Чесотка

Чесотка является одним из самых распространенных паразитарных заболеваний кожи человека, которое встречается в практике врачей всех специальностей. По данным официальной статистики, заболеваемость чесоткой в России сохраняется на достаточно высоком уровне, но ее истинного уровня не отражает интенсивный показатель данных годовых отчетов.

Увеличение числа больных чесоткой обычно сопровождает войны, стихийные бедствия, социальные потрясения, что обусловлено миграцией населения, экономическим спадом, ухудшением социально-бытовых условий. Широкое распространение эротической и порнографической литературы, видеофильмов, алкоголизм, наркомания,

токсикомания, преступность, пропаганда насилия способствуют расширению контингента социально неадаптированных лиц, которые наиболее часто болеют чесоткой и могут создать вокруг себя неконтролируемые очаги инфекции. Кроме этого, повысилась восприимчивость к чесоточным клещам, возможно, из-за увеличения числа больных с вторичным иммунодефицитом. Немаловажную роль играют 15-30 – летние ритмы солнечной активности. На протяжении ХХ столетия были отмечены четыре крупные эпидемии заболевания. Две относятся к периодам 1914-1925 и 1940-1955 гг. и связаны с мировыми войнами и их последствиями. Начало третьей эпидемии относят к 1965 г.,

четвертой к 1995-1996 гг. Таким образом, можно допустить, что эпидемии чесотки следуют синусоидальному закону эволюции с общей амплитудой в 30 лет (период 15 лет – эпидемии, период 15 лет – без эпидемии).

Следует отметить, что заболеваемость чесоткой в настоящее время, находится примерно на одном уровне с венерическими болезнями. Результатом этого факта служит практика взятия крови на серологическое подтверждение сифилиса у каждого больного – носителя чесотки.

5

Чесотка – заразное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом

Sarcoptes scabiei. Заболевание, вызываемое у человека чесоточным клещом, в медицине как нозологическую единицу называют чесоткой - scabies – по названию возбудителя.

Термин «scabies» пришел из Древнего Рима.

Историческая справка. Чесотка была известна более 4 лет тысяч назад в Китае, а

также в древнем Вавилоне и Египте, но первое описание чесоточного клеща и его способность внедряться в кожу сделано лишь в ХII веке арабским врачом Авензоаром и его учеником Аверроесом. На протяжении длительного времени полученные данные о патогенной роли клеща были преданы забвению. В средние века ведущие ученые Европы вновь доказывали этиологическую роль клеща при чесотке: Гюи де Шолиак (ХIV век),

Амбруаз Паре (ХVI), Муффе и Бономо (ХVII век). Полученные открытия не нашли должного понимания среди врачей и были вновь забыты. В 1834 году студент Симон-

Франсуа Ренучи в госпитале Святого Луи, руководимого известным французским дерматологом профессором Жаком Алибером, извлек иглой чесоточного клеща из складки кожи, применив прием, которым всегда пользовались корсиканские крестьяне его родного острова. Наряду с этим он дал описание и изображение возбудителя чесотки. Это открытие принесло ему премию, присужденную за демонстрацию паразита на пораженных участках кожи с помощью люголевского раствора.

Одновременно аналогичные исследования были проведены и в других регионах Европы. Так, в 1840 г., Ван Лиэувен представил очень точные рисунки чесоточного клеща и его цикл развития.

Значительное число кожных болезней, которые объединились в то время в одном термине – “чесотка”, объясняет изобилие методов лечения. Использовались такие целебные средства, как «настой» на основе дикого ревеня и лакрицы, «отвар против чесотки и зудов», изготовляемый на основе кресса, дымянки и бедренной мякоти теленка.

6

В 1755 г. Арно де Нобльвиль писал: «Для того чтобы вылечить чесотку и исключить возможность повторного заболевания необходимо сначала произвести кровопускание у больного, на следующий день дать ему слабительное, обязать пациента употреблять на протяжении всего курса лечения наш целебный настой, втирать противочесоточную мазь в пораженные участки кожи и закончить курс лечения проведением второго очищения желудка». Мазь для лечения чесотки готовилась из топленого сала и двуххлористой ртути (сулемы). По мнению врачей того времени, она была достаточно эффективной и широко применялась вплоть до середины 19 века. После открытия возбудителя чесотки основным наружным средством в лечении болезни становится серная мазь. Кроме этого, на протяжении длительного времени применялись такие средства, как автол, мазут, сырая нефть, зольный щелок, мазь из перуанского бальзама. Большой популярностью пользовался классический метод втираний госпиталя

St. Louis, который состоял в энергичном и продолжительном втирании зеленого мыла до и во время ванны с последующим втиранием мази Гельмериха. Так, в 1898 г. Алманаш Ашет рекомендует следующий курс лечения чесотки: «Прием ванны с втиранием в кожу зеленого (жидкого) мыла, растирание грубым полотенцем, втирание серной мази Гельмериха и сохранение ее на коже в течение 24-х часов, прием крахмальной ванны и повторение этих процедур до полного излечения».

Этиология. Чесоточным клещам свойственна значительная морфологическая специализация. Приспособление к внутрикожному паразитизму сочетается с признаками эктопаразитизма. Самка чесоточного клеща внешне напоминает черепаху. Ее размеры составляют 0,3-0,4 мм в длину и 0,25-035 мм в ширину. Самец почти в 1,5 раза меньше самки. Соотношение самок и самцов у чесоточных клещей составляет 2:1.

Приспособления к внутрикожному паразитизму представлены множественными факторами: щетинками, треугольными выростами кутикулы на спинной поверхности,

шипами на всех лапках, служащими упорами при прогрызании хода. Ротовые органы

7

представлены хелицерами грызущего типа с крепкими клешнями, которыми самка отрывает кусочки эпидермиса. Лапки задних пар ног снабжены длинными упругими щетинками, служащими для поддерживания направления хода только вперед. Имеющиеся липкие пневматические присоски на передних ногах позволяют самке передвигаться по поверхности кожи хозяина, а волосковидные щетинки на теле и конечностях помогают ориентироваться в пространстве на ощупь при отсутствии глаз. Скорость движения самки в чесоточном ходе составляет 0,5-2,5 мм/сут, а на поверхности кожи – 2-3 см/мин.

Для чесоточных клещей характерен половой диморфизм – отличие в морфологическом строении самок и самцов. Основной функцией самцов является оплодотворение. После оплодотворения самок на коже хозяина они погибают. Самцы на своем теле имеют плотные щитки, защищающие их от механического воздействия, а

присоски имеются также на IV паре ног и служат, вероятно, для прикрепления к самке при спаривании.

Жизненный цикл чесоточного клеща делится на два периода: репродуктивный и метаморфический. Репродуктивный период начинается с прокладывания самкой чесоточного хода в нижней части рогового слоя эпидермиса. Длина чесоточных ходов независимо от длительности заболевания в среднем варьирует от 0,5 до 1 см,

сравнительно редко встречаются чесоточные ходы до 2 см и более. По мере прокладывания чесоточного хода самка откладывает яйца. Ход существует не менее 1,5 – 2 месяцев, и весь этот период служит источником личинок, обсеменяющих больного.

Вылупившиеся личинки выходят из ходов на поверхность кожи через отверстия,

проделанные самкой над местом каждой кладки, расселяются на ней и внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки эпидермиса. Здесь протекает метаморфоз (линька):

через стадии прото- и телеонимфы образуются взрослые особи (самки и самцы), которые выходят на поверхность кожи хозяина и спариваются. Превращение личинки в половозрелую самку или самца, как полагают, длится от 14 до 22 дней и протекает в

8

везикулах, папулах, частично в тонких метаморфических ходах, на внешне неизмененной коже. Дочерние самки мигрируют на кисти, запястья и стопы, внедряются в кожу и сразу начинают прокладывать ходы и откладывать яйца. Только самки и личинки являются инвазионными стадиями и участвуют в заражении. При заражении самками инкубационный период практически отсутствует, так как, внедрившись в кожу, они сразу начинают прокладывать ход и откладывать яйца. При заражении личинками он соответствует срокам метаморфоза и составляет около 2 недель.

Для чесоточных клещей характерен строгий суточный ритм активности. Днем самка пребывает в состоянии покоя, а вечером и первую половину ночи она прогрызает одно или два яйцевых колена под углом к основному направлению хода и в каждом из них откладывает по яйцу. Перед кладкой яйца она углубляет дно хода, а в крыше проделывает выходное отверстие для выхода личинок на поверхность кожи. Вторую половину ночи самка грызет ход по прямой, интенсивно питаясь роговыми чешуйками. Суточная программа выполняется всеми самками синхронно. Установленный суточный ритм активности имеет важное практическое значение и объясняет усиление кожного зуда вечером, преобладание прямого пути заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, увеличивает эффективность противоскабиозных препаратов при назначении на ночь.

Выживаемость клеща, извлеченного их чесоточного хода, при комнатной температуре и относительной влажности воздуха не менее 60%; самки сохраняют подвижность до 6 суток. Губительным для них является уменьшение влажности до 35%,

при этом клещи гибнут в течение суток. При температуре 60ºС клещи погибают в течение часа, а при кипячении – сразу.

В эксперименте установлено, что вне хозяина самки теряют инвазионность

(способность внедряться в кожу) уже на 2-е сутки, т.е. значительно раньше, чем подвижность.

9

Плодовитость самки составляет 1-2 яйца в сутки; общая – до 50 яиц, а

репродуктивная ее жизнь длится около 1 месяца. Наибольшее количество яиц самки откладывают осенью, что совпадает с ростом заболеваемости чесоткой в это время года .

