4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов

Секреторная функция кожи осуществляется заложенными в коже сальными и потовыми железами.

Секрет сальных желез — кожное сало — представляет собой сложное по химическому составу жировое вещество полужидкой консистенции. Выделяясь на поверхность кожи и смешиваясь с потом, оно образует тонкую пленку водно-жировой эмульсии, иг­ рающую большую роль в поддержании нормального физиологи­ ческого состояния кожного покрова. Основными компонентами кожного сала являются: свободные низшие и высшие жирные кислоты, связанные жирные кислоты в виде эфиров холестерина

идругих стеринов и высокомолекулярных алифатических алкоголей и глицерина, небольшие количества углеводородов, свободно­ го холестерина, следы азотистых и фосфорных соединений. Ука­ занное выше стерилизующее действие кожного сала связано, как полагают, со значительным содержанием в нем свободных жир­ ных кислот. Функция сальных желез регулируется нервной сис­ темой, а также гормонами эндокринных желез (половых, гипо­ физа и коры надпочечников). Помимо секреторной, сальные же­ лезы выполняют отчасти и экскреторную функцию. Так, с кожным салом могут выделяться некоторые, введенные в организм, лекар­ ственные вещества: йод, бром, антипирин, салициловая кислота

идр., а также некоторые токсические вещества, образующиеся в организме, в частности в кишечнике. В выведении сала на по­ верхность кожи принимают участие кожные мышцы (m. arrectorespilorum ).

По т , секретируемый эккринными потовыми железами, пред­

ставляет собой жидкость слабокислой реакции с удельным весом 1,004— 1,008, состоящую в основном из воды (98—-99%) и не­ большого количества (1—2%) растворенных в ней неорганиче­ ских (натрия хлорид, калия хлорид, сульфаты, фосфаты) и орга­ нических (мочевина, мочевая кислота, аммиак, аминокислоты, креатин и др.) веществ. Химический состав пота непостоянен, он может изменяться в зависимости от общего состояния организма, от количества выделяемого пота и т. п. При некоторых йарушениях обмена количество выделяемых с потом веществ, в том числе и таких, которые в норме в нем не определяются, может быть весьма значительным (например, выделение сахара у больных диабетом). С потом могут выделяться из организма различные лекарственные вещества: йод, бром, мышьяк, ртуть, хинин и др.

Секреция пота эккринными железами в обычном состоянии ор­ ганизма происходит в пульсирующем ритме, что, наряду с испаре­ нием воды с поверхности эпидермиса, обусловливает равномер­ ное, неощутимое испарение (perspiratio insensibilis). Выделение пота видимое, профузное, наступающее в периоды повышенной теплоотдачи, имеет постоянный, непрерывный характер.

Секреция пота регулируется симпатическими, холинергическими нервами (вырабатывающими при возбуждении ацетилхолин, а не симпатии). Этим и объясняется то, что парасимпатиче­

21

ские яды (пилокарпин, мускарин) усиливают потоотделение. Потоотделительные центры заложены в спинном, а высшие цент­ ры — в продолговатом и промежуточном мозге. Кора головного мозга оказывает регулирующее влияние на потоотделение, чем объясняется возможность повышения потоотделения под влияни­ ем эмоциональных факторов (гнев, испуг, страх и т. д.). В част­ ности следует иметь в виду, что потовые железы кожи ладоней и подошв не принимают участия в терморегуляции: потоотделение на этих участках не увеличивается при воздействии обычных тер­ мических раздражителей, но легко усиливается под влиянием эмоциональных воздействий или умственного напряжения. Секре­ ция пота, в особенности видимого, в значительной степени зави­ сит и от реакции кожных сосудов.

Функция апокринных потовых желез изучена еще недостаточ­ но. Она, несомненно, связана с функцией эндокринных, в частно­ сти половых, желез, о чем свидетельствует то, что апокринные железы начинают функционировать лишь в возрасте полового со­ зревания человека, а с наступлением климактерического периода функция их постепенно угасает. Кастрация вызывает их атрофию. По-видимому, они не имеют того значения в процессе терморегу­ ляции, какое имеют эккринные потовые железы, но так же, как потовые железы кожи ладоней и подошв, резко реагируют на эмоциональные раздражения. Секрет их имеет нейтральную или слабо щелочную реакцию и содержит, помимо обычных со­ ставных частей пота, холестерин и его эфиры, гликоген, железо.

