4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов

Для уточнения диагноза при аллергических заболеваниях ко­ жи, а также для подтверждения диагноза некоторых инфекцион­ ных заболеваний (туберкулез и др!) широко пользуются кожными пробами, позволяющими выявить повышенную чувствительность , кожи к определенным аллергенам (различным химическим ве­ ществам, продуктам питания, бактериальным аллергенам и т. п.). Различают аппликационные (накожные) пробы (тесты); тесты уколом и скарификационные, при которых повреждается эпидер­

мис; и интрадермальные (внутрикожные) тесты.

Наибольшее практическое значение имеют аппликационные пробы, осуществляемые чаще всего с помощью компрессного (лоскутного) метода: предполагаемый аллерген в минимальном количестве и концентрации наносится на кожу в виде компресса. На сгибательную поверхность предплечья или плеча накладыва­ ют сложенный в несколько слоев кусочек марли, размером 2X 2 см, смоченный водным раствором или взвесью соответствую­ щего аллергена в воде. Марлю покрывают тонкой клеенкой, несколько больших размеров, укрепляют на коже липким пласты­ рем и прибинтовывают. Результаты оценивают через 24 ч, ино­ гда через 48 ч. Можно пользоваться и капельным методом, пред­ ложенным В. В. Ивановым и Н. С. Ведровым. По одной капле раствора испытуемого вещества в этиловом спирте в разных кон­ центрациях наносят на непораженную кожу живота. Спирт испа­ ряется, а нанесенное вещество остается на коже. Реакция учиты­ вается через 24—48 ч. Как при первом, так и при втором методе положительная реакция у разных больных имеет разную степень выраженности и характеризуется или покраснением кожи (эри­ темой), или краснотой и отеком, или образованием пузырьков и пузырей. По данным А. А. Антоньева, наибольшей чувствитель­ ностью обладает предложенный им скарификационно-компрес- сный метод (компрессная проба на участке кожи, лишенном рого­ вого слоя после соскабливания его скальпелем). Помимо компрессного и капельного методов, применяются также так на­ зываемые камерные и пленочные методы.

ОСНОВЫ ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

При лечении кожных болезней следует исходить из основного положения, что любое поражение кожи не является чисто мест­ ным, патологическим процессом, а всегда в большей или мень­ шей степени связано с общими изменениями, происходящими в организме, а также в отдельных его органах или системах, явля­ ясь или следствием этих изменений или фактором, их вызываю­ щим.

Вот почему при лечении большинства кожных болезней нельзя ограничиваться только наружной, местной терапией пораженных участков кожи, а необходимо применять наряду с этим и общее

М

лечение. Последнее может быть направлено на устранение или непосредственной причины кожного поражения, или патогенети­ ческих и предрасполагающих к заболеванию факторов. Надо иметь в виду и то, что применяемое при кожных заболеваниях наружное медикаментозное лечение во многих случаях отнюдь не является исключительно местным, так как оно оказывает и общее действие на организм больного.

ОБЩАЯ ТЕРАПИЯ

Из того, что было изложено в главе об этиологии и патогене­ зе, ясно, что для общего лечения кожных больных приходится пользоваться почти всем арсеналом лекарственных средств и ме­ тодов, применяемых в терапии внутренних болезней. В данной главе мы остановимся лишь на некоторых средствах и методах общей терапии, наиболее широко применяемых при различных кожных болезнях.

Средства воздействия на нервную систему. Широкое примене­ ние в дерматологии имеют различные средства и методы воздей­ ствия на нервную систему, так как ее функциональные наруше­ ния играют весьма большую роль в развитии кожных патологи­ ческих процессов. Для этого прежде всего прибегают к различ­ ным седативным средствам: препаратам брома (натрия бромид, бромкамфора), валерьяны и т. д., а также к нейроплегическим средствам, т. н. транквилизаторам (аминазин, триоксазин, мепротан, диазепам, хлордиазепоксид). Показанием к их назначению является состояние повышенной возбудимости, часто обнаружи­ ваемое у больных, страдающих выраженными субъективными расстройствами, в особенности зудом.

