4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи

Ф.Ф. Рунге (1794–1867). Механизм действия кофеина был установлен в конце 1960-х гг.

Кофеин — алкалоид, содержащийся в листьях чая, семенах кофе, семенах какао, орехах кола. Кофеин по фармакологическим эффектам — не только аналептик, но и психостимулятор.

На этапе СМП возможно применение для стимуляции дыхательного и сосудодвигательного центров при инфекционных заболеваниях; коллапсах; отравлениях опиатами, снотворными, алкоголем; при мигрени.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: 1–2 мл 10–20% раствора кофеин-бензоата натрия вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно (в 0,9% растворе натрия хлорида).

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: возбуждение, бессонница, аритмии, повышение АД.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ГБ, тяжелая ИБС, старческий возраст, глаукома.

НИКЕТАМИД

Коммерческое название: кордиамин.

Форма выпуска: 25% раствор в ампулах по 2 мл. ПОКАЗАНИЯ: артериальная гипотония (но повышение

АД после введения никетамида выражено незначительно, а его действие кратковременное); отравления опиатами, снотворными, алкоголем (в комплексной терапии и только в терапевтических дозах при поверхностной коме).

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: вводят 1–2 мл внутримышечно или внутривенно (в 0,9% растворе натрия хлорида), при необходимости возможно повторное введение.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: аллергические реакции, судороги, болезненность при внутримышечном введении.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: судорожные реакции в анамнезе.

259

АНАЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА И СТИМУЛЯТОРЫ ЦНС

260

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

Анальгетики

Боль — это сторожевая собака здоровья. (Древнегреческое изречение)

Боль — неприятное чувствительное или эмоциональное ощущение, возникающее в момент или при угрозе повреждения тканей. Наилучший способ лечения боли — устранение ее причины. Однако в практической медицине такой подход не всегда возможен.

Анальгетики (от греч. algos — боль, an — без) — препараты, ослабляющие или устраняющие чувство боли. Применение этих препаратов жизненно необходимо, когда боль превращается в бессмысленный, разрушительный процесс и из «сторожевой собаки становится бешеным псом».

Все современные анальгетики делят на две основные группы:

—наркотические анальгетики;

—ненаркотические анальгетики.

Наркотические анальгетики угнетают центры болевой чувствительности в головном мозге. В отличие от ненаркотических анальгетиков, дозы наркотических могут повышаться настолько, насколько это необходимо в зависимости от их эффективности (увеличение дозы наркотического анальгетика приводит к усилению анальгетического эффекта).

Ненаркотические анальгетики угнетают действие медиаторов боли в периферических тканях. Применение ненаркотических анальгетиков в дозах, превышающих рекомендованные, не обеспечивает усиления анальгетического эффекта, но приводит к резкому возрастанию риска побочных явлений.

Наркотические анальгетики

Наркотические анальгетики (от греч. narkoticos — усыпляющий) являются непревзойденным средством купирова-

ния любой боли! Побочные эффекты при медицинском применении наркотических анальгетиков наблюдаются нередко, но все они устраняются введением налоксона и не опасны (за исключением угнетения дыхания).

NB! Типичная ошибка при применении наркотических анальгетиков — назначение слишком низкой дозы! Например, при травматическом шоке, если боль не купирована, то даже адекватная противошоковая инфузионная терапия может быть неэффективна.

Современное лечение болевого синдрома предполагает быстрое и полное купирование боли, поскольку мозг — это хорошо обучаемая система, особенно способная к болевой памяти. При недостаточном купировании острой боли мозг способен запомнить эти ощущения и потом, в отсутствии повреждения, может реагировать возникновением новых болевых ощущений (например, фантомная боль, когда пациент продолжает испытывать боль в ампутированных конечностях).

AN! Врачи нередко стараются как можно дольше воздерживаться от применения наркотических анальгетиков у больных с онкологическими заболеваниями, опасаясь пристрастия (наркотической зависимости). Это не всегда верная тактика, поскольку наркотические анальгетики для многих больных жизненно необходимы — это единственные препараты, способные облегчить боль. Известный исследователь проблем боли J.J. Bonica (1986) указывал, что употребление наркотических анальгетиков для снятия боли обычно не приводит к зависимости! Вместе с тем при длительном применении существует вероятность развития толерантности и необходимости увеличения дозы анальгетика.

