5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Ocherki_detskoy_psikhiatrii

НЕЙРОNEWS©

–Нет, не совсем так. Наши резиденты имеют возможность посетить группы социальных навыков, проводимых для детей с расстройствами из спектра аутизма, и психообразовательные занятия для их родителей. Эти занятия ведет доктор Антшел. Учебный курс его состоит из 12 часов обучения по работе с детьми и 12 часов обучения – по работе с их родителями. Программа резидентуры также предполагает возможность посещения 10-часового курса по игровой терапии.

–Как оценить качество преподавания предмета в резидентуре, и насколько будущие психиатры усвоили практические навыки?

–Большинство резидентов, заинтересованных в приобретении клинического опыта и знаний, работают примерно по 60 часов в неделю. Это само по себе обеспечивает их качественную профессиональную подготовку. Качество проведенных нашими резидентами психотерапевтических сессий мы оцениваем в процессе супервизий видеозаписей этих сессий преподавателями.

Для оценки эффективности психотерапевтического лечения мы также используем специальный опросник OQ-45, который заполняется больным перед каждой сессией. Обработанные результаты и графики, отражающие динамику психотерапевтического процесса, мы получаем на компьютере уже через 5 минут и сразу же можем обсудить их

спациентом.

Раз в год мы сдаем общеамериканский экзамен по психотерапии, разработанный Колумбийским университетом (Нью-Йорк, США). По результатам этого экзамена наша резидентская программа обычно находится в верхних строчках рейтингов.

Подготовила Марина Нестеренко

321

НЕЙРОNEWS©

Психологические защитные механизмы и их значение в организации психотерапии личностных расстройств

Марина Нестеренко, медицинский университет штата Нью-Йорк, Сиракузы, США

Психологические защитные механизмы представляют собой психологические стратегии, позволяющие индивидуумам справляться с реальностью и поддерживать самооценку нетронутой и на высоком уровне.

Понятие психологических защитных механизмов было введено и разработано А. Фрейд. В дальнейшем психологическими защитными механизмами занимались Паулус, Фридхандлер и Хейс (1997), Крамер (1991), Кернберг, Вайлант (1967). В настоящее время этой темой занимаются Г. Габбард, Н. Мак-Уильямс, Р. Грегори и др. Психологические защитные механизмы являются здоровой реакцией личности на раздражители, фрустрации и психологические травмы. Однако некоторые защитные механизмы являются низкофункциональными и характерны особым личностным типам или расстройствам (психопатиям) и даже психическим заболеваниям.

Здоровый человек часто использует разные защитные механизмы – зрелые, незрелые и патологические – на протяжении всей жизни. Защитные механизмы становятся патологическими, когда они приводят к неадекватному поведению, что, в конечном счете, может угрожать физическому и психическому здоровью человека.

Знание возникновения и использования защитных механизмов позволяет понять психопатологию, мотивацию поступков, проводить психотерапию и помочь приобрести более адаптивные стратегии переживания стрессовых ситуаций.

Есть несколько классификаций защитных механизмов. Чаще всего используются две классификации. Согласно одной из них, защитные механизмы подразделяются на 3 уровня: примитивные, невротические и зрелые. В другой классификации они разделены на 4 уровня: психотические, пограничные (от англ. «borderline», они же незрелые), невротические и зрелые.

Использование зрелых защитных механизмов в целом позволяет людям переводить негативные эмоции или разрушительные импульсы в социально более приемлемые типы поведения, которые могут приносить удовольствие и радость. Использование зрелых защитных механизмов лежит в основе творческой активности.

НЕЙРОNEWS©

Одним из примеров зрелого защитного механизма является сублимация. Всем известны следующие примеры сублимации. Так, агрессивный индивидуум может стать успешным боксером. Искусство – прекрасный пример зрелой сублимации негативных эмоций, что позволяет создать нечто красивое и необычное. Например, такие переживания, как горе, тревога, отчаяние могут быть переданы в красках, картинах, поэзии и т. д. В этом случае разрушительные эмоции, переданные искусством, приносят временное облегчение и, нередко, удовольствие и художнику, и его аудитории.