При тех же показаниях полезна в отдельных случаях терапия сном, проводимая методом нормализации и удлинения физиоло­ гического сна, и состоящая в назначении снотворных средств и в условнорефлекторном воздействии путем создания соответствую­ щей обстановки (полная тишина, мигающий синий свет и т. д.). Для этого же рекомендуется применение гипнотического сна, а также электросна.

Широко применяются соли кальция (хлорид, глюконат, лактат и др.), оказывающие влияние на вегетативную (симпатическую) нервную систему. Одной из особенностей препаратов кальция является оказываемое ими действие, нормализующее проницае­ мость, «уплотняющее» стенки кровеносных и лимфатических ка­ пилляров. Поэтому они особенно показаны в качестве средств симптоматической терапии при лечении различных островоспа­ лительных заболеваний кожи.

Препараты кальция применяются per os и в форме внутривен* ных инъекций (10% водный раствор кальция хлорида или глюконата). При последнем методе введения эти препараты, помимо присущего им фармакологического действия, оказывают, по-ви­

43

димому, в результате раздражения ангиорецепторов, рефлектор­ ное стимулирующее действие на центральную нервную систему, выражающееся, в частности, в нормализующем влиянии на измененную реактивность организма. Ввиду этого они являются показанными при лечении различных аллергических заболеваний кожи (неспецифическая десенсибилизирующая терапия).

По тем же показаниям применяется в форме внутривенных инъекций 10—30% водный раствор тиосульфата натрия, оказы­ вающий также антитоксическое действие.

В качестве седативного средства применяют и 0,25—0,5% рас­ твор новокаина, назначаемый в виде внутривенных или внутри­ мышечных инъекций в дозах — 2— 10— 15 мл на инъекцию или внутрь по 12—25 мл 2—3 раза в день, за 1 ч до еды. Возможные осложнения: головокружение и головная боль, а при приеме внутрь — боли в желудке.

Необходимо иметь в виду возможность повышенной чувстви­ тельности к новокаину.

Антигистаминные средства. В патогенезе некоторых кожных заболеваний, преимущественно аллергических, играют большую роль гистамины и вещества гистаминоподобного действия. Основ­ ными проявлениями гистаминной реакции являются эритема и отек, обусловленные расширением сосудов и повышением их про­ ницаемости, а также появление резкого зуда. Эти симптомы сни­ маются назначением антигистаминных препаратов, к которым относятся димедрол, назначаемый 2—3 раза в день по 0,03— 0,05 г в таблетках или по 1 мл 1 % раствора внутримышечно; дипразин (пипольфен) — по 0,025 г в таблетках (после еды) или по 1 мл 2,5% раствора внутримышечно; супрастин — по 0,025 г в таблетках (во время еды) или по 1 мл 2% раствора внутримы­ шечно; диазолин — по 0,05—0,1 г в таблетках (после еды). Реже применяются перновин, этизин и другие антигистаминные сред­ ства. При наружном применении димедрол оказывает анестези­ рующее действие, ввиду чего он назначается и в качестве местно­ го противозудного средства.

При ряде аллергических заболеваний, сопровождающихся снижением гистаминопексии, т. е. способности сыворотки крови связывать гистамин, благоприятный эффект может оказать на­ значение г и с т а г л о б у л и н а (соединение крайне малых коли­ честв гистамина с гаммаглобулином).

Стимулирующая терапия. Сущность ее действия заключается в повышении физиологических функций органов и систем, в акти­ вировании защитных механизмов организма (повышение титра иммунных тел, фагоцитарного индекса). Из разнообразных мето­ дов неспецифической стимуляции широкое применение имеет ау­ тогемотерапия. Кровь, взятая стерильным шприцем из локтевой вены больного, вводится в толщу ягодичных мышц. Инъекции повторяются с промежутками в 1—2 дня в дозах от 3—5 до 10— 15 мл. Можно применять гемотрансфузии (по 100—250 мл).

