4 курс / Дерматовенерология / Хламидийно_ассоциированные_инфекции_Хворик_Д_Ф_
.pdfных к метронидазолу штаммов Т.vaginalis. Выраженная токсичность препарата ограничивает его широкое использование.
Ацетарсол – антипротозойный препарат, представляющий собой органический дериват мышьяковой кислоты, ранее использовался в терапии трихомонадной инфекции, однако в настоящее время его применение не рекомендуется в связи с высокой токсичностью и низкой клинической эффективностью.
Паромомицин (мономицин) – антибиотик класса аминогликозидов, препарат для местного применения. Болезненность и изъязвление слизистых оболочек ограничивают возможности клинического использования препарата.
Антипротозойные и противогельминтные препараты (фуразолидон, мебендазол) в исследованиях in vitro проявляют высокую активность в отношении резистентных к метронидазолу штаммов Т.vaginalis, что свидетельствует о возможности их местного (в связи с довольно низкой системной биодоступностью) использования в терапии трихомонадной инфекции.
По мнению ряда авторов, в условиях роста резистентности трихомонад к препаратам группы 5-нитроимидазола вакцинация может стать одним из важных компонентов комплексной терапии трихомониаза [13]. В настоящее время разработана и широко используется вакцина, активная в отношении Т.vaginalis, СолкоТриховак, которая была внедрена в клиническую практику в конце 1970-х гг. Она представляет собой лиофилизат инактивированных морфологически измененных L.acidophilus, выделенных из влагалища женщин, страдающих УТ. Механизм действия вакцины заключается в индукции выработки антител против аберрантных лактобацилл. Поскольку микроорганизмы способны обмениваться поверхностными антигенами в пределах биоценоза, антитела к аберрантным лактобациллам проявляют некоторую активность и в отношении трихомонад. Эффект от использования вакцины связан, предположительно, не с прямым воздействием на Т.vaginalis, а с повышением неспецифической иммунной зашиты, что приводит к уменьшению выраженности
211
клинической симптоматики и способствует элиминации трихомонад.
Вакцинация проводится следующим образом: препарат вводится внутримышечно, 3 инъекции по 0,5 мл с интервалом в 2 недели. Она обеспечивает годичную защиту. Через год проводится повторная вакцинация однократно по 0,5 мл. Ревакцинация обеспечивает защиту еще на 2–3 года [13].
Титр антител поднимается в течение 1–2 недель после начала терапии. Поэтому первые симптомы улучшения больные начинают замечать не ранее чем через 14 дней с момента проведения первой инъекции. В случае острого и распространенного процесса рекомендуется сочетать применение СолкоТриховака с местной терапией [13].
Несмотря на то, что вакцина рекомендовалась как средство профилактики и терапии трихомонадной инфекции, в дальнейших исследованиях была поставлена под сомнение эффективность ее использования в виде монотерапии при данной патологии. В то же время установлено, что применение вакцины СолкоТриховак в комбинации с препаратами группы 5-нитроимидазола при трихомониазе сопровождалось уменьшением клинических проявлений инфекции и позволяло снизить дозы препаратов.
Местное лечение УТ. При свежих неосложненных трихомонадных поражениях нет необходимости в местном лечении. При торпидно протекающих свежих воспалительных процессах и хронических формах трихомониаза на фоне общей терапии назначается местное лечение. Местно действующие препараты применяются одновременно с препаратами общего действия. В настоящее время широко используются:
метронидазол-гель был одобрен для лечения БВ, но, как и другие местные антибактериальные ЛС, концентрация которых не достигает терапевтического уровня в уретре или в больших вестибулярных железах, он значительно менее эффективен для лечения УТ, чем пероральные препараты метронидазола, и потому не рекомендуется для применения;
метронидазол – вагинальные шарики (таблетки) по 0,5 г 1 раз в сутки интравагинально (6 дней);
212
орнидазол – вагинальные таблетки по 0,5 г однократно (3–6 дней);
гиналгин – 1 таблетка интравагинально (10 дней);
клиндамицин – 2% вагинальный крем ежедневно
(4 дня);
клион Д (метронидазол) – вагинальные таблетки по
0,1 г (5 дней);
атрикан (тенонитрозол) – по 250 мг 2 раза в день
(4 дня);
инстилляции в уретру 0,25–0,5% раствора нитрата серебра через день;
инстилляции в уретру 2% раствора протаргола;
инстилляции в уретру 1% раствора колларгола.
