4 курс / Дерматовенерология / Морфогенетический_подход_к_лечению_угрей_ретиноидами_Ноздрин_В_И
.pdf91
мических показателей были назначены гепатопротекторы в течение 3-4 недель
(липоевая кислота 0,05 2-3 раза в день, или эссенциале-форте по 1 капсуле 3 ра-
за в день, или карсил по 1 драже 3 раза в день), диета с ограничением жиров.
При контрольном биохимическом исследовании через месяц показатели крови нормализовались у всех пациентов. Данные клинического анализа крови и ана-
лиза мочи у пациентов третьей группы находились в пределах нормы. После завершения основного курса лечения пациенты, в зависимости от достигнутого результата, продолжали лечение только Ретасолом® , или Ретасолом® в комби-
нации с другими наружными средствами, или Ретиноевой мазью 0,05% для поддержания достигнутого хорошего эффекта.
Результаты лечения больных IV группы, которую составили 20 пациентов
(12 женщин и 8 мужчин), наружными традиционными средствами (2% салици-
ловый спирт, 2% борно-резорциновый спирт, 3% линкомициновая паста, борно-
цинк-нафталановая паста, чистый ихтиол, а также пропись: Rp: Lincomycini 3,0; Ichthyoli; Resorcini aa 1,0; Pastae Zinci 100,0), представлены в табл. 22 и на рис. 24.
Т а б л и ц а 22
Результаты лечения больных IV группы традиционными наружными средствами
Результат |
Клиническая форма угрей |
Всего |
||
|
|
|
||
лечения |
Комедональная |
Папуло-пустулезная |
|
|
|
|
|
|
|
Клиническое |
0 |
1 (5,9 %) |
1 (5 %) |
|
выздоровление |
||||
|
|
|
||
Значительное |
0 |
3 (17,6 %) |
3 (15 %) |
|
улучшение |
||||
|
|
|
||
Улучшение |
1 (33,3 %) |
4 (23,5 %) |
5 (25 %) |
|
|
|
|
||
Без эффекта |
2 (66,7 %) |
7 (41,2 %) |
9 (45 %) |
|
|
|
|
||
Ухудшение |
0 |
2 (11,8 %) |
2 (10 %) |
|
|
|
|
||
Итого |
3 |
17 |
20 |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
92
10% |
5% |
|
Клиническое выздоровление |
15% |
|
||
|
|
Значительное улучшение |
|
|
|
|
|
45% |
25% |
|
Улучшение |
|
|||
|
Без эффекта |
||
|
|
|
Ухудшение
Рис. 24. Эффективность лечения традиционными наружными средствами больных уг-
рями.
Положительные результаты у пациентов данной группы составили 45 % (у 9 человек из 20). Выздоровление было достигнуто у 1 пациента (5%), значи-
тельное улучшение - у 3 (15%), улучшение – у 5 (25%) пациентов. Терапевтиче-
ский эффект от лечения отсутствовал в 55 % случаев (у 11 из 20 пациентов),
при этом у 2 человек (10%) отмечалось ухудшение процесса, выражавшееся в увеличении количества воспалительных элементов угревой сыпи, преимуще-
ственно папул, к окончанию курса терапии.
Изменения выраженности основных клинических симптомов заболевания в процессе лечения представлены в табл. 23.