44

К методам стимулирующей терапии относятся и лихорадочная (пирогенная) терапия, осуществляемая путем введения пирогенных веществ, в частности пирогенала, продигиозана, ацетоксана (микробные липополисахариды). Пирогенал вводится внутри­ мышечно в дозе от 50 до 1000 МПД, с промежутками в 2—3 дня.

К методам неспецифической стимуляции следует отнести и ле­ чение биогенными стимуляторами (инъекции экстракта алоэ, экс­ тракта плаценты), а также гамма-глобулином.

Витамины играют значительную роль в тарапии кожных болез­ ней. Не говоря уже о том, что они являются абсолютно показан­ ными при тех кожных поражениях, которые развиваются в ре­ зультате недостатка в организме соответствующих витаминов (авитаминозы и гиповитаминозы), многие из них в силу прису­ щих им фармакологических свойств с успехом применяются и при нормальном балансе витаминов.

Терапевтическое значение в и т а м и н а С — аскорбиновой кис­ лоты — заключается в его способности повышать сопротивля­ емость организма против инфекций, регулировать окислительно­ восстановительные процессы, оказывать детоксицирующее и де­ сенсибилизирующее действие. Кроме того, витамин С улучшает функцию кроветворения, повышает свертываемость крови, влияет на состояние межуточного вещества соединительной ткани, а так­ же оказывает задерживающее влияние на образование кожного пигмента — меланина. В связи с этим показаниями к его приме­ нению являются: инфекционные, токсические и аллергические за­ болевания кожи и поражения кожи, характеризующиеся гемор­ рагическими явлениями и повышенным образованием пигмента. Аскорбиновая кислота назначается внутрь по 0,1—0,3 г 3 раза в день или в форме концентрата витамина С, настоя из плодов ши­ повника или хвойных игл и пищи, богатой этим витамином (све­

мость и ломкость стенок кровеносных сосудов. Ввиду этого он применяется при лечении тех кожных заболеваний, развитие ко­ торых патогенетически связано с повышением проницаемости и ломкости сосудов (геморрагический синдром). Назначается внутрь по 0,05 г 3 раза в день.

В и т а м и н ы к о м п л е к с а В. Из витаминов комплекса В широкое применение в терапии кожных заболеваний имеют вита­ мины Bi и PP. Витамин В] (тиамин) — противоневритический витамин, обладает обезболивающим действием и уменьшает зуд. В связи с этим показан при лечении многих кожных заболеваний. Обладает способностью снижать воспалительную реакцию кожи. Назначается внутрь в дозах 0,01—0,02 г 2—3 раза в день или внутримышечно по 0,5— 1 мл 5% водного раствора.

45

Витамин РР — никотиновая кислота, — помимо специфическо­ го, этиотропного лечебного действия при пеллагроидных состоя­ ниях, являющихся клиническим выражением авитаминоза или гиповитаминоза РР, оказывает разнообразное фармакологиче­ ское действие. В дерматологической практике наиболее важным является сосудорасширяющее и противозудное действие никоти­ новой кислоты, в связи с чем она применяется при кожных заболе­ ваниях, характеризующихся спастическим состоянием артериаль­ ных сосудов и зудящих дерматозах. Назначается внутрь по 0,05—- 0,1 г два — три раза в день после еды (прием натощак нередко вызывает чрезмерную общую сосудистую реакцию) или внутри­ венно по 2—5 мл 1 % раствора.

Другие витамины комплекса В, в частности витамин Вг — рибо­

же парааминобензойная кислота, применяются в дерматологиче­ ской практике лишь по частным показаниям, на которые будет указано при разборе отдельных кожных заболеваний.

