Приложениее

ОПРОСНИКОЦЕНКИПОВЕДЕНЧЕСКОГОРИСКА,ИСПОЛЬЗОВАВШИЙСЯНАIЭТАПЕИССЛЕДОВАНИЯВГРУППЕПАЦИЕНТОВВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОГООТДЕЛЕНИЯКОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОГОДИСПАНСЕРА

Датазаполнения: Идентификационныйномеручастника:

А.ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕДАННЫЕ

1. УкажитеВашпол: □Мужской □Женский

2. СколькоВамлет? лет

3. КакоеуВасобразование(укажитесамыйвысокийуровень)?

   • Начальное □Среднеетехническое(колледж,техникум)

   • Среднее □Неоконченноевысшее

   • Среднееспециальное(ПТУ) □Высшее

4. ЯвляетесьлиВыучащимся/студентомвнастоящеевремя?□Нет □Да

5. КаковаВашатрудоваязанятостьвнастоящеевремя?

   • Работаюполныйрабочийдень(30часоввнеделюиболее)

   • Работаюнеполныйрабочийдень(менее30часоввнеделю)

   • Нерегулярнаязанятость(работаювремяотвремени)

   • Неработаю

   • Пенсионер(ка)

   • Другое(что?)

6. КаковоВашесемейноеположение?

   • Холост/незамужем □Разведен(а)

   • Гражданскийбрак □Вдовец/вдова

   • Женат/замужем □Другое(что?)

   • Состоювбраке,нопроживаюотдельноотсупруга/супруги

7. ГдеВыпроживаете?

   • Всобственнойкомнате,квартиреилидоме

   • Вкомнате(квартире,доме)которыеВыснимаете

   • Вкомнате(квартире,доме),принадлежащихсупругу/сексуальномупартнеру

   • Вкомнате(квартире,доме),принадлежащихВашимдрузьямилидругимлюдям,ноприэтомВынеплатитезажилье

• Вобщежитии

• Вжилье,представленномработодателем(служебном)

• Вприюте,бездомный(ая)

• Другое(что?)

1. КтопроживаетвместесВами(отметьтевсеподходящиеварианты)?

   • Родителиилидругиеродственники □Сосед(и)покомнате

   • Супруг(а)/сексуальныйпартнер(ша) □Сосед(и)покоммунальнойквартире

   • Ребенок/дети □Живуодин/одна

   • Друг/друзья □Другое(что?)

2. КаковВашличныйежемесячныйдоход?

   • Уменянетличногодохода □30000–44999рублей

   • Менее3000рублей □45000–59999рублей

   • 3000−8999рублей □Более60000рублей

   • 9000−14999рублей □Затрудняюсьответить

□15000−29999рублей

Б.МЕДИЦИНСКАЯИНФОРМАЦИЯ/СОСТОЯНИЕЗДОРОВЬЯ

1. КаковапричинаВашегосегодняшнеговизитавКВД?

   • Наличиежалобназдоровье/признаковвенерическогозаболевания

   • Обследованиесцельюпрофилактики(навсякийслучай)

   • Былсексуальныйконтактсчеловеком,которыйнавернякаилипредположительноболенвенерическимзаболеванием

   • Контрольноеобследованиепослеокончаниялечения

   • Визитпонаправлениюилирекомендациииздругогомедицинскогоучреждения

   • Другое(что?)

2. БолелилиВыкогда-либоследующимизаболеваниями(отметьтевсеподходящиевариан-ты)?

   • ГепатитВ □Герпесполовыхорганов

   • ГепатитС □Бородавкиполовыхорганов(остроконечныекондиломы)

   • Сифилис □Янеболел(а)ниоднимизперечисленныхзаболеваний

3. Запоследние6месяцевболелилиВыкаким-либоизперечисленныхнижезаболеваний

(отметьтевсеподходящиеварианты)?