Клинический протокол лечения пациентов с УТ в РБ (приложение к приказу МЗ РБ № 1020 от 29.10.2009 г.) представлен в таблице 37 [68].
Таблица 37 – Клинический протокол лечения пациентов с УТ
[68]
ПУ |
Методики лечения |
Средняя |
|
длительность |
|||
|
|
||
В условиях |
Неосложнённые формы: |
7–10 дней |
|
поликлиники |
Основная методика: |
|
|
|
Метронидазол – внутрь 500 мг 2 раза |
|
|
|
в день, 7 дней |
|
|
|
Альтернативная методика: |
|
|
|
Орнидазол – внутрь 500 мг каждые |
|
|
|
12 часов, 5 дней |
|
|
|
Осложнённые формы: |
|
|
|
Основная методика: |
|
|
|
Метронидазол – внутрь 500 мг 4 раза |
|
|
|
в день, 7 дней или в/в по 500 мг 3 |
|
|
|
раза в день, 7 дней |
|
|
|
Альтернативная методика: |
|
|
|
Орнидазол – внутрь 500 мг каждые |
|
|
|
12 часов 10 дней |
|
|
|
Местное лечение: |
|
|
|
Метронидазол 100–500 мг интрава- |
|
|
|
гинально 1 раз в день, 6–7 дней |
|
|
|
|
|
213
|
Лечение беременных (со второго |
|
|
триместра): |
|
|
Метронидазол – внутрь 500 мг 2 раза |
|
|
в день, 7 дней |
|
|
Лечение детей: |
|
|
Метронидазол 7 дней: |
|
|
от 1 до 6 лет – 83,5 мг (1/3 таблетки) |
|
|
внутрь 2 раза в день; |
|
|
6–10 лет – 125 мг внутрь 2 раза в |
|
|
день; |
|
|
11–15 лет – 250 мг внутрь 2 раза в |
|
|
день. |
|
В условиях |
Неосложнённые формы: |
7–10 дней |
стационара |
Основная методика: |
|
|
Метронидазол – внутрь 500 мг 2 раза |
|
|
в день, 7 дней |
|
|
Альтернативная методика: |
|
|
Орнидазол – внутрь 500 мг каждые |
|
|
12 часов, 5 дней |
|
|
Осложнённые формы: |
|
|
Основная методика: |
|
|
Метронидазол – внутрь 500 мг 4 раза |
|
|
в день, 7 дней или в/в по 500 мг 3 |
|
|
раза в день, 7 дней |
|
|
Альтернативная методика: |
|
|
Орнидазол – внутрь 500 мг каждые |
|
|
12 часов, 10 дней |
|
|
Местное лечение: |
|
|
Метронидазол 100-500 мг интраваги- |
|
|
нально 1 раз в день, 6–7 дней |
|
|
Лечение беременных (со второго |
|
|
триместра): |
|
|
Метронидазол – внутрь 500 мг 2 раза |
|
|
в день, 7 дней |
|
|
Лечение детей: |
|
|
Метронидазол 7 дней: |
|
|
от 1 до 6 лет – 83,5 мг (1/3 таблетки) |
|
|
внутрь 2 раза в день |
|
|
6–10 лет – 125 мг внутрь 2 раза в день |
|
|
11–15 лет – 250 мг внутрь |
|
|
2 раза в день |
|
214
6.2 Урогенитальныйкандидоз
Проблема терапии урогенитального кандидоза заключается в том, что часть видов Candida проявляют резистентность к некоторым противогрибковым препаратам. Устойчивость различных видов Candida к современным антимикотическим препаратам – главная причина, которая заставляет обращать внимание на этиологическую неоднородность кандидоза. Считается, что если бы все грибы рода Candida имели одинаковую чувствительность, или антимикотики – универсальный широкий спектр действия, то в определении вида данного возбудителя не было бы необходимости [89, 91, 113, 152, 160, 180].
