4 курс / Дерматовенерология / Хламидийно_ассоциированные_инфекции_Хворик_Д_Ф_

грибкового и противоопухолевого иммунитета. Для лечения инфекционных заболеваний, в том числе герпетической инфекции, ронколейкин назначают внутривенно капельно по 0,5–1,0 млн МЕ, всего 2–3 введения с интервалом в 2–3 дня.

У женщин с привычным невынашиванием беременности и наличием лабораторно подтвержденной латентной внутриматочной вирусной инфекцией, в том числе герпетической, Н.Н. Владимирова (1999) рекомендует применение даларгина – синтетического аналога лейэнкефалина, обладающего цитопротективным, репаративным и элиминирующим в отношении вирусов действием. Курс лечения даларгином (монотерапия) составляет 10 дней в середине одного менструального цикла. Общая доза вводимого парентерально препарата 2 г.

В фазе ремиссии, после стихания основных клинических проявлений ГВИ (фаза эпителизации), продолжается применение средств с иммуномодулирующим эффектом. Проводится симптоматическое, общеукрепляющее, физиотерапевтическое лечение, санация очагов инфекции, продолжается терапия хронических воспалительных заболеваний. Показано соблюдение режима труда и отдыха, диета должна быть разнообразной, богатой витаминами и микроэлементами. Учитывая нарушения различных звеньев иммунитета, при выраженной иммуносупрессии показано назначение препаратов тимуса коротким курсом.

Специфическая профилактика рецидивов ГГ с использованием герпетических вакцин (инактивированных, живых, рекомбинантных) необходима с целью активации клеточного иммунного ответа и его иммунокоррекции. Следует отметить, что данный этап чаще наступает не ранее 2 мес. после окончания фазы обострения ГГ, при наличии клиникоиммунологической ремиссии заболевания.

Первая противогерпетическая вакцина была изготовлена в 1928 г. французскими учеными С. Левадити и Л. Ферниером из инфицированных вирусом герпеса тканей куриных эмбрионов. Вирус инактивировали формалином. Авторы в эксперименте на животных показали ее высокие иммуногенные свойства. Клинические испытания препарата были проведены в середине 30-х годов и доказали его перспективность

261

при некоторых формах рецидивирующего герпеса кожи, слизистых оболочек и глаз. В последующие годы во многих странах (Франция, ФРГ, Англия, США, Япония, Болгария) в дерматологической и офтальмологической практике начали применять противогерпетические вакцины, приготовленные из культур клеток различных животных.

Американский исследователь Т. Ноземанн (1973) показал, что вакцина, приготовленная из инактивированного ВПГ-1, эффективна и при инфекции, обусловленной ВПГ-2.

ВСССР исследования по разработке герпетической вакцины были начаты еще в конце 50-х годов и проводились под руководством А.К. Шубладзе в Институте вирусологии им. Д.И. Ивановского АМН СССР. Был разработан лабораторный регламент на инактивированную формалином вакцину, и с 1981 г. начался ее серийный выпуск. В настоящее время накоплен большой опыт по клиническому использованию данной вакцины для профилактики рецидивов герпетической инфекции у больных с тяжелыми формами герпеса. Основой механизма действия вакцины является стимуляция специфического клеточного иммунитета.

Вакцинацию проводят при полном исчезновении у больных явлений воспаления, затем повторяют через каждые 6–12 месяцев.

Врезультате противорецидивной терапии, проведенной профессором А.А. Каспаровым и сотрудниками (1982), за период наблюдения от 3 до 8 лет у 71 (63%) больного из 114 рецидивы заболевания полностью прекратились, у 32 (27%) стали более редкими, лишь у 11 (10%) частота их не изменилась. Клиническое течение рецидивов во всех случаях приняло более легкий характер. Установлена зависимость улучшения состояния больного от числа курсов вакцинации. Так, у больных с особо частыми обострениями отмечалось существенное снижение числа рецидивов после 6–8 курсов вакцинаций.

Первоначально вакцина была предложена для профилактики 2 наиболее распространенных форм герпеса (офтальмогерпеса и герпеса гениталий). Клинические испытания подтвердили ее хорошую противорецидивную эффективность. Так, Н.С. Потекаев с сотрудниками (1972) провели ле-

262

чение инактивированной герпетической вакциной 113 больных рецидивирующим генитальным герпесом. Эффект не был отмечен лишь у 13 больных (11%). У остальных было достигнуто значительное улучшение, выражающееся в увеличении межрецидивных периодов и смягчении клинических проявлений болезни. Состояние 34 из этих больных при обследовании через 10 лет после лечения было следующим: у 8 рецидивы полностью прекратились, у 20 существенно смягчилось течение рецидивов и значительно возросла продолжительность ремиссий, у 6 в момент осмотра была отмечена такая же частота рецидивов, как и до лечения.

