4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов

творяют в 10 мл горячей воды и полученный раствор вливают при постоянном помешивании в предварительно расплавленную на водяной бане в фарфоровой чашке пластырную массу, состоя­ щую из 45 г свинцового пластыря, 20 г ланолина и 5 г пчелиного воска. После предварительной горячей мыльно-содовой ванны на ногтевую пластинку наносят толстым слоем уреапласт и при­ крепляют к коже ногтевой фаланги лейкопластырем. Повязку •оставляют на 4—5 сут. Такая процедура повторяется 2—3 раза, до полного размягчения ногтевой пластинки, которая последова­ тельно-удаляется при помощи скальпеля или кусачек.

2. Мазь с йодидом калия (калия иодид и ланолин в равных частях; А. Н. Аравийский), мазь накладывается толстым слоем на ногтевую пластинку, покрывается парафиновой бумагой, сло­ ем ваты и прибинтовывается. Повязка меняется через 4—5 дней, до полного размягчения ногтевой пластинки, которая безболез­ ненно удаляется при помощи пинцета или кусачек.

По удалении тем или иным способом ногтевой пластинки дли­ тельно обрабатывают ногтевое ложе фунгицидными средства­ ми: 5% спиртовым раствором йода, 3—5% йод-салициловым спиртом, нитрофунгином, хлорхинальдолом, краской Кастеллани, серно-дегтяными мазями и т. п. По мере накопления на ногтевом ложе роговых масс рекомендуется наложить на 2—3 дня повязку с кератолитической мазью (5— 10% салициловая, мазь Ариевича и т. п.). Для улучшения трофикй тканей рекомендуют­ ся сеансы косвенной сегментарной УВЧ-терапии или диатермии;

указано выше, заражение эпидермофитией чаще всего происхо­ дит в банях, душевых, бассейнах, спортзала, а также через обез­ личенную бувь. В целях устранения возможности распростране­ ния инфекции указанными путями рекомендуется полы, деревян­ ные настилы и скамейки в банях, душевых и бассейнах, а также банную посуду (тазы, шайки) в конце рабочего дня подвергать дезинфекции путем обмывания кипятком со щелочью (2% неочи­ щенная сода), 3% раствором осветленной хлорной извести, 5% раствором хлорамина или лизола. Рядом авторов рекомендуется устройство в банях особых приспособлений для обмывания стоп по выходе из банного помещения («водяные коврики»). В лечеб­ ных учреждениях систематической дезинфекции подлежат ван­ ны и душевые, а также тазы, мочеприемники и подкладные суд­ на, в частности в целях предупреждения заражения паховой эпи­ дермофитией.

Дезинфекция обезличенной обуви (спортивные тапочки, туф­ ли, выдаваемые больным в лечебных учреждениях) так же, как и обуви больных, производится в пароформалиновой камере или

91

п\тте?: тщательного протирания ее внутри раствором формальде­ гида с последующим завертыванием на 2 дня в целлофановый мешок. После этого обувь проветривается и просушивается.

Чулки, носки, портянки, а также мочалки и губки обеззара­ живаются кипячением в течение 10 мин.

2.Активное выявление больных эпидермофитией, учет и анализ заболеваемости и своевременное лечение, включая стертые формы заболевания. Специальному осмотру подлежат работники бань, а также лица, занимающиеся в плавательных бассейнах.

3.Устранение предрасполагающих факторов: повышенной

потливости, промачивания ног, их загрязнения, потертостей, тре­ щин, акроцианоза.

4. Проведение'широкой санитарно-просветительной работы с разъяснением условий, предрасполагающих к заболеванию, и мер к их устранению.

