5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Ocherki_detskoy_psikhiatrii

НЕЙРОNEWS©

Неврологических побочных эффектов и осложнений (мышечной ригидности, дистонических симптомов, акатизии), связанных с приемом риссета (рисперидона), за время исследования зарегистрировано не было. В трех случаях (13,0%) при дозе рисперидона 4-6 мг/сут развился транзиторный тремор. Этот побочный эффект терапии не потребовал назначения корректирующих препаратов и был купирован снижением дозы антипсихотиков.

Выраженные вегетативные нарушения в нашем исследовании не зарегистрированы. Относительно редко при терапии риссетом (рисперидоном) встречались нарушения экскреции в носовой полости (13,0%), диарея (4,3%) и тошнота (4,3%). Появление холинергических побочных эффектов в виде нарушения аккомодации (8,7%) и гиперсаливации (13,0%) было отмечено к концу 1-й началу 2-й недели терапии. Эти нарушения носили транзиторный характер и не являлись показанием для отмены препарата, в большинстве случаев купировались при более медленном наращивании его дозы.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы достигали оценки «слабовыраженные» и «умеренно выраженные» и отмечались на 2-й неделе терапии в виде тахикардии (17,4%), преходящих явлений гипотензии (4,3%) и головокружения (4,3%). Эти нарушения носили транзиторный характер и не являлись показанием для отмены препарата.

Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют, что уже в течение первых 6 недель терапии риссет (рисперидон) вызывает статистически достоверную редукцию как продуктивных, так и негативных симптомов шизофрении у подростков. Побочные явления, развивавшиеся на фоне приема риссета (рисперидона), были слабо/умеренно выраженными и носили транзиторный характер. Ни в одном случае мы не зарегистрировали экстрапирамидные побочные эффекты, характерные для большинства классических нейролептиков. Единственным значимым побочным действием препарата при лечении шизофрении у подростков был набор веса. Таким образом, риссет (рисперидон) может быть достаточно безопасен как при купировании обострений, так и при длительном лечении шизофрении у детей и подростков. Это подтверждают результаты собственных и международных исследований [3, 8-9]. По-видимому, препарат может быть рекомендован для лечения первичного психотического эпизода в детско-подростковом возрасте.

Риссет (рисперидон) обладает различной аффинностью к дофамин- и серотонинергическим рецепторным системам в низком, среднем и высоком диапазоне доз. В зависимости от применяемых доз спектр клинической эффективности риссета (рисперидона) имеет существенные различия. В низком (до 2 мг/сут) диапазоне доз препарат оказывает опережающее действие на негативные симптомы шизофрении, аутистическую симптоматику, когнитивную спутанность, дезинтегрируя больного подростка. При терапии в среднем (2-4 мг/сут) диапазоне доз он вызывает гармоничную редукцию аффективной, галлюцинаторно-бредовой и негативно-дизонтогенетической симптоматики. Высокие (4-6 мг/сут) дозы риссета (рисперидона) вызывают опережающую, сопоставимую с галоперидолом редукцию продуктивной психопатологической симптоматики. Редукция негативной симптоматики при этом запаздывает и достигает значимого уровня на 4-5-й неделе лечения. Пациенты, в клинической картине заболевания которых преобладали негативные симптомокомплексы, на 4-5-й неделе лечения становились более активными, у них улучшались способности к контакту и адаптации.

Уже к концу 3-й недели терапии, наряду с психотической симптоматикой, риссет (рисперидон) вызывает редукцию тревожно-фобической и депрессивной симптоматики.

НЕЙРОNEWS©

Настоящее исследование продемонстрировало эффективность риссета (рисперидона) при лечении проявлений враждебности и гиперактивности, патогномоничных для шизофрении детского и подросткового возраста.

