепенное купирование раневой инфекции или прогрессирование процесса, что требует оперативного вмешательства. В обоих случаях после операции постепенно разрешаются общие и местные воспалительные изменения, полноценно протекают фазы регенерации и эпителизации.
Следует упомянуть и о том, что в любой фазе заживления возможно вялое или затяжное течение раневого процесса со сменяющимися периодами обострения и затихания, вялым ростом грануляций и замедленной эпителизацией. Фактически речь идет при этом
о развитии х р о н и ч е с к о г о |
вос - |
п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а , |
пред- |
посылкой которого является невозможность по тем или иным причинам завершения острого воспаления полноценной регенерацией.
Причины хронического течения раневого процесса могут быть местными, общими и регионарными. К местным относятся неполноценная хирургическая обработка раны, наличие в ней нежизнеспособных тканей, высокий уровень микробной обсемененности,
крегионарным — нарушения лимфо-
икровообращения в области раны, чаще на конечностях, к общим — нарушение общего состояния, истощение, тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, заболевания сосудов нижних конечностей). От этих причин зависит основа лечебной тактики, прежде всего коррекция системы гомеостаза и терапия соматического заболевания.
Представленная картина течения раневого процесса характеризует лишь самые общие его клинические параметры, типичные для наиболее часто встречающихся вариантов заживления. Схематически они представлены в табл. 7.3.
Необходимо помнить, что ход заживления раны зависит от очень многих факторов, это обусловливает и много-
образие клинических вариантов течения раневого процесса. Например, немаловажным фактором стало заметное изменение защитных сил организма, изменение биологических свойств микрофлоры и рост антибиотикоустойчивости. Значительно изменяет картину местной гнойной инфекции и антибиотикотерапия, нередко маскирующая или стирающая типичную клиническую картину нагноения.
Не боясь преувеличения можно сказать, что на этом фоне т и п и ч н ы м с т а н о в и т с я а т и п и з м . Подобная картина стала все чаще встречаться в клинике общей хирургии, что отмечено во многих работах.
Основой для диагностики раневого процесса всегда является клиническая картина, но за исключением, пожалуй, температуры тела и анализа крови, клинические критерии и их оценка носят преимущественно субъективный характер. Мы настоятельно и постоянно подчеркиваем необходимость использования максимально возможного и доступного числа объектив - ных м е т о д о в исследования хода заживления.
7.7.2. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
Скорость заживления раны. По Л. Н. Поповой (1942), при нормальном течении заживления скорость его достаточно стабильна: за сутки площадь раны уменьшается на 4% и более. Замедление темпа заживления может свидетельствовать о развитии осложнений. Четкое впечатление о скорости заживления дает измерение площади раны по формуле, предложенной В. Ф. Хотиняном (1983).
Бактериологический контроль. На
основании результатов бактериологического исследования можно прогнозировать развитие осложнений и избрать адекватную лечебную тактику. Особую роль играет количественное бактериальное исследование.