Поражения кожи и ногтей, вызванные грибом Trichophyton rubrum (руброфития)

Поражение кожи локализуется чаще всего на коже ладоней и подошвенной поверхности стоп, нередко сочетаясь с поражением ногтей. Пораженная кожа имеет светло-розовую окраску; она утолщена за счет разлитого гиперкератоза и покрыта мелкими отрубевидными чешуйками, особенно обильными в кожных бо­ роздках, вследствие чего на коже ладоней и ладонной поверхно­ сти пальцев выявляется своеобразная, белого цвета исчерченность (рис. 12). На подошвенной поверхности стоп могут быть также изменения, аналогичные сквамозной или дисгидротической форме эпидермофитии. В межпальцевых складках отмечается сухое шелушение, в отличие от эпидермофитии наблюдаемое нередко не только в третьей и четвертой, но и в первой и второй межпальцевых складках. Поражение ногтей пальцев рук выра­ жается в образовании в толще ногтевой пластинки серовато-бе­ лых или желтоватых пятен и полос, идущих от свободного края или от боковой поверхности ногтя. Даже при длительном суще­ ствовании поражения ногтевые пластинки, за редким исключе­ нием, не деформируются, а остаются гладкими и сохраняют свой нормальный блеск. Иногда происходит отслойка ногтевой плас­ тинки от ногтевого ложа, причем отслоившаяся часть ногтя при­ нимает грязно-серую окрлску. Изменения ногтей пальцев стоп аналогичны изменениям ногтей при эпидермофитии. '

Процесс в области больших складок выражается в образова­ нии резко очерченных и слегка возвышенных розовых пятен круг­ лой формы. Увеличиваясь путем периферического роста и подвер­ гаясь в центре разрешению, они приобретают кольцевидные очер­ тания. На поверхности пятен — незначительное шелушение и от­ дельные мелкие красного цвета узелки, покрытые кровянистыми

92

корочками. При наличии нескольких элементов отдельные коль­ ца сливаются между собой, образуя очаги поражения крупнофес­ тончатых очертаний, выходящие за пределы складок. Больных беспокоит значительный зуд. Течение болезни хроническое, не­ редко с временными ремиссиями и новыми, обострениями, возни­ кающими особенно в теплое время года.

На гладкой коже процесс локализуется чаще всего на голенях, ягодицах, реже — на животе и спине, иногда может быть весьма распространенный. По клиническим признакам заболевание на­ поминает хроническую трихофитию гладкой кожи, отличаясь от последней более четко выраженными границами и крупнофестон­ чатыми очертаниями очагов поражения, а также нередко высы­ панием на фоне розовато-синюшных шелушащихся пятен фолли­ кулярных узелков величиной от булавочной головки до гороши­ ны, склонных к группировке и расположению в виде дуг, незамкнутых колец, гирлянд; иногда развиваются и более круп­ ные узлы. В отдельных случаях удается обнаружить поражение пушковых волос, в которых элементы гриба располагаются пре­ имущественно внутри волоса.

Э п и д е м и о л о г и я в точности не установлена. Предполага­ ют, что пути ее распространения и условия заражения те же, что н для эпидермофитии. Имеет значение также возможность пере­ дачи инфекции через полотенца, перчатки, рукавицы.

Л е ч е н и е . При поражении ладоней и подошв вначале произ­ водится отслойка рогового слоя кератолитическими мазями и лаками, после чего переходят к фунгицидным средствам (серно­ дегтярные мази). Учитывая крайнее упорство заболевания, такой цикл лечения повторяется несколько раз. При поражении других участков кожного покрова, в частности кожи больших складок, рекомендуется длительное смазывание пораженных участков 2% спиртовым раствором йода, нитрофунгином, краской Кастеллани и фунгицидными мазями. Наряду с местным лечением при

При всех формах заболевания показано назначение гризеофульвина в течение 30—40 дней (по 1 таблетке 4—6 раз в день). Предполагается, что гризеофульвин оказывает не фунгицидное, л лишь фунгистатическое действие. Поступая из кишечника в кровь, он адсорбируется клетками эпидермиса и скапливается в роговом слое кожи и ее придатков (волос, ногтей), вследствие чего они становятся недоступны для внедрения гриба. Это дока­ зывается тем, что примерно через 2—3 нед от начала лечения у больных в проксимальной части волос (или ногтя) появляется здоровая, свободная от грибов зона, тогда как в дистальной час­ ти остаются элементы гриба. В процессе дальнейшего примене­ ния гризеофульвина пораженная часть волоса (или ногтя) посте­

94

пенно «выталкивается» растущей частью. Вот почему рекомен­ дуется при лечении гризеофульвином через каждые 7— 10 дней сбривать отрастающие волосы.