Рецепторная функция кожи. Кожа, являяс^ периферическим отделом кожного анализатора, представляет собой обширное ре­ цепторное поле, воспринимающее извне и передающее в централь­ ную нервную систему целый ряд ощущений.

Различают следующие виды кожной чувствительности: 1) так­ тильную (чувство осязания и давления); 2) болевую; 3) темпера­ турную (чувство тепла и холода).

Чувство осязания (прикосновения) возникает при легком на­ давливании на кожу, при соприкосновении кожной поверхности с окружающими предметами, оно дает возможность судить об их свойствах и ориентироваться во внешней среде. Оно восприни­ мается тельцами Мейснера, количество которых на различных участках-кожи неодинаково. Острота (дифференцированность) осязания, определяемая наименьшим расстоянием,- в миллимет­ рах, между ножками циркуля, при котором воспринимается два раздражителя, как раздельные, также не везде одинакова. Она наиболее выражена на ладонной поверхности кончиков пальцев рук. Дополнительным рецептором осязания являются нервные во­ локна, оплетающие волосяной фолликул (так называемая волосковая чувствительность). Чувство глубокого давления восприни­ мается тельцами Фатера — Пачини.

Боль «представляет собою специфическое ощущение с резко выраженной эмоциональной окраской» (А. В. Лебединский). Она

22

воспринимается свободными нервными окончаниями, располо­ женными как в эпидермисе, так и в дерме. Количество их в коже очень велико: на 1 см2 кожной поверхности их насчитывается бо­ лее 100.

Температурное чувство, восприятие тепла и холода, имеет боль­ шое значение для рефлекторных процессов, регулирующих тем­ пературу тела. Предполагается, что тепловые раздражения вос­ принимаются тельцами Руффини, а холодовые — колбами Крау­ зе. Холодовых точек на всей поверхности кожи значительно боль­ ше, чем тепловых.

Проницаемость кожи, в частности ее резорбционная функция, как уже было указано выше, благодаря роговому слою и наличию на поверхности кожи водно-жировой пленки, крайне ограничена. Химические вещества, растворимые в жирах и липоидах, могут проникать через роговой слой и всасываться кожей. Наибольшей проницаемостью через кожу обладают газообразные (сероводо­ род) и некоторые летучие вещества (эфир, хлороформ, йод, сали­ циловый метил и др.), на чем основано применение «летучих ма­ зей».

Участие кожи в дыхании, т. е. в поглощении кислорода и выде­ лении углекислоты, настолько незначительно, что не может при­ ниматься в расчет.

Обменная функция кожи. Помимо особых, присущих только коже, сложных и еще недостаточно изученных биохимических процессов, связанных с образованием рогового вещества — кера­ тина, кожного пигмента — меланина и витамина D, кожа прини­ мает деятельное участие в регуляции общего обмена веществ ор­ ганизма. Особенно выраженной является ее роль в водном, мине­ ральном (калий, натрий, кальций и др.) и углеводном обмене. Основное значение кожи в регуляции обмена веществ в организме заключается, по-видимому, в том, что она представляет собой мощное резервное депо, в котором могут задерживаться различ­ ные продукты общего и тканевого обмена, не нарушая в нормаль­ ных условиях ее общего физиологического состояния.

Большую роль в биохимических процессах, происходящих в ко­ же, играют витамины. Так, витамин А участвует в образовании рогового вещества, витамин С — в образовании кожного пигмен­ та — меланина.

ОБЩИЕ ДАННЫЕ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Причины возникновения кожных заболеваний крайне разнооб­ разны. Кожа постоянно подвергается разнообразным воздейст­ виям факторов внешней среды, многие из которых, при известных условиях, могут вызвать развитие в коже патологических измене­ ний, т. е. явиться внешними, экзогенными причинами кожных бо­

23

лезней. С другой стороны, кожа нередко подвергается патологи­ ческим изменениям в результате заболеваний всего организма в целом или отдельных его органов и систем, т. е. под влиянием эн­ догенных этиологических факторов.