Выводы

Риссет (рисперидон) может быть рекомендован как препарат выбора для лечения подростковых психозов. Наличие дозы 1 мг позволяет обеспечить медленное ее титрование и распределение на несколько суточных приемов в детско-подростковом возрасте. Препарат может применяться для лечения детской и подростковой шизофрении. Он обладает широким спектром активности, вызывая редукцию симптоматики, доминирующей в клинической картине детской и подростковой шизофрении (негативных расстройств, агрессивности, враждебности, аффективных нарушений). Безопасность применения препарата риссет (рисперидон) при лечении подростковых психозов заключается в меньшем, чем при лечении традиционными нейролептиками, риске развития неврологических и соматических побочных эффектов.

Литература

1. Gracious B.L., Findling R.L. Antipsychotic medications for children and adolescents // Pеdiatry Ann., 2001. – Vol. 30. – P. 138-145.

2. Birmaher B., Baker R. Clozapine for the treatment of adolescents with schizophrenia // J American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1992. – Vol. 31. – P. 160-164.

3.Armenteros J.L., Whitaker A.H. et al. Risperidone in adolescents with schizophrenia: an open pilot study // American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997. – Vol. 36. – P. 694-700.

4.Blyler C. Cognitive effects of typical antipsychotic treatment; another look // Cognition in schizophrenia: impairments, importance and treatment strategies / Ed. T. Sharma and Ph. Harvej. – New York: Oxford University Press, 2000. – P. 241-286.

5.Wykes T. Cognitive rehabilitation and remediation in schizophrenia / Ed. T. Sharma and Ph. Harvej. – New York: Oxford University Press, 2000.– P. 332-352.

6.Sharma T., Harvej Ph. Cognitive enhancement as a treatment strategy in schizophrenia / Ed. T. Sharma and Ph. Harvej. – New York: Oxford University Press, 2000. – P. 286-303.

7.Janicak Ph. G., Davis J.M. et al. Principles and practice of psychopharmacotherapy. – New York: Williams and Wilkins – 725 p.

8.Findling R.L., McNamara N.K. et al. A double-blind study of risperidone in the treatment of conduct disorder // J Am Acad Child Adolescents Psychiatry, 2000. – Vol. 39. – P. 509-516.

9.Buitelaar J.K., Van der Gaag R.J. et al. A randomized controlled trial of risperidone in the treatment of aggression in hospitalized adolescents with subaverage cognitive abilities // J Clin Psychiatry, 2001.– Vol. 62. – P. 239-248.

10.Марценковский И.А., Бикшаева Я.Б. и др. Влияние рисполепта на когнитивное функционирование и эффективность медико-социальной реабилитации у подростков, больных шизофренией, и детей с общими нарушениями развития // Архив психиатрии, 2001. – В. l. – С. 129-136.

11.National Institute of Menthal Health (1980). Ed. Fish B. Children’s Psychiatric Rating Scale // Psychopharmacology Bulletin. – 1985. – Vol. 21, № 4. – P. 753-773. National Institute of Menthal Health (1984). TESS – Treatment Emergent Symptoms Scale-Write-in Ed Campbell M., Palij M. Psychopharmacology Bulletin. – 1985. – Vol. 21, № 4. – P. 1069-1073.

12.National Institute of Menthal Health (1970) CGI-Clinical Global Impressions Manual for the ECDEU Assessment Battery 2 Rev. / Ed. Chevy Chase, Maryland, 12, 1-12, 6 Editors: Guy W. and Bonato R.

13.National Institute of Menthal Health (1984). TESS – Treatment Emergent Symptoms Scale-Write- in Ed Campbell M., Palij M. Psychopharmacology Bulletin. – 1985. – Vol. 21, № 4. – P. 1069-1073.

313

НЕЙРОNEWS©

Контрольные вопросы к разделу «Детская нейропсихофармакология» (вопросы с множественным выбором)

1. Укажите показания для применения у детей атипичных антипсихотиков.

A. Поведенческие расстройства, обусловленные органическим поражением мозга и эпилепсией;

B. Рефрактерный к терапии эпизод тяжелой депрессии; C. Острая мания при биполярном расстройстве;

D. Гиперкинетическое расстройство; E. Шизофрения.

2. Укажите показания для применения атипичных антипсихотиков у детей младше 7 лет?