У отдельных больных во время лечения гризеофульвином на­ блюдаются головная боль, боли в животе, понос, рвота, в крови незначительная эозинофилия; как очень редкое явление — коре­ видная или скарлатиноподобная сыпь, крапивница.

Трихофития

Трихофития вызывается или антропофильными грибами, пара­ зитирующими только у человека, или зоофильными, которые па­ разитируют как у человека, так и у животных (рогатый скот, лошади, кошки, собаки, мыши и др.).

Антропофильные грибы (Trichophyton violaceum, Trichophyton crateriforme) характеризуются тем, что при поражении волос эле­ менты гриба располагаются преимущественно внутри волоса, не вызывая резкой воспалительной реакции со стороны кожи (Тг. endothrix). Вызываемое ими поражение кожи носит поверхност­ ный характер и отличается подострым или хроническим течени­ ем — так называемая поверхностная трихофития.

Зоофильные грибы (Тг. gypseum, Tr. faviforme) отличаются преимущественным расположением вокруг волоса и в эпителии внутреннего волосяного влагалища (Tr. ectothrix). Вызываемое ими поражение кожи — так называемая инфильтративно-нагнои- тельная (глубокая) трихофития — характеризуется образованием перифолликулярного воспалительного инфильтрата, приводяще­ го к гнойному расплавлению волосяных мешочков и окружаю­ щей соединительной ткани.

П о в е р х н о с т н а я т р и х о ф и т и я

Поверхностная трихофития гладкой кожи характеризуется по­ явлением на коже, преимущественно на открытых частях тела, одного или нескольких четко ограниченных, слегка отечных и приподнятых над уровнем кожи розовых пятен, постепенно уве­ личивающихся путем периферического роста. На поверхности их отмечаются отрубевидное шелушение и отдельные мелкие пу­ зырьки, подсыхающие с образованием корочек. По мере перифе­ рического роста в центре пятен наступает разрешение, и они при­ обретают форму кольца, могущего достигнуть значительной ве­ личины. Иногда в центре кольца в результате аутоинокуляции возникает новый очаг и образуется кольцо в кольце (рис. 13). При наличии нескольких очагов они, разрастаясь, сливаются между собой, образуя, причудливые фигуры с крупнофестонча­ тыми очертаниями. Субъективные расстройства обычно отсутст­ вуют. Поверхностная трихофития гладкой кожи особенно часто наблюдается у детей. ’

95

Пластырь накладывают на волосистую кожу головы. Волосы на голове сбривают лишь на участке наложения пластыря, ос­ тальные рекомендуется коротко остричь. Пластырную массу на­ мазывают тонким слоем на один из наиболее крупных или груп­ пу из мелких очагов поражения и заклеивают черепицеобразно полосками лейкопластыря. При наличии в очагах значительных воспалительных явлений пластырь накладывают на здоровый участок волосистой части головы. Детям до 6 лет пластырь на­ кладывают однократно, в среднем на 20 дней, а старшим детям и взрослым — дважды, со сменой пластыря через 10 дней. Если к 20—22-му дню эпиляция не наступает или эпиляционный эф­ фект недостаточен, то следует наложить новую порцию в той же дозе (маленьким детям — второй раз, старшим детям и взрос­ л ым — третий раз). При этом пластырь приходится обычно дер­ жать лишь 4—6 дней до хорошо выраженного эпиляционного эффекта.

Выпадение волос по всей голове начинается обычно на 12— 14-й день после наложения пластыря и, постепенно усиливаясь, заканчивается к 20—25-му дню. После снятия пластыря удаляют по возможности всю пластырную массу и производят тщатель­ ную ручную эпиляцию. Рост волос возобновляется через 30— 45 дней. За это время больному проводится фунгицидная наруж­ ная терапия.

