4 курс / Дерматовенерология / Дерматовенерология_Руководство_для_врачей_общей_практики

Возможен другой алгоритм: начатую терапию продолжают в течение 24-48 часов, а при разрешении клинической симптоматики переходят на пероральную терапию одним из следующих препаратов:

-ципрофлоксацин: по 500 мг внутрь каждые 12 часов; -офлоксацин: по 400 мг внутрь каждые 12 часов.

Лечение проводят по данному алгоритму в течение 14 дней. Патогенетическое, симптоматическое лечение осуществляют в

соответствии с общими симптомами и топическим диагнозом.

Следует информировать больного о необходимости использования презерватива при половых контактах до полного излечения.

Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнеры больных с симптомами, если они имели половой контакт с больными за последние 14 дней, или обследуется и лечится последний половой партнер, если контакт был ранее.

При отсутствии симптомов у больного гонореей, обследованию и лечению подлежат все половые партнеры за последние 60 дней.

При невозможности проведения диагностики урогенитального хламидиоза, все схемы лечения гонококковой инфекции целесообразно сопровождать назначением противохламидийных препаратов. Препарат выбора – азитромицин (сумамед): при гонококковой инфекции локализованной –1,0 г однократно внутрь; с системными поражениями – по 1,0 г в 1-7-14 дни.

При не установленном источнике инфицирования рекомендуется повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца; на ВИЧ, гепатиты В и С

– через 3 и 6 месяцев.

Установление клинико-микробиологических критериев излеченности гонококковой инфекции проводится через 2 и 14 дней после окончания лечения (дальнейшие исследования по показаниям).

Консультирование. Обратить внимание на исключение случайных половых связей, использование презерватива и средств индивидуальной профилактики, соблюдение личной и половой гигиены с целью предупреждения повторного заражения. Следует попытаться уговорить больного добровольно назвать половые контакты за последние 14 или 60 дней (в зависимости от формы гонококковой инфекции). Объяснить возможность инфицирования другими ИППП (и особенно сифилисом, ВИЧ – инфекцией). Если они будут выявлены у половых партнеров, то своевременное назначение дополнительного лечения предупредит их развитие у данного пациента.

Если половые контакты не удается установить, то на первичном приеме необходимо убедить пациента в проведении исследований на другие ИППП (сифилис, урогенитальный хламидиоз, трихомониаз, а также ВИЧ, вирусные гепатиты В и С).

Резюме. Несмотря на сравнительно невысокий уровень заболеваемости гонококковой инфекцией в России, косвенные данные, в частности удельный вес осложненных воспалительных процессов, особенно у женщин, свидетельствует о резервуаре этой инфекции среди населения.

241

Отсутствие в ряде случаев выраженной симптоматики, должно нацеливать на необходимость культурального исследования на N. gonorrhoeae.

Семейный врач может встретиться с системными проявлениями гонококковой инфекции у пациентов.

Рисунок 186. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта.

242

14.3. Урогенитальный трихомониаз.

Урогенитальный трихомониаз является инфекционным заболеванием человека, передающимся половым путём и вызываемым простейшим

А59.0. Урогенитальный трихомониаз Бели вагинальные, вызванные

Trichomonas vaginalis, Простатит.

А59.8. Трихомониаз других локализаций

А59.9. Трихомониаз неуточненный.

Этиология. Влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis) относится к роду Trichomonas, к которому также принадлежат T. hominis – сапрофиты кишечника и T. tenax - полости рта.

T. vaginalis – одноклеточный простейший организм изменчивой формы. Наиболее часто встречается грушевидная форма простейшего. Описаны

также амёбоидные, почкующиеся, округлые и другие формы.

Влагалищные трихомонады обладают выраженной подвижностью, что позволяет быстро передвигаться среди клеточных элементов.