A. Агрессивность и двигательное возбуждение при аутизме;

B. Острая мания при биполярном расстройстве;

C. Шизофрения;

D. Генерализованное тревожное расстройство;

E. Рефрактерный к терапии эпизод тяжелой депрессии;

3. Укажите детские показания, соответствующие принципам доказательной медицины для рисперидона.

A. Острая мания при биполярном расстройстве (10-18 лет); B. Острая мания при биполярном расстройстве (5-18 лет); C. Шизофрения (13-18 лет);

D. Шизофрения (5-18 лет);

E. Агрессивное (аутоагрессивное) поведение при аутизме (5-16 лет); F. Депрессия при биполярном расстройстве (10-18 лет).

4. Укажите детские показания, соответствующие принципам доказательной медицины для арипипразола.

A. Острая мания при биполярном расстройстве (10-18 лет); B. Острая мания при биполярном расстройстве (5-18 лет); C. Шизофрения (13-18 лет);

D. Шизофрения (5-18 лет);

E. Агрессивное (аутоагрессивное) поведение при аутизме (5-16 лет); F. Депрессия при биполярном расстройстве (10-18 лет).

5. Укажите детские показания, соответствующие принципам доказательной медицины для зипразидона.

A.Острая мания при биполярном расстройстве (10-18 лет);

B.Острая мания при биполярном расстройстве (5-18 лет);

C.Шизофрения (13-18 лет);

D.Шизофрения (5-18 лет);

E.Агрессивное (аутоагрессивное) поведение при аутизме (5-16 лет);

F.Депрессия (смешанное состояние) при биполярном расстройстве (10-18 лет).

НЕЙРОNEWS©

6. Укажите детские показания, соответствующие принципам доказательной медицины для оланзапина.

A. Острая мания при биполярном расстройстве (10-18 лет); B. Острая мания при биполярном расстройстве (5-18 лет); C. Шизофрения (13-18 лет);

D. Шизофрения (5-18 лет);

E. Агрессивное (аутоагрессивное) поведение при аутизме (5-16 лет); F. Анорексия.

7. Укажите детские показания, соответствующие принципам доказательной медицины для кветиапина.

A. Острая мания при биполярном расстройстве (10-18 лет);

B. Острая мания при биполярном расстройстве (5-18 лет); C. Шизофрения (13-18 лет);

D. Шизофрения (5-18 лет);

E. Агрессивное (аутоагрессивное) поведение при аутизме (5-16 лет);

F. Эффективность и безопасность препарата до настоящего времени не доказана.

8. Веронике 16 лет. У нее было диагностировано биполярное расстройство. При госпитализации показатели ее неврологического статуса ничем не примечательны. Тем не менее, через 2 недели после начала лечения антипсихотиком было замечено, что она стала беспокойной, бесцельно бродит по отделению, не может сидеть спокойно, ерзает на стуле, размахивая руками и ногами. Наиболее вероятным объяснением такого поведения является:

A. Экзацербация маниакальной симптоматики;

B. Акатизия;

C. Поздняя дискинезия;

D. Устранение дискинезии;

E. Усиление коморбидной тревоги.

9. В какой степени и почему психические расстройства сокращают продолжительность жизни?

A.Пациенты с психическими расстройствами умирают в среднем на 25 лет раньше, чем население в целом, в основном из-за более раннего развития хронических заболеваний внутренних органов;

B.В среднем 15 лет потерянной потенциальной жизни можно объяснить случаями преждевременной смерти в раннем возрасте;

C.Причины смертности людей с психическими расстройствами аналогичны популяционным, но происходят в среднем на 10 лет раньше;

D.Самоубийства и несчастные случаи, включая дорожно-транспортные происшествия, позволяют объяснить меньшую на 10 лет среднюю продолжительность жизни пациентов с психическими расстройствами.

