- •Под редакцией А. Ю. Барановского Диетология: Руководство
- •Список авторов
- •Список основных сокращений
- •Предисловие
- •Глава 1 Краткий исторический очерк. Современная диетология
- •Глава 2 Основы физиологии и патофизиологии пищеварения
- •Основные типы пищеварения
- •Ротовая полость и пищевод
- •Желудок
- •Тонкая кишка
- •Толстая кишка
- •Поджелудочная железа
- •Билиарный тракт
- •Глава 3 Базисные сведения о важнейших видах обмена веществ
- •Белки
- •Углеводы
- •Жиры
- •Глава 4 Научные основы питания здорового и больного человека
- •Гипотетический человек будущего и его питание
- •Критическое рассмотрение основных следствий теории сбалансированного питания
- •Теория адекватного питания
- •Глава 5 Потребности организма в белке и энергии
- •Потребность в белке
- •Потребность в энергии
- •Глава 6 Роль витаминов в питании и коррекция нарушений витаминного обмена
- •Классификация витаминов
- •Причины неадекватной обеспеченности организма витаминами
- •Водорастворимые витамины
- •Жирорастворимые витамины
- •Глава 7 Роль микро– и макроэлементов в питании
- •Макроэлементы
- •Микроэлементы
- •Глава 8 Пищевая и биологическая ценность продуктов питания
- •Оценка продуктов питания
- •Пищевая ценность продуктов питания
- •Характеристика пищевой ценности некоторых групп продуктов
- •Глава 9 Основы лечебной кулинарии
- •Первичная обработка продуктов
- •Тепловая обработка продуктов
- •Изменение пищевых продуктов при тепловой обработке
- •Особенности технологии приготовления лечебных блюд
- •Глава 10 Питание взрослого населения
- •Климатогеографические, национальные, экономические и другие особенности питания
- •Принципы рационального питания
- •«Пирамида питания»
- •Глава 11 Питание беременных, рожениц и кормящих женщин
- •Оценка нутриционного статуса и энергетических потребностей беременных и кормящих матерей
- •Питание рожениц и кормящих женщин
- •Глава 12 Питание пожилых лиц
- •Пищеварительная система при старении человека
- •Питание лиц старших возрастных групп
- •Глава 13 Оценка состояния питания
- •Пищевой анамнез и анализ диеты
- •Физикальный осмотр
- •Антропометрические измерения и анализ состава тела
- •Биохимические методы
- •Иммунологические показатели
- •Функциональные исследования
- •Комплексные методы оценки нутриционного статуса
- •Глава 14 Энтеральное и парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Парентеральное питание
- •Глава 15 Продукты диетического питания
- •Классификация продуктов диетического питания
- •Глава 16 Биологически активные добавки
- •Классификация
- •Состав
- •Принципы использования
- •Роль в клинической практике
- •Риск, возникающий при приеме биологически активных добавок
- •Пищевые добавки
- •Глава 17 Внутреннее применение минеральных вод
- •Основные характеристики минеральных вод
- •Глава 18 Специальные диеты
- •Специальные лечебные диеты
- •Калиевая диета
- •Диета Кареля
- •Разгрузочные диеты
- •«Нетрадиционное» питание
- •Глава 19 Разгрузочно-диетическая терапия
- •Особенности обмена веществ при голодании
- •Показания и противопоказания к лечению методом РДТ
- •Методики РДТ
- •Осложнения при проведении РДТ и помощь при них
- •Глава 20 Применение соевых продуктов в клинической диетологии
- •Состав и лечебные свойства соевых продуктов
- •Применение соевых продуктов
- •Глава 21 Организационные основы питания в лечебно-профилактических учреждениях
- •Функциональные обязанности врача-диетолога
- •Функциональные обязанности диетсестры
- •Совет по лечебному питанию
- •Функциональные обязанности сотрудников ЛПУ при организации лечебного питания
- •Порядок выписки питания для больных в ЛПУ
- •Порядок контроля за качеством готовой пищи в ЛПУ
- •Рекомендации по оборудованию пищеблока и буфетных
- •Транспортировка готовой пищи
- •Глава 22 Санитарно-гигиенические требования к пищеблокам в лечебно-профилактических учреждениях