Преимущественная локализация чесоточных ходов наблюдается в типичных местах: межпальцевых складках и на боковых поверхностях кистей, в области запястья,

боковой поверхности туловища, на животе, ягодицах, внутренней поверхности предплечий и бедер; у грудных детей – ладонях и подошвах. Это обусловлено толщиной рогового слоя эпидермиса, скоростью отшелушивания, более низкой температурой тела на этих участках и отсутствием или наличием минимального волосяного покрова.

Инкубационный период может колебаться от нескольких часов, когда после попадания возбудителя на кожу и внедрения его инвазионных форм появляются зуд и первые элементы высыпаний до 3 недель в летнее время. Обычно он составляет в среднем

8 – 12 дней.

Клиника. Основными клиническими симптомами чесотки являются: зуд,

усиливающийся в вечернее время, наличие чесоточных ходов, полиморфизм высыпаний,

характерная локализация клинических проявлений. Клиника заболевания обусловлена жизнедеятельностью клеща, реакцией больного на зуд, пиогенной флорой, а также аллергической реакцией организма на возбудителя и продукты его жизнедеятельности.

Зуд – первый и основной субъективный симптом заболевания. У большинства больных чесоткой отмечаются сильный и умеренный зуд. Интенсивность зуда нарастает по мере увеличения продолжительности заболевания. Так, при длительности болезни до 2

недель сильный зуд отмечен у 41% больных, 1 месяца – у 45%, до 3 месяцев – у 62% и

более 3 месяцев – у 70 %. Усиление зуда обычно бывает в вечернее время, что связано с суточным ритмом активности клеща. Механизм возникновения зуда при чесотке не выяснен. Многие ученые считают, что зуд обусловливают вещества, находящиеся в экскрементах, а также раздражения нервных окончаний при движении клеща.

10

Наличие слабо выраженного зуда объясняется ранними стадиями заболевания при активном выявлении, т. е. контингентом обследованных больных. Наиболее часто диагноз чесотки устанавливается на основании лишь клинических данных без лабораторного подтверждения, что не исключает (особенно при отсутствии зуда) диагностических ошибок.

Первым объективным симптомом чесотки и главным по значимости является чесоточный ход. Жизненный цикл возбудителя показывает, что ход, проделываемый самкой в эпидермисе, является единственной в своем роде репродуктивной единицей, где воспроизводится популяция чесоточного клеща, и служит постоянным источником личинок, обсеменяющих больного. Без чесоточного хода не может быть развитого процесса. Неслучайно ход издавна считают основным диагностическим признаком чесотки, отличающим ее от других зудящих дерматозов.

В 1844 году выдающийся немецкий дерматолог Ф. Гебра дал классическое описание чесоточного хода и выделил несколько их клинических разновидностей в зависимости от локализации. Наиболее типичный ход имеет вид слегка возвышающейся над кожей линии белого или грязно-серого цвета, прямой или изогнутой, длиной от 1 мм до нескольких сантиметров. Самка выявляется на переднем конце в виде темной точки,

просвечивающей сквозь роговой слой эпидермиса. Лишь иногда здесь имеется небольшой пузырек. Такие ходы расположены на кистях, запястьях, стопах и локтях. У взрослых на туловище и половых органах, а у детей на любом участке кожного покрова ходы представляют собой продолговатые валики.

Т. В. Соколова (1989) предложила классификацию клинических вариантов чесоточных ходов, которые выделила в 3 группы, включающие до 15 разновидностей.

У больных чесоткой преобладает типичный вариант хода, который встречается в

82,1% случаев от общего числа ходов. Внешне он имеет вид слегка возвышающейся линии беловатого или грязно-серого цвета, прямой или изогнутой формы, длиной 5 – 9

11

мм. Легкая пальпация позволяет обнаружить рельеф хода – симптом Сезари. Почти у половины больных ход имеет вид цепочки везикул, лентикулярных папул или трещин.

Это связано с тем, что кожа больного реагирует образованием под ходами полостных элементов (везикул и пузырей) или лентикулярных папул. Такой реактивный вариант ходов часто встречается у детей. Вышеуказанные ходы объединяются в 1-ю группу. Они заполнены полным набором паразитарных элементов (самка клеща, яйца с эмбрионами,

сформированными личинками, опустевшие яйцевые оболочки, иногда активные личинки).

Такой ход можно считать полноценной репродуктивной единицей. Даже при механическом разрушении часть возбудителей может сохраняться.

Вторую группу составляют ходы, образующиеся из клинических разновидностей ходов 1-й группы в процессе естественного регресса как самих ходов, так и превращения приуроченных к ним морфологических элементов во вторичные. На протяжении хода могут возникать трещины, везикулы, точечные корочки, эрозии. При расположении везикулы в конце хода и в дальнейшем ее вскрытии появляется сухая эрозия, окруженная венчиком отслоившегося эпидермиса. Внешне такой ход напоминает вид “ракетки”. При вскрытии такой же везикулы, расположенной в центре хода, он принимает вид “веретена”.

В процессе регресса часть возбудителей погибает, содержимое полостных элементов ссыхается, что приводит к резкому снижению репродуктивности хода. При гибели самки клеща он перестает функционировать.

Третья группа обусловлена присоединением вторичной инфекции к экссудату полостных элементов ходов 1-й группы, т. е. чесотка осложняется пиодермией. В данном случае самка, как правило, отсутствует, значительная часть яиц погибает, что приводит к утрате репродуктивности чесоточного хода.

Образование сильно зудящих лентикулярных папул (до 1 см в диаметре) под ходами наблюдается на коже туловища и половых органов мужчин.

12

Содержимое таких ходов представлено очень большим количеством паразитирующих элементов с преобладанием опустевших яйцевых оболочек. Реже на туловище и гениталиях у мужчин встречаются ходы в виде валика – папулы ярко розовой окраски длиной до 10 мм.

У большинства пациентов ходы расположены на кистях, у ½ – в области лучезапястных суставов, у ¼ - на стопах, у ¹/5 - на туловище. У половины мужчин ходы

локализуются на половых органах, у ¹/10 женщин – в области молочных желез. У детей

ходы могут локализоваться на ладонях, подошвах, шее, лице, волосистой части головы.

Иногда на разгибательной поверхности локтевых суставов можно обнаружить эрозии ,

кровянистые сухие корки, чешуйки, линейные экскориации (симптом Горчакова), а также наличие сыпи импетигинозного или экзематозного характера в стадии образования корок

(симптом Арди), которые покрывают папуло-везикулезные или пустулезные элементы.

Чесоточные ходы особенно часто можно обнаружить в области межпальцевых складок пальцев кистей. Это обусловлено расположением на этих участках кожи более тонкого рогового слоя эпидермиса.

Для чесотки характерен полиморфизм высыпаний (фолликулярные узелковые элементы, везикулы, возникающие на месте внедрения клещей, а затем появление корочек и эрозий).

Высыпания в виде импетигинозных элементов, пузырьков, локализующихся в области межъягодичной складки с переходом на крестец, получили название симптома треугольника или ромба Михаелиса.

Нередко в папулах и везикулах, расположенных вне чесоточных ходов, клещи не обнаруживаются, что свидетельствует об аллергической природе этих высыпаний.

Для клинической картины чесотки характерен полиморфизм высыпаний за пределами ходов. Первичные морфологические элементы представлены фолликулярными папулами, располагающимися на коже туловища и конечностей. Вторичные

13

эфлоресценции являются следствием естественного регресса или разрушения первичных и представлены точечными геморрагическими корками, эрозиями, локализующимися там же, где и первичные элементы.

На месте внедрения клещей, а позднее и на других участках кожного покрова,

появляются мелкие узелковые элементы, расположенные фолликулярно, нередко с кровянистой корочкой на поверхности. Папулы считаются вторым по диагностической значимости признаком чесотки, они значительно преобладают над другими высыпаниями.

Фолликулярные папулы размером 0,2х0,2 см отчетливо заметны на местах оволосения. На верхушке папулы имеются точечная везикула, эрозия или кровянистая корочка. Наиболее часто папулы встречаются на коже живота, боковой поверхности туловища, сгибательных участках верхних конечностей, внутренней поверхности бедер,

пояснице, ягодицах и тыле кистей.

Везикулы наиболее часто встречаются на коже кистей и в межпальцевых складках и считаются патогномоничным симптомом чесотки. Клещи в соскобе везикул обнаруживаются в 35% случаев.

В результате расчесывания, обусловленного зудом, нарушаются ходы, везикулы,

папулы и появляются вторичные морфологические элементы: эрозии, линейные экскориации.

Другие клинические разновидности чесотки: без ходов, узелковая (скабиозная лимфоплазия), норвежская, чесотка “чистоплотных” или чесотка “инкогнито”,

осложненная чесотка, псевдосаркоптоз.

Чесотка без ходов встречается редко, обычно среди контактных лиц в очаге и наблюдается при заражении личинками после тесного телесного контакта. Для превращения личинок во взрослых самок, способных прокладывать ходы и откладывать яйца, необходимо 2 недели. Характерен полиморфизм высыпаний (везикулы,

фолликулярные папулы, расчесы). Ходы отсутствуют.