• Сифилис □Герпесполовыхорганов

• Гонорея □Бородавкиполовыхорганов(остроконечныекондиломы)

• Хламидиоз □Яболел(а)каким-тозаболеванием,нонепомнюкаким

• Трихомониаз □Янеболел(а)ниоднимизперечисленныхзаболеваний

1. КакчастоВыобследуетесьнаВИЧ(вирус,вызывающийСПИД)?

   • ЯникогданеобследовалсянаВИЧ(переходитекразделуВ)

   • Режеодногоразавгод

   • Всреднемкаждыйгод

   • Всреднемкаждые6месяцев

   • Всреднемкаждые3месяцаиличаще

2. КогдаВывпоследнийразпроходилиобследованиенаВИЧ?ЕслиВынепомните,укажитеприблизительнуюдату(день/месяц/год): / /

3. КаковыбылирезультатыВашегопоследнеготестанаВИЧ?

   • Отрицательный(ВИЧнеобнаружен) □Неопределенный

   • Положительный(ВИЧобнаружен) □Незнаюрезультатаобследования

2. УПОТРЕБЛЕНИЕАЛКОГОЛЯИНАРКОТИКОВ

1. КакчастоВыупотреблялиалкогользапоследние3месяца?

   • Никогда(переходитеквопросу11) □2-3разавнеделю

   • Разв месяц илиреже □4иболееразавнеделю

   • 2-4разавмесяц

2. КакиеалкогольныенапиткиВыпредпочитаете(отметьтевсеподходящиеварианты)?

   • Пиво

   • Джин-тоникидругиеалкогольсодержащиекоктейли

   • Вино/шампанское

   • Ликер/наливка/мартини

   • Водка,коньякидругиекрепкиенапитки

   • Другое(что?)

3. □1-2	□5-6	10иболее
   □3-4	□7-9

   Втедни,когдаВы употребляетеалкоголь,какоеколичество ПОРЦИЙалкогольныхнапит-ковВывсреднемвыпиваетезаодинприем?

4. Какчастозапоследние3месяцаВывыпивалишестьиболеепорцийалкоголязараз?

   • Никогда □Каждуюнеделю

   • Режечем1развмесяц □Каждыйденьилипочтикаждыйдень

   • Каждыймесяц

5. Какчастозапоследние3месяцаВынемогливыполнятьсвоиповседневныеобязанностииз-заупотребленияалкоголя?

   • Никогда □Каждуюнеделю

   • Режечемразвмесяц □Каждыйденьилипочтикаждыйдень

   • Каждыймесяц

6. Какчастозапоследние3месяцабывалотак,чтоутромВынемогливспомнитьсобытия,происходившиенакануне,потомучтоВыбылисильнопьяны?

   • Никогда □Каждуюнеделю

   • Режечемразвмесяц □Каждыйденьилипочтикаждыйдень

   • Каждыймесяц

7. Выражалликогда-либородственник,другилимедицинскийработникозабоченностьтем,чтоВыупотребляетеалкоголь,ипредлагалВамсократитьпотребление?

   • Никогда □Да,ноэтобылоболеегоданазад □Да,вэтомгоду

8. ГдеВыобычнопредпочитаетеупотреблятьалкоголь(отметьтевсеподходящиеварианты)?

   • Дома □Наулице,впарке

   • Вбаре □Вподъезде

   • Вресторане □Другое(что?)

   • Вночномклубе □Мневсеравно,гдеупотреблять

   • Домаудрузей(вгостях,навечеринке)

9. СкемВыобычноупотребляетеалкоголь(отметьтевсеподходящиеварианты)?

   • Сдрузьями □Сколлегамипоработе

   • Ссупругом(ой) □Употребляюодин/одна

   • Ссексуальнымпартнером/партнерами □Другое(что?)

   • Сродителямиилидругимиродственниками□Мневсеравно,скемупотреблять

10. ПрикакихобстоятельствахилискакойцельюВыобычноупотребляетеалкоголь?

