4 курс / Дерматовенерология / Морфогенетический_подход_к_лечению_угрей_ретиноидами_Ноздрин_В_И
.pdf121
Общий периметр выделенных элементов до лечения – от 19,8 до 99,7 (в сред-
нем – 34,2) ( Таб.3.29), в процессе лечения – от 7,47 до 63,3 (в среднем –22,5),
после лечения - 2,8 - 27,9 (в среднем 9,7). Изменение суммарного периметра у пациентов в процессе лечения Ретасолом® показано на рис. 39.
|
|
34,2 |
|
40 |
22,5 |
|
30 |
|
|
|
|
см |
20 |
9,7 |
|
10 |
|
|
0 |
Сроки лечения |
|
|
|
до лечения |
|
через 30 дней |
|
после лечения |
Рис. 39. Изменение суммарного периметра угревых элементов в процессе лечения Ретасолом® .
|
|
|
|
|
Т а б л и ц а 39 |
||
|
Соотношение площади выделенных угревых элементов и площади фона |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Соотношение S элементов / S фона (%) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. |
До лечения |
В процессе |
% |
После |
|
% |
|
|
(100%) |
лечения |
лечения |
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
А.Н.А. |
1,20 |
0,69 |
57,5 |
0,40 |
|
33,3 |
2. |
А.Е.М. |
0,81 |
0,95 |
- |
0,24 |
|
29,6 |
3. |
В.Л.А. |
0,94 |
0,53 |
56,4 |
0,23 |
|
24,5 |
4. |
Г.Е.И. |
0,44 |
0,21 |
47,7 |
0,10 |
|
22,7 |
5. |
Д.А.В. |
0,92 |
0,63 |
68,5 |
0,16 |
|
17,4 |
6. |
Е.Т. |
0,94 |
0,89 |
94,7 |
0,14 |
|
14,9 |
7. |
Е.С.В. |
1,77 |
1,02 |
57,6 |
0,48 |
|
27,1 |
8. |
Ж.М.П. |
0,83 |
0,60 |
72,3 |
0,32 |
|
38,5 |
9. |
К.Ю.Н. |
1,11 |
0,74 |
66,7 |
0,53 |
|
47,7 |
10. КА.И. |
0,41 |
0,40 |
97,6 |
0,21 |
|
51,2 |
|
11. П.Т.В. |
0,47 |
0,46 |
97,9 |
0,10 |
|
21,3 |
|
12. П.Е.В. |
0,89 |
0,74 |
83,1 |
0,18 |
|
20,2 |
|
13. Р.Е.А. |
1,03 |
0,79 |
76,7 |
0,65 |
|
63,1 |
|
14. С.Н.А. |
0,64 |
0,29 |
45,3 |
0,06 |
|
9,4 |
|
15. Ш.Е.А. |
0,91 |
0,60 |
65,9 |
0,14 |
|
15,4 |
122
Соотношение площади выделенных угревых элементов к площади фона до ле-
чения составляло – от 0,41 до 1,77 (в среднем – 0,88 %), в процессе – 0,21 до
1,02 (в среднем 0,64 %), после лечения – 0,06 - 0,65 (в ср.- 0,26 %). Изменение этого показателя в процессе лечения представлено на рис. 40.
1 |
0,88 |
|
|
||
0,8 |
0,64 |
|
|
||
% 0,6 |
0,26 |
|
0,4 |
||
|
||
0,2 |
|
|
0 |
Сроки лечения |
|
|
|
до лечения |
|
через 30 дней |
|
после лечения |
|
|
|
Рис. 40. Изменение соотношения площади угревых элементов и площади фона у пациентов в процессе лечения Ретасолом® .