Незрелые механизмы психологической защиты способствуют созданию жестких, негибких и неадаптивных стереотипов поведения. Мотивация этих реакций заложена в детских фрустрациях и психологических травмах. Часто эти реакции не являются адекватными в реальной ситуации и приводят к значительным проблемам в отношениях, нарушению функционирования и невозможности получить удовольствие от жизни. Незрелые психологические защитные механизмы лежат в основе психотических и пограничных реакций. Примитивные незрелые защитные психологические реакции психотического уровня почти всегда являются патологическими. Они позволяют индивидууму уйти от тревожных переживаний. К ним относятся отрицание, искажение и проекция.

Механизм отрицания предполагает отрицание принятия фактов внешней реальности, потому что последняя является слишком угрожающей. Несмотря на то что реакция относится к примитивным, в литературе часто приводят следующий ее пример, проявляющийся на невротическом уровне. Директор организации, который накануне получил инфаркт миокарда, продолжает работать, находясь в больнице, и пытается провести совещание по телефону. Эта реакция может быть в некоторой мере адаптивной для умирающего человека.

Искажение – значительное волевое изменение восприятия реальности, направленное на удовлетворение собственных потребностей.

Бредовые проекции – бред и паранойя, как правило, носящие характер преследования. Чаще всего встречаются при шизофрении.

Защитные незрелые или пограничные механизмы часто встречаются у взрослых и являются общими с таковыми у подростков. Эти механизмы уменьшают стресс и тревогу, которые провоцируются неприятными людьми или некомфортной ситуацией. Лица, которые постоянно пользуются этими механизмами, становятся социально неудобными, так как их поведение является незрелым, с ними неудобно и неприятно общаться и решать вопросы. Постоянное использование этих защитных механизмов приводит к серьезной социальной дезадаптации. Эти механизмы часто встречаются при психопатиях (расстройствах личности), тяжелых депрессиях. Использование таких механизмов подростками является нормой. К обсуждаемым механизмам относятся следующие.

Фантазирование – тенденция ухода в мир фантазии, чтобы разрешить или удалиться от решения внутренних и внешних конфликтов.

Проецирование – приписывание собственных неприемлемых ощущений другим. Они могут включать чувство предвзятости, зависти, ненависти, предчувствия опасности, несправедливости и т. д. Проекция лежит в основе параноидного состояния, в основе бреда преследования.

Ипохондрия – перенос негативных чувств по отношению к другим на себя. Считается, что этот защитный механизм лежит в основе депрессии и тревоги.

Соматизация – превращение эмоциональной боли или другого неприятного аффекта в физические симптомы и концентрация на них как способ избежать эмоционального

323

НЕЙРОNEWS©

конфликта. Этот механизм лежит в основе психосоматических симптомов, фибромиалгии, конверсионного расстройства, мигрени, некоторых расстройств пищеварения и психических болевых расстройств.

Пассивно-агрессивное поведение – агрессия по отношению к другим выражается косвенно или пассивно. Примером может служить привычка откладывать на потом. Еще одним известным примером является нежелание или забывание принимать препараты при таких хронических заболеваниях, как диабет, гипотиреоз или артериальная гипертензия.

Провокационное поведение – прямое проявление конфликтных желаний или импульсов через дезадаптивное поведение без осознанного понимания эмоций, которые его спровоцировали.

Идеализация – бессознательная тенденция идеализировать другого и считать, что другой обладает большим количеством позитивных качеств, чем это есть на самом деле. Используется как способ избежать таких чувств, как зависть, злость и т. д.

Расщепление – полярное видение себя и остальных, при котором интеграция невозможна. Когда же индивидууму указывают на противоречия в поведении, мыслях и аффекте, он воспринимает информацию с полным отрицанием или игнорированием. Например, женщина жалуется, что мужчины все время рассматривают ее как сексуальный объект, и при этом посылает свои откровенные фотографии в Playboy с просьбой опубликовать их. Этот защитный механизм является характерным для пограничного расстройства личности.