14

Узелковая чесотка (скабиозная лимфоплазия) впервые была описана S. Fyres и N. P. Аnderson в 1932 г. Возникает на месте чесоточных ходов и характеризуется наличием зудящих лентикулярных узелков, которые появляются после полноценного лечения заболевания. Зуд может сохраняться от 1 до 6 мес и больше. Скабиозная лимфоплазия кожи выявляется почти у половины больных, преобладает на мошонке, половом члене,

ягодицах, локтях, реже встречается на молочных железах, в подмышечных впадинах и на животе. Папулы имеют округлую или овальную форму, синюшного цвета, плотноватые на ощупь, нередко с крупной геморрагической корочкой на поверхности. В основе патогенеза лежат иммуноаллергические реакции с гиперплазией лимфоидной ткани.

Норвежская (корковая, крустозная) чесотка встречается крайне редко. Она была описана в 1847 г. в Норвегии Беком и Даниэльсоном у больных лепрой. Возникает при устранении зуда, являющегося защитной реакцией организма человека на беспрепятственное размножение чесоточных клещей. Наблюдается на фоне заболеваний,

сопровождающихся иммунодефицитом и при иммуносупрессивных состояниях (лейкоз,

кандидоз, диффузные болезни соединительной ткани, у ВИЧ-инфицированных пациентов), при длительном приеме цитостатиков, кортикостероидных гормонов,

нарушении периферической чувствительности (лепра, спинная сухотка, сирингомиелия,

паралич).

Основной клинический симптом заболевания – образование массивных гипрекератотических корковых наслоений на различных участках кожного покрова. В то же время, помимо корок при норвежской чесотке обычно выявляют полиморфные высыпания (папулы, везикулы, корочки, чешуйки) и эритродермию. Продолжительность болезни составляет от нескольких месяцев до 40 лет. Основополагающая роль в патогенезе норвежской чесотки отводится иммунодефицитному состоянию. Характерна распространенность процесса (локализация по всему кожному покрову). Толщина корок колеблется от нескольких миллиметров до 2 – 3 см. Цвет их отличается большим

15

разнообразием: грязно-серый с примесью крови, бело-гипсовый, желтоватозеленый,

темно-бурый. Поверхность шероховатая, покрытая трещинами или бородавчатыми разрастаниями, напоминающими рупии. Верхние слои корок плотные, нижние – рыхлые.

Между ними обнаруживается большое количество взрослых клещей и промежуточных стадий развития. Корки плотно сидят на поверхности кожи, а при насильственном снятии обнажаются обширные мокнущие эрозии. На кистях и стопах – бесчисленное множество чесоточных ходов. Резко выражен ладонно-подошвенный гиперкератоз. Ногти утолщены,

деформированы. Болезнь часто сопровождается вторичной инфекцией и лимфаденитом.

Типичные чесоточные ходы при норвежской чесотке нередко выявляются на коже лица и шеи.

Иногда заболевание сопровождается повышением температуры, которая держится в течение всего периода заболевания. На высоте болезни от больного исходит запах квашеного теста. Интенсивность зуда различна; часто развивается привыкание к зуду, и

больные перестают его замечать. В крови у пациентов отмечается эозинофилия.

Норвежскую чесотку следует дифференцировать с псориазом, кератодермией, болезнью Дарье.

Чесотка “чистоплотных”, “инкогнито”, “культурных” развивается у лиц,

часто моющихся в быту или по роду производственной деятельности (работники горячих,

запыленных цехов, спортсмены). Клиническая картина соответствует типичной чесотке при минимальной выраженности проявлений: единичные белесоватого цвета ходы,

необильные фолликулярные папулы, преобладающие на передней поверхности тела и местах типичной локализации.

Осложненная чесотка нередко маскирует истинную клиническую картину заболевания, приводя к диагностическим ошибкам. Наиболее распространенными осложнениями являются: пиодермия и аллергический дерматит, реже – крапивница и экзема, поражение ногтевых пластинок. Среди клинических разновидностей пиодермии

16

наиболее часто встречаются стафилококковое импетиго, остиофолликулиты и глубокие фолликулиты, иногда фурункулы, вульгарная эктима. Импетигинозные высыпания преобладают на местах излюбленной локализации чесоточных ходов (на кистях, запястьях и стопах), а фолликулы и остиофолликулиты - на коже живота, груди, бедер и ягодиц.

Ногтевые пластинки истончаются, становятся грязно-серыми, свободный край крошится и отслаивается от ногтевого ложа. Описаны осложнения чесотки в виде панариция, рожистого воспаления, гломерулонефрита, пневмонии, внутренних абсцессов,

септицемии.

В настоящее время все чаще появляются публикации, посвященные так называемой малосимптомной, стертой и атипичной формам чесотки, что нередко является причиной ошибок в диагностике.

Наиболее частыми причинами появления этих форм заболевания могут являться:

контакт с продуктами перегонки нефти, дезинфицирующими растворами, частое мытье рук, а также использование различных кремов, кортикостероидных мазей,

антигистаминных и гипосенсибилизирующих препаратов. Чесотку, развившуюся на фоне перорального приема глюкокортикостероидов, называют “нераспознанной”. Это обусловлено тем, что стероиды уменьшают воспалительные явления, подавляют зуд и создают условия для размножения клеща, создавая высокую контагиозность.

Особенности клинической картины и течения чесотки у детей. У маленьких детей чесотка носит распространенный характер, локализуясь на любом участке кожного покрова, включая волосистую часть головы, лицо,шею, ладони и подошвы. Преобладают варианты чесоточных ходов в виде цепочек везикул, пузырей, пустул, лентикулярных папул. На фоне полиморфных высыпаний преобладают экссудативные эффлоресценции.

Особенно отчетливо это отмечается у детей впервые 6 месяцев жизни, когда основными элементами являются волдыри, везикулы, пузыри и чесоточные ходы, расположенные по всему кожному покрову.

17

Высыпания на коже лица и волосистой части головы клинически напоминают картину острой мокнущей экземы. Превалирование уртикоподобных элементов определяет некоторое сходство чесотки с детской почесухой и крапивницей. Одной из особенностей клинического течения чесотки у детей раннего детского возраста является отсутствие высыпаний в области межпальцевых складок и боковых поверхностях пальцев кистей, на переднем крае подмышечной складки. Редко наблюдается пемфигоидная форма чесотки, характеризующаяся появлением крупных, до грецкого ореха, пузырей с прозрачным содержимым и чесоточным ходом в покрышке. Элементы обычно локализуются на типичных для чесотки местах поражения. У большинства детей отмечается выраженный кожный зуд, приводящий к нарушению сна. Заболевание часто осложняется пиодермией и аллергическим дерматитом.

Псевдочесотка (псевдосаркоптоз). Заболевание у человека возникает после заражения чесоточными клещами от животных: собак, свиней, лошадей, верблюдов,

оленей, овец, коз, кроликов, лисиц. Для псевдочесотки характерен очень короткий инкубационный период (несколько часов до 2 сут), отсутствие чесоточных ходов, так как клещи не размножаются на несвойственном хозяине. Клещи наносят укусы, вызывая сильный зуд. Высыпания представлены уртикарными и пруригинозными папулами,

папуло-везикулами и волдырями, локализующимися преимущественно на открытых участках кожного покрова. От человека к человеку заболевание не передается. При устранении источника может наступить самоизлечение.

18

Лабораторная диагностика

К методам лабораторной диагностики следует отнести:

1. Извлечение самки клеща иглой. Под лупой вскрывают слепой конец чесоточного хода в том месте, где видна темная точка – положение самки. Затем острие иглы слегка продвигают в направлении чесоточного хода с тем, чтобы вывести клеща наружу. Самка при этом обычно прикрепляется присосками к игле и легко извлекается.

Затем клеща помещают на предметное стекло в капле 10%-ного раствора едкого натрия

(или калия), покрывают покровным стеклом и проводят микроскопию.

2. Метод тонких срезов эпидермиса с помощью бритвы. Он несколько отличается от предыдущего и позволяет получить не только клеща, но и его яйца,

оболочки, экскременты.

3.Соскоб без крови. Лезвием бритвы или скальпелем делают соскоб чесоточного элемента, не затрагивая сосочковый слой дермы. Полученный материал микроскопируют.

4.Соскоб в минеральном масле. На чесоточный элемент наносят масло и производят соскоб до появления крови, затем материал переносят на предметное стекло,

покрывают покровным стеклом и проводят микроскопию.

5. Метод щелочного препарирования. Каплю 10%-ного раствора щелочи наносят на чесоточные элементы на 2 минуты, затем поскабливают скальпелем, и

полученный материал микроскопируют. Успех лабораторной диагностики чесотки во многом зависит от умения врача обнаружить чесоточные ходы, которые имеют различные клинические варианты, причем визуально некоторые из них выявляются с трудом. В этих случаях рекомендуется применять смазывание подозрительного элемента спиртовым раствором йода, анилиновыми красителями, тушью, чернилами. Разрыхленный слой эпидермиса на месте чесоточного хода более интенсивно впитывает красящее вещество,

вследствие чего более контрастно прокрашивается. Интенсивно окрашенный чесоточный

19

ход выглядит более темной линией, как правило, с рядом точек, расположенных по его длине, – выходных отверстий для личинок, в которых также сохраняется краситель.

Результат лабораторной диагностики считается положительным, если в препарате обнаруживаются самка, самец, личинки, нимфы, яйца, опустевшие яйцевые оболочки.

Критерии диагностики чесотки

Диагностика чесотки должна основываться на комплексе клинических,

эпидемиологических, лабораторных данных, реже – на основании положительного эффекта при лечении ex juvantibus одним из противочесоточных препаратов. Отступление от этого принципа приводит к диагностическим ошибкам, которые иногда пытаются объяснить изменением клинической картины заболевания под влиянием различных факторов.