10. Виктор, 14-летний парень спортивного телосложения, на момент заболевания шизофренией и назначения атипичных антипсихотиков не имел хронических

315

НЕЙРОNEWS©

заболеваний внутренних органов. Выберите побочные эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, которых следует опасаться больше всего.

A.Риск внезапной смерти от инфаркта миокарда;

B.Риск развития сердечной аритмии;

C.Увеличение триглицеридов, общего холестерина и липопротеинов низкой плотности;

D.Поскольку пациент имеет нормальный вес, у него вряд ли значительно увеличится масса тела и повысится риск заболеваний сердечно-сосудистой системы;

E.Нарушения углеводного обмена, повышение риска развития инсулинорезистентности;

F.Нарушение продукции тестостерона, задержка полового созревания, гипогонадизм;

G.Гипотиреоз;

H.Гиперпаратиреоз;

I.Гипертиреоз;

J.Гиперпролактинемия.

11. Перечислите показания для применения психостимуляторов в педиатрической практике.

A.Гиперкинетическое расстройство (расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью);

B.Нарушения активности и внимания при расстройствах из спектра аутизма у детей;

C.Нарушения внимания при специфических расстройствах развития школьных навыков и двигательных функций;

D.Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство;

E.Нарколепсия;

F.Булимия.

12. Перечислите показания для назначения α-агонистов в детской психиатрической

практике.

A.РДВГ;

B.Тревожно-фобическое расстройство;

C.Посттравматическое стрессовое расстройство;

D.Эмоционально-волевая неустойчивость при расстройствах из спектра аутизма;

E.Транзиторное тикозное расстройство;

F.Диссомнические нарушения;

G.Синдром Туретта.

13. Выберите верные утверждения относительно применения α-агонистов в педиа-

трической практике.

A.Клонидин предпочтительнее у детей в возрасте от 3 до 12 лет, гуанфацин – у детей старше 12 лет;

B.Седативный побочный эффект при лечении клонидином тяжелее, чем при применении гуанфацина;

C.Назначение α-агонистов, как правило, не приводит к снижению систолического давления у детей более чем на 10 мм рт. ст.

НЕЙРОNEWS©

D.Кардиологические осложнения при лечении α-агонистами наблюдаются, как правило, у детей, которые имеют врожденные аномалии сердца или сердечно-сосуди- стые заболевания в семейной истории;

E.Риск сердечно-сосудистых побочных эффектов резко возрастает при сочетанном применении психостимуляторов и α-агонистов;

F.Риск сердечных аритмий при применении α-агонистов выше, чем других кардиологических побочных эффектов;

G.Альфа-агонисты не менее эффективны при лечении РДВГ, чем психостимуляторы.

14. Выберите верные утверждения относительно лечения тревожно-фобических расстройств в педиатрической практике.

A.СИОЗС при лечении тревожных и депрессивных расстройств у детей не менее эффективны, чем у взрослых;

B.Не удалось продемонстрировать эффективность СИОЗС по сравнению с плацебо при лечении посттравматического стрессового расстройства у детей;

C.Альфа-агонисты продемонстрировали большую, чем плацебо, эффективность при лечении посттравматического стрессового расстройства у детей;

D.Альфа-агонисты продемонстрировали большую, чем плацебо, эффективность при лечении генерализованного тревожного расстройства у детей;

E.При лечении тревожного и депрессивного расстройств у детей предпочтение отдается комбинации когнитивно-поведенческой терапии с СИОЗС;

F.При лечении тревожного и депрессивного расстройств у детей предпочтение отдается комбинации когнитивно-поведенческой терапии с α-агонистами.

Ответы на вопросы

1.C, E.

2.A.

3.A, C, E.

4.A, С, E.

5.A, C, F.

6.A, C, F.

7.F.

8.C.

9.A, C, D.

10.C, F, J.

11.A, B, E.

12.A, B, C, D, G.

13.A, B, C, D.

14.B, C, D, E.