Из побочных явлений отмечаются: фолликулярный кератоз, преимущественно на участках наложения пластыря (иногда вы­ сыпание фолликулярных узелков отмечается также на щеках, лбу, плечах), подострый конъюнктивит и блефароконъюнктивит, сухость красной каймы губ. У старших детей и взрослых может наблюдаться головная боль, тошнота, общее плохое самочувст­ вие. Все эти явления быстро проходят по снятии пластыря, после чего (через 5—7 дней) можно снова наложить пластырь. У ма­ леньких детей с повышенной нервной возбудимостью иногда на 4—5-й день возникают ночные страхи (зрительные галлюцина­ ции). В таких случаях пластырную массу следует немедленно снять. Все явления проходят через 2—3 дня. Больным назначают обильное питье, аскорбиновую кислоту, глюкозу, димедрол, фенобартабил.

Противопоказания: не следует применять эпилиновый плас­ тырь у детей в возрасте до 1 года, у детей с заболеванием почек, печени, суставов; при повышенной температуре, желудочно-ки­ шечных расстройствах; у больных, страдающих гипертиреозом, постоянными головными болями, спазмофилией, заболеваниями нервной системы. До начала лечения и каждые 10 дней за время лечения необходимо проводить исследования крови и мочи. Ме­ ханизм действия эпилина еще не установлен. Высказывается предположение, что эпилин оказывает влияние на нервный аппа­ рат волосяных фолликулов и вызывает дистрофические измене­ ния в клетках волосяных луковиц.

98

Эпиляция лучами Рентгена производится путем однократного облучения всей поверхности волосистой части головы по четырех­ польной системе (правая и левая височные, лобно-теменная и затылочная области), по одному полю ежедневно, в дозе от 400 до 500 Р (в зависимости от возраста). Применяется также дроб­ ное облучение в дозах по 100— 150 Р (до суммарной дозы 400— 500 Р ). Удаление волос ускоряют мытьем головы теплой водой с мылом и ручной эпиляцией при помощи ресничного пинцета. Рост новых волос начинается в среднем через 2 мес. Этот период времени используется для тщательной обработки кожи волосис­ той части головы фунгицидными средствами. Время от времени с целью более быстрой отслойки рогового слоя можно накладывать повязку с 5— 10% салициловой мазью. Такое лечение проводится до начала роста волос. С ростом волос лечение прекращают и приступают к проверке путем микроскопического исследования волос, взятых преимущественно с участков поражения. Отрица­

наблюдаемая преимущественно у женщин, нередко сочетается с поражением волосистой части головы (в форме черноточечной трихофитии) и ногтей. Локализуется чаше всего на коже голеней, ягодиц, предплечий, коленных и локтевых суставов, нередко сим­ метрично. Очаги поражения имеют вид нерезко отграниченных от здоровой кожи розовато-фиолетовых пятен величиной с ладонь взрослого человека и более, на поверхности которых заметно бо­ лее или менее выраженное шелушение. Чешуйки, то мелкоплас­ тинчатые. то отрубевидные, покрывают или всю поверхность пят­ на, или отдельные небольшие участки. Иногда наряду с шелуше­ нием можно отметить высыпание мелких красного цвета узелков, группирующихся или располагающихся кольцевидно. Субъектив­ ные расстройства или отсутствуют, или выражаются в легком зуде. Заболевание без лечения может продолжаться многие годы, по излечении часто наблюдаются рецидивы.

Причиной развития хронической трихофитии гладкой кожи яв­ ляется крайне вялая реакция кожи на ставший уже привычным для организма гриб, обусловленная чаще всего эндокринными расстройствами (гипофункция половых желез у женщин, болезнь Иценко — Кушинга и т. д.), гиповитаминозом (А, С), нарушени­ ем периферического кровообращения (акроцианоз). Упорство по