Т а б л и ц а 23
Динамика симптомов заболевания у пациентов IV группы в процессе лечения традиционными средствами (в баллах)
Симптомы |
До |
1-я |
2-я |
4-я |
8-я |
12-я |
|
лечения |
неделя |
неделя |
неделя |
неделя |
неделя |
||
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Комедоны |
2,1±0,22 |
1,9±0,31 |
2,25±0,41 |
2,12±0,26 |
2,0±0,21 |
1,63±0,22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Папулы |
1,6±0,18 |
1,68±0,31 |
1,5± 0,38 |
1,35±0,19 |
1,0±0,17 |
0,82±0,14* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пустулы |
1,53±0,20 |
0,9±0,23 |
0,75± 0,41 |
0,82±0,26 |
0,5±0,19 |
0,56±0,26 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Узлы |
0,2±0,13 |
0,2±0,22 |
0,23±0,18 |
0,18±0,10 |
0,22±0,12 |
0,32±0,16* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пятна |
1,05±0,18 |
1,0±0,37 |
1,13±0,40 |
1,06±0,26 |
1,27±0,20 |
1,0±0,23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жирность кожи |
1,55± 0,21 |
1,0± 0,30 |
1,14± 0,35 |
1,22±0,19 |
1,01±0,17 |
1,04±0,28* |
|
|
|
|
|
|
|
|
* р< 0,05
|
|
|
|
|
93 |
Графическое изображение динамики основных клинических признаков |
|||||
отображено на рис. 25. |
|
|
|
|
|
баллы |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
2,5 |
|
|
|
|
Комедоны |
2 |
|
|
|
|
Папулы |
1,5 |
|
|
|
|
Пустулы |
1 |
|
|
|
|
Узлы |
0,5 |
|
|
|
|
Пятна |
0 |
|
|
|
|
Жирность кожи |
|
|
|
|
|
|
0 |
1 |
2 |
4 |
8 |
12 |
|
|
|
|
|
недели |
Рис. 25. Динамика основных клинических признаков угрей у пациентов IV группы |
|||||
при использовании традиционных наружных средств. |
|
Анализ балльной оценки выраженности симптомов до и после лечения показал,
что традиционные средства в большей степени воздействовали на пустулы и папулы, которые регрессировали с 1,53 ±0,2 до 0,56 ±0,26 балла и с 1,6 ±0,18 до
0,82 ±0,14 балла соответственно. При этом количество пустулезных элементов достоверно сократилось в конце лечения на 63,4%, папулезных – на 48,8 %. В
меньшей степени эти средства воздействовали на комедоны (2,1±0,22 до и
1,63±0,22 после лечения), особенно закрытые, которые в течение курса терапии не претерпевали изменений. Отмечено уменьшение комедональных элементов на 22,4% от исходного уровня. Этот эффект обеспечивали обладающие керато-
литическим действием салициловая кислота и резорцин, входящие в состав спиртовых растворов, используемых пациентами данной группы. Длительно сохранялась интенсивность окраски поствоспалительных пятен. Их количество незначительно сократилось (на 4,8 %) к окончанию курса. Отмечено небольшое уменьшение жирности кожи, которая в начале лечения составляла 1,55 ±0,21
балла, в конце лечения - 1,04±0,28 балла. В целом, жирность кожи уменьшилась
94
на 33%. Снижение жирности кожи было обусловлено также применением спир-
товых растворов. Регресса узловых элементов не наблюдалось. К окончанию курса лечения отмечалось некоторое увеличение частоты их появления.
Анализ результатов лечения в группе показал, что у 3-х пациентов с ко-
медональными угрями было достигнуто улучшение в 1 случае (33,3%) и в 2
случаях эффект от лечения отсутствовал. При папуло-пустулезных угрях у 8
пациентов (47%) был отмечен терапевтический эффект, у 9 человек (53%) – нет
(рис. 26).
100% |
|
11,8% |
|
|
|
80% |
|
|
60% |
66,7% |
41,2% |
|
|
|
40% |
|
23,5% |
|
|
|
20% |
33,3% |
18% |
|
||
0% |
|
5,9% |
Ухудшение
Без эффекта
Улучшение
Значительное улучшение
Клиническое выздоровление
Рис. 26. Терапевтическая эффективность традиционных наружных средств в зависимости от клинической формы угрей.
Полученные результаты лечения пациентов данной группы свидетель-
ствуют о низкой эффективности традиционной терапии. Неэффективность этих средств обусловлена отсутствием непосредственного воздействия на сальные железы, симптоматическим характером действия препаратов (подсушивающее,
дезинфицирующее, улучшающее микроциркуляцию).
При проведении исследования у 12 (60%) пациентов наблюдались небла-
гоприятные явления, связанные с лечением, проявляющиеся сухостью кожи и шелушением. Вероятно, их появление было связано с использованием спирто-
вых растворов. Других неблагоприятных явлений не наблюдалось.
После основного курса терапии больным были назначены препараты дру-
гих групп. Отклонений показателей биохимического и клинического анализов крови и анализа мочи от нормы у пациентов IV группы выявлено не было.
95
Анализ результатов дальнейшего наблюдения был проведен у 100 паци-
ентов из трех основных групп. Мы проследили частоту рецидивов, возникаю-
щих после прекращения лечения ретиноидами. При изучении отдаленных ре-
зультатов сроки наблюдения составили от 3-х месяцев до 2-х лет. Во внимание принимали наличие или отсутствие поддерживающей терапии, продолжитель-
ность терапии, частоту, длительность рецидивов и выраженность симптомов заболевания.