Механизм идентификации с проецируемым можно пояснить на следующем примере. Например, человек А испытывает негативные, гневливые и неуважительные чувства к другому, человеку В. Он проецирует их на человека В таким образом, как будто бы эти негативные чувства принадлежат человеку В и он испытывает негативные чувства к человеку А. И вдруг совершенно неожиданно человек В действительно начинает испытывать негативные чувства к человеку А и даже начинает действовать, исходя из этих чувств. Другими словами, когда вы разговариваете с клиентом, который заранее уверен, что вы злой и неотзывчивый человек, вы внезапно начинаете злиться и кричать на вашего собеседника. Этот механизм часто встречается при взаимодействии с больными с расстройством личности кластера В.

Диссоциации – нарушение ощущения целостности и постоянства в отношении восприятия собственного я, памяти, сознания и восприятия. Это путь поддержания иллюзии о психологическом контроле над собой и ситуацией в условиях беспомощности и полной потери контроля. Чаще всего этот механизм встречается в контексте тяжелой психологической травмы, издевательств, сексуального и физического насилия, пыток и т. д. Этот механизм лежит в основе противостояния хронической психологической травме в детском возрасте, посттравматического стрессового расстройства, диссипативного и пограничного расстройств личности.

Регрессия – возврат к поведению, характерному для ранних стадий развития, с целью избегания конфликта и напряжения. Типичным примером этого механизма является сценарий, когда в семье появляется новорожденный и при этом старший ребенок начинает писаться в постель по ночам.

Защитные механизмы невротического уровня достаточно часто встречаются у взрослых. Они могут иметь краткосрочные преимущества в решении конфликтов, но они часто приводят к долгосрочным проблемам в отношениях и работе. Эти механизмы включают следующие.

НЕЙРОNEWS©

Интеллектуализация – чрезмерное использование и абстрагирование идей во избежание неприятных переживаний.

Репрессия – вытеснение неприемлемых идей и импульсов или блокирование их от проникновения в сознание. Репрессия отличается от отрицания тем, что отрицание – это реакция на внешние неприятные факторы, а репрессия – это реакция на внутренний конфликт. Самым известным примером являются слова Скарлетт О’Хара из кинофильма «Унесенные ветром»: «Я не буду думать об этом сегодня, я подумаю об этом завтра». Формирование реакции – поведение, которое полностью противоположно тому, что человек действительно хочет, думает или чувствует. Например, человек учится на пилота для того, чтобы побороть свою боязнь высоты. Сотрудник боится своего руководителя, при этом дарит ему подарки и говорит комплименты.

Смещение – перенос испытуемых эмоций с одного объекта на другой. Например, работник злится на своего шефа, но не может показать ему свои негативные эмоции, он приходит домой и избивает собаку или кричит на членов своей семьи.

Интроекция – интернализация черт значимого человека как путь разрешения тягостных эмоций, связанных с потерей этого человека. Таким же образом интернализированными могут оказаться агрессивные или негативные черты характера как путь приобретения иллюзии контроля над ситуацией. В процессе нормального развития ребенок интроецирует черты своих родителей. В таком случае интроекция – это не защитный механизм, а часть нормального развития.

Идентификация – это интернализация качеств другого человека с тем, чтобы стать таким, как этот другой человек. При этом качества воспринимаются как свои собственные. Этот механизм может быть защитным, а может быть частью нормального развития.

Изоляция аффекта – это разделение мыслей и аффекта, которые сопровождают эти мысли, чтобы избежать эмоционального стресса. Так, например, люди на похоронах могут не выражать свое горе для того, чтобы справиться с социальным ритуалом прощания с родственниками и общения с пришедшими.

Рационализация – утверждение и подтверждение правильности неприемлемого поведения, мыслей, убеждений, верований или чувств с тем, чтобы смочь перенести их. Этим механизмом часто пользуются люди с зависимостями. Так, у алкоголика всегда есть объяснение, почему он пьет.

Переделывание – попытка отрицания сексуальных, агрессивных или стыдливых помыслов посредством переделывания. Этот механизм лежит в основе обсессивно-ком- пульсивного расстройства (ОКР).