В и т а м и н А ( р е т и н о л ) . Витамин А оказывает нормализую­ щее действие на состояние эпидермиса, в частности регулирует процесс рогообразования. В связи с этим его назначение показа­ но при кожных поражениях, характеризующихся гиперкератозом. Витамин А назначается внутрь в форме концентрата из расчета

Антибиотики. Для лечения кожных заболеваний инфекционной этиологии широко применяются антибиотики, в частности пени­ циллин, который вводится внутримышечно в физиологическом растворе, по 50000 ЕД через каждые 3 ч или в форме дюрантных препаратов — экмоновоциллина (2 раза в сутки по 150000— 300000 ЕД), а также бициллина— 1, 3, 5, б по 1 200000 ЕД 1 раз

в5—7 дней. Рекомендуется введение пенициллина с аутокровыо по следующей методике: 150000—200 000 ЕД пеницилли­ на растворяются в 1 мл физиологического раствора; раствор на­ бирается в шприц, где смешивается с 2—3 мл крови, взятой из локтевой вены больного; вводится внутримышечно с интервалами

в10— 12 ч. При резистентности микрофлоры к пенициллину эф­ фективны его полусинтетические препараты — оксациллин, мети-

дельные нозологические формы). При лечении заболеваний, вы­ званных растительными микроорганизмами — грибами, применя­ ются антибиотики нистатин (по 250 000—500 000 ЕД на прием,

46

1 500 ООО—3 ООО ООО ЕД/сут) и гризеофульвин (по 0,125 г 4—* 8 раз в день).

Гормонотерапия. Гормональными препаратами пользуются или как средством для проведения замещающей терапии, когда не­ посредственной причиной или предрасполагающим фактором развития кожного поражения является гипофункция той или иной железы внутренней секреции, или как средствами, обладающими специфическими фармакодинамическими свойствами.

С последней целью применяются: адреналин — гормон мозгово­ го вещества надпочечников — повышающий тонус симпатической нервной системы и оказывающий сосудосуживающее действие; тиреоидин — гормон щитовидной железы, — способствующий по­ вышению обменных процессов: белкового, жирового и водного; паратиреоидин — гормон паращитовидных желез, — регулирую­ щий кальциевый обмен в организме и оказывающий десенсибили­ зирующее действие при некоторых аллергических заболеваниях; гормоны мужских и женских половых желез и др.

За последние годы в терапии некоторых, особо тяжелых кож­ ных заболеваний находят широкое применение гормоны коры надпочечников, так называемые кортикостероиды — гидрокорти­ зон и кортизон и их синтетические аналоги: преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, обладающие большей активностью и меньшим побочным действием.

Эти гормональные препараты относятся к группе плюкокортикоидов. Они обладают разносторонним действием и, в частности, что имеет особенно важное практическое значение, на котором

иосновано их терапевтическое применение, противовоспалитель­ ным и противоаллергическим. Применяемые в плане симптомати­ ческой терапии они дают возможность при ряде тяжелых заболе­ ваний быстро улучшать общее состояние больного и в короткий срок выводить его из состояния непосредственной опасности. Однако в большинстве случаев оказываемый ими терапевтиче­ ский эффект является временным и с прекращением введения препаратов состояние больного вновь ухудшается. Вследствие этого, достигнув стабилизации болезненного процесса, приходит­ ся длительное время держать больных на небольших, так назы­ ваемых поддерживающих дозах.

Глюкокортикоиды влияют на углеводный, белковый и отчасти жировой обмен, но менее активны (нежели минералокортикоиды)

вотношении водного и солевого обмена. Они способствуют накоп­ лению углеводов в печени, повышают содержание сахара в крови, увеличивают выделение азота с мочой. Под их влиянием изменя­ ется картина белой крови: развивается эозинопения, лимфопения

инейтрофилез. При длительном применении отмечается повыше­ ние свертываемости крови и протромбинового индекса. Со сторо­ ны нервной системы иногда — эйфория.