Простейшие неустойчивы к большинству факторов: сразу наступает гибель при температуре 60 С, в дистиллированной воде, под действием 2% раствора хозяйственного мыла, 1% хлорамина.

Установлен факт проникновения в цитоплазму протиста микроорганизмов, сохраняющих жизнеспособность.

Заражение, как правило, происходит половым путем. Инкубационный период в среднем равен 7-10 дням, с колебаниями от 3-х дней до 1 месяца и более (в среднем 5-7 дней).

Пути инфицирования детей: прохождение через родовые пути матери и прямой половой контакт. В редких случаях – нарушение правил личной гигиены и ухода за детьми.

Простейшие при попадании на слизистую мочеполовых органов, чаще вызывают воспалительные явления на месте инокуляции, а в дальнейшем распространяются по слизистой оболочке уретры, придаточных половых желез также вызывая воспаление. Не исключено их попадание в мочевой пузырь, почечные лоханки, предстательную железу, маточные трубы.

Следует помнить, что не всегда попадание трихомонад в мочеполовые органы приводит к развитию воспаления - возникает трихомонадоносительство.

Состояние слизистых мочеполовых органов влияет на развитие воспалительного процесса. Его возникновению способствует наличие другой

243

инфекции, особенно гонококковой, которая “вспахивает” слизистую, облегчая внедрение трихомонад.

Клиническое течение.

Поражение уретры может быть острым, подострым, торпидным. При длительности инфицирования более 2-х месяцев принято говорить о хроническом трихомониазе. Для последнего характерны периодические обострения, обусловленные половыми контактами, употреблением алкоголя, снижением сопротивляемости организма, инфицированием другими ИППП.

Особенностью современного течения урогенитального трихомониаза мужчин является скудная клиническая картина уретрита и трудности выявления

T. vaginalis.

Урогенитальный трихомониаз как моноинфекция встречается у 10,5% лиц, а в ассоциации с другими патогенными микроорганизмами – в 89,5 %.

При смешанном инфицировании трихомонады нередко являются резервуаром сохранения гонококков, хламидий, микоплазм и других микроорганизмов, персистирующих внутри T. vaginalis во время лечения указанных инфекций, и причиной рецидива сопутствующего трихомониазу заболевания после гибели трихомонад.

Доказанным является хроническое поражение предстательной железы у мужчин с трихомонадным уретритом у 13,3 – 36,2%.

Чаще всего обусловленное трихомонадами поражение предстательной железы имеет малосимптомный характер и ограничивается поражением выводных протоков-катаральный простатит. Описано и асимптомное носительство трихомонад в предстательной железе у 27,8 %. Сохраняя патогенность, они обусловливают инфицирование половых партнеров и периодически возникающее воспаление уретры.

Уженщин клинические проявления трихомонадной инфекции характеризуются преимущественным поражением нижнего отдела мочеполовой системы. Наиболее часто – это вульвовагинит в сочетании с уретритом и

воспалительным процессом парауретральных и/или больших вестибулярных желез.

Имеются сообщения об обнаружении трихомонад в полости матки, удалённых маточных трубах и о связи трихомонадной инфекции с неблагоприятным исходом беременности.

Удевочек проявлениями инфекции является трихомонадный вульвовагинит, возможно развитие цервицита и уретрита. Клинически отмечается диффузная гиперемия, отёчность области наружных половых органов, обильные свободные вагинальные выделения серо-жёлтого цвета с неприятным запахом.

В области вульвы, гименального кольца, влагалища и наружного отверстия мочеиспускательного канала возможно возникновение эрозий.

Диагностика. Основывается на непосредственном обнаружении T. vaginalius в нативных мазках, взятых со слизистой уретры, цервикального канала, свода влагалища, бартолиновых и парауретральных желёз (тёмное поле) или окрашенных (1% метиленовым синим или по Граму).

244

Можно также с этой целью использовать смывы из уретры, осадок свежевыпущенной мочи, секрет простаты, эякулят (чувствительность методик 4060%). Повышает диагностику культуральный метод исследования (чувствительность 95%).