Однако деление этиологических факторов кожных болезней на экзогенные и эндогенные является до известной степени услов­ ным. Как было указано в главе «Физиология кожи», одной из ос­ новных физиологических функций кожи является ее защитная функция, выражающаяся в способности противостоять вредным воздействиям факторов внешней среды. Отсюда следует, что внешние факторы могут явиться причиной кожного заболевания только тогда, когда они способны преодолеть физиологические защитные механизмы кожи или когда эти механизмы представ­ ляются нарушенными под влиянием других, чаще всего эндоген­ ных, факторов, создающих как бы «предрасположение» к тому или иному заболеванию. И действительно, кожные заболевания, вызванные воздействием только одного экзогенного фактора, встречаются относительно редко (например, термические или хи­ мические ожоги). Значительно чаще мы встречаемся с более сложной, комбинированной этиологией кожных болезней, состоя­ щей из взаимодействия внешних и внутренних факторов, или ре­ же двух экзогенных, из которых один является предрасполагаю­ щим, а другой — непосредственно вызывающим ртзвитие пато­ логического процесса.

Так, например, хорошо известно, что на поверхности кожи здо­ рового человека можно обнаружить различные микроорганизмы, в частности стафилококки, среди которых нередко встречаются и патогенные штаммы. Однако стафилококковое поражение кожи обычно не возникает. Оно разовьется лишь тогда, когда под влия­ нием каких-либо эндогенных причин, например неполноценного питания (гиповитаминоз) или нарушений обмена (например, диа­ бет), будет снижена сопротивляемость кожи против инфекций, или предварительно нанесенная на кожу хотя бы мельчайшая травма (микротравма) нарушит целостность рогового слоя и тем самым откроет доступ для проникновения инфекции в более глу­ бокие слои кожи.

Э к з о г е н н ы е этиологические факторы кожных заболеваний разнообразны:

а) физические агенты, к которым относятся механические раз­ дражители — длительное давление, трение, ушибы и т. п., способ­ ные вызвать различной интенсивности воспалительный процесс, кровоизлияние, иногда гиперпластические изменения кожи (мозо­ ли, омозолелости); высокая и низкая температура, электрический ток, солнечный свет, в частности ультрафиолетовые лучи, ионизи­ рующая радиация, под влиянием которых могут возникнуть не только воспалительные, но и дистрофические изменения кожи;

б) химические агенты самого разнообразного происхождения, с которыми люди имеют дело в условиях профессиональной рабо­

24

ты, в быту, или применяемые с лечебной целью, могут также явиться причиной патологических изменений кожи;

в) особенно большое значение имеют инфекционные агенты: попадающие в кожу извне бактерии, вирусы, простейшие;

г) особый раздел дерматологии составляют заболевания кожи, вызываемые растительными микроорганизмами (патогенными грибами) и животными паразитами (клещами, личинками овода

идр.) ;

д) немалое значение в патологии кожи имеют кровососущие

насекомые, являющиеся или непосредственным этиологическим фактором кожных заболеваний, или переносчиками других ин­ фекционных агентов (вирусы, простейшие), которых они вносят в кожу при укусах.

Еще более разнообразны э н д о г е н н ы е этиологические фак­ торы дерматозов. Здесь прежде всего следует отметить разнооб­ разные общие инфекционные болезни, острые (корь, скарлатина, оспа и др.) и хронические (туберкулез и др.), которые в процессе своего развития поражают кожу, вызывая в ней своеобразные из­ менения воспалительного характера. Особое значение в развитии ряда кожных заболеваний придается в настоящее время так на­ зываемым очаговым, «фокальным» инфекциям (хронический тон­ зиллит, зубные гранулемы и т. д.), которые путем сложных пато­ генетических механизмов способны вызйать в коже разнообраз­ ные патологические процессы, начиная от острых вазомоторных реакций (крапивница) и кончая тяжелыми воспалительно-дегене­ ративными изменениями кожи (красная волчанка).