Т а б л и ц а 40
Количество элементов угревой сыпи на 1 см2 фона у пациентов в разные сроки лечения Ретасолом®
|
|
|
Плотность высыпаний |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. |
До лечения |
В процессе |
% |
После |
% |
|
|
(100%) |
лечения |
лечения |
||
|
|
|
|
|||
1. |
А.Н.А. |
0,17 |
0,16 |
94,1 |
0,18 |
- |
2. |
А.Е.М. |
0,41 |
0,30 |
73,2 |
0,12 |
29,3 |
3. |
В.Л.А. |
0,50 |
0,25 |
50,0 |
0,11 |
22,0 |
4. |
Г.Е.И. |
0,08 |
0,08 |
- |
0,07 |
87,5 |
5. |
Д.А.В. |
0,25 |
0,20 |
80,0 |
0,06 |
24,0 |
6. |
Е.Т. |
0,23 |
0,27 |
- |
0,03 |
13,0 |
7. |
Е.С.В. |
0,29 |
0,27 |
93,1 |
0,19 |
65,5 |
8. |
Ж.М.П. |
0,27 |
0,25 |
92,6 |
0,12 |
44,4 |
9. |
К.Ю.Н. |
0,19 |
0,10 |
52,6 |
0,12 |
63,2 |
10. КА.И. |
0,17 |
0,12 |
70,6 |
0,11 |
64.7 |
|
11. П.Т.В. |
0,18 |
0,15 |
83,3 |
0,05 |
27,8 |
|
12. П.Е.В. |
0,11 |
0,09 |
81,8 |
0,05 |
45,5 |
|
13. Р.Е.А. |
0,22 |
0,13 |
59,1 |
0,23 |
- |
|
14. С.Н.А. |
0,28 |
0,13 |
46,4 |
0,03 |
10,7 |
|
15. Ш.Е.А. |
0,30 |
0,14 |
46,7 |
0,09 |
30,0 |
123
Плотность расположения элементов до лечения – от 0,08 до 0,5 на 1 см2 (в
среднем – 0,24), в процессе лечения Ретасолом® – 0,08 до 0,30 (в среднем 0,18),
после лечения – от 0,03 до 0,19 (в ср. 0,10) (Табл. 3.30). На рис. 41 показано из-
менение плотности расположения элементов в процессе лечения Ретасолом® .
|
0,25 |
0,24 |
|
|
воэлементов |
|
0,18 |
|
|
|
|
|
||
0,2 |
|
|
|
|
0,15 |
|
|
0,1 |
|
0,1 |
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
Кол |
0,05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
Сроки лечения |
|
|
|
|
|
||
|
|
до лечения |
через 30 дней |
после лечения |
Рис. 41. Изменение плотности расположения элементов угревой сыпи на 1см2 выделенной области при применении Ретасола® .
В результате проведенных расчетов количество угревых элементов в среднем по группе сократилось через 30 дней до 53,9%, через 90 дней до 37,6%
от исходного значения. При этом суммарная площадь элементов снизилась че-
рез 30 дней до 60,9%, через 90 дней до 25,8%, суммарный периметр элементов также уменьшился до 58,7% через 30 дней и до 31,8% через 90 дней. Измени-
лось соотношение площади поражения и площади фона, первая сократилась через 30 дней до 70,6%, а через 90 дней - до 29,1%. Количество угревых эле-
ментов на 1 см2 фона снизилось через 30 дней до 71% от исходного количества и до 40,6% к окончанию лечения.
Таким образом, в процессе монотерапии Ретасолом® в течение 3-х меся-
цев у всех 15-и пациентов с папуло-пустулезными угрями был достигнут поло-
жительный клинический эффект; при этом выздоровление достигнуто у 4-х па-
циентов (регресс элементов от 76 до 100%), значительное улучшение – у 5-и (регресс элементов от 51 до 75%), улучшение – у 6-и человек (регресс элемен-
тов от 26 до 50%). В процессе лечения первыми регрессируют пустулезные элементы, затем уменьшается количество папул и комедонов; пятна и рубцы
124
сохраняются наиболее длительно. Полученные в результате компьютерного анализа данные свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности Ретасола® .
Разработанный метод компьютерного анализа изображения с использова-
нием аппаратно-программного комплекса ДиаМорф Дерма позволил провести количественную и качественную оценку элементов угревой сыпи, получить до-
полнительные цифровые данные, которые невозможно учесть при обычной ви-
зуальной оценке, получить достоверную информацию о течении угревого про-
цесса, что позволяет более точно и объективно судить о клинической эфффек-
тивности применяемого лекарственного средства.
Мы полагаем, что метод может быть использован и при других заболева-
ниях кожи, т.к. позволяет получить точные, объективные данные о количестве воспалительных элементов на данный период лечения, проследить динамику количества воспалительных элементов в процессе лечения, установить количе-
ственные изменения элементов (изменение площади, периметра, плотности расположения). При сравнении снимков, полученных в разные сроки лечения,
можно судить не только о характере высыпаний, но и об их качественных из-
менениях (размер, цвет, контур, поверхность), документально зафиксировать изменения поверхности кожи. Метод можно использовать для сравнения эф-
фективности различных наружных средств, системной терапии разными препа-
ратами и немедикаментозной терапии. Получение достоверной информации о ходе лечения может служить документальным подтверждением его эффектив-
ности в случаях возникновения конфликтов “ врач-пациент”. Метод может при-
меняться в дерматологии для мониторинга терапии, особенно при наличии зна-
чительного количества высыпных элементов, небольшого числа элементов раз-
ной величины, или отдельных очагов сложной конфигурации, трудно поддаю-
щихся измерению.