Лечение. Проводится согласно «Протокола ведения больных «Урогенитальный трихомониаз», утвержденного 14 января 2005 г. МЗ и СР.

Урогенитальный трихомониаз (без осложнений).

Используют один из предложенных препаратов:

-метронидазол – 2,0 г внутрь однократно или по 500 мг внутрь каждые 12 часов в течение 7 дней;

-тинидазол – 2,0 г внутрь однократно; -орнидазол – по 500 мг внутрь каждые 12 часов в течение 5 дней.

Лечение урогенитального трихомониаза (осложненного или рецидивирующего).

Используют один из рекомендуемых препаратов:

-метронидазол – 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней;

-орнидазол – по 500 мг внутрь каждые 12 часов в течение 10 дней; -тинидазол – 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3-5 дней.

Возможно одновременное применение местнодействующих протистоцидных препаратов: метронидазол по 500 мг вагинальная таблетка 1 раз в сутки в течение 6 дней.

Консультирование. Объяснить трудности диагностики трихомониаза у мужчин, возможность асимптомного течения инфекции, но вероятность быть источником инфекции в этом случае, последствия нелеченного урогенитального трихомониаза. Необходимость обследования половых партнёров.

Резюме. Учитывая скудную симптоматику воспалительного процесса у мужчин даже при осложненных процессах (хронический простатит и др.), а также нередко и у женщин, следует проводить тщательное клинико-лабораторное обследование с целью установления топического диагноза и лабораторного подтверждения T. vaginalis.

Назначение схем лечения антитрихомонадными препаратами должно сочетаться с общей терапией, учитывающей топический диагноз, физиолечением и местными процедурами.

14.4. Урогенитальная хламидийная инфекция.

Относится к наиболее распространенным заболеваниям среди ИППП, в пользу чего свидетельствует регистрация в мире 89 млн. новых случаев.

Код по МКБ – Х – раздел А.56.

А 56.0. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта. А.56.1. Хламидийные инфекции верхних отделов мочеполового тракта. А.56.3. Хламидийная инфекция аноректальной области.

А.56.4. Хламидийный фарингит.

245

А.56.8 Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации.

Этиология.

Урогенитальную хламидийную инфекцию (УХИ) вызывает C. trachomatis. Биологические свойства возбудителя тесно связаны с облигатным внутриклеточным паразитом. C. trachomatis являются прокариотитами, но их репродукция находится в тесной зависимости от клетки хозяина. Для хламидий характерен уникальный цикл развития в эукариотических клетках хозяина. Основными морфологическими формами C. trachomatis являются элементарные тельца (ЭТ) и ретикулярные тельца (РТ). В цикле развития определяются также промежуточные (переходные) тельца.

ЭТ является инфекционной формой хламидий. РТ - неинфекционная (вегетативная) форма, образующаяся в процессе размножения микроорганизмов в клетке хозяина.

Следует помнить о цикле развития хламидий, занимающего 48-72 часа и о его несинхронности. Именно это определяет длительность приёма антихламидийных препаратов. Необходимо также учитывать, что существующие антихламидийные препараты воздействуют на ретикулярные тельца в период их наибольшей метаболическеой активности.

На течение урогенитальной хламидийной инфекции оказывают влияние многие факторы. В имеющихся публикациях установлены нарушения иммунной системы, выявлены особенности распределения НLA антигенов у больных. Определенное значение в первичном взаимодействии хламидии и клетки хозяина, благоприятным фоном для адгезии и рецепции хламидийных элементарных телец является снижение процентного содержания ненасыщенных жирных кислот, влекущее модификацию мембран клеток.

Обращено внимание на развитие аутоиммунных воспалительных процессов, осложняющих течение хламидийной инфекции, вследствие наличия иммунных реакций к общему хламидийному белку теплового шока – КД 60, на 50 % идентичному человеческому гомологу.