При нормальном течении раневого
Дифференциально-диагностические признаки заживления ран вторичным |
|
|
|
|
Таблица |
7.3 |
|||||||||||||||||
натяжением при неосложненном течении и развитии раневой инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Критерии оценки |
Неосложненное течение заживления |
Заживление, осложненное развитием раневой |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
инфекции |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
I фаза |
|
П фаза |
|
|
|
I фаза |
|
|
|
II фаза |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
Состо- |
Быстро нормали- |
Удовлетвори- |
Ухудшается; слаУхудшается; сла- |
|||||||||||||||||||
|
яние |
зуется |
|
|
|
|
тельное |
|
|
бость, |
вялость, |
сон бость, |
вялость, |
сон |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушен |
|
|
|
нарушен |
|
|
|
|
||||
|
Боли |
Незначитель- |
Нет |
|
|
Интенсивные, |
ча- |
Интенсивные, |
ча- |
||||||||||||||
|
|
ные, |
ноющие, |
бы- |
|
|
|
сто |
|
пульсирующие сто |
|
пульсирующие |
|||||||||||
|
|
стро |
уменьшаются |
|
|
|
или умеренные стой- |
или |
умеренно |
стой- |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кие без улучшения |
кие |
без |
улучшения, |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чаще |
|
умеренные |
||||
|
Темпе- |
После |
операции |
Нормальная |
|
Повышена до 38— |
стойкие |
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
Такая же, как в I |
|||||||||||||||||||||
|
ратура |
до 37,5—38° С, |
|
|
|
39° С |
и |
более |
или фазе, |
чаще |
стойкая |
||||||||||||
|
тела |
нормализация |
со |
|
|
|
стойкая |
|
субфеб- |
субфебрильная |
|
|
|||||||||||
|
|
2—3-х суток |
|
|
|
|
рильная |
(37,2— |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
37,8° С) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Об- |
Общий |
Увеличение |
СОЭ |
Норма |
или |
по- |
Увеличение СОЭ до |
Изменения, анало- |
|||||||||||||||
щие |
анализ |
до |
15—22 |
мм/ч, ложительная дина- 30—50 мм/ч и бо- |
гичные |
|
таковым |
в |
|||||||||||||||
|
крови |
незначительные |
мика |
|
|
лее, лейкоцитоз, вы- |
I фазе |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
лейкоцитоз и сдвиг |
|
|
|
раженный сдвиг вле- |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
влево |
|
|
|
|
|
|
|
во, лимфопения, ток- |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сическая зерни- |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стость |
|
нейтрофилов |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ЛИИ |
Ниже |
1,4 |
|
|
Ниже |
1,4 |
|
Выше |
1,4 |
|
|
Выше |
1,4 |
|
|
|
||||||
|
по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кальф- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Калифу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Биохи- |
Незначительная |
Норма или поло- |
Умеренная |
|
или |
Изменения, как |
в |
|||||||||||||||
|
мические гипопротеинемия и |
жительная |
дина- |
выраженная |
гипо- |
I |
фазе; |
возможно |
|||||||||||||||
|
показа- |
снижение |
|
альбу- |
мика |
|
|
протеинемия, сниженарастание |
гипопро- |
||||||||||||||
|
тели |
мин-глобулинового |
|
|
|
ние альбумин-глобу- теинемии |
|
|
|
||||||||||||||
|
крови |
коэффициента, не- |
|
|
|
линового коэффици- |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
значительное |
по- |
|
|
|
ента, повышение со- |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
вышение |
содержа- |
|
|
|
держания аг- и у- |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
ния аг- и у-глобу- |
|
|
|
глобулинов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Общий |
линов |
|
токсиче- |
Норма |
|
|
Выраженные |
ток- |
Стойкие изменения |
|||||||||||||
|
Слабые |
|
|
||||||||||||||||||||
|
анализ |
ские |
изменения: |
|
|
|
сические изменения: |
того же типа, что и в |
|||||||||||||||
|
мочи |
следы |
белка, |
лей- |
|
|
|
белок, |
|
лейкоцитов |
I фазе |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