Наряду с положительным терапевтическим эффектом при дли­ тельном применении больших доз наблюдается и отрицательный

47

эффект, выражающийся в возникновении ряда осложнений. Наи­ более частыми из них являются: 1) нарушения обмена: уменьше­ ние выделения воды и ионов натрия и хлора, что ведет к образо­ ванию отеков и увеличению выделения калия. В связи с этим ре­ комендуется во время лечения кортикостероидами назначать больным диету с низким содержанием поваренной соли и вводить соли калия (Sol Kalii chloridi 10% по столовой ложке 3 раза в день); 2) повышение сахара крови и появление его в моче (диабе­ тогенное действие); 3) развитие синдрома Иценко — Кушинга, характеризующегося увеличением веса и избыточным содержа­ нием жира на лице (лунообразное лицо), над ключицами, на верхней части спины; 4) гипертензия; 5) повышение протромбинового индекса, что может привести к тромбозу сосудов, в част­ ности головного мозга; 6) развитие пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, прободение их и желудочные крово­ течения; 7) остеопороз. Все это показывает, что лечение корти­ костероидами надо проводить с осторожностью, тщательно на­ блюдая за больными и проводя соответствующие исследования.

Следует также иметь в виду, что кортикостероиды, угнетая вы­ работку антител (на чем основано их антиаллергическое дейст­ вие), а также снижая фагоцитарную активность лейкоцитов и продукцию глобулинов, понижают сопротивляемость организма по отношению к инфекции и при длительном применении могут вызвать активизацию латентных инфекций или возникновение новых, нередко протекающих с мало выраженной клинической симптоматикой. Особенно настороженным надо быть в этом пла­ не по отношению к туберкулезной инфекции.

Наконец, необходимо помнить о том, что длительное лечение кортикостероидами может привести к угнетению функции коры надпочечников. Это состояние является временным и обратимым, но восстановление функции наступает медленно. Вот почему ле­ чение кортикостероидами не следует прекращать быстро, обры­ вая его на больших дозах, а лишь постепенно снижая количество вводимых больному препаратов.

Средняя суточная доза для преднизолона 20—30 мг. Однако при некоторых тяжелых кожных заболеваниях лечение начина­ ют с более высоких «ударных» доз — 60—80 мг преднизолона. По мере улучшения процесса дозы постепенно снижаются до ми­ нимальной поддерживающей, индивидуальной для каждого боль­ ного (5— 10 мг преднизолона).

При назначении кортикостероидов и вычислении необходимой

(25 мг) по активности соответствует одной таблетке преднизоло­ на (5 мг), одной таблетке триамцинолона (4 мг) и одной таблет­ ке дексаметазона (0,75 мг).

Противопоказанием к применению кортикостероидов являют­ ся: гипертоническая болезнь, диабет, язва желудка и двенадцати­

48

перстной кишки, болезнь Иценко — Кушинга, нервно-психические заболевания органического и функционального характера, тром­ боэмболическая болезнь.

Помимо общего действия, кортикостероиды оказывают проти­ вовоспалительное и противозудное действие и при местном их применении, в связи с чем они широко используются для наруж­ ного лечения ряда воспалительных заболеваний кожи в виде мазей и кремов.

Диетотерапия. Возникновение ряда кожных заболеваний может быть связано с нарушением обмена веществ, с заболеваниями пищеварительных органов, пищевыми интоксикациями, а иногда и с повышенной чувствительностью к отдельным пищевым ве­ ществам. При таких заболеваниях нередко применяется диетоте­ рапия. Диета назначается по индивидуальным показаниям в за­ висимости от характера заболевания пищеварительных органов или нарушений обмена, а иногда и при отсутствии патологических изменений обмена или пищеварительных органов. Так, при аллер­ гических заболеваниях рекомендуется диета с ограничением угле­ водов, обладающая десенсибилизирующим действием. При острых воспалительных процессах, особенно экссудативных, благо­ приятное действие оказывает бессолевая диета. При заболевани­ ях, сопровождающихся зудом, больным запрещается употребле­ ние в пищу консервов, копченостей, мясных бульонов, жареного мяса и других блюд, богатых экстрактивными веществами, а так­ же употребление пряностей, шоколада, крепкого кофе, чая, алко­ гольных напитков. Больным, склонным к полноте, с целью повы­ сить обменные процессы при хронически протекающих у них вос­ палительных поражениях кожи назначают разгрузочные дни (1—2 раза в неделю). При подозрении на то, что кожное пора­ жение является проявлением пищевой аллергии, применяют так называемую исключающую диету, при которой последовательно выключаются из пищевого рациона отдельные продукты; это не­ редко позволяет установить аллерген и, устранив его, излечить больного. При установлении связи кожного заболевания с кишеч­ ной интоксикацией рекомендуются, помимо диеты, дезинфици­ рующие средства (салол, бензонафтол и др.). Нередко благо­ приятный результат оказывают субаквальные ванны и глубокие кишечные промывания.

НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ

Наружное лечение кожных больных преследует различные це­ ли. В одних случаях оно может быть направлено на устранение непосредственной причины заболевания (напр., назначение дезин­ фицирующих средств при поверхностных инфекционных и пара­ зитарных поражениях кожи), в других — защитить пораженные участки кожи от внешних раздражающих влияний; чаще всего наружная терапия применяется симптоматически, будучи направ­ лена на устранение и разрешение развившихся в коже патологи­

49

ческих изменений или сопутствующих им субъективных расст­ ройств. Применяя наружную терапию, следует учитывать, что как нормальная, так и патологически измененная кожа обладает слабой резорбционной способностью. Между тем при лечении многих кожных заболеваний оказывается необходимым создать условия для проникновения лекарственных веществ в глубокие слои кожи. Исходя из этого, фармакологические средства для на­ ружного лечения кожных заболеваний применяются в особых лекарственных формах, позволяющих, с одной стороны, исполь­ зовать фармакологические средства в различных концентрациях, с другой — благодаря присущим каждой из этих форм особым физическим свойствам, регулировать глубину проникновения их в кожу. На выбор той или иной формы могут влиять локализация, распространенность кожного поражения и т. п. Некоторые из основных форм приложения лекарственных веществ в силу своих физических свойств и сами по себе способны оказывать терапев­ тическое действие.

Изложенное выше показывает, что для получения эффекта от наружной терапии кожных заболеваний необходимо не только правильно выбрать лекарственное средство и его концентрацию, но и форму его применения.

Наиболее часто употребляются следующие формы наружного применения лекарственных веществ: растворы (водные и спирто­ вые), пудра, взбалтываемая взвесь, мазь, паста, пластырь и лак.

Растворы. Весьма часто лекарственные вещества, преимущест­ венно противовоспалительные, вяжущие и дезинфицирующие, применяются в форме водных или спиртовых растворов.

При назначении лекарственных веществ в виде водных раство­ ров действие фармакологических средств во многом зависит от способа их применения. Чаще всего они употребляются в виде примочки, влажновысыхающей повязки и согревающего компрес­ са. При назначении примочек на пораженный участок кожи накладывается, сложенный в 4—5 слоев, кусок марли или другой мягкой ткани, смоченной в охлажденном растворе. По мере со­ гревания, через каждые 10— 15 мин, примочка сменяется. Такая процедура продолжается 1— 1,5 ч, после чего делается перерыв на 1—2 ч. Вследствие испарения воды примочки резко охлажда­ ют кожу и вызывают сужение кровеносных сосудов. Учитывая это, их назначают при островоспалительных поражениях кожи, характеризующихся активной гиперемией, отеком, мокнутием. Влажновысыхающая повязка применяется следующим образом: сложенная в 4—5 слоев марля, смоченная в соответствующем растворе, накладывается на пораженный участок кожи, покрыва­ ется тонким слоем гигроскопической ваты и прибинтовывается. Смена повязки производится, по мере ее высыхания, обычно че­ рез 3—4 ч. Медленно испаряющаяся жидкость вызывает охлаж­ дение кожи и тем самым, как и примочка, лишь менее активно, способствует стиханию симптомов острого воспаления. Влажно-

50