Клинические критерии диагностики чесотки:

·Зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время.

·Наличие типичных чесоточных ходов и их клинических вариантов.

·Типичная локализация высыпаний: чесоточные ходы на кистях, запястьях,

локтях, стопах; фолликулярные папулы на переднебоковой поверхности туловища; лентикулярные папулы на коже гениталий у мужчин, ягодиц,

аксилярной области, молочных желез у женщин; невоспалительные везикулы на кистях и стопах.

·Наличие характерных для чесотки симптомов: Горчакова-Арди, Михаэлиса,

Сезари.

·Преобладание стафилококкового импетиго на кистях, запястьях, стопах; эктим – на голенях и ягодицах; остеофолликулитов на коже туловища.

·Отсутствие эффекта от лечения антигистаминными, десенсибилизирующими средствами внутрь и кортикостероидными мазями наружно.

20

Эпидемиологические критерии диагностики чесотки:

·Наличие зудящего дерматоза у членов семьи или среди членов инвазионного контакта в коллективе (общежитие, детский сад, детский дом, интернат, дом престарелых, казарма).

·Последовательное появление новых больных в очаге заболевания.

·Возникновение болезни после тесного телесного контакта в постели в вечернее и ночное время, в том числе полового.

·Возможность непрямого пути заражения при наличии нескольких больных в очаге.

Лабораторные критерии диагностики:

·Обнаружение возбудителя чесотки.

Лечебные критерии диагностики:

·В исключительных случаях диагностическим критерием может быть лечение ех juvantibus одним из противочесоточных средств по установленной схеме.

Исчезновение зуда после обработки и разрешение высыпаний к концу недели являются диагностическим критерием наличия у больного чесотки.

Лечение

Терапия чесотки направлена на уничтожение возбудителя с помощью акарицидных препаратов. Основные требования, которые предъявляются к противочесоточным средствам в настоящее время: быстрота и надежность терапевтического эффекта,

отсутствие раздражающего действия на кожу, простота в употреблении и доступность для массового применения, гигиеничность и невысокая стоимость. Эффективность действия противочесоточных препаратов оценивается по динамике клинической картины и лишь в единичных случаях по воздействию на возбудителя, причем только на самок.

21

В России наиболее часто используют серную мазь, раствор тиосульфата натрия и соляной кислоты (метод проф. М. П. Демьяновича) бензилбензоат, аэрозоль спрегаль,

перметрин, кротамитон, за рубежом – линдан, тиабендазол, фенотрин, тенутекс,

моносульфирам (тетмосол), диэтилкарбамазин.

Серная мазь для взрослых применяется20 - 33%-ная, детям – 10%-ная. Мазь втирают в весь кожный покров ежедневно на ночь в течение5 – 7 дней. На 6 или 8-й день больной моется и меняет постельное и нательное . бельеВместо мази детям нередко назначают 10%-ную серную масляную болтушку в течение недели с последующим купанием и сменой белья.

Метод М. П. Демьяновича основан на акарицидном действии серы и сернистого ангидрида, выделяющихся при взаимодействии тиосульфата натрия с соляной кислотой. С

этой целью в кожу последовательно втирают 60%-ный раствор тиосульфата натрия (жидкость № 1) и 6%-ный раствор соляной кислоты(жидкость № 2). Для лечения детей используют более низкие концентрации жидкости – ( № 1) и ( № 2) соответственно 40% и 4%-ные.

Тиосульфат натрия втирают в кожный покров дважды с интервалом 10 минут для высыхания.

При этом на коже обнаруживаются кристаллы препарата. Соляную кислоту наносят через 10

минут. Процедуру повторяют 3 раза с интервалом 5 минут. Общая продолжительность метода составляет около одного часа, курс не более 3 дней. Мытье больного и смена нательного и постельного белья осуществляется на4-й день. При лечении детей не следует проводить энергичных втираний, а детям грудного возраста кожу лучше только смазывать.

Бензилбензоат является одним из наиболее эффективных и часто применяемых противоскабиозных препаратов. В медицинской практике его используют в виде различных лекарственных форм, приготовленных ех tempore или промышленным путем. В нашей стране применяется водно-мыльная суспензия и эмульсионная мазь: детям - 10%-ная, взрослым - 20%-ная. Лекарственный препарат тщательно втирают руками 1 раз в день на ночь в 1-й и 4-й

дни лечения. Мытье, смену постельного и нательного белья рекомендуют на 5-й день. Иногда

22

после обработки кожи бензилбензоатом возникает жжение, реже развивается аллергический контактный дерматит.

Спрегаль – один из современных препаратов для лечения чесотки. Выпускается в

баллонах для однократной аэрозольной обработки , кожирассчитан на 4 человек.

Обрабатывают на ночь всю поверхность тела, кроме лица и волосистой части головы, с

расстояния 20 – 30 см от поверхности кожи. Особенно тщательно спрегаль втирают в местах излюбленной локализации чесоточных ходов (кисти, запястья, стопы, локти, живот, ягодицы).

При локализации высыпаний на лице их обрабатывают ватным тампон, смоченным препаратом. При лечении детей салфеткой закрывают рот и нос. Спустя 12 часов необходимо тщательно вымыться с мылом.

Линдан – применяется в виде 1%-ной мази, крема, лосьона, шампуня и порошка.

Наносят на кожу на6 – 24 часа, а затем смывают. Учитывая токсичность препарата, его необходимо применять строго в соответствии с инструкцией. Не рекомендуется детям,

беременным, кормящим женщинам, а также больным с сопутствующей экземой, атопическим дерматитом из-за усиленной резорбции препарата и возможного обострения основно заболевания.

Кротамитон – эффективный противочесоточный и противозудный препарат, не вызывающий побочных реакций. Показан для лечения детей и беременных. Применяется в виде 10%-ного крема, мази и лосьона. Препарат наносят дважды с интервалом24 часа, а

затем производят смену нательного и постельного белья.

Перметрин в виде5%-ного крема втирают в кожу и смывают через8 часов.

Отличается высокой эффективностью и малой токсичностью.

Ивермектин назначается внутрь однократно в дозе 200 мг/кг.

Больным чесоткой с экзематизацией и выраженным экссудативным компонентом в элементах сыпи назначают антигистаминные препараты, кальция глюконат, а

в наружные противочесоточные средства добавляют кортикостероидные. Примази

23

осложнении чесотки вторичной инфекцией в терапию включают антибиотики, наружно -

анилиновые красители.

При лечении больных чесоткой врачу-дерматологу необходимо придерживаться следующих принципов:

1)лечение больных чесоткой, выявленных в одном очаге, проводится одновременно во избежание реинвазии;

2)втирание любого акарицидного препарата (за исключением аэрозоля “спрегаль”)

проводится только руками, что обусловлено высокой численностью чесоточных ходов на

кистях;

3)втирание противочесоточных средств у детей до 3 лет осуществляется по всему кожному покрову, а у взрослых - за исключением лица и волосистой части головы;

4)лечение лучше проводить в вечернее время, т. к. это связано с активностью клеща в этот период времени;

5)препаратами выбора в терапии чесотки, осложненной пиодермией, являются бензилбензоат, спрегаль и медифокс;

6)лечение беременных, больных чесоткой, проводится бензилбензоатом;

7)в жаркие летние дни для лечения чесотки лучше применять препараты спрегаль и медифокс;

8)всем здоровым лицам в семейных очагах и инвазионноконтактных организованных коллективах, а также половым контактам вне очага необходимо обязательно провести однократную обработку одним из противочесоточных препаратов с целью устранения возможности “пинг-понговой” инфекции;

9)помывку больному рекомендуется проводить перед началом и по окончании курса терапии;

24

10)при выраженном постскабиозном зуде рекомендуются антигистаминные средства и кортикостероидные мази;

11)при развитии и длительно персистирующей постскабиозной лимфоплазии показаны антигистаминные препараты, дипроспан, кортикостероидные мази под окклюзионную повязку, диатермокоагуляция, лазеротерапия.

Профилактика

Одним из главных звеньев профилактики чесотки является активное выявление больных путем проведения профилактических медицинских осмотров населения,

декретированного контингента, детских коллективов, школьников, студентов вузов и колледжей. Другим направлением деятельности врача является установление очагов чесотки и работа по их ликвидации.

На каждого выявленного больного заполняется амбулаторная карта (форма 65/у),

экстренное извещение в ГСЭН (форма 089/у), история болезни для стационарного больного

(форма 3), экстренное извещение на обработку очага (форма 058/у).

При выявлении чесотки в организованном коллективе немедленно по телефону извещается ГСЭН для проведения противоэпидемиологических мероприятий. Дети до полного излечения отстраняются от посещения детского учреждения. Обследование контактных лиц осуществляется в течение первых 3 сут. Больные, выявленные в одном очаге, получают лечение одновременно во избежание повторного заражения излечившегося.

После полноценно проведенного лечения больного чесоткой за ним проводится наблюдение (первый осмотр через 3 дня после окончания лечения), а затем каждые 10 дней в течение 1,5 месяцев.

25

Для предупреждения повторного заражения и распространения инфекции необходима грамотно проведенная дезинфекция белья и предметов домашнего обихода.