Зрелые защитные механизмы распространены среди здоровых взрослых психологически зрелых индивидуумов. Эти механизмы позволяют интегрировать противоположные чувства и мысли, видеть поступки события как они есть, видеть людей как целое. Зрелые механизмы защиты способствуют отличной адаптации в социальной среде, приносят удовольствие и удовлетворение, в частности, от работы, способствуют приобретению друзей, улучшению здоровья и снижению психологических расстройств. К зрелым психологическим механизмам защиты относятся следующие.

Сублимация – превращение отрицательных эмоций или инстинктов в позитивные действия, поведение или эмоции. Примером являются занятия искусством, спортом, хобби или даже своей профессией.

325

НЕЙРОNEWS©

Альтруизм – конструктивное служение другим, что приносит личное удовлетворение. Супрессия или подавление – сознательное решение не реагировать на определенные поступки, чувства, мысли или импульсы. Этот механизм, в отличие от отрицания и

репрессии, является сознательным.

Прогнозирование – реалистичное планирование будущего, преодолевая дискомфорт настоящего.

Юмор – нахождение комических или иронических элементов в тяжелых ситуациях с целью уменьшения неприятного аффекта и личностного дискомфорта. Этот механизм также позволяет посмотреть на ситуацию со стороны.

Краткое описание расстройств личности

Незрелые психологические механизмы защиты лежат в основе возникновения расстройств личности. Люди с организацией личности по невротическому типу рассматривают себя и других как людей, обладающих позитивными и негативными качествами, то есть как единое целое. Такие люди обладают стабильной личностью и стабильным собственным «я». Люди с пограничной организацией личности неопределенны в себе. Пограничная организация личности развивается тогда, когда ребенок не может интегрировать положительные и отрицательные стороны одного объекта.

В DSM-IV расстройства личности относятся ко второй оси. В МКБ-10 расстройства личности описаны в главе V: 28F60-F69.29 (расстройства личности и поведения у взрослых). Поведенческий паттерн при расстройствах личности, как правило, ассоциируется с тяжелым нарушением поведения и дисфункциональностью во всех областях жизнедеятельности. Личностные расстройства всегда характеризуются негибкими и первазивными нарушениями. Они одинаково проявляются в различных повседневных ситуациях. Это поведение является эгосинтонным и поэтому рассматривается самим индивидуумом как совершенно приемлемое. Однако такое поведение приводит к развитию дезадаптивного паттерна поведения, направленного на преодоление стресса, вследствие чего возникают тревога, стресс и депрессия. Начало дисфункционального поведенческого паттерна закладывается в детском и подростковом возрасте.

DSM-IV включает 10 расстройств личности, разделенных на 3 кластера по оси II. Кроме того, в DSM-IV также представлены несколько категорий поведенческих паттернов, которые не относятся к этим 10 расстройствам личности, но проявляются как отдельные дополнительные расстройства личности. К этой категории относятся неспецифические расстройства личности.

К кластеру А относятся эксцентричные расстройства. В этом кластере выделяют три расстройства личности.

1.Параноидное – характеризуется иррациональной подозрительностью и недоверием

кдругим.

2.Шизоидное – характеризуется отсутствием интереса к социальному общению; такие люди не видят необходимости разделять время с другими, характеризуются ангедонией и интроспекцией.

3.Шизотипическое – характеризуется странным поведением и магическим мышлением.

К кластеру В относятся расстройства личности драматического характера. Их всего четыре. Они характеризуются чрезмерным проявлением эмоций.

НЕЙРОNEWS©

1.Антисоциальное расстройство личности, при котором индивидуум постоянно пренебрегает социальными нормами, законами и правилами.

2.Пограничное нарушение личности, характеризующееся экстремальным «только черным или только белым» мышлением, нестабильностью взаимоотношений, самооценки и собственного имиджа, импульсивным и самоповреждающим поведением. У женщин это расстройство диагностируется в три раза чаще.