Однако следует признать, что в мире отношение к использованию вакцин неоднозначное – от полного неприятия до применения их как основного средства терапии герпетической инфекции. Вероятно, как и для других инфекций, при которых основной формой взаимодействия микроорганизма и хозяина является бессимптомное носительство, вакцины эффективны только в отношении определенных пациентов, отбор которых следует проводить с учетом результатов оценки их иммунного статуса. В настоящее время в РБ, РФ и в мире не производятся противогерпетические вакцины, дающие убедительно доказанный клинический эффект.

Схемы лечения генитального герпеса, по данным Э.А. Баткаева, Е.В.Липовой, 2000.

1. Лечение первичного генитального герпеса: Ацикловир – по 200 мг 5 раз в сутки, в течение 5–10

дней.

Амиксин – по 250 мг 1 раз в сутки – 2 дня, затем по 125 мг через день, в течение 3–4 недель.

Крем ацикловир наносится на кожу на места поражений (очаги пузырьковых высыпаний, эрозии и др.) 5 раз в сутки, 5–10 дней.

Наиболее выраженный противогерпетический эффект достигается при назначении ацикловира и амиксина в первые дни появления клинических проявлений заболевания. Клиническое выздоровление регистрируется на 5–7 день лечения.

263

2. Лечение рецидивирующего ГГ:

1 этап Ацикловир – по 200 мг 5 раз в сутки, при выраженном

иммунодефиците – по 400 мг 5 раз в сутки, в течение 5–10 дней.

Амиксин – по 250 мг 1 раз в сутки, 2 дня, затем по 125 мг через день, 2 недели (или поликсидоний по схеме).

2 этап Амиксин – по 125 мг 1 раз в неделю, в течение 2 меся-

цев.

3 этап Лечение проводится через 2 месяца после клиническо-

го выздоровления.

Поливалентная герпетическая вакцина назначается внутрикожно по 0,2 мл вначале через 2–3 дня (5 инъекций), затем через 10 дней (5 инъекций), на цикл 10 инъекций.

4 этап Через каждые 6 месяцев – амиксин и поливалентная

герпетическая вакцина. Амиксин – по 125 мг 1 раз в неделю, 2 месяца.

Поливалентная вакцина по 0,2 мл внутрикожно через 10 дней, на цикл 5 инъекций.

Проводимая комплексная терапия позволяет получить стойкий терапевтический эффект в 70% случаев.

При рецидиве герпетической инфекции во время беременности проведение противовирусной терапии не рекомендуется. Применение ацикловира является обязательным при диссеминированных формах ГГ у беременных с развитием гепатита или энцефалита, в связи с угрозой этих болезней для жизни. При первичном генитальном герпесе у беременной незадолго (за месяц) до родов для профилактики неонатального герпеса наряду с обязательным родоразрешением кесаревым сечением рекомендуется применять ацикловир по 200 мг 5 раз в день, в течение 5–10 дней.

С учетом всех трудностей лечения рецидивирующей герпетической инфекции в последние годы значительно расширился интерес к применению препаратов растительного происхождения. Для лечения герпетической инфекции Л.В. Погорельская и соавт. (1998) рекомендуют следующий сбор

264

трав: трава меллисы – 4 части, трава чабреца – 3 части, листья малины – 4 части, трава полыни – 2 части, плоды можжевельника – 3 части, трава душицы – 3 части. Смешать. 1 чайную ложку смеси трав залить 1 стаканом кипятка, настоять, процедить и пить в 2 приема ежедневно на протяжении 2–4 недель. Алпизарин по 0,1 г 3 раза в день, в течение 3 недель. Экстракт элеутерококка по 40 капель утром и днем до еды. Хелепиновая, 2–5% алпизариновая и мегасиновая мази 3 раза в день.

Клинический протокол лечения пациентов с генитальным герпесом в РБ (приложение к приказу МЗ РБ №

1020 от 29.10.2009 г.) представлен в таблице 48 [68].

Таблица 48 – Клинический протокол лечения пациентов с генитальным герпесом [68]

265

266

при первичных формах герпетической инфекции у беременных лечение проводится ацикловиром по схемам, указанным выше.

6.6 Папилломавирусная инфекция

Поскольку полного излечения к настоящему времени достичь невозможно, то целью проводимых лечебных манипуляций должна быть не элиминация возбудителя, а перевод инфекции в стадию длительной ремиссии (клинического выздоровления) [34]. В связи с этим предлагается следующая тактика ведения пациентов с ВПЧ-инфекцией (Беляковский В.Н., 2003): разрушение папилломатозных очагов; стимуляция противовирусного иммунитета; сочетание этих подходов.

При папилломавирусной инфекции, как и при других хронических заболеваниях с длительной персистенцией вируса, развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы, поэтому для повышения эффективности лечения в схемы терапии необходимо включать кроме противовирусных (системно и местно) и иммунокорригирующие препараты, а также патогенетические средства (системная энзимотерапия, антиоксиданты, про- и пребиотики), которые облегчают состояние пациента и способствуют более действенному применению используемых лекарств. При сочетании ПВИ с другими возбудителями проводится комплексное лечение с использованием этиотропных препаратов в отношении конкретных возбудителей в стандартных дозировках. Показано, что современное лечение не позволяет избежать рецидивирования ПВИ в 20–3 0% случаев (Беляковский В.Н., 2003; Ван Крог Д. и др., 2002).