коцитов |
6—10 в |
|
|
|
15—20 и более в по |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
поле зрения, эрит- |
|
|
|
ле |
зрения, |
единич- |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
роцитов 0—2 в по- |
|
|
|
ные |
эритроциты и |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
ле зрения |
|
|
|
|
|
гиалиновые |
цилинд- |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Лим- |
Наблюдаются |
Не наблюдаются |
ры |
|
|
|
|
ча- |
Лимфаденит, |
реже |
||||||||||||
|
фаденит, редко |
|
|
|
|
|
|
|
Наблюдаются |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
сто |
при |
поражении лимфангиит |
|
|
|||||||||||
|
лимфан- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
конечностей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
гиит |
Гиперемия, отеч |
Воспалительные |
Выраженные отеч- |
Выражены |
отеч- |
|||||||||||||||||
|
Края ра |
||||||||||||||||||||||
|
ны |
ность, |
инфильтра- |
изменения отсут- |
ность, |
|
инфильтра- |
ность |
и |
инфильтра- |
|||||||||||||
|
|
ция |
|
выражены |
ствуют. |
|
|
ция, гиперемия. Чация. Гиперемия уме- |
|||||||||||||||
|
|
умеренно, |
быстро |
Прогрессируют |
сто |
отечность |
про- |
ренная. |
Отечность |
||||||||||||||
|
|
разрешаются |
|
контракция и эни- |
грессируют. |
Глубо |
прогрессирует. |
Края |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
телизация |
|
кие инфильтраты |
раны подрыты, эпи- |
||||||||||||
|
Стенки |
Незначительный |
Выполнены |
или |
Налет |
фибрина, |
телизации нет |
|
|
||||||||||||||
|
Покрыты |
изменен- |
|||||||||||||||||||||
|
раны |
налет |
|
фибрина, быстро |
выполня- |
участки некроза и ными грануляциями |
|||||||||||||||||
|
|
быстрое |
очищение |
ются |
грануляцигнойного расплавле- |
с налетом |
фибрина |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ями |
|
|
ния. Часто массивное очагами |
некроза |
и |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пропитывание |
се- |
расплавления. Часто |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
розным |
экссудатом |
серьезное |
пропиты- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
П р о д о л ж е н и е |
т а б л . 7.3. |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Критерии оценки |
Неосложненное течение заживления |
Заживление, осложненное развитием раневой |
||||||||||||||||||||
|
|
|
инфекции |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
I фаза |
|
|
II |
фаза |
|
1 фаза |
|
|
II фаза |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Me- |
Грану- |
Отдельные |
ост- |
Мелкозернистые, |
Нет |
|
|
|
Бледные, |
тусклые, |
||||||||||||
стные |
ляции |
ровки к 4—5-м |
малинового |
|
или |
|
|
|
|
вялые, нередко с си- |
||||||||||||
|
|
суткам |
|
|
|
красного |
цвета, |
|
|
|
|
нюшным |
или |
бурым |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
легко кровоточат, |
|
|
|
|
оттенком. |
Консис- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
блестящие |
|
|
|
|
|
|
тенция не |
зернистая |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
или |
крупнозернис- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тая. |
Кровоточивость |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изменена |
|
|
|
||
|
Отделя- |
Умеренное |
или |
Скудное серозное |
Обильное |
гнойное |
Обычно |
умеренное |
||||||||||||||
|
емое |
скудное |
серозное, |
или |
сукровичное |
или обильное |
сук- |
количество |
гноя, |
ча- |
||||||||||||
|
|
сукровичное |
|
|
|
|
|
|
ровичное с массивсто с запахом |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ным пропитыванием |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тканей, часто с за- |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пахом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пло- |
Не |
изменяется |
Быстро |
умень- |
Обычно |
увеличи- |
Увеличивается |
или |
|||||||||||||
|
щадь раили незначительно |
шается, |
(в |
сутки |
вается |
|
|
|
длительно |