В результате проведенного исследования было установлено, что из 100
наблюдавшихся пациентов 25 человек прекратили лечение наружными ретино-
идами после окончания основного курса терапии, а 75 - продолжили использо-
вать Ретасол® или Ретиноевую мазь 0,05% в качестве поддерживающей терапии более длительно (от 3-х месяцев до года). Поддерживающая терапия подразу-
мевала использование пациентами Ретасола® 1 раз в день или ч/день (если мы хотели добиться большей эффективности лечения после завершения основного курса) или Ретиноевой мази более низкой концентрации - 0,05% (для поддер-
жания достигнутого хорошего эффекта). В этом случае мазь назначали 1 раз в день или ч/день, постепенно уменьшая кратность применения до 2-3 раз в неде-
лю. Результаты наблюдений представлены в таблицах 24 - 26. В табл. 24 отра-
жены данные частоты возникновения рецидивов у пациентов, прекра-тивших применять наружные ретиноиды после окончания основного курса.
Как видно из таблицы 24, у большей части пациентов - 19 (76 %) наблю-
дались рецидивы заболевания, наступившие в разные сроки. При этом выра-
женность клинических проявлений была схожей с клинической картиной до ле-
чения ретиноидами. Как следует из таблицы, их наступление не зависело от формы заболевания и в некоторой степени зависело от метода лечения. Так, ча-
стота рецидивов была выше при применении монотерапии Ретасолом® или Ре-
тиноевой мазью - 100% и 75% соответственно.
96
Т а б л и ц а 24
Частота рецидивов у больных, прекративших лечение наружными ретиноидами, после основного курса (n=25)
|
|
Форма |
Кол- |
|
Рецидивы, наступившие через: |
Всего |
|||
Группа |
|
|
рец-в |
||||||
|
угрей |
во |
|
|
|
|
|
||
|
|
1-2 |
мес. |
3-4 мес. |
5-6 мес. |
7-12 мес |
|||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I. |
|
Комедональная |
1 |
|
0 |
0 |
1 |
0 |
|
Ретасол® |
|
|
|
5 |
|||||
n= 5 |
|
Папуло- |
4 |
|
1 |
2 |
1 |
0 |
(100%) |
|
|
пустулезная |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. |
|
Комедональная |
2 |
|
0 |
1 |
0 |
1 |
|
Ретиное- |
|
|
|
9 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
вая мазь |
|
Папуло- |
10 |
|
1 |
3 |
2 |
1 |
(75%) |
n= 12 |
|
пустулезная |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
III. |
|
Папуло- |
6 |
|
0 |
1 |
1 |
1 |
|
Ретинола |
|
пустулезная |
|
5 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||
пальмит. |
|
|
2 |
|
0 |
0 |
1 |
1 |
(62,5%) |
n= 8 |
|
Конглобатная |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Итого |
25 |
|
2 |
7 |
6 |
4 |
19 |
|
|
|
(10,5%) |
(36,8%) |
(31,6%) |
(21,1%) |
(76%) |
|||
|
|
|
|
После системного лечения Ретинола пальмитатом частота рецидивов составила
62,5%. Поскольку проводимая терапия являлась патогенетической, а не этиоло-
гической, после прекращения лечения уровень секреции кожного сала возвра-
щался к исходному, и появление угревых элементов вновь становилось очевид-
ным, поэтому рецидивы заболевания следует ожидать у большинства больных.
В большинстве случаев – 13 из 19 (68,4 %) рецидивы возникали в сроки от 3-х до 6-и месяцев. Реже рецидивы наблюдались через 1-2 месяца после прекращения лечения –2 пациента (10,5%). В более поздние сроки (от 7 мес. до года) они возникли у 4-х больных (21,1%).
Отсутствие рецидивов у некоторых больных и разные сроки их развития,
возможно, зависят от различий в степени редукции сальных желез, наступаю-
щей под воздействием 13цРК, и от индивидуальных способностей восстанавли-
вать морфологические структуры кожи.