Значительную роль в этиологии ряда кожных заболеваний иг­ рают интоксикации, вызванные нарушенной функцией отдельных внутренне* органов, в частности печени, почек, желудочно-кишеч­ ного тракта. Сюда же следует отнести интоксикации, возникаю­ щие в результате введения внутрь различных пищевых или лекар­ ственных веществ, чаще всего обусловленные особо повышенной к ним чувствительностью (аллергия).

Немаловажное значение имеют нарушения обмена веществ — углеводного, водного, минерального, липоидного, возможно и белкового,— являющиеся, однако, чаще факторами, предраспола­ гающими к развитию кожных поражений другой этиологии (на­ пример, фурункулез при диабете), реже основной причиной кож­ ного заболевания (ксантомы при нарушении холестеринового об­ мена). Здесь же следует указать на роль гипо- и авитаминозных состояний. Недостаток многих из витаминов (А, С, РР, Р, комп­ лекс витамина В и др.) может не только создать предрасположе­ ние к развитию кожных поражений другой этиологии, но и явить­ ся основной причиной своеобразных патологических изменений кожи, например нарушения рогообразования — фринодермы — при недостатке витамина А, цинготных кровоизлияний при ави­ таминозе С, пеллагры при недостатке никотиновой кислоты и т. д.

25

Этиологическим фактором кожных заболеваний могут явиться функциональные и органические нарушения нервной системы, как центральной, так и периферической.

Возможность возникновения кожных заболеваний в результа­ те нарушений функции центральной нервной системы под влия­ нием психических, эмоциональных факторов была отмечена кли­ ницистами давно. Этот факт был подтвержден физиологами экспе­ риментально. Так, сотрудница И. П. Павлова М. К. Петрова показала, что у собак с экспериментально вызванными наруше­ ниями корковой динамики (экспериментальные неврозы) нередко возникают не только функциональные, но и органические, дистро­ фические изменения в различных органах и тканях, в частности в коже. Исходя из этого, становится понятным, что функциональ­ ные изменения нервной системы могут вызывать нарушения фи­ зиологических функций кожи и создавать «предрасположение» к развитию кожных поражений другой этиологии или явиться ос­ новным этиологическим фактором патологических, в частности дистрофических, процессов в коже. Аналогичное влияние могут оказывать и органические поражения как центральной, так и пе­ риферической нервной системы. В качестве примера можно при­ вести термические ожоги у больных сирингомиелией, возникаю­ щие в результате потери болевой и температурной чувствитель­ ности, и трофические язвы, возникающие при повреждении се­ далищного, малоберцового и других нервов.

Этиологическим фактором дерматозов могут явиться и нару­ шения функции эндокринных желез. Примером могут служить: своеобразный слизистый отек кожи — микседема, развивающий­ ся при недостаточной функции щитовидной железы, бронзовая окраска кожи при болезни Аддисона, причиной которой является нарушение функции надпочечников, некоторые поражения кожи, возникающие у женщин во время беременности. Являясь при по­ добных заболеваниях основным этиологическим' фактором, эндо­ кринные нарушения могут при других заболеваниях кожи слу­ жить лишь предрасполагающей причиной для развития заболе­ ваний кожи другой этиологии. В качестве примера можно ука­ зать на рецидивирующее высыпание герпеса (вирусная инфек­ ция) у женщин во время менструального цикла и т. п.

Причиной кожных заболеваний могут явиться нарушения кро­ вообращения, возникающие в результате функционального или органического изменения сосудов. Так, например, застойные яв­ ления, наблюдаемые у больных с расширением вен нижних ко­ нечностей, вызывая кислородное голодание тканей и в связи с этим нарушения обменных процессов в коже, служат предраспо­ лагающим фактором для развития разнообразных кожных пора­ жений. Облитерирующий эндартериит нередко является причиной гангрены кожи. У больных тяжелой формой гипертонической бо­ лезни в результате резкого изменения сосудов могут развиваться язвенные поражения кожи нижних конечностей и т. п.