не изме- |
||||||||||||
|
ны |
уменьшается |
|
на |
4% |
и |
более) |
|
|
|
|
няется |
|
|
|
|
||||||
|
Бакте- |
Количество |
мик- |
То же, что в I фа- |
Рост микрофлоры. |
То же, что в I фа- |
||||||||||||||||
|
риологи- |
робов менее 105 на |
зе. |
|
|
|
|
Часто |
ассоциации. |
зе. Часто |
высевают- |
|||||||||||
|
ческий |
1 г ткани или 1 мл |
Реже |
роста нет |
Количество |
микро- |
ся |
«госпитальные» |
||||||||||||||
|
контроль отделяемого. |
Реже |
|
|
|
|
|
бов выше 105 на 1 г |
штаммы, |
|
уровень |
|||||||||||
|
|
роста |
нет |
|
|
|
|
|
|
|
ткани или 1 мл от- |
обсеменения |
выше |
|||||||||
|
рн |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
деляемого |
|
|
критического |
|
|
||||
|
Ранний ацидоз и |
7,2—7,5 |
|
|
Ниже |
7,0 |
|
|
Ниже 7,0 |
|
|
|||||||||||
|
|
быстрое |
ощелачи- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
вание |
среды |
от |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
5,0 |
до 8,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Кли- |
Цито- |
Нейтрофильная |
Нейтрофилы, по- |
Нейтрофилы в |
Количество |
поли- |
||||||||||||||||
нико |
логиче- |
реакция. Нараста- |
либласты. |
Умень |
различной |
степени |
бластов |
и |
макрофа- |
|||||||||||||
лабоское ис- |
ние |
|
степени |
сох- |
шение |
числа |
мак- |
деструкции. Массив- |
гов резко уменьшает- |
|||||||||||||
ра- |
следова- |
ранности |
нейтро- |
рофагов. Рост |
чи- |
ная |
микрофлора |
ся. Фиброциты |
еди- |
|||||||||||||
тор- |
ние |
филов, числа мак |
сла |
фиброцитов |
вне- и внутрикле- |
ничны. Выраженная |
||||||||||||||||
ные |
|
рофагов |
и |
поли- |
и |
фибробластов. |
точно в стадии из- |
дегенерация |
нейтро- |
|||||||||||||
|
|
бластов. |
|
Микро- |
Микрофлора скуд- |
вращенного фагоци- |
филов. |
Микрофлора |
||||||||||||||
|
|
флора вне- и внуная, в стадии за- |
тоза. Единичные по- |
в стадии |
извращен- |
|||||||||||||||||
|
|
триклеточно в ста- |
вершенного |
фаго- |
либласты |
|
|
ного фагоцитоза. Ча- |
||||||||||||||
|
|
дии |
|
завершенного |
цитоза |
или |
отсут- |
|
|
|
|
сто появляются плаз- |
||||||||||
|
|
и |
незавершенного |
ствует |
|
|
|
|
|
|
|
матические |
клетки |
|||||||||
|
|
фагоцитоза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Унны |
|
|
|
|
|
|||
|
РП |
20—50 мВ, дина- |
При выраженной |
20—50 |
мВ, |
дина- |
Динамика |
без |
за- |
|||||||||||||
|
|
мика |
нехарактер- |
контракции |
|
сни- |
мика без закономеркономерностей |
|
||||||||||||||
|
|
ная |
|
|
|
|
|
жается |
до |
2— |
ностей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
6 мВ, |
в |
других |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
случаях |
динамика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
без |
закономерно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
стей |
|
|
|
ПДФ |
до |
1 |
г/л, |
ПДФ |
|
до |
0,6— |
|||
|
Пока- |
ПДФ |
до |
1 |
г/л, |
ПДФ до |
0,2 |
г/л, |
|
|||||||||||||
|
затели |
XIII |
фактор |
20— |
XIII фактор 50 с |
XIII фактор 20—45 с 0,8 г/л, |
XIII |
фактор |
||||||||||||||
|
местного |
45 с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15—45 с |
|
|
|
|||
|
reMOCTa- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
iiii |
|
0,45+0,05 |
|
0,7—0,95 |
|
0,45+0,05 |
|
|
0,45+0,05 |
|
|||||||||||
|
ИКА |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
процесса число микробов в тканях постепенно снижается и всегда становится ниже критического уровня. Это позволяет независимо от видового состава микрофлоры с успехом выполнять аутодермопластику или наложение на рану первичных отсроченных и ранних вторичных швов. Повышение числа микробов до 105 и более на 1 г ткани всегда свидетельствует о развитии местных гнойных осложнений и является абсолютным противопоказанием к закрытию раневой поверхности.
В такой ситуации целесообразны хирургическая обработка раны, активное дренирование и другие мероприятия, направленные на лечение или профилактику нагноения.