- •Санитарно-гигиенический режим пищеблока и буфетных
- •Основные санитарно-гигиенические требования к пищеблоку
- •Санитарно-гигиенические требования к буфетным отделений
- •Перечень разрешенных для передачи продуктов
- •Глава 23 Гигиенические требования к продуктам питания и их экспертиза
- •Гигиенические требования к продуктам питания
- •Экспертиза продуктов питания
- •Пищевая токсикоинфекция
- •Пищевые отравления, обусловленные попаданием в организм человека живых возбудителей заболеваний
- •Глава 25 Лечебное питание при болезнях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Принципы питания больных при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Основные диеты, применяемые в ЛПУ при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Глава 26 Лечебное питание при заболеваниях кишечника
- •Питание при диарее
- •Модификация рациона при кишечной диспепсии
- •Модификация рациона в связи с заболеванием кишечника
- •Питание при запоре
- •Питание при избыточным газообразовании в кишечнике
- •Питание при целиакии
- •Питание при ферментопатиях
- •Питание при дивертикулярной болезни
- •Нутриционная поддержка при заболеваниях кишечника
- •Глава 27 Лечебное питание при болезнях печени и желчных путей
- •Принципы питания при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
- •Острый холецистит, обострение хронического холецистита
- •Хронический холецистит вне обострения
- •Желчнокаменная болезнь
- •Острый гепатит
- •Алкогольная болезнь печени
- •Хронический гепатит
- •Цирроз печени
- •Печеночная энцефалопатия
- •Асцит
- •Наследственные заболевания с нарушением метаболизма нутриентов
- •Глава 28 Лечебное питание при болезнях поджелудочной железы
- •Питание при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита
- •Питание как фактор реабилитации больных панкреатитом
- •Питание в фазе ремиссии острого и хронического панкреатита
- •Питание при хроническом панкреатите с инкреторной недостаточностью
- •Атеросклероз и заболевания сердечнососудистой системы
- •Диета и атеросклероз
- •Фактор холестерина
- •Лечение гиперлипидемии диетой
- •Лечебное питание при артериальной гипертензии
- •Питание больных с острым инфарктом миокарда
- •Глава 30 Лечебное питание при болезнях органов дыхания
- •Питание больных с хроническими заболеваниями легких
- •Питание при острых заболеваниях легких
- •Глава 31 Лечебное питание при болезнях почек и мочевых путей
- •Метаболические нарушения при почечной недостаточности
- •Принципы диетотерапии при хронической почечной недостаточности
- •Лечебное питание больных с хронической почечной недостаточностью и другими заболеваниями почек
- •Глава 32 Питание при болезнях суставов
- •Влияние нутриентов на структуру и метаболизм соединительной ткани
- •Влияние нутриентов на воспаление и иммунный ответ
- •Подагра
- •Артроз при нарушениях липидного обмена
- •Остеопороз
- •Глава 33 Питание при сахарном диабете и других эндокринных болезнях
- •Этиопатогенез и диагностика сахарного диабета
- •Диетотерапия сахарного диабета
- •Питание при заболеваниях щитовидной железы
- •Глава 34 Ожирение
- •Этиопатогенез ожирения
- •Классификация и диагностика ожирения
- •Лечение ожирения
- •Глава 35 Белково-энергетическая недостаточность
- •Причины белково-энергетической недостаточности
- •Распространенность белковоэнергетической недостаточности
- •Патогенез белково-энергетической недостаточности
- •Формы белково-энергетической недостаточности
- •Осложнения белково-энергетической недостаточности
- •Лечение белково-энергетической недостаточности
- •Глава 36 Пищевая непереносимость
- •Классификация патологических реакций на пищевые продукты
- •Истинная пищевая аллергия
- •Факторы, способствующие формированию пищевой аллергии
- •Патогенез истинной пищевой аллергии
- •Клинические проявления пищевой аллергии