СогласнылиВыскаждымизследующихутверждений:	Несогласен	Скореенесогласен	Скореесо-гласен	Согласен
А.Яупотребляюалкогольпоособымслучаям,выходным,праздни- кам,потомучтотакпринято.
Б.Моидрузьянепоймутменя,еслиянебудуупотреблятьалкоголь.
В.Алкогольпомогаетмнеснятьдепрессию.
Г.Алкогольпомогаетмнепреодолетьстыдливость,раскрепоститься.
Д.Мнелегчеобщатьсяслюдьмипослеупотребленияалкоголя.
Е.Алкогольпомогаетмнерасслабиться,снятьнапряжение.

Ж.Алкогольпомогаетмнесоздатьромантическуюатмосферупри общенииссексуальнымпартнером(шей).
З.Секспослеупотребленияалкоголястановитсялучше.
И.Послеупотребленияалкоголяячувствуюсебяболеесильным(ой), уверенным(ой)всебе.
К.Алкогольпомогаетмнесбольшимоптимизмомсмотретьвбуду- щее.
Л.Алкогольпомогаетмненастроитьпартнера(шу)наполовойкон- такт.

11. УпотреблялилиВыкогда-либонаркотики?□Да □Нет(переходитекразделуГ)

12. КакиеНЕИНЪЕКЦИОННЫЕнаркотики(ввидетаблеток,вдыханиячерезнос,рот,куре-ния)Выупотреблялизапоследние3месяца(отметьтевсеподходящиеварианты)?

    • Никакие □Психостимуляторы(первитин,винт,джеф,«скорость»,экстазиидр.)

    • Марихуана□Кокаин

    • Героин □Галлюциногены(ПСП,ЛСД,грибы,псилоцибин,буфотенинидр.)

    • Метадонилидругиеопиаты □Ингалянты(клей,бензин,ацетонидр.)

    • Другиенеинъекционныенаркотикиилилекарственныепрепараты(какие?)

13. УпотреблялилиВыкогда-либонаркотикиВНУТРИВЕННО(ввидеинъекций)?

    • Нет □Да

14. КакиенаркотикиВыупотреблялиВНУТРИВЕННОзапоследние3месяца(отметьтевсеподходящиеварианты)?

    • Никакие □Психостимуляторы(первитин,винт,джеф,эфедрон,«скорость»идр.)

    • Героин □Смесьгероинаипсихостимуляторов(качели,спидболит.п.)

    • Метадонилидругиеопиаты □Кокаин

    • Галлюциногены(ПСП,ЛСД,псилоцибин,буфотенинидр.)

    • Другиеинъекционныенаркотикиилилекарственныепрепараты(какие?)

Г.СЕКСУАЛЬНЫЕОТНОШЕНИЯ

1. СколькополовыхпартнеровбылоуВасзапоследние3месяца(еслиниодного,укажите

«0»ипереходитеквопросу13)?

2. СколькосредиВашихполовыхпартнеровзапоследние3месяца

   • быломужчин(еслиниодного,укажите«0»)

   • быложенщин(еслиниодной,укажите«0»)

   • былоновыхпартнеров(«новыйпартнер»тот,скемВывпервыевступиливсексу-альныеотношениявпоследние3месяца)? □Ниодного

• употреблялинаркотикивнутривенно □Ниодин □Незнаю

1. СколькосредиВашихполовыхпартнеровзапоследние3месяцабыло

   • ПОСТОЯННЫХпартнеров(еслитакихнебыло,укажите«0»)?

   • СЛУЧАЙНЫХпартнеров(еслитакихнебыло,укажите«0»)?

   • КОММЕРЧЕСКИХпартнеров,которыеПЛАТИЛИВАМденьгиилидавалидругиеценностивобменнасекс(еслитакихнебыло,укажите«0»)?

СейчасВамбудутзаданывопросыоВашихПОСТОЯННЫХпартнерах.

ЕслиуВаснебылопостоянныхпартнеров,переходитеквопросу7.