Обеззараживание постельного и нательного белья, полотенец проводится кипячением в стиральном порошке в течение 10 минут от момента закипания. Для обработки верхней одежды, головных уборов, перчаток, мебели, ковров, матрасов, подушек, обуви, игрушек и других предметов, с которыми соприкасался пациент и которые не могут быть подвергнуты кипячению, применяют препарат А-ПАР в аэрозольной упаковке. Одного баллона достаточно для обработки вещей у 2 – 3 пациентов или жилого помещения площадью до 9

кв. м. Пальто, шубы, изделия из кожи и замши вывешивают на открытый воздух в течение 5

дней. Детские игрушки исключают из игры детей на период до 7 дней, поместив их в полиэтиленовые пакеты. В помещении, где находился больной, ежедневно проводят влажную уборку с 1 – 2%-ным раствором соды, обратив особое внимание на дверные ручки,

подлокотники кресел и диванов.

26

П Е Д И К У Л Е З

Педикулез, или вшивость, - одно из распространенных заболеваний человека.

Обозначение нозологической формы заболевания – педикулез – происходит от латинского названия рода возбудителя pediculus. Вши связаны с человеком с глубокой древности. Первые сообщения о них встречаются у Аристотеля (IV век до н.э.). Засохшие вши были обнаружены

вдревних захоронениях человека – у египтян, перуанских и индийских мумий. Их находили и

вмумифицированных трупах людей в Гренландии и на Алеутских островах (ХV век). Вши впервые описаны естествоиспытателем К. Линнеем в 1758 г. С этого времени они стали рассматриваться как самостоятельные виды.

Вши относятся к отряду кровососущих насекомых, постоянных эктопаразитов человека и других млекопитающих. В мире известно около 300 видов вшей. В фауне России насчитывается лишь более 30 видов. Вши – узкоспецифические паразиты. На каждом виде животного паразитируют, как правило, вши определенного вида. Например, на собаке –

собачья вошь, на свиньях – свиная.

Заболевание у человека вызывают три вида вшей: головная, платяная и лобковая.

Головная вошь – Pediculus capitis меньше платяной, длина самки 2 – 3,5 мм, самца 2 – 3

мм. Окраска вшей серовато-коричневая, а у напитавшихся свежей кровью варьирует от красной до черной в зависимости от переваривания. Тело овальное или продолговатое,

уплощенное в спинно-брюшном направлении и состоит из трех отделов: головы, груди и брюшка. Голова небольшая, с пятичлениковыми усиками. Позади них находятся глаза с прозрачной роговицей. Ротовой аппарат колюще-сосущего типа и состоит из трех стилетов.

Нижний служит для прокалывания кожи, по среднему трубчатому в ранку поступает слюна из протоков слюнных желез, по верхнему желобчатому происходит насасывание крови. В

период покоя все стилеты спрятаны внутрь головы и снаружи не видны. Грудь вшей трапецивидная, в средней части по бокам находятся пара дыхалец. Снизу у груди

27

расположены 3 пары пятичлениковых ног. Брюшко состоит из 9 сегментов, в задней части которого находятся половые органы.

Живет и размножается вошь на волосистой части головы, предпочтительно на висках,

затылке и темени, где и откладывает яйца (гниды). Приклеиваются гниды обычно к одному волосу за счет секрета, выделяемого самкой при кладке. Содержимое гниды имеет различный вид в зависимости от степени развития. Сначала оно зернистое, позднее можно увидеть развивающийся зародыш. Эмбриональное развитие непродолжительное – до 9 дней.

Длительность метаморфоза от одной нимфальной стадии до другой составляет 10 – 14 сут.

Яйцекладка с дополнительным спариванием продолжается всю жизнь и прекращается за сутки до гибели. Случаи партеногенеза неизвестны. Неоплодотворенные самки не откладывают яйца. Взрослые самки головной вши питаются часто (6-12 раз в сутки),

небольшими порциями крови (до 0,7 мг), не способны длительно голодать (до суток), строго специфичны и питаются только кровью человека. Плодовитость сравнительно невелика:

суточная – 4 яйца, общая – до 140.

Продолжительность жизни самки около месяца. Вошь очень чувствительна к изменению температуры тела, при ее понижении развитие замедляется, а при 20ºС самка перестает откладывать яйца, и развитие личинок приостанавливается. Существенно, что головная вошь не покидает лихорадящих больных.

Платяная вошь - (Pediculus corporis). Крупнее головной, длина самки достигает 4,5 мм,

самца – 3,5 мм. Живет в складках белья и платья, особенно в швах, приклеивая гниды к ворсинкам ткани. Яйца могут приклеиваться и к пушковым волосам на теле человека. Гниды достигают размеров до 1 мм. Суточная и общая плодовитость значительно выше, чем у головных вшей и составляет до 10 и 300 яиц соответственно. Взрослые самки питаются от 2

до 8 раз в сутки, единовременно поглощая значительное количество крови – до 2 мг.

Продолжительность жизни самки до 1,5 мес. Оптимальная температура для жизнедеятельности на 2 – 4ºС выше, чем у головной вши, и составляет 30-32ºС. При

28

снижении температуры до 25-30ºС голодают 2 – 3 дня, а до 10ºС – около недели. Платяные вши плохо переносят высокую температуру. В связи с этим они покидают лихорадящих больных и переходят на окружающих, что существенно для эпидемиологии платяного педикулеза. В поисках нового прокормителя вши могут ползать со скоростью 20-30 мм в минуту и подниматься по вертикальной поверхности. Они способны сохранять жизнеспособность в воде при температуре не выше 17ºС до 2 сут и проникать через слой сухого песка толщиной до 3 мм.

Лобковая вошь, или площица, относится к виду Pediculus pubis. Это самая мелкая из вшей человека. Длина тела 1,4 – 1,6 мм. Тело напоминает щит, а лапки имеют крупные изогнутые ребристые коготки, что позволяет удерживаться на коротких волосах лобка.

Лобковая вошь постоянно живет на теле хозяина, малоподвижна, фиксирована на месте,

погрузив свой хоботок в кожу человека. Сосет кровь часто, с небольшими перерывами. Сроки голодания очень короткие – всего 10 - 12 час. Плодовитость невелика – суточная 3 яйца,

общая не более 50. Откладывает яйца на волосах лобка, бровей, ресниц. Гниды мелкие – 0,6- 0,7 мм, грушевидной формы с относительно высокой куполовидной крышечкой . Нижний порог для развития около 20-22ºС, а верхний 40-45ºС. При повышении температуры до 50ºС

гибнут через 30 мин.

По типу паразитизма вши человека отличаются друг от друга:

-Головная вошь – типичный стационарный эктопаразит волосяного покрова головы человека.

-Платяная вошь обнаруживает признаки временного паразита. Она живет не на теле хозяина, а в его одежде, переходит на тело только для питания, откладывает яйца на одежду.

Ведение лабораторной культуры разработано при двухразовом питании на кроликах,

способна пить кровь человека через искусственную мембрану.

- Лобковая вошь дальше головной эволюционировала в сторону стационарного паразитизма на теле человека. Она тесно связана с хозяином, лабораторному

29

культивированию не поддается и имеет специфические приспособления для плотной фиксации.

Медицинское значение вшей

Медицинское значение вшей двояко и определяется их воздействием на организм как облигатных эктопаразитов и переносчиков возбудителей ряд заболеваний. На территории России известны следующие заболевания, передаваемые вшами: эпидемический сыпной тиф, возвратный тиф, волынская лихорадка. В этом смысле значение трех видов вшей различно. Основной переносчик – платяная вошь, роль которой доказана эпидемиологически и в эксперименте.

Платяная вошь на всех стадиях своего развития переносит возбудителя сыпного тифа – риккетсию Провачека. После попадания риккетсий в кишечник вши при кровососании, они размножаются в клетках эпителия средней кишки (желудка) и повреждают его.

Инфицированная вошь гибнет через 7-14 дней. Причиной гибели вшей является разрушение стенок кишечника, при этом риккетсии попадают в просвет кишечника и выделяются с испражнениями. В организм человека они попадают через дефекты кожи и слизистых оболочек или при вдыхании сухих фекальных масс, где сохраняются до 3 мес. Большое количество возбудителей освобождается при раздавливании вшей. Зараженную вошь легко отличить по внешнему виду - темно-красной окраске.

При повышении температуры тела больного вши покидают его, что способствует распространению возбудителей сыпного тифа в человеческой популяции.

Возбудитель возвратного тифа – спирохета Обермейера. Передача происходит через платяную вошь и возможно заражение через головную вошь. У вши, насосавшейся крови больного человека, спирохеты размножаются в гемолимфе; через 5-6 дней она становится способной передавать инфекцию. Заражение человека происходит при раздавливании вши

30

или обламывании ее ножек; вытекающая при этом гемолимфа втирается при расчесывании через повреждения кожи.

Головная вошь рассматривается также как возможный переносчик возбудителей сыпного и возвратного тифов. Известно, что зараженность головных вшей риккетсиями Провачека в эксперименте примерно на 30% ниже, чем платяных. Участие лобковых вшей в переносе возбудителей инфекционных заболеваний не доказано и маловероятно. Это связано с образом жизни – они фиксированы на хозяине, не покидают его и вне человека быстро гибнут.

Клиника

Общими клиническими симптомами типичными для всех видов педикулеза являются: - зуд, сопровождающийся появлением расчесов и кровянистых корочек.

Чувствительность к зуду у разных людей индивидуальная;

-раздражительность, нередко бессонница;

-обнаружение вшей на голове, лобке, теле и одежде, а также на волосах гнид,

численность которых наиболее значительна;

-появление пятен и узелков на местах укусов вшей;

-наличие дерматита и экзематизации кожи при длительном течении педикулеза;

-вторичная пиодермия как следствие проникновения кокковой флоры через повреждения кожи при расчесах;

-регионарный лимфаденит при распространенной пиодермии.