Лечение ПВИ остается довольно трудной задачей, несмотря на значительный арсенал средств и методов терапии. Поскольку полного излечения к настоящему времени достичь невозможно, считают, что целью проводимых лечебных манипуляций должна быть не элиминация возбудителя, а перевод инфекции в стадию устойчивой ремиссии (клинического выздоровления). Как уже отмечалось выше, в основе местно-

267

го лечения лежит удаление кондилом и измененных участков эпителия. Для решения указанной задачи разработано не-

сколько подходов (таблица 49) [43, 55, 81, 111, 122, 166].

Таблица 49 – Методы местной терапии остроконечных кондилом

Европейские стандарты в лечении папилломавирусной инфекции представлены в таблице 50 [43, 55].

Таблица 50 – Лечение папилломавирусной инфекции согласно Европейским стандартам

268

и эффективнее применение 0,15% крема (пациенту легче обработать бородавки пальцем, смазанным кремом).

У мужчин с необрезанной крайней плотью 70– 90% остроконечных кондилом полового члена исчезают после 1–2 курсов применения 0,5% раствора подофиллотоксина; 60–80% пациентов освобождаются от бородавок после 1–4 курсов. Эффективность раствора подофиллотоксина ниже у женщин, а также у мужчин с обрезанной крайней плотью; в этих случаях излечение достигается менее чем в 50% случаев. Применение 0,15% крема подофиллотоксина эффективно при бородавках вульвы и анальных бородавках в 60–80% случаев после 1–4 курсов лечения. Частота рецидивов после применения подофиллотоксина составляет 7– 38%. Если после 4 курсов лечения бородавки остаются, следует применить альтернативные методики. Устойчивыми к лечению подофиллолтоксином часто остаются бородавки наружного отверстия мочеиспускательного канала и бородавки, расположенные на ороговевших участках кожи.

До 50–60% больных, применяющих подофиллотоксин, отмечают преходящее умеренное жжение, болезненность, эритему и/или образование эрозий в течение нескольких дней, когда происходит некроз бородавок. Побочные эффекты обычно возникают лишь во время первого курса лечения.

Имиквимод (5% Имиквимод (имидазолхинолинамин) – вещество крем). типа нуклеозида, который при нанесении на бородавки действует как модулятор иммунного ответа, вызывая местное образование альфа- и гаммаинтерферона и активизацию иммунных клеток, включая CD4+ Т-лимфоциты. Этот процесс может приводить к иммуноиндуцированному регрессу бородавок и сопровождаться снижением количе-

ства ДНК ВПЧ.

5% крем имиквимод наносится на бородавки 3 раза в неделю перед сном, а утром препарат смывают с водой и мылом. Лечение продолжают до исчезновения бородавок или максимально 16 недель. При применении препарата могут быть местные реакции, и в случае необходимости можно прервать лечение на несколько дней.

269

Клинические исследования показали, что имиквимод приводит к исчезновению бородавок у 56% пациентов. У женщин он был более эффективен (77%), чем у мужчин (40%), причем у большинства мужчин, включенных в исследование, крайняя плоть была обрезана. Среднее время очищения от бородавок при лечении имиквимодом было меньше у женщин (8 недель), чем у мужчин (12 недель). В данном исследовании метод характеризовался относительно низким количеством рециди-

вов (13%).

Наиболее распространенным побочным эффектом при применении имиквимода являлась эритема, в основном легкой и умеренной степени, наблюдавшаяся у 67% больных, участвовавших в исследовании. Только у 1% пациентов пришлось прекратить лечение из-за выраженной кожной реакции в месте нанесения препарата. Однако в недавно проведенном в Европе исследовании, когда препарат оказался эффективным у 62% мужчин с необрезанной крайней плотью после 13 недель лечения, было отмечено, что из-за побочных эффектов в 29% случаев пришлось сделать перерыв (или перерывы) в лечении, а в 6% случаев – отменить препарат из-за эрозий и жжения.

В ЛПУ

Оперативное Выбор метода оперативного лечения зависит от лечение (иссечераспространенности бородавок, а также от навыние, электокоагуков врачебного персонала. В большинстве случаев ляция, обрезание применяется местная анестезия. За 10–15 минут крайней плоти). до проведения инфильтрационной анестезии ре-

комендуется нанести крем с обезболивающим средством. Это позволяет уменьшить неприятные ощущения при обкалывании. Использование для инфильтрационной анестезии 100 мг лидокаина (5 мл 2% или 10 мл 1% раствора) дает быстрое обезболивание эпителия. Добавление в раствор адреналина позволяет уменьшить кровоточивость, но адреналин противопоказан при бородавках, расположенных на половом члене и клиторе. При инфильтрационной анестезии экзофитные бородавки приподнимаются и отделяются от подлежащих тканей. Это облегчает их удаление, позволяет меньше травмировать здоровые ткани, что

270