317

НЕЙРОNEWS©

Раздел IX. ПСИХОТЕРАПИЯ И ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

ДЖОН МЭНРИНГ: «Очевидно, что умению проводить эффективные психотерапевтические сессии нельзя научиться исключительно по учебникам…»

Интервью с Дж.М. Мэнрингом (J.M. Manring) – профессором психиатрии и поведенческих наук, директором резидентуры по психиатрии медицинского университета штата Нью-Йорк (Сиракузы, США).

–Профессор Мэнринг, скажите, какое место в настоящее время занимает обучение психотерапевтическим методам лечения в системе профессиональной подготовки психиатров в США?

–С 2001 г. обучение психотерапевтическим методам лечения стало обязательным и было включено в программу резидентуры по психиатрии во всех штатах США. Каждый резидент, согласно новой программе подготовки, должен овладеть, как минимум, пятью психотерапевтическими методами лечения.

Несмотря на то что обучение психотерапии уже несколько лет включено в программу резидентуры по психиатрии, далеко не каждая клиническая база или кафедра имеют в своем штате достаточное количество профессоров, владеющих психотерапевтическими методиками. Большинство программ концентрирует свое внимание преимущественно на фармакологических аспектах лечения психических расстройств, уделяя сугубо формальное внимание психотерапевтическим методам лечения.

–На чем основана программа по психиатрии в резидентуре, которую вы возглавляете? Каковы основные принципы обучения резидентов и студентов на базе резидентуры, которую вы возглавляете?

–В нашей резидентуре основное внимание уделяют двум моментам. Во-первых, мы стараемся сбалансировать время, проведенное резидентами непосредственно с больными, и время, затраченное на обучение. Из 40 рабочих часов в неделю приблизительно половина приходится на прием пациентов и оформление историй болезни, 10 часов отводится на лекции, индивидуальные или групповые супервизии, презентации, еще 10 часов занимают курсы по геронтологии, детской психиатрии и т. д. Второй момент касается индивидуальной психотерапевтической работы. Она должна составлять не менее 10 часов в неделю.

НЕЙРОNEWS©

На мой взгляд, именно обучение резидентов разным терапевтическим методикам и постоянный контроль врачей-преподавателей за ходом лечения каждого пациента являются одними из основных достоинств нашей резидентуры.

Из официально рекомендованных психотерапевтических методов лечения, то есть форм помощи, которые оплачиваются страховыми компаниями, наши резиденты изучают когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), диалектическую поведенческую терапию, разработанную специально для пограничного расстройства личности, и межперсональную терапию.

Теоретическая подготовка включает изучение работ классиков и методических материалов, разработанных преподавателями резидентуры. Подробно шаг за шагом мы разбираем с нашими резидентами работы таких известных личностей, как Ф. Перлз, Н. Мак-Вильямс, К. Витакер, К. Роджер, Д. Фоша, В. Миллер, С. Роллник, И. Ялом, Э. Бэк, Г. Габбард, М. Линехан, С. Минухин и т. д.

Очевидно, что умению проводить эффективные психотерапевтические сессии нельзя научиться исключительно по учебникам, поэтому наша программа предполагает регулярное посещение резидентами психотерапевтических сессий преподавателей и самостоятельное проведение терапии. Наши резиденты также имеют доступ к видеозаписям сессий, проведенных специалистами.

Резиденты делают видеозапись (с письменного согласия пациента) каждой самостоятельно проведенной терапевтической сессии, после чего проводится обсуждение этих сессий с преподавателями. Каждый резидент имеет 3-4 супервизора, с каждым из которых проходит, как минимум, одна встреча в неделю. Обычно один супервизор специализируется в психофармакотерапии, а два других – в психотерапии.

–С какого года обучения резиденты начинают изучать психотерапию и получают право самостоятельно проводить терапевтические сессии?

–Обучение психотерапии проводится у резидентов с первого года обучения. Я провожу со студентами еженедельные двухчасовые семинары, на которых кратко знакомлю их с основными психотерапевтическими методиками и теоретическими аспектами психодинамической терапии.