Головной педикулез

-Вши и гниды наиболее часто локализуются в височной и затылочной областях волосистой части головы;

-Склеивание волос серозно-гнойным экссудатом при распространенном процессе и появление так называемого колтуна;

31

- Возможно поражение бровей и ресниц, а также гладкой кожи ушных раковин,

заушных областей и шеи.

Платяной педикулез

- Вши обнаруживаются в местах соприкосновения складок и швов белья и одежды,

реже, при распространенном процессе – на коже туловища;

-Типичны огрубление кожи, меланодермия, «кожа бродяг» как результат механического раздражения при расчесывании, укусов насекомых, токсического действия их слюны, «цветения» синяков и расчесов.

Лобковый педикулез(фтириаз)

-Вши располагаются в волосах лобка, нижней части живота. Могут переползать на волосы аксилярных областей бороды и усов, бровей и ресниц;

-Появляются характерные голубоватые пятна (macula cоeruleae) вокруг волос, в устья которых внедряются площицы;

-Возможно развитие блефарита, реже – конъюнктивита.

Диагностика

Диагноз педикулеза устанавливается на основании клиники заболевания,

эпидемиологического анамнеза, лабораторных исследований (обнаружение возбудителя),

осмотра под лампой Вуда (жемчужно-белое свечение живых гнид, а пустые оболочки -

серые). Вспомогательными методами диагностики является изучение волос с гнидами или самих вшей под микроскопом или лупой. Современным методом диагностики педикулеза и фтириаза, особенно при бессимптомных формах, минимальных клинических проявлениях болезни, служит видеоскопия. Кроме этого, видеодерматоскопическую технику можно использовать для контроля излеченности заболевания на поликлиническом этапе. В

настоящее время в России применяется видеоскопическая цифровая система «Videosan»

фирмы Asustek (США), которая представлена ручной специализированной видеокамерой с

32

поляризованной подсветкой и устройством видеозахвата, реализованным вмонтированной в РС-совместимый компьютер видеокамерой и комплексом программного обеспечения для хранения и обработки полученных изображений.

Метод видеоскопии оказывает неоценимую помощь врачу-дерматовенерологу не только в установлении диагноза, но проводить дифференциальную диагностику с узловой трихоклазией, перхотью и другими заболеваниями волос.

Лечение

Существует три метода уничтожения вшей: механический, физический и химический. Основным и более эффективным является химический, при котором используются специальные средства, называемые педикулоцитами. Арсенал препаратов,

обладающих педикулоцидным действием, в настоящее время достаточно широк. Уровень предъявляемых требований к ним высок. Препараты должны обладать быстрым и надежным терапевтическим эффектом, быстрой резорбцией с кожи, отсутствием запаха,

побочных действий, возможностью загрязнять одежду и постельное белье. Кроме этого,

обязательно отсутствие отдаленных специфических эффектов (гонадотропное,

эмбриотропное, мутагенное и канцерогенное действие).

Независимо от вида педикулеза и выбора препарата существует ряд общих принципов, направленных на успешное лечение заболевания.

1)Лечение больных и дезинсекция головных уборов, одежды, постельного белья и помещения осуществляются одновременно.

2)Назначая терапию, необходимо акцентировать внимание пациента, что схема применения каждого препарата подробно изложена в прилагаемой к нему инструкции.

3)При недостаточном овоцидном действии педикулоцидного препарата повторную обработку необходимо проводить через 7 – 10 дней.

33

4)При лечении головного педикулеза в комплекс мероприятий должны входить ополаскивание волос 5-8% раствором уксусной кислоты для удаления гнид и вычесывание погибших вшей частым гребнем на клеенку или бумагу. Затем волосы сжигаются, а гребень помещают на 30 мин в 5-8% раствор уксусной кислоты.

5)С целью предотвращения повторной инвазии педикулеза рекомендуется проводить профилактическое лечение лицам, находящимся не только в очаге, но и за его пределами.

6)В зависимости от степени зараженности насекомыми, длины и густоты волос количество расходуемого педикулоцидного препарата на одну обработку составляет от 10

до 60 мл, время экспозиции на коже не должно превышать 1 час.

Педикулоцидные препараты

Для лечения разных видов педикулеза в РФ разрешены к применению педикулоциды, выпускаемые в различных лекарственных формах: лосьоны, шампуни,

концентраты эмульсий, мази, твердые мыла и средства в аэрозольной упаковке.

Для уничтожения головных и лобковых вшей применяются препараты,

обладающие 100% овицидным эффектом при однократной обработке больного:

-лосьоны «Лонцид», «Нитилон» (только для головного педикулеза);

-концентраты эмульсии «Медифокс», «Медифокс-супер»;

-«Ниттифор»;

-шампунь «Веда-2»;

-30 и 50%-ный эмульгирующийся концентрат карбофоса.

Средства с неполным овицидным действием, требующие двукратной обработки

синтервалом 7 – 10 дней:

-мыла «Антиэнтом», «Витар»;

-шампунь «Биосим».

34

Препараты для уничтожения платяных вшей, обладающие 100%-ным

овицидным эффектом при однократной обработке:

-концентраты эмульсии «Медифокс», «Медифокс-супер», «Акромед»;

-30 и 50%-ный эмульгирующийся концентрат карбофоса.

Средства с неполным овицидным действием, требующие двукратной обработки

синтервалом 7 – 10 дней:

-мыло «Витар».

Препараты для дезинсекции помещений

-концентраты эмульсии «Медифокс», «Медифокс-супер», «Цифокс»;

-аэрозольный баллон «А-ПАР»;

-30 и 50%-ный эмульгирующийся концентрат карбофоса.

Следует отметить, что эмульгирующий концентрат карбофоса следует использовать только в случаях отсутствия других педикулоцидных препаратов.

Медифокс представляет собой 5%-ный концентрат синтетического пиретроида перметрина в спирте и касторовом масле. Применяют для лечения головного, платяного и лобкового педикулеза взрослых и детей с годовалого возраста. Препарат выпускается в ампулах по 2 мл, стеклянных флаконах по 24 мл, полимерных емкостях от 0,1 до 5 л.

Применяют наружно в виде свежеприготовленной 0,2%-ный водной эмульсии, которую готовят следующим образом: 4 мл 5%-ного раствора медифокса добавляют к 100 мл воды комнатной температуры. Приготовленную эмульсию наносят тампоном на увлажненные волосы головы, лобка, бровей или другие участки кожного покрова, и слегка втирают.

Через 20 мин нанесенный медифокс смывают мягким шампунем или мылом и тщательно ополаскивают обработанные участки. Норма расхода эмульсии зависит от вида педикулеза, площади очагов поражения и густоты волос, составляя от 30 до 100 мл.

Терапия платяного педикулеза по сути сводится к дезинсекции одежды и постельного белья. Срок годности приготовленной эмульсии составляет 8 часов.

35

Медифокс-супер является универсальным препаратом. Применяется для лечения всех видов педикулеза взрослых и детей с пятилетнего возраста. Выпускается препарат в ампулах по 1 и 2 мл, полимерных или стеклянных флаконах от 10 до 250 мл, полимерных емкостях от 0,5 до 5 л. Используют наружно в виде свежеприготовленной 0,1%-ной водной эмульсии. Для этого 1 мл раствора медифокса-супер добавляется к 100 мл воды комнатной температуры. Полученную эмульсию наносят тампоном на увлажненные волосы головы или других частей тела (при лобковом педикулезе), слегка втирая в кожу.

Спустя 15 – 20 мин средство смывают теплой проточной водой и моют с мылом. Волосы на голове прочесывают частым гребнем для удаления погибших насекомых. В

зависимости от степени зараженности насекомыми, длины и густоты волос количество расходуемой эмульсии составляет от 30 до 100 мл. Лечение платяного педикулеза сводится к дезинсекции методом орошения или замачивания одежды и постельных принадлежностей средством медифокс-супер.Срок годности приготовленной эмульсии составляет 8 часов.

Лонцид – лосьон на основе 0,5%-ного водно-спиртового раствора перметрина,

обладающего педикулоцидным и овицидным действием. После однократной обработки вызывает гибель гнид, личинок и половозрелых особей. Экспозиция препарата на обработанных участках – 30 мин. Норма расхода препарата 30 – 100 мл.

Ниттифор – 0,5%-ный водно-спиртовый раствор, содержащий инсектицидный препарат перметрин, антисептик-детергент стерогенол, масло касторовое, спирт и воду.

Выпускается во флаконах по 60 мл. Втирается в неразведенном виде в волосистую часть головы, делая акцент на корни волос. Время экспозиции нанесенного препарата составляет 40 мин. Ниттифор вызывает гибель всех стадий развития вшей, в том числе и гнид. Возможна повторная обработка препаратом через 7 дней.

Веда-2 – шампунь на основе 0,5%-ного раствора перметрина. Используется в основном для лечения головного и лобкового педикулеза. Гибель гнид, личинок и

36

половозрелых особей наступает после однократной обработки. Экспозиция препарата на местах обработки – 10 мин. Норма расхода составляет 10 – 30 мл.

Антиэнтом представляет собой туалетное или хозяйственное твердое мыло с добавлением в качестве действующего вещества 0,5%-ного перметрина. Используется для лечения головного и лобкового педикулеза. Вызывает гибель личинок и половозрелых особей. Овицидный эффект недостаточный, поэтому необходимо проводить две обработки с интервалом 7-10 дней и экспозицией препарата 20 мин. Норма расхода 5-10 г.