Основной путь передачи инфекции - половой. Инкубационный период 1-3 недели (возможно, его удлинение до нескольких месяцев). После инфицирования бывает самоизлечение. Это зависит от клинической картины урогенитального хламидиоза у источника, а, следовательно - от числа возбудителей, попавших на цилиндрический эпителий полового партнера, секреторных иммуноглобулинов и многих других факторов. Но чаще всего развивается заболевание, которое может проявиться клинической симптоматикой торпидно протекающего воспалительного процесса - у 60 – 70 % лиц, субъективно - асимптомным течением - у 15-30 %, либо острым, подострым – у 10-15 % мужчин и 5-10 % женщин.

Среди больных острым, подострым воспалительным процессом могут быть пациенты как с первым эпизодом инфицирования, так и, нередко, с рецидивом не диагностированного ранее урогенитального хламидиоза, протекающего субъективно-асимптомно. При клинике острого, подострого воспаления назначают однократно 1,0 г азитромицина, или семидневный курс доксициклина

246

(1, 4 г), или короткий цикл других антихламидийных препаратов, что неадекватно при рецидиве инфекции, когда имеет место обострение хронического воспалительного процесса. Это влечет персистенцию C. trachomatis.

Механизм развития патологии у больных с персистенцией хламидий при повторном заражении связан: а) с продукцией белка теплового шока, ассоциированного с внутренней мембраной и идентичного на 50 % белку мембран клеток человека; б) с антигенной мимикрией: защитные системы организма (иммунная и фагоцитарная) не распознают антигены возбудителя как чужеродные, не формируют адекватной реакции; в) развивается иммунологический процесс: специфическая сенсибилизация, реакция гиперчувствительности замедленного типа.

Результатом этого является преобладание пролиферации, деструктивных изменений со спаечными процессами в органахмишенях, развитие бесплодия.

Клиническое течение.

Главной особенностью клинических проявлений УХИ является высокий процент бессимптомного носительства, при котором вообще не приходится говорить о каких-либо клинических проявлениях.

Не существуют специфические клинические признаки, по которым УХИ можно отличить от урогенитальных воспалительных заболеваний другой этиологии. Наиболее частыми клиническими проявлениями урогенитального хламидиоза у мужчин являются признаки уретрита.

Хламидийному уретриту часто сопутствует хронический простатит (в 46 % случаев).

Именно уретропростатит является наиболее характерным хламидийным поражением мочеполовых органов у мужчин. Доказательством этого является выделение C. trachomatis в секрете простаты, семенной жидкости.

Некоторые авторы считают, что сам факт наличия в простате у больных с установленными явлениями простатита C. trachomatis не может однозначно свидетельствовать об их участии в возникновении воспалительного.

Во всяком случае несвоевременная или неадекватная терапия урогенитальных инфекций у мужчин может осложняться развитием простатита, везикулита, эпидидимоорхита.

Взаимосвязь эпидидимита или орхоэпидидимита с проявлениями урогенитального хламидиоза была выявлена у 56-85 % лиц в возрасте от 19 до 42 лет. Хламидийные эпидидимиты могут протекать практически бессимптомно, сопровождаясь лишь припухлостью придатка яичка.

Убольных с острым эпидидимитом при отрицательных результатах исследования на хламидии из уретры выделили последних после анализа пунктата яичка. У всех инфицированных отмечалось нарушение потенции и сперматогенеза.

Уженщин основными клиническими проявлениями являются незначительные слизистые или слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, наличие фолликулярного цервицита, повышенная кровоточивость шейки матки, а также лейкоцитоз при микроскопическом исследовании материала из цервикального канала.

247

Весьма часто цервицит сочетается с уретритом, поражением

парауретральных желез, отмечается дизурия.