3.Истерическое расстройство личности характеризуется первазивным поиском или привлечением внимания посредством неприличного соблазнительного поведения, проявлением поверхностными чрезмерных эмоций и провокационным поведением.

4.Нарциссическое расстройство личности характеризуется первазивной грандиозностью, величием, потребностью в обожании, восхищении и отсутствием эмпатии.

К кластеру С относятся тревожные расстройства. Их всего три.

1.Расстройство личности по типу избегания, которое характеризуется социальным ингибированием, чувством неадекватности, крайней чувствительностью к критике и избеганием социального общения.

2.Расстройство личности по типу зависимости или несамостоятельности, характеризуется первазивной психологической зависимостью от других людей, невозможностью принимать решения и функционировать самостоятельно.

3.ОКР личности (отличается от ОКР). Это расстройство характеризуется ригидным соблюдением правил, моральных кодексов и чрезмерной организованностью.

Также иногда отдельно рассматривают депрессивное расстройство личности и пассивноагрессивное. Депрессивное расстройство личности характеризуется первазивной депрессивной когницией и поведением с началом проявлений в подростковом или раннем взрослом возрасте. Пассивно-агрессивное или негативистическое расстройство личности характеризуется первазивным негативным отношением и пассивным сопротивлением во взаимоотношениях. Иногда отдельно рассматривается садистическое расстройство личности.

Защитные механизмы и психотерапия

Рассмотрим некоторые расстройства личности с психодинамической точки зрения, опираясь на работы таких ученых, как Фрейд, Мак-Уильямс, Габарт, Полхус, Фридхандлер, Грегори, Хайес, Крамер и Кернберг.

Еще Фрейд писал, что невротическая женщина знает на определенном уровне, что все проблемы заключаются в ее собственной голове. Психотический пациент уверен в том, что проблема заключается в окружающем его мире. Люди с невротической организацией личности страдают, так как их защитные механизмы являются слишком негибкими, автоматичными и препятствуют развитию креативности. Люди с психотической организацией личности страдают от того, что их защитные механизмы слишком слабы и не позволяют справиться с повседневными стрессовыми ситуациями. Исходя из этого, еще Фрейд писал о том, что психотерапия для пациента с невротическим уровнем организации личности направлена на уменьшение механизмов защиты, что позволяет освободить доступ для работы с индивидуумом. В то время как при работе с пациентами с психотическим уровнем организации личности, например при работе с шизофреником, необходимо поддерживать психологические защитные механизмы.

В 50-х гг. XIX ст. было введено понятие пограничной организации личности. Такие люди почти никогда или очень редко жалуются на наличие галлюцинаций или бреда. Их нельзя

327

НЕЙРОNEWS©

отнести к психотическому уровню. В то же время у них отсутствуют стабильность и предсказуемость, характерные для невротической организации личности. Они страдают гораздо больше, чем люди невротического уровня организации. Они являются «слишком вменяемыми», чтобы считать их психотическими больными, и слишком невменяемыми, чтобы считать их здоровыми. Все три уровня – невротический, пограничный и психотический – различаются по применяемым защитным механизмам, уровню интеграции личности, адекватности восприятия реальности, осознанием собственной патологии, природой внутреннего конфликта, способностью переноса и контрпереноса.

В психодинамической терапии считается, что пациенты с невротическим уровнем организации личности являются редкостью. Психотерапевты всегда любят работать с такими клиентами. Они считаются эмоционально здоровыми, и работать с ними легко. Терапия часто приводит к быстрому разрешению внутреннего конфликта. Считается, что такие люди упрямые, негибкие и живут в оковах своего негибкого характера. Однако, несмотря на некоторый уровень эмоционального страдания, они могут высоко функционировать в обществе. Люди с невротической организацией личности используют зрелые механизмы защиты, такие как репрессия, сублимация, рационализация и др. Репрессия – наиболее часто используемый механизм психологической защиты у здоровых людей и людей с невротической организацией личности.