125
Заключение
В дерматологии проблема терапии угрей остается актуальной из-за широ-
кой распространенности заболевания, длительности течения, а также недоста-
точной эффективности существующих методов лечения. Совершенствование имеющихся методов терапии угрей и поиск новых, безопасных и эффективных средств не утратили своей актуальности до настоящего времени.
Этиология и патогенез обыкновенных угрей связаны с изменением функцио-
нальной активности сальных желез. Избыточное образование кожного сала и возникающий в связи с этим дисбаланс липидов способствуют нарушению процессов кератинизации устьев волосяных фолликулов с частичной или пол-
ной обструкцией их протоков и размножению Р.асnes, обитающих в сально-
волосяных фолликулах себорейных зон [5, 59, 157]. Рациональная терапия обыкновенных угрей подразумевает использование препаратов, воздействую-
щих на все основные звенья патогенеза. Такими свойствами обладают препара-
ты ретиноевой кислоты. Производные ретиноевой кислоты способствуют уменьшению размеров сальных желез, снижению выработки кожного сала,
нормализации его состава и улучшению опорожнения протоков СЖ. Они воз-
действуют на процессы кератинизации и десквамации корнеоцитов, оказывают противовоспалительное действие [115]. Используемые в настоящее время то-
пические ретиноиды зарубежного производства (Айрол, Ретин А, Локацид) со-
держат полностью транс-ретиноевую кислоту (третиноин). К недостаткам пре-
паратов следует отнести выраженное местнораздражающее действие третинои-
на, используемого в качестве активного соединения [166]. В ФНПП “ Ретинои-
ды” разработано новое средство для лечения угрей – раствор для наружного применения Ретасол® , содержащий 0,025% 13цРК (изотретиноина). Исследо-
вать дерматотропную активность Ретасола® , установить его морфогенетиче-
ский характер воздействие на гистоструктуры кожи и исследовать клиническую эффективность нового препарата в терапии больных угрями - цель проведенно-
го нами исследования.
126
Изучение дерматотропной активности препарата Ретасол® выполнено на интактной коже лабораторных животных (крысах) с использованием морфоло-
гических и морфометрических методов исследования. Было установлено, что Ретасол® оказывает воздействие на морфогенетические процессы в коже, затра-
гивая как сальные железы, так и эпидермис в целом. В результате воздействия Ретасола® профили СЖ и площади отдельных себоцитов были неравномерно уменьшены в размерах, количество клеток в срезах ряда желез также было уменьшенным. Обнаруживались редуцированные остатки секреторных отде-
лов, состоящие из нескольких деформированных себоцитов. Данные морфо-
метрических исследований выявили достоверное снижение средней площади профилей сальных желез в срезах по сравнению с контролем, увеличение доли площади сальных желез, приходящейся на недифференцированные (базальные)
себоциты, и соответственно уменьшение площади, занимаемой клетками, нахо-
дящимися на разных стадиях дифференцировки. Влияние Ретасола® на эпидер-
мис проявлялось его неравномерным утолщением, увеличением количества ря-
дов клеток зернистого слоя и количества в них гранул кератогиалина. Умень-
шалась толщина рогового слоя: он разрыхлялся, истончался, а местами полно-
стью отсутствовал. Воздействие Ретасола® на клеточные элементы дермы про-
являлось небольшим скоплением мононуклеарных клеток в субэпидермальных участках собственно кожи.
Таким образом, в эксперименте на животных Ретасол® оказывал выра-
женное воздействие на сальные железы кожи крыс, проявляющееся в их редук-
ции и статистически достоверном изменении соотношения дифференцирован-
ных и недифференцированных себоцитов в сторону увеличения доли послед-
них, что соответственно приводит к снижению выработки кожного сала.