Хламидийный цервицит может приводить к восходящему процессу с поражением эндометрия. Эндометрит сопровождает скудное кровотечение вне менструального цикла, боли внизу живота, подтверждаемые болезненными тракциями шейки матки. В дальнейшем возникает сальпингит и сальпингоофорит. Осложнением последнего может быть пельвиоперитонит.

Интроабдоминальное распространение хламидий может вызвать перигепатит – синдром Фитц-Хьюго-Куртиса: боли в правом подреберье, повышение температуры тела.

Урогенитальный хламидиоз отличается многоочаговостью, хотя у 40-70% женщин протекает бессимптомно. Нередко первым признаком является уже наступившее бесплодие.

Таким образом, осложнённая урогенитальная инфекция отрицательно влияет на репродуктивную функцию как мужчин, так и женщин, что имеет социальное значение.

Семейный врач должен быть знаком и с болезнью Рейтера, в развитии которой играет роль C. trachomatis. Для заболевания характерна триада симптомов: уретрит, артрит, конъюнктивит. К ним может присоединиться поражение кожи и слизистых. Уретрит часто осложняется простатитом,

везикулитом, эпидимитом, протекающих упорно.

Поражаются коленные суставы, голеностопные, реже – мелкие. Поражения обычно асимметричные.

Конъюктивит может развиваться на любом этапе болезни.

Среди кожных поражений и слизистых следует учитывать пустулёзные высыпания, эритематосквамозные, гиперкератотические (особенно на подошвах и ладонях), баланиты, балянопоститы, болезненные эрозии на слизистой оболочке рта.

Диагностика.

Используют следующие методы лабораторной диагностики:

-метод иммунофлюоресценции (ПИФ); -иммуноферментный анализ (ИФА); -метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Лечение.

К настоящему времени отсутствует протокол ведения больных УХИ.

В связи с этим юридическим документом является Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система), VIII, М., 2008 г.

Препараты выбора для взрослых и детей старше 12 лет:

-азитромицин: внутрь 1,0 г однократно при неосложнённом процессе и азитромицин (сумамед) по 1,0 г 1 раз в неделю, 3 недели при хламидиозе верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза;

-доксициклин: внутрь по 0,1 г каждые 12 часов в течение 7 дней (при хламидиозе верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов – 14-21 сутки);

248

-джозамицин (вильпрафен): внутрь по 500 мг 3 раза в сутки 7 дней; при осложненной форме 14-21 сутки.

Альтернативные препараты:

-офлоксацин: внутрь по 0,3 г каждые 12 часов, 7 дней; -левофлоксацин по 0,5 г внутрь 1 раз в сутки, 7 дней; -рокситромицин: внутрь по 0,15 г каждые 12 часов, 7 дней; -эритромицин: внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки, 70 дней.

При хламидиозе верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов курс лечения альтернативными препаратами 14-21 день.

Юридическим документом лечения беременных с УХИ является Пособие для врачей «Инфекции в акушерстве и гинекологии: диагностика и антимикробная химиотерапия», М., 2006, утверждённое приказом МЗ и СР РФ от

19.05.2006 г. №16/171.-16-3.

Рекомендуемые схемы:

-азитромицин: внутрь 1 г однократно; -амоксициллин: внутрь по 500 мг 3 раза в сутки, 7 дней;

-эритромицин основание: внутрь по 500 мг 4 раза в сутки, 7 дней.

Альтернативные схемы:

-джозамицин: внутрь по 750 мг 2 раза в сутки, 7 дней; -эритромицин основание: внутрь по 250 мг 4 раза в сутки, 14 дней.

Следует помнить, что у дженериков азитромицина (сумамеда фирмы Плива) – азитрал, зитролид, хемомицин и др., нет в Инструкциях к препарату показаний к назначению при осложнённой УХИ.

Консультирование. В процессе консультирования следует обратить внимание на использование защищённых половых контактов хотя бы в течение 6 месяцев после окончания лечения, чтобы при возникновении симптомов заболевания исключить возможность повторного заражения.