26

Наконец, следует иметь в виду возможность вовлечения кожи в патологический процесс в ходе развития системных заболева­ ний (болезни кроветворных органов, ретикулезы, коллагенозы

идр.)- Изложенное выше показывает, что кожные заболевания пред­

ставляют собой не местные, кожные, патологические процессы, а всегда в той или иной степени связаны с поражением организма в целом или отдельных его органов и тканей. К этому следует до­ бавить, что первично возникающие кожные поражения также не остаются без влияния на весь организм или отдельные его орга­ ны. В качестве примера можно привести термические ожоги кожи, которые, как известно, вызывают ряд тяжелых общих изменений, нередко приводящих к смерти пострадавшего..

Патологические влияния со стороны внутренних органов по от­ ношению к коже осуществляются различными путями. В одних случаях может иметь место рефлекторный процесс, в других — развитие кожного поражения происходит гуморальным путем (влияние гормонов, нарушений обменных процессов и т. д.) и, наконец, при ряде кожных заболеваний патологические связи осуществляются путем нейро-гуморального механизма.

Кожные заболевания могут возникнуть в результате метастазирования, т. е. переноса в кожу гематогенным или лимфогенным путем элементов живой ткани* (злокачественные опухоли — рак, саркома), а также в результате распространения патологическо­ го процесса на кожу с пораженных подлежащих органов per continuitatem (переход туберкулезного процесса на кожу с под­ лежащих лимфатических узлов).

Вмеханизме развития ряда кожных заболеваний большую роль играют изменения реактивности организма, повышение и качественное изменение чувствительности к действию различных агентов. Механизм изменения чувствительности кожи в точности не изучен. В большинстве случаев имеет место аллергическая ре­ активность (аллергия), когда повышенная чувствительность воз­ никает в результате сенсибилизации, после повторного контакта с соответствующим раздражителем (аллергеном), или без нее, без предварительного контакта с раздражителем (идиосинкразия). Высказывается предположение о врожденном характере идио­ синкразии.

Изучение этиологии, патогенеза и клиники кожных болезней показывает, что целому ряду этиологических факторов свойствен­ но вызывать только им присущую клиническую картину заболева­ ния кожи, что дает возможность одновременно с клиническим диагнозом устанавливать и этиологический диагноз кожного по­ ражения («истинные кожные заболевания» — по терминологии Брока).

Вдругих случаях кожные болезни не имеют единой этиологии

имогут быть вызваны разнообразными этиологическими факто­ рами («кожные реакции» — по терминологии Брока).

27

При учете этого становится понятным, что нередко одна и та же причина, один и тот же этиологический фактор в зависимости от различного механизма воздействия на кожу может обусловить возникновение различных форм поражений кожи. В качестве при­ мера можно привести рак внутренних органов, который может вызвать: 1) образование метастазов опухоли в коже; 2) дистро­ фические изменения кожи; 3) в периоде распада — токсические изменения кожи в форме токсидермии, универсального кожного зуда и т. п.

Наконец, существует наследственная передача некоторых кож­ ных заболеваний, причем в одних случаях она происходит по до­ минантному типу — от родителей к детям, в других — по рецес­ сивному.

От наследственных следует отличать врожденные болезни ко­ жи, возникающие в результате внутриутробной патологии плода: проникновение инфекции, интоксикаций, нарушений кровообра­ щения и т. д. Такие болезни не закрепляются в наследственной основе и далее по наследству не передаются.

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Диагностика кожных заболеваний должна быть основана преж­ де всего на тщательном осмотре и исследовании кожного покрова. При этом следует обращать внимание не только на патологиче­ ски измененные, но и на непораженные, на вид нормальные участ­ ки кожи. Это дает возможность составить представление о неко­ торых функциональных изменениях, возможно явившихся пред­ располагающими факторами к развитию данного заболевания (например, повышенная сальность или влажность или, наоборот, сухость кожи). Поскольку при ряде кожных заболеваний поража­ ются видимые слизистые оболочки, следует осматривать и их. Учитывая связь многих кожных заболеваний с общим состоянием организма, с патологическими изменениями отдельных его орга­ нов и систем, во многих случаях осмотр кожного покрова необхо­ димо дополнить общим обследованием больного, используя для этого как клинические, так и лабораторные методы исследования.

Большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Учи­ тывая возможность видеть проявления болезней кожи, целесооб­ разно, выслушав жалобы больного, лишь в общих чертах ознако­ миться с анамнезом и сразу же приступить к осмотру кожного покрова. После этого полученные представления о характере за­ болевания позволят более целенаправленно собрать необходимые анамнестические данные.

Собирая анамнез жизни (anamnesis vitae), нужно обращать особое внимание на условия быта и характер работы больного, что нередко дает возможность установить роль внешних факто­ ров, в особенности профессиональных, в развитии кожного пора­

28

жения. Необходимо опросить больного о ранее перенесенных им заболеваниях, о переносимости пищевых, лекарственных ве­ ществ, а также о наличии кожных и некоторых общих заболева­ ний в семье. Это имеет значение для установления диагноза неко­ торых инфекционных (чесотка, грибковые заболевания, туберку­ лез и др.) заболеваний кожи и заболеваний, связанных с наследственностью или имеющих врожденный характер.

Опрашивая больного о данном кожном заболевании (anam ne­ sis morbi), следует установить его давность, особенности разви­ тия, выяснить, с чем сам больной его связывает. В отдельных случаях имеет значение установление сезонности заболевания, а также связи его с пребыванием в той или иной местности; так, при подозрении на кожный лейшманиоз имеет значение указание больного о пребывании в Средней Азии.

Особого внимания заслуживают жалобы больного на ощуще­ ния зуда, жжения, боли, покалывания, весьма характерные для некоторых форм кожных заболеваний. Однако следует иметь в виду, что интенсивность этих ощущений при одном и том же за­ болевании у разных больных различна и зависит от степени воз­ будимости нервной системы у каждого данного больного. Объек­ тивными признаками зуда являются расчесы кожи, а также сточенность свободного края ногтей пальцев рук и отполированность ногтевых пластинок.

Осмотр больного кожным заболеванием следует производить в теплом и хорошо освещенном помещении, лучше всего при рас­ сеянном свете. Осматривать следует весь кожный покров, не огра­ ничиваясь теми участками, на которых фиксирует внимание вра­ ча сам больной; в противном случае от внимания врача могут ускользнуть изменения кожи, не беспокоящие больного, но имею­ щие значение для раскрытия сущности заболевания, например рубцы, пигментация от бывших ранее поражений и т. п.

Объективными признаками кожных болезней являются разно­ образные морфологические элементы на коже, представляющие собой клиническое отображение развивающихся в коже патоло­ гических процессов. Изучая морфологические признаки, можно в большинстве случаев составить представление о тех патологоана­ томических изменениях, которые лежат в их основе, и тем самым подойти к раскрытию сущности патологического процесса и кли­ ническому диагнозу.

Морфологические элементы кожных сыпей принято делить на первичные, т. е. возникающие на неизмененной до того коже, и вторичные, образующиеся из первичных в процессе их дальнейше­ го развития. Такое деление является до известной степени услов­ ным, так как при некоторых заболеваниях изменения, относимые

7) бугорок; 8) узел. К в т о р и ч н ы м элементам кожных сыпей

29

С х е м а

I -первичных морфологических элементов

Папула-Pa­ pula

Л-вторичных морфологических элементов

J\JXf\fI _ПППП _гиуи"1г\_ ЛАДА.

Язва-Ulcus

Рис. 3. Схема морфологических элементов.

относятся: 1) вторичное пятно; 2) чешуйка; 3) эрозия; 4) экско­ риация; 5) трещина; 6) корка; 7) язва; 8) рубец; 9) вегетации; 10) лихенификация (лихенизация).

ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Пятно (m acula). Пятном называют ограниченное, на большем или меньшем участке, изменение окраски кожи, без изменения ее рельефа и консистенции. В зависимости от причины, вызвавшей образование пятен, они разделяются на сосудистые, пигментные и искусственные.

Наиболее часто наблюдаются пятна, имеющие различные от­ тенки красного цвета (от светло-розового до вишнево-красного)

30