Избыточная продукция кожного сала, как и нарушение процессов кератиниза-
ции, являются важными факторами формирования угрей, следовательно, при-
менение препаратов с 13цРК, способных влиять на морфогенез кожи, является патогенетически обоснованным в терапии угрей. Применение препаратов с
13цРК у пациентов с угрями предполагает снижение выработки кожного сала и
127
облегчение салоотделения из протоков СЖ на поверхность кожи. Изучение клинической эффективности препарата Ретасол® у пациентов с обыкновенными угрями подтверждает этот вывод. Ретасол® обладает выраженной терапевтиче-
ской активностью, что доказывает целесообразность использования лекар-
ственных форм с 13цРК (изотретиноином) не только для системного, но и для наружного применения.
Изучена терапевтическая эффективность, переносимость и безопасность применения Ретасола® при лечении пациентов с обыкновенными угрями, про-
ведено сравнение воздействия раствора с другими лекарственными формами с учетом динамики основных клинических признаков заболевания.
Под наблюдением находилось 210 больных с обыкновенными угрями в воз-
расте от 11 до 30 лет, из них женщин – 63 %, мужчин – 37 %. Среди пациентов преобладали лица юношеского возраста (от 16 до 21 года) – 106 (50,5%), одна-
ко, значительную часть больных составляли взрослые в возрасте 21-35 лет
(31%), что свидетельствует о том, что проблема угрей выходит далеко за рамки подростковых проблем. Длительность заболевания колебалась от нескольких месяцев до 15 лет. Более 60% пациентов обратились к дерматологу впервые через 2-5 лет после начала заболевания.
Проведенный анализ показал, что из всей сопутствующей патологии наиболее частыми были заболевания желудочно-кишечного тракта – 45,1%.
Полученные в результате опроса и изучения анамнеза данные позволили уста-
новить, что у 106 пациентов из 152 опрошенных выявлен отягощенный наслед-
ственный анамнез (69,7%). Из 210 пациентов 114 ранее лечились по поводу уг-
рей. В основном пациенты применяли наружные средства. Опрос пациентов выявил низкую терапевтическую эффективность традиционно используемых средств и редкое применение современных препаратов, в т.ч. ретиноидов
(9,6%). Кожные проявления заболевания характеризовались наличием закры-
тых и открытых комедонов, папул, пустул, узлов, атрофических и гипертрофи-
ческих рубцов и пятен различной интенсивности окраски. У 72,9 % пациентов процесс носил ограниченный характер с локализацией угревых элементов на
128
лице, у 27,1 % - распространенный. Среди наблюдавшихся пациентов было 16
человек (8 %) с комедональными угрями, 165 (78 %) с папуло-пустулезными и
29 (14 %) с конглобатными угрями. У большинства наблюдавшихся пациентов были средняя и легкая степени тяжести угрей – 72,9%, тяжелая степень - у 27,1%.
По способу лечения больные были разделены на четыре группы - 1 основную и
3 группы сравнения. В терапии трех групп применялись препараты из группы ретиноидов - раствор Ретасол®, Ретиноевая мазь 0,1%, раствор Ретинола паль-
митата в масле 100000 МЕ/мл. Пациенты четвертой группы получали традици-
онную наружную терапию.
Пациентам I группы проводилась монотерапия препаратом Ретасол®.
Препарат наносили 2 раза в день на всю область поражения в течение 3 меся-
цев. В группу вошли 75 пациентов в возрасте от 11 до 30 лет, из них 23муж-
ского пола и 52 – женского. У большинства больных отмечалась папуло-
пустулезная форма угрей – 84 %, комедональная форма у 8% и конглобатная -
тоже у 8%. II группа больных получала наружную терапию Ретиноевой мазью
0,1%. Мазь наносили на кожу два раза в день в течение трех месяцев. В эту группу вошли 64 человека (44 женщины и 20 мужчин). У большинства пациен-
тов наблюдались папуло-пустулезные угри – 89,1 %, комедональные - у 10,9 %.
Все пациенты III группы получали внутрь раствор Ретинола пальмитата в мас-
ле, в дозе 300000 МЕ, 1 раз в день, на ночь, в течение 3 месяцев и наружно те-
рапию традиционно используемыми средствами. Группа состояла из 51 паци-
ента (27 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 13 до 30 лет, с давностью заболе-
вания от 6 месяцев до 15 лет. Среди них - 28 человек (54,9 %) имели папуло-
пустулезные угри тяжелой степени и 23 (45,1 %) – конглобатные. IV группа больных получала наружную терапию традиционными средствами, включаю-
щую спиртовые растворы, противомикробные и противовоспалительные пасты и мази. Группа состояла из 20 человек (8 мужчин и 12 женщин), в возрасте от
13 до 23 лет, с длительностью заболевания от 6 месяцев до 8 лет. Большинство
129
пациентов имели папуло-пустулезные угри легкой и средней степени тяжести - 85 %, комедональные угри - 15 %.