Цитологическое исследование. При
неосложненном течении раневого процесса в первой его фазе в очаге воспаления полиморфноядерные нейтрофилы составляют 90—95% клеточного состава, большинство микрофагов дегенеративно изменены, внутри- и внеклеточно всегда определяется микрофлора (незавершенный или извращенный фагоцитоз). По мере разрешения воспалительной реакции количество нейтрофилов уменьшается до 70—80%, степень их сохранности возрастает, фагоцитоз принимает характер завершенного, микрофлора определяется только внутриклеточно.
Впериод очищения в ране появляется небольшое количество других клеточных элементов (лимфоциты, моноциты, ретикулярные клетки и макрофаги, несущие основную фагоцитарную функцию). К концу фазы воспаления число полибластов увеличивается до 20—25%, по мере роста грануляций постепенно уменьшается количество макрофагов. Вызревание полибластов может идти по пути образования профибробластов, что характеризует переход процесса в фазу регенерации (см. табл. 7.1).
Вфазе регенерации нарастает число элементов грануляционной ткани и уменьшаются признаки воспалительной реакции. Микробы в ране не определяются или находятся в небольшом
количестве внутриклеточно в фазе завершенного фагоцитоза. Число нейтрофилов значительно уменьшается. Число макрофагов снижается; к моменту завершения регенерации они в . ране не наблюдаются. Нарастает количество полибластов, особенно тканевых, вызревающих в профибробласты, появляются фибробласты, представляющие в апогее регенерации основу клеточного состава. К исходу II фазы заживления количество клеточных элементов резко уменьшается, так как они фиксируются при организации грануляционной ткани и эпителизации.
При |
различных о с л о ж н е н и я х |
|
в I фазе раневого процесса цитологи- |
||
ческие |
находки нередко |
предваряют |
появление отчетливых |
клинических |
|
симптомов. В ране преобладают деструктивные формы нейтрофилов. Фагоцитоз приобретает характер незавершенного или извращенного, когда нейтрофилы содержат огромное количество микробов, но переваривание их не заканчивается. Происходит гибель микрофагов, микробные тела освобож-
даются и |
определяются |
внеклеточно |
в больших |
количествах, |
признаков |
фагоцитоза не отмечается. В таких случаях в экссудате отсутствуют и моноцитарные клетки различных категорий. При высокой вирулентности микробных агентов обнаруживаются дегенеративные процессы в моноцитоидных и лимфоидных полибластах, тканевые полибласты почти отсутствуют.
Макрофаги в ране при нагноении не определяются до тех пор, пока не наступят позитивные сдвиги в заживлении. При осложнениях в фазе регенерации такие же изменения цитограмм проявляются на фоне уже развившихся в ране элементов грану-
ляционной ткани. |
|
Другая картина |
наблюдается при |
в я л о м т е ч е н и и |
раневого процес- |
са. Раневой экссудат большей частью состоит из значительного числа дегенеративных нейтрофилов (показатель хронического течения воспалительного процесса), небольшого числа мо-
Рис. 7.12. Динамика изменений РП при заживлении раны вторичным натяжением.
I — заживление с преобладанием механизма раневой контракции; II — заживление с преобладанием активного роста грануляций и эпителизации; III — вялое течение фазы регенерации (длительно не заживающая гнойная рана).