Устойчивость возбудителей кандидоза к противогрибковым препаратам представлена в таблице 38.
Таблица 38 – Устойчивость возбудителей кандидоза к противогрибковым препаратам
Виды, для которых описана исходная устойчивость к: |
Данные |
|||
флуконазолу |
амфотерицину |
кетоконазолу |
||
отсутствуют |
||||
|
|
(итраконазолу) |
||
|
|
|
||
С.glabrata |
С.lipolytica |
С.norvegensis |
С.catenulata |
|
С.krusei |
С.lusitaniae |
|
С.famata |
|
С.ciferrii |
|
|
С.haemulonii |
|
С.inconspicua |
|
|
С.lambica |
|
С.lipolytica |
|
|
С.utilis |
|
С.norvegensis |
|
|
С.viswanathii |
Этиологическая неоднородность кандидоза, увеличение роли редких видов (С.glabrata и С.krusei), устойчивость штаммов к антифунгальной терапии нередко обусловливает рецидивирование урогенитального кандидоза. В качестве факторов риска рецидивирования урогенитального кандидоза рассматриваются возрастающее число половых партнеров и оральный секс [91, 121, 158, 184].
Методы генотипирования показали, что около 86% всех рецидивов имеют эндогенное происхождение и не являются хронической кандидозной инфекцией, а характеризуются рецидивными эпизодами, связанными с иммунологическими проблемами местного и системного характера. Иссле-
215
дование в Бельгии с участием 612 женщин показало, что примерно у 20% пациенток была подтверждена грибковая колонизация, причем превалирование видов С.albicans и неalbicans было, соответственно, ниже и выше, чем в аналогичных исследованиях в Северной Америке, что может свидетельствовать о большей частоте встречаемости не-albicans Candida инфекций в некоторых этнических группах и геогра-
фических областях [89, 110, 157, 162, 181].
В современных условиях следует учитывать неодинаковую чувствительность видов Candida к основным антимикотикам. Особо это относится к С.krusei и С.glabrata. Использование стандартных и традиционных схем при лечении урогенитального кандидоза, вызванного резистентными неalbicans штаммами, приводит к неудачам в терапии. Бессистемное лечение, потенцирующее множественную микробную устойчивость к антимикотическим препаратам, а также широкое использование генериков флуконазола с неустановленной эффективностью и отсутствием данных по чувствительности к ним, приводит к хронизации течения инфекции [5, 6, 7, 91, 161].
Кроме того, по мнению ряда авторов, чувствительность грибов к антимикотикам invitro является плохим индикатором терапевтической эффективности последних, однако резистентность, определяемая высокими уровнями МПК, коррелирует с клинической неэффективностью этих препаратов. Важным фактором для Candida является то, что каждый вид invitro имеет свой профиль резистентности к антимикотикам, тем самым давая возможность с определенной степенью вероятности предполагать степень чувствительности как к флуконазолу, так и к итраконазолу, если вид Candida известен.
Установлено, что С.albicans, С.tropicalis, С.parapsilosis и
С.lusitaniae чувствительны к триазолам. Предполагается, что для С.krusei характерна природная резистентность к флуко-
назолу [23, 132, 158, 182].
Учитывая вышеизложенное, очевидно, что терапия урогенитального кандидоза должна быть комплексной, поэтапной, включая не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов, а также лечение сопутствующих заболеваний[10, 159, 183]. Основная цель ле-
216
чения – устранение (уменьшение) симптомов, предотвращение развития рецидивов заболевания, минимизация побочных эффектов применения ЛС [23, 82]. Выбор метода терапии определяется характером клинической картины и степенью тяжести заболевания. Терапия сопутствующих заболеваний имеет большое значение в лечении урогенитального кандидоза. Одним из основных условий на период лечения является, по возможности, отмена кортикостероидов, цитостатиков, гормональных препаратов, антибиотиков; отказ от вредных привычек [7, 10, 82, 89, 93].