В результате проведенного исследования установлена высокая терапевтическая эффективность нового препарата из группы ретиноидов - Ретасола®. Примене-
ние раствора уменьшает количество воспалительных элементов и комедонов,
снижает жирность кожи. Проследив динамику отдельных клинических призна-
ков болезни, можно отметить, что наиболее интенсивно в процессе лечения снижалось количество комедонов – на 90,5% и избыточное салоотделение - на
87,1%. На 81% уменьшилось среднее количество папул, на 84,8% - пустул, на
55% - количество узлов. Некоторое увеличение количества пятен к концу курса лечения Ретасолом®, связано с разрешением большей части воспалительных элементов и замещением их вторичной пигментацией.
Отчетливое улучшение в клинической картине наблюдается только к концу первого месяца лечения, и при продолжении лечения Ретасолом® оно нарастает. К окончанию курса терапии выздоровление было достигнуто в 6,7 %
случаев, значительное улучшение в 46,7 %, улучшение – в 40 %. У 6,6% боль-
ных терапевтического эффекта достичь не удалось. В целом, эффективность лечения в группе составила 93,4 %. Положительный клинический эффект был достигнут у всех пациентов с комедональной формой угрей, у пациентов с па-
пуло-пустулезными и конглобатными угрями эффект был ниже.
Сходные результаты были получены в группе больных, лечившихся Ретиное-
вой мазью. Терапевтическая эффективность в группе составила 92,3%, при этом, клиническое выздоровление было достигнуто в 6,2 % случаев, значитель-
ное улучшение - в 33 % и улучшение – в 53,1% случаев. У пациентов с комедо-
нальными угрями эффект от лечения в группе был выше, чем у пациентов с папуло-пустулезной формой угрей. В целом, применение Ретиноевой мази ока-
зывало выраженный эффект на элементы угревой сыпи, аналогичный эффекту Ретасола®, наблюдались лишь некоторые отличия по срокам регрессирования симптомов. Так, применение Ретиноевой мази не давало выраженного умень-
шения количества пустулезных элементов в течение первых двух недель лече-
130
ния, а значимое уменьшение папул и пустул мы наблюдали только после 8
недель лечения. По сравнению с результатами в I группе, в процессе терапии Ретиноевой мазью наиболее интенсивно разрешались комедоны и папулы, но в отличие от Ретасола® мазь не оказывала столь выраженного уменьшения жир-
ности кожи. Мы считаем, что отсутствие выраженного снижения салоотделения при использовании Ретиноевой мази обусловлено лекарственной формой дан-
ного препарата, а именно водно-эмульсионной основой, которая оказывает смягчающий и увлажняющий эффект.
Эффективность лечения РП в III группе составила 96,1%. Клиническое выздоровление было достигнуто в 37,3 % случаев, значительное улучшение – в 49%, улучшение - в 9,8%. Эффективность терапии РП больных с конглобатны-
ми угрями была выше (100%), по сравнению с пациентами, у которых были ди-
агностированы папуло-пустулезные угри (92,9%). Наиболее существенной ди-
намике в процессе терапии подвергались воспалительные элементы: количе-
ство папул снизилось на 93 %, узлов – на 89 %, пустул на 84 %. В отличие от наружных препаратов с 13цРК, применение РП не оказывало влияния на ре-
грессирование комедонов, а также не давало выраженного уменьшения жир-
ность кожи. Данные результатов лечения пациентов IV группы свидетельству-
ют о низкой терапевтической эффективности традиционно используемых наружных средств, по сравнению с топическими ретиноидами. Положительный клинический эффект наблюдался в 45% случаев, в 55 % - терапевтический эф-
фект отсутствовал. Анализ изменения отдельных клинических признаков пока-
зал, что традиционные средства воздействовали на пустулы и папулы, которые регрессировали в процессе лечения на 63,4 % и 48,8 % соответственно, в мень-
шей степени воздействовали на комедоны – 22,4 %. Отмечено уменьшение жирности кожи на 33%.
Хороший клинический эффект наружных лекарственных препаратов, со-
держащих 13цРК, не сопровождался серьезными побочными эффектами. Реак-
ция обострения, наблюдаемая в 3 группах пациентов, лечившихся ретиноидами,
свойственна всем препаратам этого класса и не является препятствием к их