ноцитоидных и лимфоидных полибла- |
нять |
медикаментозные средства, |
но |
|||||||||||||||||
стов при почти полном отсутствии |
не оперативное закрытие раны, если |
|||||||||||||||||||
тканевых; |
элементы |
грануляционной |
иметь в виду возможно быструю ра- |
|||||||||||||||||
ткани единичны, фагоцитоз резко по- |
невую контракцию. |
|
|
|
|
|||||||||||||||
нижен. |
Характерный |
признак — по- |
При активном росте грануляций и |
|||||||||||||||||
явление в экссудате большого числа |
постепенной эпителизации раневой по- |
|||||||||||||||||||
плазматических клеток Унны, которые |
верхности |
закономерных изменений |
||||||||||||||||||
при |
нормальном |
течении |
заживления |
РП не наблюдается. При вялом тече- |
||||||||||||||||
встречаются |
редко. |
|
|
|
|
|
нии раневого процесса и в отсутствие |
|||||||||||||
Появление описанных признаков не- |
динамики клинической картины вели- |
|||||||||||||||||||
благополучия всегда должно настора- |
чина РП существенно не изменяется |
|||||||||||||||||||
живать клиницистов и диктовать не- |
на протяжении |
длительного |
времени. |
|||||||||||||||||
обходимость изменения лечебной так- |
Как и описанные выше цитологиче- |
|||||||||||||||||||
тики. Следует помнить, что объектив- |
ские изменения это может быть про- |
|||||||||||||||||||
ная |
оценка |
цитограммы |
|
возможна |
гностическим |
признаком |
развития |
|||||||||||||
только при динамическом исследова- |
хронического гнойного процесса, воз- |
|||||||||||||||||||
нии и сопоставлении с клиникой ране- |
можно трофической язвы. |
|
|
|||||||||||||||||
вого процесса. Изменения показателей |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
местного гемостаза и ИКА описаны |
7.8. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ |
|
|
|||||||||||||||||
выше. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Исследование |
|
электропотенциалов |
ПОД СТРУПОМ |
|
|
|
|
|||||||||||||
области раны при заживлении вто- |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
ричным |
натяжением |
может |
иметь |
При заживлении раны под струпом |
||||||||||||||||
лишь вспомогательное |
прогностиче- |
речь обычно идет о незначительных |
||||||||||||||||||
ское значение. Основой для этого слу- |
повреждениях |
типа |
поверхностных |
|||||||||||||||||
жат |
различия |
динамики |
изменений |
экскориаций только кожи или даже |
||||||||||||||||
РП при разных клинико-морфологиче- |
эпидермиса, возникающих при ссади- |
|||||||||||||||||||
ских |
|
формах |
|
раневого |
|
процесса |
нах, |
потертостях, |
небольших ожогах |
|||||||||||
(рис. 7.12). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I—II степени. Раневой процесс начи- |
||||||||||
Если в процессе заживления (II фа- |
нается свертыванием излившейся кро- |
|||||||||||||||||||
за) |
преобладает |
механизм |
|
раневой |
ви, иногда одной лишь лимфы, кото- |
|||||||||||||||
контракции — равномерного |
концент- |
рая подсыхает с образованием струпа. |
||||||||||||||||||
рического сокращения раны, то к ис- |
Под ним происходит быстрая регене- |
|||||||||||||||||||
ходу |
заживления |
величина |
РП сни- |
рация эпидермиса и струп отторгает- |
||||||||||||||||
жается. С клинической точки зрения, |
ся. |
Весь |
процесс |
длится |
3—7 |
сут. |
||||||||||||||
В заживлении |
под |
струпом |
проявля- |
|||||||||||||||||
это |
имеет |
значение |
для |
определения |
||||||||||||||||
ются |
биологические |
особенности |
эпи- |
|||||||||||||||||
тактики лечения. При таком механиз- |
||||||||||||||||||||
телия — способность |
выстилать |
жи- |
||||||||||||||||||
ме заживления |
целесообразно |
приме- |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
вую ткань, отграничивая ее от внеш- |
раны с удалением струпа и лечение, |
||||||||||||||||
ней среды. |
|
|
|
|
|
направленное на скорейшее очищение |
|||||||||||
Дискутабельным |
является |
вопрос, |
раны и ее закрытие. |
|
|
|
|
|
|||||||||
можно ли считать этот вид заживле- |
В заключение нужно сказать, что |
||||||||||||||||
ния самостоятельным. И. В. Давыдов- |