Классификация наркотических анальгетиков по характеру связывания с опиоидными рецепторами

1. «Чистые» (полные, классические) агонисты опиоидных рецепторов (морфин, промедол, фентанил).

261

АНАЛЬГЕТИКИ

262

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

2. Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов (трамадол).

Известны пять видов опиоидных рецепторов: μ- (мю), κ- (каппа), δ- (дельта), ɛ- (эпсилон), σ- (сигма).

За развитие аналгезии отвечают преимущественно μ- и κ- рецепторы. Основные эффекты «чистых» наркотических анальгетиков связаны со стимуляцией μ-рецепторов, что приводит к аналгезии, угнетению дыхательного центра, сужению зрачков, замедлению моторики кишечника и мочевого пузыря. Стимуляция κ-рецепторов в коре головного мозга оказывает седативное действие.

МОРФИНА ГИДРОХЛОРИД

Форма выпуска: 1% раствор в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).

AN! Млечный сок маковых коробочек — опиум (от греч. opium — сок) и, следовательно, его алкалоид морфий, вероятно, является самым древним лекарственным средством в истории человечества. Можно предположить, что опиум применяют не менее 5000 лет!

Несмотря на очень древнюю историю употребления, опиум как медицинский препарат впервые прописал больному в XV веке знаменитый Парацельс, который называл опиум «камнем бессмертия».

В1803 году 20-летний ученик придворного аптекаря Фридрих Сертюрнер (1783–1841) совершил великое открытие — впервые из опиума выделил морфий. Этот алкалоид, получивший название в честь греческого бога сна, оказался в 10 раз сильнее опиума. Морфий — основной алкалоид опийного мака, где его содержание составляет 3–23%. Современное название алкалоида — «морфин» — было предложено в 1813 году французским химиком Гей-Люссаком. В 1850 году Lorenco Bruno из Турина предложил использовать морфий для предоперационной подготовки больных.

В1852 году французский ветеринарный врач Шарль-Габриель Праваз (1791–1855) изобрел каучуковый инъекционный шприц с винтовым поршнем и полой иглой, а в 1853 году шотландец

Александр Вуд (1817–1884) ввел в практику подкожный метод введения морфина, что получило широкое распространение в связи с началом нового периода европейских войн (от Крымской до Франко-Прусской). Известный французский врач XIX века Шарль Рише в 1885 году писал: «Если справедливо, что роль врача заключается главным образом в облегчении страдания, то опиум есть всемогущее орудие. Если бы не было опиума, пришлось бы отказаться от медицины».

Полный синтез морфина лабораторным путем осуществлен в 1952 году американским биохимиком Робертом Вудвордом. Однако до настоящего времени природный морфин остается дешевле синтетического.

ДОСТОИНСТВА:

—обладает наиболее широким спектром фармакологической активности среди всех наркотических анальгетиков;

—обеспечивает быстрое и глубокое обезболивание;

—нет «потолка» анальгетической дозы (при увеличении дозы морфина пропорционально увеличивается анальгетический эффект);

—не нарушает регуляцию кровотока в мозге, сердце, по-

чках;

—не оказывает токсического действия на печень и почки. Несмотря на несомненные достоинства, морфин имеет ряд

недостатков, поэтому не является идеальным препаратом. НЕДОСТАТКИ:

—расширяет резистивные сосуды, может приводить к снижению АД (однако при ОКС без тенденции к снижению АД этот недостаток может стать достоинством — происходит снижение постнагрузки, уменьшается потребность миокарда в кислороде);

—угнетает дыхательный центр (при внутривенном введении морфина нарушение частоты, глубины и ритма дыхания развивается через 7 минут и сохраняется до 20 минут после введения, минутный объем дыхания остается сниженным

втечение 4–5 часов);

263

АНАЛЬГЕТИКИ

264

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

—возбуждает центр блуждающего нерва;

—гистаминоподобные реакции (развитие бронхоспазма, крапивницы и др.);

—тормозит моторику ЖКТ (спазм сфинктера Одди, риск развития «морфиновых» запоров).