- •Истинная пищевая непереносимость
- •Псевдоаллергическая пищевая непереносимость
- •Непереносимость пищи, обусловленная дефицитом пищеварительных ферментов
- •Психогенная непереносимость пищи
- •Диагностика пищевой непереносимости
- •Лечение пищевой непереносимости
- •Глава 37 Питание в профилактике и лечении онкологических и гематологических болезней
- •Питание в лечении онкологических больных
- •Белково-энергетическая недостаточность при онкологических заболеваниях
- •Нутриционная поддержка онкологических больных
- •Питание при гематологических заболеваниях
- •Диетическая профилактика онкологических заболеваний
- •Глава 38 Лечебное питание при инфекционных болезнях
- •Питание при острых кишечных инфекциях
- •Питание при инфекционных заболеваниях с преимущественным поражением центральной нервной системы
- •Особенности питания при ВИЧ-инфекции
- •Питание при туберкулезе
- •Глава 39 Питание в пред-и послеоперационном периоде
- •Метаболические аспекты оперативных вмешательств
- •Нутриционная поддержка в пред-и послеоперационном периоде
- •Питание в послеоперационном периоде
- •Глава 40 Питание после операций на органах пищеварения
- •Питание больных после операций на пищеводе
- •Питание больных после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке
- •Питание при постгастрорезекционных синдромах
- •Питание больных после операций на кишечнике
- •Питание при синдроме короткой кишки
- •Питание больных после операций на печени
- •Питание больных после операций на желчевыводящих путях
- •Питание больных после операций на поджелудочной железе
- •Глава 41 Питание при травмах и ожоговой болезни
- •Питание при травматической болезни
- •Питание при ожоговой болезни
- •Глава 42 Питание при неблагоприятном воздействии внешних факторов
- •Питание при загрязнении среды радиоактивными веществами
- •Лечебное питание в экологически неблагополучных районах
- •Загрязнение пищевых продуктов агрохимикатами
- •Загрязнение пищевых продуктов пестицидами
- •Нитраты, нитриты и нитрозамины
- •Глава 43 Питание в профилактике и лечении профессиональных заболеваний
- •Распространенность профессиональных заболеваний
- •Питание лиц, подвергающихся воздействию профессиональных вредностей
- •Глава 44 Лечебное питание при психических болезнях
- •Приложения
- •Приложение 1
- •Приложение 2
- •Приложение 3
- •Приложение 4
- •Приложение 5
- •Приложение 6
- •Приложение 7
- •Приложение 8
- •Приложение 9
- •Приложение 10
- •Приложение 11
- •Нормативные акты
- •Список литературы
Нитраты, нитриты и нитрозамины
Круговорот азота в природе и источники его поступления в окружающую среду.
Бурное развитие науки и техники за последние десятилетия повлекло за собой изменения и в круговороте азота в природе. В настоящее время в атмосферу выбрасываются значительные количества связанного азота. Основными антропогенными источниками такого выброса являются стационарные установки и автотранспорт, сжигающие топливо. Ежегодно в атмосферу городов поступает с продуктами сгорания более 50 млн т окислов азота и с выбросами химической промышленности – 25 млн т. Накопление нитратов (нитритов) в окружающей среде превратилось в серьезную проблему, особенно когда возросло применение азотсодержащих минеральных удобрений. Производство и потребление минеральных удобрений увеличивается во всем мире. Нитраты в основном поступают в почву в виде высококачественных удобрений. Это аммиачная селитра, которая содержит 34– 34,5 % азота и признана универсальным азотным удобрением, нитрат аммония (используется для выращивания хлопка., льна, конопли, овощей). Ценными удобрениями являются и другие производные азотной кислоты. Калиевая селитра, например, содержит одновременно два необходимых для растений вещества – калий и азот, она входит в состав сложных удобрений, улучшая их физико-химические свойства.