Люди с пограничным или психотическим уровнем организации личности не имеют в своем арсенале зрелых защитных механизмов. Следующий пример демонстрирует различия между невротическим и психотическим уровнем. Параноидная личность с невротической организацией может рассматривать свою подозрительность как негативную черту, в то время как параноидный пациент при пограничном или психотическом уровне организации личности будет прессинговать своего врача или психотерапевта до тех пор, пока не получит подтверждение того, что проблемы пациента заключаются в предвзятости окружающего мира. Они будут вынуждать психотерапевта признать, что существуют люди, которые следят за ними. Если же терапевт не согласится с этой точкой зрения, то клиент потеряет доверие к терапевту и может прекратить лечение. Личности с психотической организацией используют превербальные примитивные иррациональные механизмы защиты. К ним относятся: отрицание, всепоглощающий контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциации. Такие люди обладают неопределенной идентификацией и часто даже не уверены в том, что они существуют. Они разъединены с реальностью. Как правило, психотический уровень организации личности основывается на непреодолимом страхе, заключающемся в конфликтах жизни и смерти, безопасности и террора. Как правило, психотерапевт, работающий с психотическим больным, испытывает позитивный контрперенос. У терапевта часто возникают родительские чувства, сходные с теми, которые родитель испытывает к ребенку до 18 месяцев. Также часто появляются желание помочь такому больному, чувство родительской защиты и опеки, эмпатия. Пациенты с психотической организацией личности часто ценят искренность терапевта (врача). Однако удовлетворить потребности такого больного очень тяжело.

Люди с пограничной организацией личности также используют примитивные превербальные защитные механизмы. Они чаще всего используют отрицание, расщепление и проекционное отождествление. Им сложно осознать, кто они есть. Сложно прийти к объективному умозаключению. Поэтому, отвечая на ваши вопросы, они используют общие

НЕЙРОNEWS©

ничего не значащие фразы. Такие люди не имеют внутренней стабильности, непредсказуемы и непостоянны. Как правило, они реагируют очень враждебно на любой ваш вопрос, жест или простую фразу. Что бы терапевт ни сказал, они будут чувствовать себя критикуемыми или атакованными. Это происходит потому, что у таких людей не сформировано эго. Пациенты воспринимают терапевта и любого другого человека, как только хорошего или только плохого. Кроме того, такие больные страдают от следующей дилеммы: когда чувствуют близость к человеку, то боятся, что другой приобретет полный контроль над ними, но если же отдаляются от человека, чувствуют себя покинутыми и брошенными. Терапевт всегда испытывает негативный контрперенос к такому пациенту. Клиенты с пограничной организацией личности не теряют чувства реальности, хотя у них могут наблюдаться микропсихотические эпизоды. До недавнего времени многие психиатры и психологи считали, что психотерапевтическое лечение таким пациентам не помогает. Тем не менее, для лечения расстройств личности разработаны некоторые виды психотерапии. Например, диалектическая поведенческая, динамическая деконструктивная и схема-центрированная терапия.

При проведении терапии у пациентов невротического уровня организации личности целью лечения является разрешение внутренних конфликтов, которые препятствуют полной реализации в сферах любви, работы и игры. Такие люди обладают устойчивой и сильной самооценкой и в состоянии перенести неприятные открытия, касающиеся собственных мотиваций. Применяется инсайт-ориентированная, психодинамическая, клиент-центриро- ванная терапия и др. Рекомендуется агрессивное фокусирование на конфликтных темах, в то время как при работе с пациентами с психотическим или пограничным уровнем организации личности начальное фокусирование на проблеме может принести вред больному и разрушить отношения между клиентом и терапевтом и даже спровоцировать агрессию и аутоаггрессию. При работе с больными психотического уровня необходимо проводить поддерживающую терапию, позволяющую разрешать ежедневные проблемы.

Далее рассмотрим некоторые типы расстройств личности с психодинамической точки зрения: суть психологического конфликта, причины возникновения расстройства, защитные механизмы, позволяющие поддерживать расстройство, психотерапевтические принципы работы с такими пациентами, феномен переноса и контрпереноса.