4. Сколькораззапоследние30днейуВасбылВАГИНАЛЬНЫЙсексспостояннымпартне-ром(ами)(еслиниразу,укажите«0»)? раз

   • СколькоразвэтихслучаяхВыиспользовалипрезервативотначаладоконца(еслиниразу,укажите«0»)? раз

   • СколькоразвэтихслучаяхВыупотреблялиалкогольпередсексом(еслиниразу,укажите«0»)? раз

5. Сколькораззапоследние30днейуВасбылАНАЛЬНЫЙсекссосвоимпостояннымпарт-нером(ами)(еслиниразу,укажите«0»)? раз

   • СколькоразвэтихслучаяхВыиспользовалипрезервативотначаладоконца(еслиниразу,укажите«0»)? раз

   • СколькоразвэтихслучаяхВыупотреблялиалкогольпередсексом(еслиниразу,укажите«0»)? раз

6. Укажитепричины,покоторымВыНЕИСПОЛЬЗОВАЛИпрезервативысосвоимпостоян-нымпартнером(ами)(отметьтевсеподходящиеварианты)?

• Явсегдапользуюсьпрезервативамисосвоимпостояннымпартнером(ами)

• Янезнаю,какпользоватьсяпрезервативом

• Презервативаникогданеоказываетсяподрукой,когдаоннеобходим

• Янелюблюпользоватьсяпрезервативами

• Спрезервативомухудшаетсякачествосекса

• Мойпостоянныйпартнеротказалсяпользоватьсяпрезервативами

• Язабываюонеобходимостипользоватьсяпрезервативами,когдаиспытываюсиль-ноесексуальноежелание

• Я забываю о необходимости пользоваться презервативами,когда нахожусь всостоя-нииалкогольногоопьянения

• Яхотелазабеременеть/Хотел,чтобымояпартнершазабеременела

• Ябоялся(ась)предложитьсвоемупостоянномупартнеру(ше)воспользоватьсяпре-зервативом,потомучтоэтомогловызватьагрессиюсего(ее)стороны

• Ябоялся(ась)предложитьсвоемупостоянномупартнеру(ше)воспользоватьсяпре-зервативом,потомучтоиз-заэтогоон(а)мог(ла)отказатьсяотсексасомной

• Янехотел(а),чтобымой(я)партнер(ша)подумал(а),чтояподозреваюего(ее)вне-верности

• Янехотел(а),чтобымой(я)партнера(ша)подумал(а),чтояему(ей)изменяю

• Янехотел(а),чтобымой(я)партнер(ша)подумал(а),чтояподозреваюунего(нее)

венерическоезаболевание

• Янехотел(а),чтобымой(я)партнер(ша)подумал(а),чтоястрадаювенерическимзаболеванием

• Другое(что?)

СейчасВамбудутзаданывопросыоВашихСЛУЧАЙНЫХпартнерах.ЕслиуВаснебылослучайныхпартнеров,переходитеквопросу10.

7. Сколькораззапоследние30днейуВасбылВАГИНАЛЬНЫЙсекссослучайнымпартне-ром(ами)(еслиниразу,укажите«0»)? раз

   • СколькоразвэтихслучаяхВыиспользовалипрезервативотначаладоконца(еслиниразу,укажите«0»)? раз

   • СколькоразвэтихслучаяхВыупотреблялиалкогольпередсексом(еслиниразу,укажите«0»)? раз

8. Сколькораззапоследние30днейуВасбылАНАЛЬНЫЙсекссослучайнымпартне-ром(ами)(еслиниразу,укажите«0»)? раз

   • СколькоразвэтихслучаяхВыиспользовалипрезервативотначаладоконца(еслиниразу,укажите«0»)? раз

   • СколькоразвэтихслучаяхВыупотреблялиалкогольпередсексом(еслиниразу,укажите«0»)? раз

9. Укажитепричины,покоторымВыНЕИСПОЛЬЗОВАЛИпрезервативысослучайнымипартнерами(отметьтевсеподходящиеварианты)?