Витар – мыло на основе 0,5%-ного перметрина. Применяется для лечения всех видов педикулеза. Вызывает гибель личинок и половозрелых особей. Овицидный эффект недостаточный и требуется проведение двух обработок с интервалом 7-10 дней и экспозицией препарата до 15 мин. Норма расхода препарата составляет 5-10 г.

Биосим – представляет собой шампунь на основе 0,3%-ного перметрина.

Используется при лечении головного и лобкового педикулеза. Овицидный эффект недостаточный. В связи с этим необходимо две обработки с интервалом 7-10 дней и экспозицией препарата до15 мин. Норма расхода 10-50 мл.

Согласно «Методическим указаниям по применению современных педикулоцидных средств» (М., 2002) для лечения головного и лобкового педикулеза можно использовать ряд шампуней: бубил, лаури, салюцид, в состав которых входит перметрин. Однако они обладают недостаточным овицидным действием, что вызывает необходимость двукратной обработкии с интервалом 7-10 дней. Экспозиция – 10 – 15 мин.

Паразидоз – шампунь на основе 0,4%-ного сумитрина. Препарат вызывает гибель личинок и половозрелых особей головных и лобковых вшей . Обладает недостаточным овицидным действием. Проводят две обработки с интервалом 7-10 дней. Экспозиция 3

мин.

В последние годы в России значительно расширился арсенал педикулоцидных препаратов, разрешенных для лечения педикулеза в соответствии с регистром

37

лекарственных средств «Энциклопедия лекарств» за счет различных зарубежных фармацевтических фирм.

Перметрин – выпускается в виде 1%-ного лосьона и 1%-ного крема и применяется для лечения всех видов вшей. Волосы густо покрывают кремом на 40 мин, а затем промывают шампунем. Повторную обработку проводят через неделю.

Никс – представляет собой педикулоцидный препарат с овицидным эффектом,

действующим началом которого является перметрин. Выпускается в виде крема в аэрозольных флаконах. После однократной обработки погибают гниды, личинки и половозрелые особи головных и лобковых вшей. Перед нанесением крема волосы моют шампунем и высушивают полотенцем. Экспозиция препарата 10 мин. Затем волосы тщательно промывают водой и высушивают обычным способом.

Нок – педикулоцидный препарат на основе перметрина. Выпускается в виде крема-

шампуня во флаконах. Показан для лечения головных и лобковых вшей у взрослых и детей с двухлетнего возраста. Волосы предварительно моют обычным шампунем,

высушивают, густо покрывают кремом-шампунем, оставляя на 10 мин. Затем тщательно промывают водой.

Педиллин (малатион) выпускается в двух лекарственных формах: эмульсия и шампунь. Действующими веществами эмульсии являются тетраметрин (0,4%) и

пиперонила бутоксид (2%), шампуня – малатион (0,5%). Выпускается препарат во флаконах по 100 мл. При лечении педикулеза рекомендуется последовательное использование эмульсии и шампуня. Вначале равномерно наносят на сухие волосы 10-30

мл эмульсии, слегка втирают, покрывают хлопчатобумажной косынкой и через 30 мин тщательно промывают водой. Затем на 3 мин наносят шампунь и смывают. Мытье шампунем повторяют дважды.

38

Фенотрин – действующим веществом является метилового эфира циклопропан карболовой кислоты, обладающий нейротропным действием. Препарат наносят на волосы на 5 мин, а затем смывают. Повторную обработку проводят через 24 часа.

Линдан (якутин, гамексин, лорексан) выпускается в виде 1%-ного лосьона,

шампуня. Препарат относится к пестицидам из группы хлорсодержащих углеводородов,

действующим началом которого является γ–изомер гексахлорциклогексана. Препарат токсичен. Наносится на волосы на 4 минуты и смывается водой. Не рекомендуется применять беременным, кормящим женщинам, детям и страдающим аллергодерматозами

(экзема, атопический дерматит).

Спрей-пакс – препарат для лечения лобкового педикулеза и дезинсекции одежды и помещений, где находился больной. Выпускается в форме лосьона во флаконе под давлением. Действующим началом являются перметрин, малатион, пиперонила бутоксид.

Лечение осуществляется путем распыления препарата до полного смачивания волос лобковой зоны. Препарат оставляют на 30 мин, а затем тщательно смывают мылом и ополаскивают водой.

Пара-плюс применяется не только для лечения педикулеза, но и для дезинсекции одежды и обработки помещения. Действующим началом являются перметрин, малатион,

пиперонила бутоксид. Выпускается в аэрозольной упаковке. Назначается однократно лицам старше 2,5 лет. Препарат распыляют на волосистую часть головы на 10 мин, затем волосы моют мягким шампунем и тщательно ополаскивают.

Бензилбензоат используется для лечения педикулеза в виде 20%-ной водно-

мыльной эмульсии или эмульсионной мази бензилбензоата. Препарат наносят на волосы вечером, а утром остатки эмульсии или мази смывают. Процедуру повторяют через неделю. Бензилбензоат является средством выбора для лечения беременных и детей.

Борная кислота применяется для лечения головного педикулеза в виде 5%-ной мази, которую наносят на волосистую часть в количестве 10-25 г (в зависимости от

39

степени поражения вшами и густоты волос). Через 30 мин мазь смывают.

Противопоказаниями для назначения препарата являются нарушение функции почек,

беременность, возраст до 2 лет.

При поражении ресниц их смазывают вазелином 2 раза в день в течение недели, а

затем удаляют гниды.

Профилактика педикулеза

Профилактика педикулеза бывает общественная и индивидуальная. Общественная профилактика включает в себя профилактические и плановые медицинские осмотры различных групп населения (детские ясли, сады, дома ребенка, школы-интернаты,

учреждения социального обеспечения, общежития), тщательный осмотр на педикулез больных, поступающих на стационарное лечение в лечебные учреждения. Выявление источника заражения, контактных лиц и их лечение. Правильное проведение комплекса дезинсекционных мероприятий в парикмахерских, прачечных, косметологических салонах.

Индивидуальная профилактика складывается в соблюдении правил личной гигиены и включает в себя тщательный уход за волосами, кожей, регулярную смену нательного и постельного белья, индивидуальное использование расчесок, головных уборов и одежды.

Дезинсекция

При обнаружении платяных вшей на любых стадиях развития (гниды, личинки,

половозрелые особи) дезинсекционные мероприятия направлены на уничтожение вшей как непосредственно на теле человека, так и на его белье, одежде и на предметах жилого помещения (пол, стулья, столы и др.), с которыми контактировал больной. Оптимальным для уничтожения вшей является дезкамера, но в большинстве случаев в бытовых условиях этот метод неприемлем.

40

Уничтожение вшей начинают немедленно по мере обнаружения насекомых.

Постельное и нательное белье необходимо прокипятить в 2%-ном растворе кальцинированной соды в течение 15 мин. Верхнюю одежду – прогладить горячим утюгом с обеих сторон, обращая особое внимание на складки, швы, пояса. Для дезинсекции одежды и постельных принадлежностей применяют медифокс, медифокс-

супер, акромед, цифокс, А-ПАР, пара-плюс, карбофос. Этими же препаратами проводят обработку помещений. Спустя 2 ч помещение проветривают и делают влажную уборку.

При контакте с педикулоцидами следует соблюдать меры предосторожности,

принятые при работе с инсектицидными препаратами.

41

Л И Т Е Р А Т У Р А Абдиева Д. Х. Чесотка у детей в Таджикистане: Автореф. дис…. канд. мед наук. –

1987. – 14 с.

Бутов Ю. С., Школьников М. М., Елисеева М. В., Березанец Ж. Э. Два случая чесотки: неадекватная терапия и неэффективность бензилбензоата //Рос. журн. кожн. и

вен. бол. – 1999. - № 6. – С. 36 – 39.

Вартапетов А. Я. Чесотка. – Тбилиси, 1973. – 116 с.

Демьянович М. П., Добронравов В. Н. Чесотка (Scabies). - Многотомное руководство по дерматовенерологии, М.,1961. – Т.2. – С. 437 – 440.

Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей /Под ред. Ю. К.

Скрипкина, В. Н. Мордовцева. – М.: Медицина, 1999. –С. 426 – 436.

Кожные и венерические болезни: Справочник /Под ред. О. Л. Иванова. - М.:

Медицина, 1997. – С. 309 – 313.

Корсунская И. М., Тамразова О. Б. Современные подходы к лечению чесотки

//Consilium medicum. – 2003. - T. 5, №3. – С. 148 – 149.

Кубанова А. А., Соколова Т. В., Ланге А. Б. Чесотка. Методические рекомендации для врачей. – М., 1992. – 20с.

Кулага В. В., Романенко И. М. Лечение заболеваний кожи. – Киев: Здоров´я, 1988.

– С. 247 – 249.

Оркин В. Ф., Завьялов А. И. Новый способ лечения чесотки, осложненной пиодермией // Вестн. дерматол. – 1997. - № 5. – С. 65 – 66.

Павловский Е. Н. Руководство по паразитологии человека. – М-Л. – 1948. – Т. 2. –

С. 611 – 615.

Поляков В. Е., Корначева Л. А., Казакова С. И., Иванова И. А. Чесотка у детей и подростков // Медицинская помощь. – 2003. - № 4. – С. 27 – 31.

Пономарев Б. А., Кулагин В. И., Селисский Г. Д., Новик Ф. К. Современные проблемы эктопаразитарных инфекций // Вестн. дерматол. – 2000. - № 1. – С. 39 – 40.