для хирурга при оценке раневого про- |
||||||||||||||||
ский (1952) отмечал, что заживление |
цесса |
наиболее |
важна |
клиническая |
|||||||||||||
под струпом чаще происходит по за- |
картина: состояние больного, измене- |
||||||||||||||||
конам первичного натяжения, J. Ra- |
ния в области раны и т. д. Любой |
||||||||||||||||
ekallio (1970) оценивал его как вто- |
анализ или специальное исследование |
||||||||||||||||
ричное натяжение, С. С. Гирголав |
должны проводиться с учетом этих |
||||||||||||||||
(1956) полагал, что заживление под |
изменений. |
Однако |
недопустимы и |
||||||||||||||
струпом огнестрельной раны проте- |
субъективизация |
диагностики, |
|
недо- |
|||||||||||||
кает отнюдь не по типу первичного |
оценка объективных критериев за- |
||||||||||||||||
или вторичного натяжения, а по про- |
живления. Заживление и лечение ра- |
||||||||||||||||
межуточному типу. Эти разногласия |
ны занимают особое место в хирур- |
||||||||||||||||
не имеют |
принципиального |
значения |
гии — это |
ее |
философская |
основа. |
|||||||||||
для клиницистов. В тех случаях, ко- |
Вариабельность течения раневого про- |
||||||||||||||||
гда рана заживает под струпом без |
цесса в отличие от многих других за- |
||||||||||||||||
осложнений, процесс по биологиче- |
болеваний |
практически |
безгранична, |
||||||||||||||
ской экономичности |
приближается к |
индивидуальна |
|
в |
каждом |
случае. |
|||||||||||
сути заживления первичным натяже- |
Только обязательный учет всех до- |
||||||||||||||||
нием. Если же под струпом происхо- |
ступных объективных критериев оцен- |
||||||||||||||||
дит нагноение, то его следует оцени- |
ки |
позволит |
достоверно |
определить |
|||||||||||||
вать только как заживление по типу |
закономерности заживления и избрать |
||||||||||||||||
вторичного натяжения. |
|
|
наиболее действенную лечебную так- |
||||||||||||||
Этот вид заживления в клиниче- |
тику. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
ской практике встречается редко. Он |
Заключая |
свой классический |
труд, |
||||||||||||||
не |
представляет |
особых |
трудностей |
М. П. Покровская и М. С. Макаров |
|||||||||||||
для диагностики, часто не требует ни- |
(1942) |
писали: |
«Впереди |
предстоит |
|||||||||||||
какого лечения за исключением асеп- |
еще большая работа. Со временем мы |
||||||||||||||||
тической повязки (в данном случае |
научимся не только читать, но и глу- |
||||||||||||||||
мы не говорим о заживлении под стру- |
боко |
понимать |
книгу, |
написанную |
|||||||||||||
пом |
огнестрельной |
раны, |
|
механизм |
в отпечатках живыми клетками орга- |
||||||||||||
которой определяет |
и существенные |
низма. Мы научимся слышать в про- |
|||||||||||||||
особенности заживления). В некото- |
читанных цитограммах стоны и жало- |
||||||||||||||||
рых |
наблюдениях |
при |
обширных |
бы больного организма, научимся еще |
|||||||||||||
скальпированных ранах мягких тка- |
лучше понимать его запросы. Может |
||||||||||||||||
ней и ожогах заживление под струпом |
быть, прочтем в цитограммах радо- |
||||||||||||||||
идет по законам вторичного натяже- |
стную весть о начавшемся выздо- |
||||||||||||||||
ния — через нагноение и |
гранулиро- |
ровлении, |
победную |
песнь |
науке, |
||||||||||||
вание. Сохранение струпа в этих слу- |
умеющей побеждать |
смерть. |
Нужно |
||||||||||||||
чаях часто приводит к скоплению под |
только привлечь много вниматель- |
||||||||||||||||
ним гнойного отделяемого. Иногда, по |
ных |
глаз, |
много трудолюбивых |
рук |
|||||||||||||
нашим наблюдениям, может развить- |
к чтению и перелистыванию этой |
||||||||||||||||
ся вялотекущее флегмонозное пора- |
полезной |
и |
|
интересной |
живой |
||||||||||||
жение подкожной жировой клетчатки, |
книги». |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
окружающей рану. В такой ситуации |
Лучше не скажешь. Предстоит боль- |
||||||||||||||||
показаны |
хирургическая |
обработка |
шая работа. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||