• Явсегдапользуюсьпрезервативамисосвоимислучайнымипартнерами

• Янезнаю,какпользоватьсяпрезервативом

• Презервативаникогданеоказываетсяподрукой,когдаоннеобходим

• Янелюблюпользоватьсяпрезервативами

• Спрезервативомухудшаетсякачествосекса

• Мойслучайныйпартнеротказалсяпользоватьсяпрезервативом

• Язабываюонеобходимостипользоватьсяпрезервативами,когдаиспытываюсиль-ноесексуальноежелание

• Язабываюонеобходимостипользоватьсяпрезервативами,когданахожусьвсостоя-нииалкогольногоопьянения

• Яхотелазабеременеть/Хотел,чтобымояпартнершазабеременела

• Ябоялся(ась)предложитьсвоемуслучайномупартнеру(ше)воспользоватьсяпре-зервативом,потомучтоэтомогловызватьагрессиюсего(ее)стороны

• Ябоялся(ась)предложитьсвоемуслучайномупартнеру(ше)воспользоватьсяпре-зервативом,потомучтоиз-заэтогоон(а)мог(ла)отказатьсяотсексасомной

• Янехотел(а),чтобымой(я)партнер(ша)подумал(а),чтояподозреваюего(ее)вне-верности

• Янехотел(а),чтобымой(я)партнера(ша)подумал(а),чтояему(ей)изменяю

• Янехотел(а),чтобымой(я)партнер(ша)подумал(а),чтояподозреваюунего(нее)

венерическоезаболевание

• Яне хотел(а),чтобымой(я)партнер(ша)подумал(а),что я страдаювенерическим за-болеванием

• Другое(что?)

СейчасВамбудутзаданывопросыоВашихКОММЕРЧЕСКИХпартнерах.ЕслиуВаснебы-лотакихпартнеров,переходитеквопросу13.

10. Сколькораззапоследние30днейуВасбылВАГИНАЛЬНЫЙсексскоммерческимипартнерами(еслиниразу,укажите«0»)? раз

    • СколькоразвэтихслучаяхВыиспользовалипрезервативотначаладоконца(еслиниразу,укажите«0»)? раз

    • СколькоразвэтихслучаяхВыупотреблялиалкогольпередсексом(еслиниразу,укажите«0»)? раз

11. Сколькораззапоследние30днейуВасбылАНАЛЬНЫЙсексскоммерческимипартне-рами(еслини разу,укажите«0»)? раз

    • СколькоразвэтихслучаяхВыиспользовалипрезервативотначаладоконца(еслиниразу,укажите«0»)? раз

    • СколькоразвэтихслучаяхВыупотреблялиалкогольпередсексом(еслиниразу,укажите«0»)? раз

12. Укажитепричины,по которым Вы НЕ ИСПОЛЬЗОВАЛИ презервативы с коммерческими

партнерами(отметьтевсеподходящиеварианты)?

• Явсегдапользуюсьпрезервативамискоммерческимипартнерами

• Партнер(ы)платятмнебольше,еслиясоглашаюсьнасексбезпрезерватива

• Янезнаю,какпользоватьсяпрезервативом

• Презервативаникогданеоказываетсяподрукой,когдаоннеобходим

• Янелюблюпользоватьсяпрезервативами

• Спрезервативомухудшаетсякачествосекса

• Мойкоммерческийпартнеротказалсяпользоватьсяпрезервативом

• Язабываюонеобходимостипользоватьсяпрезервативами,когдаиспытываюсиль-ноесексуальноежелание

• Язабываюонеобходимостипользоватьсяпрезервативами,когданахожусьвсостоя-нииалкогольногоопьянения

• Ябоялся(ась)предложитьсвоемукоммерческомупартнеру(ше)воспользоватьсяпрезервативом,потомучтоэтомогловызватьагрессиюсего(ее)стороны

• Ябоялся(ась)предложитьсвоемукоммерческомупартнеру(ше)воспользоватьсяпрезервативом,потомучтоиз-заэтогоон(а)мог(ла)отказатьсяотсексасомной

• Янехотел(а),чтобымойпартнер(ша)подумал(а),чтояподозреваюунего(нее)ве-нерическоезаболевание

• Янехотел(а),чтобымойпартнер(ша)подумал(а),чтоястрадаювенерическимзабо-леванием

• Другое(что?)