В ряде клинических исследований было показано, что оптимальной однократной дозой морфина является доза 10 мг на 70 кг веса больного, поэтому эта доза принята для оценки эффективности других анальгетиков.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Выраженный болевой синдром:

—ОКС;

—ТЭЛА (при систолическом АД не ниже 90 мм рт. ст.);

—расслоение и/или разрыв аорты (при систолическом АД не ниже 90 мм рт. ст.);

—переломы, вывихи, ожоги, онкологический процесс;

—отравления прижигающими жидкостями;

—острый приступ глаукомы.

2. Кардиогенный отек легких и сердечная астма.

AN! Несмотря на известное высказывание С.Г. Вайсбейна (1962) о том, что «врач, наблюдавший эффект препарата, вспомнит о применении морфина в каждом случае сердечной астмы и отека легких», к применению морфина в этой ситуации нужно подходить очень осторожно. Введение морфина при ЧД менее 20 вдохов в 1 минуту и более 40 в 1 минуту может привести к остановке дыхания за счет угнетения дыхательного центра. При развернутом отеке легких у пожилых больных препаратами первой очереди являются — кислород, нитроглицерин, фуросемид (нитроглицерин и фуросемид воспроизводят часть гемодинамических эффектов морфина, но не угнетают дыхание) и только после улучшения состояния больного возможно осторожное введение морфина.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: На этапе СМП оптимальным путем введения морфина является внутривенный путь. Для

этого 1 мл 1% раствора морфина разводят в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводят внутривенно по 4–10 мл полученного раствора медленно (не быстрее, чем 2 мг/мин [4 мл полученного раствора в 1 минуту], особенно осторожно больным ИМ с КШ, детям и пожилым больным) до купирования боли или появления побочных эффектов (в первую очередь: угнетение дыхания, снижение АД, рвота).

Неукоснительным правилом применения морфина является внимательное наблюдение за больным: контроль АД, сознания, ЧД, сатурации крови! Чем тяжелее состояние больного и старше возраст, тем меньше должна быть разовая и общая доза морфина и медленнее введение! Это позволяет достичь необходимой аналгезии, избежать побочных эффектов и снизить риск смерти больного от угнетения дыхания!

Начало эффекта после внутривенного введения через 1–2 минуты, максимальный эффект — через 5–10 минут, продолжительность действия — 3–6 часов.

Подкожное введение морфина на этапе СМП нецелесообразно, так как в этом случае эффект начинает препарата развиваться через 20 минут после введения.

Высшая разовая доза 1% раствора морфина для взрослых: 2 мл (20 мг).

Высшая суточная доза 1% раствора морфина для взрослых: 5 мл (50 мг).

Высшие разовые дозы раствора морфина для детей:

—2–3 года — 0,1 мл 1% раствора (1 мг);

—3–4 года — 0,15 мл 1% раствора (1,5 мг);

—5–6 лет — 0,25 мл 1% раствора (2,5 мг);

—7–9 лет — 0,3 мл 1% раствора (3 мг);

—10–14 лет — 0,3–0,5 мл 1% раствора (3–5 мг). ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: головокружение (60–80%),

снижение АД (особенно на фоне гиповолемии), угнетение дыхания, тошнота (20–40%), рвота (10–15%), замедление AV-проводимости (33%!), дисфория, «морфиновые» запоры

265

АНАЛЬГЕТИКИ

266

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

(в связи с атонией кишечника), задержка мочи (за счет спазма сфинктеров мочевого пузыря) и др.

AN! Гипотензивный эффект морфина легко устраняется внутривенным введением 200–300 мл кристаллоидных растворов, например раствора Рингера (или его модификации).