Резиденты второго года обучения начинают психотерапевтическую подготовку с углубленного изучения психодинамической психотерапии, курс которой составляет 48 часов. Курс читают доктор Грегори и доктор Мэнринг. Кроме того, в программу второго года включены изучение основ КПТ (читает доктор Салетская) и семейной терапии (читают доктор Кис и доктор Мэнринг), а также 45-часовой курс по изучению правил постановки диагноза в соответствии с принципами биопсихосоциального подхода. Этот курс в нашей резидентуре преподает доктор Грегори – заведующий кафедрой психиатрии. Резиденты второго года обучения имеют возможность еженедельно участвовать в психоаналитических/психодинамических группах, занятия проводятся на базе наркологического диспансера доктором Джонсоном. В качестве факультатива резиденты могут также посещать еженедельные семинары доктора Тинелли по мотивационной терапии – методу психотерапевтической помощи, разработанному специально для больных с зависимостями.

На третьем году обучения резиденты посещают 24-часовый семинар по теории и практике индивидуальной терапии. Программа обучения также включает два 14-часовых семинара, посвященных культурально-этическим вопросам психиатрии в условиях

319

НЕЙРОNEWS©

многокультурального общества в США, и курс лекций по религиозным аспектам психиатрии в США.

На четвертом году обучения доктор Каплан проводит с резидентами 20-часовой семинар, посвященный постфрейдистскому периоду психодинамической терапии. Доктор Дитер-Хайес читает 20-часовой курс, посвященный психотерапии расстройств пищевого поведения (анорексии и булимии), доктор Дейли – 14-часовой курс по проблеморазрешающей психотерапии.

На третьем и четвертом годах резидентуры наша программа предлагает большой альтернативный выбор факультативных курсов. Резиденты имеют возможность пройти интенсивное обучение и супервизию по методикам диалектической поведенческой терапии (ДПТ), разработанной специально для пациентов с личностными расстройствами, или КПТ, применяющейся, прежде всего, для лечения лиц, страдающих депрессивными

итревожными расстройствами. Резиденты, посещающие факультативы, обязаны два часа в неделю проводить ДПТ и/или КПТ с последующими обязательной часовой супервизией и разбором видеозаписей. Кроме того, резиденты могут участвовать в проведении групповых сессий ДПТ и КПТ.

Каждый из этих факультативных курсов, включая время самостоятельной терапии, участие в групповых сессиях и проведение супервизий, длится 100 часов. Курс ДПТ преподает психолог, профессор Шук, а КПТ – психолог, профессор Салецкий. Еще один факультатив – интенсивный курс по деконструктивной динамической терапии, разработанной специально для больных с пограничными расстройствами личности. Этот 160-часовой курс читает автор метода, доктор Грегори.

Многие резиденты посещают 100-часовой факультативный курс по системноцентрированной терапии, которую преподает доктор О`Нилл. Программа факультатива включает в себя лекционный курс, посещение групповых занятий, самостоятельное проведение индивидуальной системноцентрированной терапии с 1-2 пациентами

исупервизию.

Наши резиденты также имеют доступ к 40-часовому курсу по краткосрочной психоди-

намической терапии, который преподает психолог, профессор Полак.

Есть возможность пройти необычный 56-часовой курс по десентезированию и реконструированию опыта с помощью движения глаз (EMDR). Этот метод терапии преподает социальный работник, профессор Каплан. Она является членом правления американской ассоциации специалистов по EMDR. Кроме того, профессор курирует работу специалистов по ЕМDR во времена стихийных бедствий в США.

Доктор Кис проводит 60-часовой семинар и интенсивную супервизию по семейной терпии. Каждый резидент, принимающий участие в этой факультативной программе, обязан вести 2-3 семьи на протяжении года и регулярно работать с ними психотерапевтически.

– Доктор Мэнринг, а включает ли резидентская программа по психиатрии изучение психотерапевтических методов, ориентированных на лечение психических заболеваний детского возраста, таких как расстройства из спектра аутизма, расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью? Или эти психотерапевтические методы изучаются в процессе последующей узкой специализации по детской психиатрии?