13. ИсходяизВашегоповедениязапоследние3месяца,какВыдумаете,насколькобылвеликрискВашегозараженияИППП/ВИЧ?

• Рисканебыло совсем □Рискбылзначительный

• Рискбылнезначительный □Рискбылоченьвысокий

• Рискбылумеренный

14. НасколькоВыобеспокоенытем,чтоможетезаразитьсяИППП,втомчислеВИЧ-инфекцией?

• Совершеннонеобеспокоен □Сильнообеспокоен

• Немногообеспокоен □Крайнеобеспокоен

• Внекоторойстепениобеспокоен

15. СчитаетелиВы,чтоВИЧ/СПИДявляетсясерьезнойпроблемойдляВасиокружающихВаслюдей?

• Совершенносогласен □Ни да,ни нет □Совершеннонесогласен

• Согласен □Несогласен

Д.УСТАНОВКИВОТНОШЕНИИЗАЩИЩЕННОГОСЕКСА

СогласнылиВыскаждымизследующихутверждений:

СогласнылиВыскаждымизследующихутверждений:	Несогласен	Скореенесогласен	Скореесо-гласен	Согласен
1.Яумеюпользоватьсяпрезервативом.
2.Яуверен(а),чтосмогуправильнонадетьпрезерватив.
3.Яуверен(а),чтосмогуобсудитьиспользованиепрезервативовс любымизсвоихпартнеров.
4.Яуверен(а),чтосмогупредложитьсвоемуновомупартнеру(ше) воспользоватьсяпрезервативом.
5.Янестал(а)быпредлагатьпартнеру(ше)воспользоватьсяпрезер- вативом,еслибыбоялся(ась),чтоон(а)откажетсяотсексасомной.
6.Янестал(а)быпредлагатьпартнеру(ше)воспользоватьсяпрезер- вативом,еслибынезнал(а)точно,какон(а)книмотносится.
7.Янестал(а)быпредлагатьсвоемуновомупартнеру(ше)восполь- зоватьсяпрезервативом,еслибыбоялся(ась),чтоон(а)подумает,чтоуменявенерическоезаболевание.
8.Янестал(а)быпредлагатьсвоемуновомупартнеру(ше)восполь- зоватьсяпрезервативом,еслибыбоялся(ась),чтоон(а)подумает,чтояподозреваюунего(нее)венерическоезаболевание.
9.Яуверен(а),чтоянезабыл(а)быобиспользованиипрезерватива, дажееслибыбыл(а)пьян(а).
10.Яуверен(а),чтоянезабыл(а)быобиспользованиипрезерватива, дажееслибыбыл(а)подвоздействиемнаркотика.
11.Яуверен(а),чтоямог(ла)бысделатьпаузудлянадеванияпре- зервативанасебяилипартнерадажееслибыиспытывал(а)сильноесексуальноежелание.
12.Явсегдапредлагаюсвоемуновомупартнеру(ше)воспользовать- сяпрезервативом.
13.Ямогупопроситьсвоегопартнера(шу),скоторыммыраньшене пользовалисьпрезервативами,начатьимипользоваться.
14.Ямогуотказатьсяотсекса,еслиуменянетприсебепрезервати- ва.
15.Ямогуубедитьпартнера(шу)воспользоватьсяпрезервативом, дажееслияпьян(а).

16.Ямогуубедитьпартнера(шу)воспользоватьсяпрезервативом, дажееслиянахожусьподвоздействиемнаркотика.
17.Ямогуубедитьлюбогопартнеравоспользоватьсяпрезервативом, дажееслион(а)нехочет.

Е.ОПЫТНАСИЛИЯСОСТОРОНЫСЕКСУАЛЬНЫХПАРТНЕРОВ

1. БыллиуВаскогда-либосексуальныйпартнер(илипартнеры),которыйоскорблялВас,кричалнаВасилиугрожалВам?