Анализ схем лечения, рекомендуемых международными стандартами, показывает почти полную идентичность перечня и дозировок антимикотиков, при этом среди препаратов системного назначения первое место принадлежит флуконазолу, который характеризуется широким спектром действия, включающим большинство видов Candida [5, 10, 23, 60, 89, 106, 135, 142].
Средства для лечения урогенитального кандидоза подразделяются на:
-азолы: имидазолы (клотримазол, кетоконазол, изоконазол, миконазол, бутоконазол, омоконазол, сертаконазол, эконазол, тиоконазол, фентиконазол), итриазолы (флуконазол, итраконазол, терконазол);
-полиены: амфотерицин, нистатин, леворин, натами-
цин;
-пиримидиновые производные: флуцитозин (не зарегистрирован в Республике Беларусь);
-другие препараты: циклопирокс (циклопироксоламин), повидон йод, хлоргексидинбиглюконат, борная кислота;
-комбинированные препараты: неомицин, нистатин и полимиксин В; тернидазол, неомицин, нистатин и преднизолон; нифурател и нистатин; метронидазол и миконазол; метронидазол и хлорхиналдол.
Всовременных клинических руководствах и монографиях предложены разные подходы к ведению пациентов с кандидозным вульвовагинитом и баланопоститом (таблица
39 и 40).
217
Таблица 39 – Лечение кандидозного вульвовагинита
Форма |
Руководство CDC |
|
Европейские стандарты |
|||
Первичный |
Интравагинально: |
клот- |
Интравагинально: |
|||
(острый) |
римазол |
или |
миконазол |
клотримазол 500 мг однократ- |
||
|
по100 мг 1 раз в сутки, 7 |
но |
||||
|
дней |
|
|
|
|
или по 200 мг 1 раз в сутки, 3 |
|
или |
|
|
|
|
дня; миконазол 1200 мг одно- |
|
по 100 мг 2 раза в сутки, |
кратно |
||||
|
3 дня |
|
|
|
|
или |
|
клотримазол |
по |
500 |
мг |
по 400 мг 1 раз в сутки, 3 дня. |
|
|
однократно. |
|
|
|
Внутрь: |
|
|
Внутрь: |
|
|
|
|
флуконазол 150 мг однократно |
|
Флуконазол 150 мг одно- |
или |
||||
|
кратно. |
|
|
|
|
итраконазол 200 мг 2 раза в |
|
|
|
|
|
|
сутки, 1 день. |
Рецидивиру- |
Купирование |
рецидива |
В течение 6 месяцев: |
|||
ющий |
местно |
действующими |
клотримазол 500 мг интрава- |
|||
|
препаратами |
в течение |
гинально 1 раз в неделю, в те- |
|||
|
7–14 дней |
|
|
|
чение 1 месяца |
|
|
или |
|
|
|
|
или |
|
флуконазол |
дважды |
по |
флуконазол 100 мг, 1 раз в не- |
||
|
150 мг с интервалом 3 |
делю. |
||||
|
дня. |
|
|
|
|
|
|
Поддерживающая |
тера- |
|
|||
|
пия (до 6 месяцев): |
|
|
|||
|
клотримазол 500 мг ин- |
|
||||
|
травагинально 1 |
раз |
в |
|
||
|
неделю; |
|
|
|
|
|
|
флуконазол 100–150 мг 1 |
|
||||
|
раз в неделю; |
|
|
|
|
|
|
итраконазол 400 мг 1 раз |
|
||||
|
в неделю. |
|
|
|
|
|
Таблица 40 – Лечение кандидозного баланопостита
Рекомендованные схемы |
Альтернативные схемы |
Местно: клотримазол |
флуконазол 150 мг внутрь однократно |
или |
|
миконазол |
|
или |
|
эконазол 2 раза в сутки |
|
При наличии аллергической реакции на имидазолы – нистатин
(100 000 ЕД) местно
218
Для лечения острых форм урогенитального кандидоза применяется только местное лечение препаратами группы имидазола (миконазол, эконазол, изоконазол, клотримазол, бутоконазол, тиоконазол, терконазол) и полиенов (натамицин, нистатин, леворин) [46].