У 6-и человек рецидивов заболевания мы не наблюдали. Поводом для их повторного обращения было ухудшение состояния кожи, которое некоторые пациенты пытались безуспешно улучшить применением, чаще всего, спирто-
97
вых растворов, и которое мы не расценивали как рецидив. Всем пациентам,
имеющим рецидивы или ухудшение состояния кожи, было повторно назначено лечение Ретасолом®, 1 –2 раза в день и по мере достижения положительного эффекта – 1 раз в день или ч/день сроком на 2-4 месяца. При достижении выра-
женного положительного эффекта Ретасол® заменяли на Ретиноевую мазь
0,05%, которую рекомендовали применять 2-3 раза в неделю до полного разре-
шения угревых высыпаний. Исключение составил один молодой человек с кон-
глобатными угрями, которому был назначен повторный курс РП в дозе 300 ты-
сМЕ в течение 3-х месяцев с последующей поддерживающей терапией наруж-
ными ретиноидами. Терапевтический эффект при повторном назначении рети-
ноидов не снижался, в некоторых случаях отмечался более быстрый регресс воспалительных элементов. Реакция обострения не возникала, переносимость препаратов была лучше. Однако, следует отметить, что иногда на фоне поддер-
живающей терапии при первоначальном положительном эффекте отмечалось некоторое ухудшение состояния кожи, выражающееся в увеличении количества высыпных элементов. Возможно, этот эффект связан с уменьшением концен-
трации препарата в коже и, как следствие, снижением его себостатического действия. В таких случаях для достижения положительного эффекта мы увели-
чивали кратность нанесения препарата или комбинировали ретиноиды с препа-
ратами других групп.
Среди 75-и пациентов, продолживших поддерживающую терапию наружными ретиноидами после основного курса, были 36 человек, которые применяли их от 3-х до 6-и месяцев, и 39 человек использовали их до года.
Данные частоты рецидивов, наблюдавшиеся у этих лиц после прекращения ис-
пользования ими наружных ретиноидов, представлены в табл. 25 и 26. В табли-
це 25 представлены отдаленные результаты наблюдения 36-и больных, которые продолжили использовать наружные ретиноиды до 6 месяцев, причем 11 из них применяли Ретасол®, а 25 продолжили лечение Ретиноевой мазью 0,05%. Как видно из данных табл. 25, частота рецидивов в этой группе составила 38,9 %. У
пациентов, получавших поддерживающую терапию Ретасолом®, рецидивы воз-
98
никли у 4-х из 11-и больных (36,4%), причем все они имели место в сроки от 3-
х до 6-и месяцев (100 %). При терапии Ретиноевой мазью частота рецидивов была чуть выше – 40 %; при этом чаще они возникали через 3-4 месяца (50%)
после прекращения применения препарата. У остальных пациентов этой груп-
пы мы наблюдали периодическое появление единичных угревых элементов.
Если учесть, что рецидивы должны были возникнуть после прекращения при-
менения ретиноидов у большинства больных, то полученные данные подтвер-
ждают высокую эффективность проведенной терапии. Тактика ведения боль-
ных была аналогичной пациентам, рассмотренным выше. Лицам с рецидивами назначали Ретасол® 1-2 раза в день, после достижения стойкого эффекта про-
должали лечение Ретиноевой мазью до полного исчезновения клинических признаков. Больным с незначительным ухудшением назначали только Ретиное-
вую мазь 0,05%. Следует отметить, что у 1 пациента с конглобатной формой повторный курс был проведен без назначения системной терапии, т.к. количе-
ство узловых элементов было небольшое, процесс носил ограниченный харак-
тер, и назначение Ретасола® 2 раза в день в комбинации с наружными антибак-
териальными средствами позволило добиться хорошего эффекта. Длительность терапии Ретасолом® при этом составила 8 месяцев, после чего больному была рекомендована Ретиноевая мазь 0,05%. Во всех случаях при повторном лечении был достигнут положительный эффект. Побочных эффектов не наблюдали, пе-
реносимость препаратов была хорошей.
В табл. 26 представлены данные частоты рецидивов у 39-и пациентов, ко-
торые применяли Ретасол® или Ретиноевую мазь длительно (от 3-х месяцев до года). Всего было отмечено 14 случаев рецидива (35,9%), из них – 8 после ис-
пользования Ретасола®, и 6 – после лечения Ретиноевой мазью. Рецидивы воз-
никали в сроки от 3-х до 6-и месяцев, причем чаще рецидивы отмечались через
5-6 месяцев после окончания терапии, т.е. при длительном применении топиче-
ских ретиноидов наблюдалась тенденция к увеличению продолжительности ремиссии. Полученные данные говорят об эффективности поддерживающей те-
рапии и о целесообразности ее применения у больных с угрями.
99
100