Попхристов П. Кожные болезни в детском возрасте. – «Медицина и физкультура». - София, 1963. – С. 486 – 498.

Потекаев Н. С., Иванов О. Л., Сергеев Ю. В. Постскабиозная лимфоплазия кожи //

Вестн. дерматол. – 1979. - № 7. – С. 36 – 40.

Сергеев Ю. В. Современные клинико-иммунологические особенности чесотки и новые подходы к ее диагностике и терапии //Иммунопатология, аллергол., инфектол. – 2000. - № 4. – С. 102 – 108.

42

Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Педикулез и фтириаз – новое в диагностике и терапии // Иммунопатология, аллергол., инфектол. – 2003. - № 3. – С. 125 – 130.

Соколова Т. В., Федоровская Р. Ф., Ланге А. Б. Чесотка. – М., 1989. – 175 с.

Соколова Т. В. Чесотка. Новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике,

лечении и профилактике (лекция) // Рос. журн. кож. и вен. бол. – 2001. - № 1. – С. 27 – 39.

Соколова Т. В. Педикулез: современное состояние проблемы //Consilium medicum. 2003. – T. 5, № 3. – С. 141 – 147.

Соколова Т. В., Лопатина Ю. В. Паразитарные дерматозы: чесотка и крысиный клещевой дерматит. – М., 2003. – 120 с.

Федоров С. М., Шеклаков М. Н. Чесотка // Рус. мед. журн. – 2001. – Т.9, № 11. – С. 467 – 469.

Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. Полано М., Сирмонд Д. Дерматология. Атлас-

справочник. – М.: Практика, 1999. – С. 850 – 856.

Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet. 2000. – Vol. 4. – P. 819 – 826. Jagavcar C. K. Scabies. – Quart. Med. Rev. – 1980. - Vol. 31. – P. 1 – 31.

Routh H. B., Mirensky Y. M., Parish L. C., Witkowski J. A. Ectoparasites as secxually transmitted diseases // Semin Dermatol. – 1994. – Vol.13, № 4. – P. 243 – 247.

43

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие ……………………………………………………………………….

Чесотка. Эпидемиология. ………………………………………………………….

Историческая справка ……………………………………………………………..

Этиология …………………………………………………………………………..

Инкубационный период ……………………………………………………………

Клиника …………………………………………………………………………….

Лабораторная диагностика ……………………………………………………….

Лечение ……………………………………………………………………………...

Профилактика ………………………………………………………………………

Педикулез ………………………………………………………………………….

Головная вошь …………………………………………………………………….

Платяная вошь …………………………………………………………………….

Лобковая вошь ……………………………………………………………………..

Медицинское значение вшей ………………………………………………………

Клиника ………………………………………………………………………………

Диагностика ………………………………………………………………………….

Лечение ………………………………………………………………………………

Профилактика педикулеза ………………………………………………………….

Дезинсекция …………………………………………………………………………

Литература …………………………………………………………………………..

Тестовый контроль ………………………………………………………………….

Ответы к тестовому контролю ………………………………..

Приложение (фото клинических форм чесотки) ………………………………….

44

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

Тема: “Чесотка, педикулез”

1. Укажите места типичной локализации чесотки у взрослых:

а) межпальцевые складки кистей, живот;

б) волосистая часть головы,

в) лицо и шея,

г) спина,

д) ладони и подошвы.

2. Укажите места типичной локализации чесотки у детей:

а) ягодицы,

б) живот,

в) спина,

г) ладони и подошвы,

д) шея.

3. Заражение чесоткой может происходить:

а) после укуса москитами,

б) во время пребывания в лесу,

в) при половом контакте,

г) во время плавания,

д) при контакте с домашними животными.

4. Укажите наиболее частое осложнение чесотки:

а) сепсис,

б) вторичная пиодермия,

в) рубцовая атрофия кожи,

г) флегмона,

д) все вышеперечисленное.

45

5. Лечение больного чесоткой включает в себя:

а) исключение острой пищи,

б) применение кортикостероидов,

в) применение мази бензилбензоат,

г) применение PUVA-терапии,

д) все вышеперечисленное.

6. Какие из перечисленных мероприятий не следует проводить в очаге при выявлении больного чесоткой:

а) осмотр контактных лиц в очаге;

б) лабораторное обследование бытовых контактов с целью обнаружения возбудителя заболевания;

в) дезинфекцию помещения, постельных принадлежностей и одежды больного;

г) профилактическое лечение лиц, находящихся в тесном бытовом контакте (супруги,

дети, родители);

д) наблюдение за очагом в течение 6 недель?

7. В лечении педикулеза используется:

а) ниттифор,

б) мазь синафлан,

в) мазь микозолон,

г) ланолиновый крем,

д) примочка с раствором фурацилина.

8. Перечислить социальные факторы, способствующие росту заболеваемости чесоткой в современных условиях:

а) миграция населения,

б) беспризорность,

в) локальные войны,

г) ухудшение материального уровня жизни населения,

д) все перечисленное правильно.

46

9. Перечислите недостатки медицинского плана, способствующие росту заболеваемости чесоткой:

а) неполная регистрация случаев чесотки,

б) недостаточное количество типовых скабиазориев,

в) отсутствие лабораторной диагностики,

г) гиподиагностика заболевания,

д) все перечисленное правильно.

10. Что включает в себя понятие жизненный цикл чесоточного клеща:

а) питание,

б) размножение,

в) расселение,

г) суточную активность,

д) все перечисленное правильно?

11. Какова продолжительность метаморфической части жезнедеятельности цикла чесоточного клеща:

а) 14 дней,

б) 7 дней,

в) 2 дня,

г) 1 месяц,

д) 6 месяцев?

12. Каковы особенности плодовитости самки чесоточного клеща:

а) суточная плодовитость 1 – 2 яйца,

б) общая плодовитость до 50 яиц,

в) связь яйцекладки с суточным ритмом активности,

г) сезонные колебания плодовитости,

д) все ответы правильные?

13. Какова средняя продолжительность инкубационного периода при чесотке:

а) 2 – 3 часа,

б) 2 недели,

в) 1 месяц,

г) 3 месяца,

д) все перечисленное правильно?

47

14. Отметьте группы риска, типичные для чесотки:

а) лица без определенного места жительства,

б) проститутки,

в) сексуально-активные подростки,

г) лица, ухаживающие за больным норвежской чесоткой,

д) все перечисленные группы.

15. Для норвежской чесотки не характерно:

а) отсутствие зуда,

б) наличие массивных корок,

в) возникновение на фоне иммунодефицита,

г) отсутствие чесоточных ходов,

д) возникновение локальных микроэпидемий вокруг больного.

16. Что из перечисленного не является клиническим вариантом чесотки:

а) чесотка без ходов,

б) типичная,

в) норвежская,

г) постскабиозная лимфоплазия,

д) псориазиформная?

17. Применение антигистаминных препаратов и системных кортикостероидов в случае диагностической ошибки приводит к:

а) развитию норвежской чесотки,

б) полному излечению,

в) увеличению численности популяции клеща,

г) возникновению пиодермии,

д) развитию чесотки без ходов.

18. Какие из перечисленных препаратов следует принимать для лечения беременных:

а) медифокс,

б) серную мазь,

в) спрегаль,

г) бензилбензоат,

д) линдан?

48

19. Какие препараты при наружном применении вызывают гибель чесоточного клеща:

а) серная мазь,

б) бензилбензоат,

в) спрегаль,

г) медифокс,

д) все перечисленное?

20. Комплекс противоэпидемиологических мероприятий при чесотке включает в себя:

а) осмотр членов семьи,

б) осмотр членов рабочего коллектива,

в) дезинфекцию помещения,

г) необходимость заполнить экстренное извещение,

д) профилактическое лечение контактных лиц в семейном очаге.

21. Каким способом нельзя провести дезинсекцию постельного и нательного белья при чесотке:

а) кипячением,

б) замачиванием в “медифоксе”,

в) распылением средства “Пара-плюс”,

г) кратковременным проветриванием помещения, в котором находится белье;

д) проглаживанием горячим утюгом?

22. Какие препараты при наружном применении вызывают гибель вшей:

а) медифокс-супер,

б) ниттифор,

в) перметрин,

г) 30 и 50% эмульгирующий концентрат карбофоса,

д) все перечисленное?

23. Какие препараты применяются при дезинсекции помещений:

а) «А-ПАР»,

б) концентрат эмульсии «Цифокс»,

в) «Пара-плюс»,

г) «Спрей-пакс»,

49

д) все перечисленное?

24. Какой из препаратов является средством выбора при лечении педикулеза у беременных и детей:

а) борная кислота,

б) бензилбензоат,

в) линдан,

г) перметрин,

д) все перечисленное?

Ответы к тестовому контролю по теме: “Чесотка, педикулез”

50

Учебное пособие

Завьялов Аркадий Иванович Оркин Владимир Федорович Марченко Валентина Михайловна Дмитрий Анатольевич Пляченко

ДЕРМАТОЗООНОЗЫ

(чесотка, педикулез)

Редактор Л. А. Алехнович

Подписано к печати 16.02.05. Формат 60х84/16. Бумага типограф. № 2. Печать офсетная. Усл.-печ. л. 3,0. Тираж 300. Заказ

Саратовский государственный медицинский университет. 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

Полиграфический центр “ИППОЛиТ” 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 79/85.

Тел.: (845-2) 59-06-69, 50-69-79.

51