Миконазол – противогрибковый препарат из группы азолов, синтетическое производное имидазола. Местная форма – миконазола нитрат – широко применяется в лечении микозов кожи и слизистых оболочек, начиная с 1970-х гг. Механизм действия – нарушает синтез эргостерина, что проявляется фунгистатическим эффектом. Кроме того, обладает фунгицидным действием, дезорганизуя липидный слой мембраны. При лечении острых форм урогенитального кандидоза используются следующие лекарственные формы миконазола: гино-дактанол 0,2 г (вагинальные таблетки); гино-дактарин 0,1 г (вагинальные свечи) – вводятся в задний свод влагалища по 1 шт. на ночь однократно [84, 107, 153].
Эконазол – противогрибковый препарат из группы азолов, синтетическое производное имидазола, впервые появился в 1974 г. Механизм действия – как у всей группы азолов. Действие эконазола преимущественно фунгистатическое. При лечении острых форм урогенитального кандидоза используются следующие лекарственные формы эконазола: ги- но-певарил 50 (крем 1%, гранулы 0,05 г; вагинальные свечи 0,15) – вводятся в задний свод влагалища один раз в сутки на ночь в течение 2 недель; гино-певарил 150 (вагинальные свечи 0,15 г) – вводятся во влагалище один раз в сутки на ночь в течение 3 дней.
Изоконазол – противогрибковый препарат из группы азолов, синтетическое производное имидазола. В качестве средства для местной терапии грибковых инфекций кожи изоконазола нитрат используется с середины 1980-х гг. Механизм действия – как и у других препаратов из группы азолов. Действие изоконазола преимущественно фунгистатическое. При лечении острых форм урогенитального кандидоза используются следующие лекарственные формы изоконазола: гино-травоген 0,6 г (вагинальные шарики) – вводятся в
задний свод влагалища на ночь; травоген 0,01 г (крем) – на-
219
носится на пораженные участки один раз в сутки до исчезновения симптомов.
Клотримазол – противогрибковый препарат из группы азолов, синтетическое производное имидазола. Клотримазол появился в 1969 г. и с тех пор широко применяется в местной терапии микозов кожи и слизистых оболочек. Механизм действия: как и другие азольные средства, снижает синтез эргостерина, способствует подавлению респираторных систем, метаболизма пуринов, триглицеридов и фосфолипидов. Эффект клотримазола преимущественно фунгистатический, дополняется фунгицидным эффектом, в больших концентрациях.
Оксиконазол – противогрибковый препарат из группы азолов, синтетическое производное имидазола. Механизм действия такой же, как и у всей группы азолов. Действие оксиконазола преимущественно фунгистатическое. При лечении острых форм урогенитального кандидоза используются следующие лекарственные формы оксиконазола: мифунгар крем оксиконазола в 1 г содержит 10 мг (1%) оксиконазола, выпускается в тубах по 30 г.
Бутоконазол – противогрибковый препарат из группы азолов. При лечении острых форм урогенитального кандидоза используются следующие лекарственные формы бутоконазола: гинофорт 2% крем по 5,0 г – наносится однократно ин-
травагинально [29, 49, 59, 118, 225].
Тиоконазол – противогрибковый препарат из группы азолов. При лечении острых форм урогенитального кандидоза используются следующие лекарственные формы тиоконазола: мазь 6,5% по 5,0 г – наносится однократно интравагинально.
Терконазол – противогрибковый препарат из группы азолов. При лечении острых форм урогенитального кандидоза используются следующие лекарственные формы терконазола: вагинальные таблетки по 80 мг на ночь – вводятся 1 раз
всутки, в течение 3 дней; 0,4% крем по 5,0 г – вводится 1 раз
всутки, в течение 7 дней.
Полиены (натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин В) – противогрибковые антибиотики из ряда полиеновмакролидов. Механизм действия заключается в связывании с
220