Резюме. Устанавливая диагноз урогенитальной хламидийной инфекции, основанной преимущественно на лабораторных методах диагностики, семейный врач должен помнить, что несовершенство отечественных тест-систем может привести к гипо - или гипердиагностике. Поэтому следует сопоставлять данные лабораторных анализов с анамнезом, клиникой неосложнённого и осложненного воспалительного процесса, данными обследования половых партнёров.

Необходимо учитывать возможности тех или иных методов диагностики. Например, отсутствие C. trachomatis в соскобе со слизистой уретры при использовании ПЦР не исключает их наличия в предстательной железе, придатков яичников.

Выявление антихламидийных иммуноглобулинов возможно, как правило, при острых осложнённых воспалительных процессах. Эта методика не может служить критерием излеченности УХИ.

К установлению излеченности следует приступать спустя один месяц после окончания терапии, используя ПИФ или ПЦР. Топическая диагностика, назначение терапии с её учётом при правильно выбранном этиотропном препарате - залог успеха в терапии осложненных форм УХИ.

249

Лечение половых партнёров следует проводить даже при отсутствии у них симптомов и C. trachomatis (учитывая выше сказанное по лабораторной диагностике). Однако установление топического диагноза обязательно.

14.5.Урогенитальная микоплазменная инфекция (УМИ).

КУМИ относят заболевание мочеполовой системы, вызываемое микоплазмами.

Код по МКБ – Х: Уретрит неспецифический – N.34.1.

Генитальные микоплазмы выявляют у 50-70% мужчин с негонококковым уретритом (НГУ), у 15-80% сексуально активных женщин и у 8-9% практически здоровых мужчин. У здоровых лиц U. urealiticum выделяют из глотки в 5-10%, M. hominis – в 1,5-3%.

Этиология. Возбудители микоплазмы, являются отдельным классом микроорганизмов. Они относятся к классу Mollicutes, семейству Mycoplasmataceae, в состав которого входят два рода: Mycoplasma (около 100

видов) и Ureaplasma (3 вида).

Три вида микоплазм названы генитальными: M. genitalium, U. urealyticum,

M. hominis.

До настоящего времени дискутируется вопрос о роли генитальных микоплазм в развитии воспалительных процессов мочеполовых органов. Это обусловлено отсутствием на сегодняшний день надежных критериев различия между их патогенными и сапрофитными биоварами.

Преобладает взгляд на M. hominis у мужчин как на нормальных представителей сапрофитной флоры, которые подобно другим микроорганизмам с условно – патогенными потенциями могут стать причиной воспаления уретры лишь при особых обстоятельствах: выявили их у 13-37 % мужчин, страдающих негонококковым уретритом; у 10 % лиц с хроническим абактериальным простатитом также обнаружили этих возбудителей, причём в количестве 106 КОЕ/мл (у здоровых носителей – 104 КОЕ/мл), что отвечало критериям их патогенной потенции.

Считают, что U. urealyticum играют более существенную роль в развитии как патологии уретры, так и придаточных половых желез, чем M. hominis. Полагают, что десятикратное увеличение концентрации уреаплазм в секрете предстательной железы (культуральное исследование) по сравнению с их концентрацией в моче, выявленное у 82 (13,7 %) из 597 лиц с абактериальным простатитом, указывает на роль U. urealyticum в развитии простатита.

M.genitalium выявили у 29 % мужчин с негонококковым уретритом и лишь

у12 % - клинически здоровых лиц. Считают, что они причастны к возникновению рецидива уретрита и развитию хронического простатита. В настоящее время M. genitalium признана патогеном.

Патогенного действия микоплазм на человека может быть связано с малыми размерами клетки и её генома, отсутствием клеточной стенки и сходством строения клеточной мембраны с мембранами организма-хозяина.

250