Антисоциальное расстройство личности

Люди с антисоциальным расстройством личности, как правило, обладают изначально повышенным уровнем агрессии. Даже в период новорожденности такие люди отличаются своим неспокойным темпераментом. Они обладают высоким порогом получения приятных эмоций и удовольствия. То есть, для того чтобы получить удовольствие, им нужно больше стимуляции, чем обычному человеку. Кроме того, они испытывают затруднения в выражении своих эмоций.

Основным защитным механизмом таких людей является всепоглощающий контроль. Также они часто используют проекционное отождествление, диссоциации и провокационное поведение. Потребность демонстрировать свою силу и контроль преобладает над всеми другими потребностями и чувствами. Иногда говорят, что у таких людей отсутствует совесть и стыд, и, как известно, первичный реципрокный этачмент. Провокационное поведение фактически является определением данной патологии. Эти люди не только получают удовольствие от провокационного поведения, но также получают ощущение контроля

329

НЕЙРОNEWS©

над ситуацией. Они не имеют опыта повышения самооценки, который приобретается в результате контроля над собственными импульсами. Антисоциальных личностей часто рассматривают как людей, которые не испытывают тревогу. На самом же деле они не успевают испытать тревогу. Как только малейшее неприятное чувство зарождается в них, они ведут себя провокационно и поэтому не в состоянии принять собственные слабые стороны. То есть, когда они испытывают тревогу, моментально показывают провокационное поведение, что сразу же освобождает их от неприятного чувства тревоги. Кроме того, если их спросить, они всегда будут отрицать чувство тревоги и страха.

При проведении психотерапии с антисоциальными личностями необходимо научить их узнавать чувство тревоги и контролировать свой агрессивный ответ на ощущение тревоги. Однако также распространено мнение, что терапия у антисоциальных личностей противопоказана, так как она может научить их еще большему приобретению контроля над другими, манипулировать другими людьми и использовать их в своих целях.

В детстве такие люди живут в условиях страха, тревоги и непредсказуемости. В период детства их сопровождают угроза жизни, насилие и хаос. Как правило, они имеют слабую мазохистскую мать, которая не в состоянии защитить своего ребенка от садистического отца. Психопатические личности не могут осознавать обыкновенные простые эмоции, такие как стыд, радость, грусть, злость, страх, так как любую эмоцию они ассоциируют со слабостью и уязвимостью. Также они не умеют заменять и идентифицировать свои эмоции словами. Это происходит по причине того, что в детстве никто не научил их выражать свои эмоции словами. Такие люди обычно растут в семьях, где для экспрессии и коммуникации слова не использовались, но применялись исключительно для манипуляций и проявления контроля над другими.

При работе с таким пациентами клиницист сталкивается с ревностью и обесцениванием. Пациент с антисоциальным расстройством личности испытывает перенос, при котором он видит психотерапевта как человека, который хочет использовать его в своих собственных эгоистических целях. Терапевт, как правило, испытывает контрперенос, выражающийся в моралистических соображениях, презрении и враждебности. Клиент не может заботиться о своем терапевте, и врач понимает, что больше не может заботиться о своем клиенте. Кроме того, страх, что такой клиент может отомстить и повредить терапевту, также является частым проявлением контрпереноса.

Нарциссическое расстройство личности

Люди с нарциссическим расстройством личности для поддержания своей самооценки требуют обожания и подтверждения со стороны окружающих. Наша гордость всегда успокаивается, когда мы получаем одобрение своих поступков и страдает под действием критики значимых для нас людей. Люди-нарциссы озабочены тем, как их воспринимают другие люди. Некоторые психологи считают, что нарциссическая грандиозность и величие вырастает как компенсаторный механизм в ответ на разочарование во взаимоотношениях раннего детства, недостаток любви и внимания или чрезмерной критики. В отличие от антисоциальных людей, которые приносят много проблем обществу, нарциссические личности наносят меньше вреда.

Такие люди конституционно более сенситивны к невербальным эмоциональным коммуникациям. Кроме того, известно, что талантливых детей родители часто захваливают и ожидают от них очень многого – чего достичь почти невозможно. Родители