Угнетение дыхания при введении морфина чаще развивается у детей и пожилых людей. Перед тем как угнетение дыхания становится заметным, развивается седативный эффект этого препарата. В случае угнетения дыхания, если больной находится в сознании, его дыхание можно контролировать и руководить им громко командуя больному «Вдох! Выдох!». При значительном угнетении дыхания (частота дыхания менее 16 вдохов в 1 минуту или сатурации менее 90% на фоне оксигенотерапии) используют внутривенное введение налоксона. Однако важно помнить, что налоксон блокирует не только угнетающее влияние всех наркотических анальгетиков на дыхательный центр, но и их обезболивающее действие.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ЧМТ (наркотические анальгетики угнетают дыхание, а также вызывают сужение зрачков, что может затруднить неврологическое исследование), тяжелые травмы грудной клетки, дети до 2 лет (применение морфина возможно у детей более раннего возраста лишь при условии безупречного расчета дозы препарата), алкогольная интоксикация, бронхиальная астма, общее истощение, беременность.

С особой осторожностью применяют у больных старше 75 лет.

ФЕНТАНИЛ

Форма выпуска: 0,005% раствор в ампулах по 2 мл (0,05 мг/мл).

Наркотический анальгетик короткого действия. Синтезирован в 1962 году.

ДОСТОИНСТВА:

— в отличие от морфина не расширяет резистивные сосуды и не приводит к снижению АД;

— нет «потолка» анальгетической дозы (при увеличении дозы фентанила пропорционально увеличивается анальгетический эффект);

—не тормозит моторику ЖКТ;

—не вызывает гистаминоподобных реакций (бронхо-

спазм, крапивница и др.);

—меньше, чем морфин, угнетает дыхательный центр;

—начало эффекта после внутривенного введения разовой дозы через 30–60 секунд, после внутримышечного введения — через 5–7 минут;

—максимальный анальгезирующий эффект развивается через 1–3 минуты после внутривенного введения и через 10 минут после внутримышечного введения.

ОТЛИЧИТЕЛЬНАЯ ОСОБЕННОСТЬ ПРЕПАРАТА: продолжительность действия при внутривенном введении — 15–30 минут (в связи с чем на этапе СМП для обеспечения надежного анальгетического эффекта может требоваться многократное введение препарата).

ПОКАЗАНИЯ:

1. Выраженный болевой синдром:

—у больных с нестабильной гемодинамикой (например, ИМ с КШ; субмассивная и массивная ТЭЛА; тяжелый травматический шок, в том числе при множественном переломе ребер);

—при отравлениях прижигающими жидкостями (перед зондовым промыванием желудка);

—при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; ранениях брюшной стенки, проникающих в брюшную полость; закрытых травмах живота с повреждением полых органов;

—у больных с противопоказаниями к введению морфина (аллергические реакции на морфин, тяжелая бронхиальная астма, запоры и др.).

2. Премедикация перед болезненными манипуляциями (например, перед синхронизированной кардиоверсией).

267

АНАЛЬГЕТИКИ

268

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ. На этапе СМП оптимальным путем введения фентанила является внутривенный путь. Для этого 2 мл 0,005% раствора фентанила разводят в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят по 5 мл этой смеси с интервалом 2–3 минуты. При недостаточном анальгетическом эффекте введение фентанила повторяют по той же схеме. Доза фентанила, необходимая для достижения надежной аналгезии, индивидуальна и составляет от 2 до 10 мл 0,005% раствора.

Высшая разовая доза фентанила для детей — 2 мкг/кг (0,4 мл 0,005% раствора на 10 кг веса ребенка).

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: угнетение дыхания, урежение сердечного ритма.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: см. морфин.

Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов

Агонисты-антагонисты опиатных рецепторов блокируют μ- (мю)- и стимулируют κ- (каппа) и δ- (дельта)-опиатные рецепторы. Блокада μ-рецепторов препятствует развитию эйфории и угнетения дыхания.

Стимуляция κ-рецепторов приводит к развитию анальгезии, что и объясняет наличие анальгетического эффекта у этой группы препаратов.

ТРАМАДОЛ

Коммерческое название: трамал.

Форма выпуска: 5% раствор для инъекций в ампулах по 2 мл (50 мг/мл).

По выраженности анальгезирующего действия уступает морфину.

ДОСТОИНСТВА:

— в терапевтических дозах практически не оказывает негативного влияния на дыхание, кровообращение и моторику ЖКТ, не обладает ульцерогенным действием на слизистую оболочку ЖКТ, поэтому может применяться при наличии у больного в анамнезе заболеваний, при которых противопоказано