Азот, включенный в состав растительных и животных организмов, рано или поздно возвращается в почву, где он минерализуется до нитритов. Нитраты как важная составная часть круговорота азота в природе присутствуют фактически во всех средах окружающего мира: в атмосферном воздухе, водоемах, почве и растениях.
Пути поступления нитратов и нитритов в организм человека. Нитриты – производные азотной и азотистой кислот. Они устойчивы при обычных условиях и хорошо кристаллизуются; под воздействием высоких температур нитраты щелочных и щелочноземельных металлов разлагаются.
Установлено, что независимо от источников поступления нитраты как хорошо растворимые в воде соединения включаются в общий цикл нитратного азота, дальнейшие видоизменения которого зависят от конкретных условий. Так, например, представляет интерес использованный растениями азот. Наибольшая часть его подвергается денитрофикации почвенными микробами и в виде газов аммиака, окислов азота или газообразного азота улетучивается в атмосферу. Другая часть азота усваивается почвенными микроорганизмами. Оставшаяся, наиболее значительная, часть не закрепленного почвой азота выносится из плодородного слоя и безвозвратно теряется, загрязняя малые реки, пруды и другие поверхностные водоемы. Таким образом, применение азотсодержащих минеральных удобрений, особенно их внесение, сопровождаются побочными неблагоприятными последствиями, проявляющимися в виде непроизводительных потерь азота, который накапливается как загрязнитель в окружающей среде. Выбросы призводства минеральных удобрений способствуют повышению содержания нитратов в пищевых растительных продуктах и питьевой воде.
Основные пищевые цепи миграции нитратов: промышленные производства – атмосферный воздух – водоемы – питьевая вода – человек; азотные минеральные удобрения
– почва – газообразные окислы азота – атмосферный воздух – водоемы – питьевая вода – человек; азотистые минеральные удобрения – почва – грунтовые воды – водоемы – питьевая
вода – человек; азотистые минеральные удобрения – почва – растения – растительные пищевые продукты – человек.
Последствия избыточного внесения азотсодержащих удобрений. Превышение норм использования азотосодержащих удобрений приводит не только к накоплению в растениях нитратов, но и к снижению пищевой ценности продуктов растениводства, что выражается в уменьшении содержания в них углеводов (сахар, крахмал), витаминов и незаменимых аминокислот, изменении состава минеральных веществ. Поэтому высокий уровень нитратов в картофеле и овощах свидетельствует о низкой пищевой ценности таких продуктов. Например, нерациональное применение азотных минеральных удобрений снижает количество витаминов С, РР, В2 и Е в овощах и картофеле, а также резко ухудшает их способность к хранению.
Но главная опасность злоупотребления минеральными удобрениями связана прежде всего с накоплением в них помимо нитратов и нитритов нитрозосоединений – сильных канцерогенов (вещества, способствующие развитию злокачественных опухолей), обладающих токсическими свойствами. Установлено, что с увеличением доз минеральных удобрений повышается суммарное количество нитрозосоединений в зерновых и овощах. Нитрозамины – продукты реакции нитратов с вторичными аминами. Они могут, передаваясь по пищевой цепи, концентрироваться в растениях. Например, кормовая капуста содержит более 3,4 % бензпирена (канцероген), что объясняют более длительным адаптационным периодом этого вида капусты, а значит, и большим накоплением этого вещества, поступающего из воздуха. Морковь и другие корнеплоды аккумулируют самые различные ядовитые вещества из почвы. При избыточном удобрении шпинат переводит нитраты в нитриты, а последние служат исходным материалом для образования нитрозаминов.