   • Нет,никогда □Да,такпоступалинекоторыеизмоихпартнеров,ноневсе

   • Да,былодинтакойпартнер □Да,всемоипартнерытакпоступали

1а.Еслида,случалосьлиэтозапоследние3месяца?□Нет□Да

1б.Еслиэтопроисходиловпоследние3месяца,употреблялилипередэтималкоголь:

• Вы □Ваш партнер □Вы оба □НиодинизВас

1. БыллиуВаскогда-либосексуальныйпартнер(илипартнеры),которыйбилВас,толкал,хватал,давалпощечину,душилилисовершалиныефизическиедействия?

   • Нет,никогда □Да,такпоступалинекоторыеизмоихпартнеров,ноневсе

   • Да,былодинтакойпартнер □Да,всемоипартнерытакпоступали

2а.Еслида,случалосьлиэтозапоследние3месяца?□Нет□Да

2б.Еслиэтопроисходиловпоследние3месяца,употреблялилипередэтималкоголь:

• Вы □Ваш партнер □Вы оба □НиодинизВас

1. БыллиуВаскогда-либосексуальныйпартнер(илипартнеры),которыйсилойзаставлялВасвступатьснимвполовойконтактилибезВашегожеланиясовершалдействиясексуальногохарактера?

   • Нет,никогда □Да,такпоступалинекоторыеизмоихпартнеров,ноневсе

   • Да,былодинтакойпартнер □Да,всемоипартнерытакпоступали

3а.Еслида,случалосьлиэтозапоследние3месяца?□Нет□Да

3б.Еслиэтопроисходиловпоследние3месяца,употреблялилипередэтималкоголь:

• Вы □Ваш партнер □Вы оба □НиодинизВас

1. БылиливВашейжизнислучаи,когдаВыоскорбляли,своегосексуальногопартнера,кри-чалинанегоилиугрожалиему?

   • Нет,никогда

   • Да,былодинтакойпартнер

   • Да,ятакпоступал(а)снекоторымиизмоихпартнеров,нонесовсеми

   • Да,ятакпоступал(а)совсемимоимипартнерами

4а.Еслида,случалосьлиэтозапоследние3месяца?□Нет□Да

4б.Еслиэтопроисходиловпоследние3месяца,употреблялилипередэтималкоголь:

• Вы □Ваш партнер □Вы оба □НиодинизВас

1. БылиливВашейжизнислучаи,когдаВыбилисвоегосексуальногопартнера,толкали,хватали,давалипощечину,душилиилисовершалииныефизическиедействия?

   • Нет,никогда

   • Да,былодинтакойпартнер

   • Да,ятакпоступал(а)снекоторымиизмоихпартнеров,нонесовсеми

   • Да,ятакпоступал(а)совсемимоимипартнерами

5а.Еслида,случалосьлиэтозапоследние3месяца?□Нет□Да

5б.Еслиэтопроисходиловпоследние3месяца,употреблялилипередэтималкоголь:

• Вы □Ваш партнер □Вы оба □НиодинизВас

1. БылиливВашейжизнислучаи,когдаВысилойзаставлялиВашегосексуальногопартнеравступатьсВамивполовойконтактилибезегожеланиясовершалидействиясексуальногохарактера?

   • Нет,никогда

   • Да,былодинтакойпартнер

   • Да,ятакпоступал(а)снекоторымиизмоихпартнеров,нонесовсеми

   • Да,ятакпоступал(а)совсемимоимипартнерами

6а.Еслида,случалосьлиэтозапоследние3месяца?□Нет□Да

6б.Еслиэтопроисходиловпоследние3месяца,употреблялилипередэтималкоголь:

• Вы □Ваш партнер □Вы оба □НиодинизВас

1. СогласнылиВысоследующимутверждением:«Внекоторыхситуацияхдопустимоуда-рить,толкнуть,схватить,датьпощечину,придушитьилисовершитьиныефизическиедей-ствия,чтобызаставитьсвоегопартнеравступитьвсексуальныйконтакт?»

   • Совершенносогласен □Несогласен

   • Согласен □Совершеннонесогласен

   • Нида,нинет