Загрязнение нитратами продуктов животного происхождения происходит в основном через корм и питьевую воду, которые потребляют сельскохозяйственные животные. Нитраты
инитриты попадают также в колбасные изделия, копчености, сыры и другие продукты при их использовании в качестве пищевых добавок. Обычно именно во втором случае в мясных продуктах, обработанных нитратами или нитритами, находят нитрозамины.
Концентрация нитрозаминов в продуктах питания существенно различается. Молочные
ирастительные продукты, а также напитки и соки содержат их в количествах, в основном не превышающих 2 мкг/кг. Самое высокое содержание вредных веществ было обнаружено в солонине и ветчине, значительное количество – в высокобелковых, кулинарно обработанных рыбных и мясных продуктах. В больших количествах нитрозамины обнаруживаются в полукопченых колбасных изделиях. Это связано с использованием при копчении дыма, в состав которого входят окислы азота (способствуют синтезу нитрозаминов в продуктах). В копченой рыбе нитрозаминов выявлено больше, чем в свежей.
При исследовании пищевых продуктов нитрозамины были выявлены в колбасе копченой, сухой и салями, жареном беконе, ветчине, копченой сельди, сыре, молоке, муке, пшенице, грибах. По частоте их обнаружения на первое место можно поставить рыбопродукты, мясные изделия, солод и пиво (до 100 %); в молочных продуктах, напитках, соках, растительной продукции она достигает 71–81 %. Наиболее благополучными в этом отношении оказалось свежее мясо, мясные и рыбные консервы.
При анализе продуктов из свинины наибольшее их количество было установлено в корейке, особенно сырокопченой, окороках и шкварках. Мясные продукты, характерные для национальной кухни среднерусской полосы (сало, солонина), как правило, заготовляются в
домашних условиях. Это повышает содержание в них нитрозаминов (в свежеприготовленной продукции их значительно меньше). Особо заметим важность правильной кулинарной обработки продуктов. Так, жаренье бекона нитритного посола существенно повышает концентрацию в нем нитрозаминов.
Воздействие на организм нитратов, нитритов и нитрозаминов. В нашей стране принята допустимая суточная доза нитратов для взрослого человека – 300–325 мг; для детей она рассчитывается исходя из массы тела ребенка и допустимой дозы, равной 5 мг нитратов на 1 кг массы тела.
В зависимости от уровня поступления нитратов в организм и длительности воздействия можно говорить об остром или хроническом отравлении. Чаще оно отмечается у людей, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы.
Возможны токсичные эффекты от действия повышенных количеств нитратов и нитритов: нарушение функции ферментных систем и пищеварения; отрицательное воздействие на центральную нервную систему, обмен веществ, эндокринные железы и сердечно-сосудистую систему; иммунологические расстройства; эмбриотоксическое действие.
Под действием кишечной микрофлоры нитраты восстанавливаются в организме в нитриты, которые пагубно влияют на гемоглобин крови, способствуя развитию метгемоглобинемии. В возникновении хронической нитратно-нитритной метгемоглобинемии помимо колбасных изделий и копченостей большую роль играют многие растительные продукты. Так, повышенное содержание нитритов в некоторых растениях (например, в шпинате) может вызвать метгемог-лобинемию у детей.
Нитрозамины оказывают разнообразное отрицательное воздействие на организм человека, преимущественно поражая печень и способствуя к развитию злокачественных опухолей.
Профилактика отравлений нитратами, нитритами и нитрозаминами. Проблема снижения содержания нитритов в продуктах питания, на наш взгляд, должна быть рассмотрена по трем направлениям: выращивание и уборка сельскохозяйственной продукции, ее хранение и транспортировка, и кулинарная обработка пищевых продуктов.
Хранение и транспортировка сельскохозяйственной продукции имеют важное значение, поскольку предотвращают переход нитратов в нитриты. Установлена зависимость концентрации нитратов в овощах от условий их хранения. При постоянной температуре и влажности воздуха, усиленной вентиляции помещения, где хранится продукций, через 8 мес содержание нитратов составляет примерно 40–50 % от исходного количества. Поэтому, чтобы снизить уровень нитратов до нормального, свеклу столовую с двукратным превышением действующих нормативов допустимого их содержания можно закладывать на длительное хранение (6 мес) в овощехранилище обычного типа, а капусту белокочанную с шестикратным превышением допустимого содержания нитратов – в искусственно охлаждаемое (при 0 °C) овощехранилище (2-Змес).
Оказалось, хранение овощей в анаэробных условиях (при отсутствии воздуха) тормозит образование нитритов (хотя ускоряет разрушение витаминов). Уменьшает накопление в продукции нитритов и правильная закладка овощей на хранение. Если овощи загрязнены землей, имеются поврежденные листья, то это создает благоприятные условия для проникновения микроорганизмов внутрь растений, что способствует образованию в них нитритов. Поэтому важно не допускать загрязнения и повреждения закладываемой на
хранение продукции и поддерживать температуру около 50 °C.
Как правило, в результате кулинарной обработки концентрация нитратов в продуктах снижается. Например, уже в процессе холодной обработки часть нитратов удаляется вместе с очистками и промывной водой. В зависимости от особенностей накопления нитратов в различных частях растений тщательная очистка от кожицы картофеля, моркови, свеклы, огурцов, удаление верхних листьев и кочерыжки у капусты дают хорошие результаты. Существенное снижение нитратов отмечается при вымачивании очищенных продуктов.
Следует учесть, что при хранении очищенных и измельченных овощей или продукции их переработки – соки, пюре – содержание в них нитратов и нитритов может возрастать. Так, нестерилизованные овощные соки уже через несколько часов хранения при комнатной температуре могут стать опасными для детей, поскольку под воздействием микрофлоры из нитратов быстро образуются нитриты. Наибольшее количество нитратов выявлено в соках, приготовленных из овощей, выращенных в защищенном грунте. Поэтому сельскохозяйственную продукцию с повышенным содержанием нитритов не следует использовать для получения соков, сушеных продуктов, а также для употребления в сыром виде (салаты).
Значительно снижается содержание нитратов в продуктах (вследствие их перехода в раствор) при засолке и мариновании. Однако не рекомендуется использование консервированных продуктов в течение первой недели с момента готовности. Нельзя в этом случае употреблять в пищу рассолы и маринады.
Кулинарная тепловая обработка до готовности проводится в новой порции воды. Отвар
впищу использовать нельзя!
Вменьшей степени снижается содержание нитратов в готовом продукте при варке на пару, а жаренье, тушение, пассерование овощей не только не снижает, а в ряде случаев даже повышает содержание нитратов в блюдах (за счет потери влаги). В связи с упариванием жидкости в несколько раз увеличивается содержание нитратов и в сушеных продуктах при их кулинарной обработке.
Определяющими факторами, способствующими накоплению нитрозаминов в продуктах питания, как уже говорилось, являются кулинарная переработка продукции и длительность ее хранения. Однако существует возможность снижения образования нитрозаминов в мясных продуктах благодаря пищевым добавкам. К числу таких активных веществ, препятствующих образованию нитрозаминов в пище, относятся витамины С и Е. Отмечена также ингибирующая способность аминокислот при производстве мясных и молочных продуктов, предназначенных для длительного хранения. Значительно снизить содержание нитрозаминов позволяет замена дымового копчения обработкой специальными коптильными препаратами.
Чтобы не снижать витаминную ценность рациона питания в связи с указанными выше способами обработки продуктов, рекомендуется добавлять в пищу витамины А, С, Е, а также кисломолочные продукты, так как эти витамины и молочная кислота препятствуют переходу нитратов в нитриты и нитрозамины. В этом отношении полезны также танины (чай).