4 курс / Дерматовенерология / Дерматовенерология_Руководство_для_врачей_общей_практики

Продукты обмена микоплазм оказывают цитопатическое влияние на клетки организма-хозяина, а обмен антигенами с клетками-хозяина приводит к аутоиммунизации.

Диагностика.

1.Культуральный (микробиологический метод) – посев из уретры на

специальные плотные питательные среды для микоплазм (M. hominis, U. urealyticum). Концентрация микоплазм в количестве выше 104 КОЕ/мл может свидетельствовать об их патогенной потенции.

2.Молекулярно-биологический метод. Полимеразная цепная реакция

(ПЦР). Основана на выделении ДНК из исследуемого материала и распознавании последовательности нуклеотидов в генах микоплазм.

Чувствительность и специфичность метода ПЦР составляет 96 % и 98 %. Однако следует помнить, что метод является сугубо локальным (топическим), и результаты ПЦР-диагностики не отражают системности процесса. ПЦР используется для выявления M. genitalium.

3.Серологические методы эффективны лишь в острых случаях заболевания. Они являются дополнительными, требующими обязательного подтверждения культуральными или молекулярно-биологическими (ПЦР) методами.

Лечение. В лечении используют препараты из группы тетрациклинов и макролидов. С учётом минимальной подавляющей концентрации (МПК) в исследованиях in vitro установлено, что наибольшей активностью в отношении U. urealyticum обладает джозамицин, кларитромицин и доксициклин, а к M. genitalium – азитромицин.

M. hominis имеет чувствительность, в основном, к тетрациклиновому ряду, в меньшей степени к азитромицину и джозамицину.

Вотсутствие стандартов лечения можно использовать нижеследующие схемы при моноинфекции.

Неосложненные воспалительные процессы:

-доксициклина моногидрат (юнидокс): 0,1 г 2 раза в сутки 7 дней; -азитромицин (сумамед): 1,0 г однократно; -джозамицин (вильпрафен): по 500 мг 2 раза в сутки 7 дней.

Осложненные воспалительные процессы:

-доксициклина моногидрат (юнидокс):по 0,1 г 2 раза в сутки 14 дней; -азитромицин (сумамед): по 1,0 г в 1-7 дни; -джозамицин (вильпрафен): по 500 мг 2 раза в сутки 14 дней.

Консультирование. Объяснить, что микоплазмы (кроме M. genitalium) относят к условно-патогенным возбудителям, назвать причины, способствующие патогенной их потенции. Рассказать, что колонизация генитального тракта микоплазмами происходит после первого полового акта и возрастает в зависимости от числа половых партнёров. Обратить внимание пациента на наличие определённого числа микоплазм у здоровых женщин. В связи с этим, поводом к лечению является не их наличие, а определенная концентрация, а также клиническая картина или бесплодие при отсутствии другой причины для его возникновения.

251

Резюме. Уреаплазмы и другие микоплазмы описывают как «микроорганизмы на службе у болезни». Учитывая, что M.hominis и U. urealyticum могут быть выделены с различной частотой из органов и тканей клинически здоровых людей, а само их присутствие в организме не определяет обязательного развития каких-либо патологических процессов, справедливо предположить «микоплазмоносительство». В тоже время, при иммунодефицитных состояниях, нарушении экологических взаимоотношений хозяина и его микрофлоры, которые, в частности, могут наступить вследствие назначения, особенно самолечения, антибиотиками широкого спектра действия, при наличии многочисленных половых партнеров и многих других факторов увеличивается риск развития заболеваний, вызванных микоплазмами.

Показанием к лечению урогенитальной микоплазменной инфекции может быть исключение других возможных инфекций, передаваемых половым путём.

Лечение также проводится при клинических проявлениях и осложнениях генитальной микоплазменной инфекции, бесплодии.

Не обосновано назначение длительных или повторных курсов антибиотиков пациентам без клинических проявлений воспалительного процесса, только на основании обнаружения микоплазм.

252

Часть 15. Вирусные заболевания кожи и слизистых

15.1. Вирус простого герпеса (ВПГ).

Простой герпес (ПГ) – одно из наиболее распространённых вирусных заболеваний, вызываемое вирусом простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-1 и ВПГ-2) человека, характеризующееся в типичном варианте высыпанием на коже и слизистых оболочках сгруппированных пузырьков на отёчно-гиперемированном фоне и являющееся пожизненной инфекцией. Иногда ПГ носит тяжёлый характер с вовлечением в вирусный процесс внутренних органов, что позволяет рассматривать его как системное заболевание - герпетическая болезнь.

Большинство людей вступает в контакт с ВПГ-1 в раннем возрасте (в 3 года

–6 лет). Источником инфекции является человек. В 99% случаев после контакта клинические симптомы не развиваются, но в сыворотке обнаруживают антитела.

Сначалом сексуальной жизни возможен контакт с ВПГ-2 и независимо от наличия или отсутствия симптомов генитального герпеса в крови также появляются антитела.

До недавнего времени считали, что ВПГ-1 поражает кожу и слизистые оболочки, вызывая повреждения, локализованные на верхней части туловища: губы, лицо, слизистая полости рта, руки, туловище. ВПГ-2 - локализуется в нижней части тела: на гениталиях, ягодицах, ногах. В последние годы отмечается увеличение числа случаев генитального герпеса, обусловленного ВПГ-1 или ВПГ- 1 совместно с ВПГ-2. Это можно связать с орогенитальными контактами среди сексуально активного населения.

Сучётом преимущественной локализации можно выделять генитальный герпес и лабиальный герпес.

Код по МКБ –Х предусматривает следующие формы генитального герпеса: -аногенитальная герпетическая вирусная инфекция(herpes simplex) – А60. 0; -герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта,

герпетические инфекции полового тракта – А 60.0; -герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки

–А 60,1;

-аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная – А 60.9. Лабиальный герпес входит в раздел: В 001. Герпетический везикулярный

дерматит -фациалис -лабиалис

Генитальный герпес. Официальная регистрация в России генитального герпеса началась с 1994 года. Интенсивный показатель в различных регионах колеблется от 80 до 200 случаев на 100 тысяч населения. Однако обращаемость к врачам различных специальностей и, прежде всего, к дерматовенерологам, урологам по поводу этой инфекции составляет не более 15% от реальной частоты случаев заболевания, а общее число больных, страдающих острыми и рецидивирующими формами генитального герпеса, в России может достигать, по мнению специалистов, около 8 млн человек.

253

Этиология. Этиологический фактор генитальной герпесвирусной инфекции

– вирус простого герпеса первого (3-11%) и второго (77-89%) типа. ВПГ размножается в ядре и цитоплазме инфицированной клетки, имея 14-часовой цикл воспроизведения.

Герпес половых органов передается при тесном физическом генитальногенитальном, орально-генитальном, генитальноанальном, орально-анальном контакте.

Заражение может происходить в тех случаях, когда у партнера (источника инфекции) наблюдается рецидив болезни или, что особенно важно в эпидемиологическом плане, когда он выделяет вирус, не имея при этом клинических симптомов.

Инкубационный период составляет от 2 до 10 суток, иногда до 3 недель. Заболевание встречается в любом возрасте, но наиболее часто среди лиц 25-35 лет.

Вероятность заражения женщин выше в сравнении с мужчинами, что, возможно, связано с большей площадью соприкасающихся поверхностей слизистой половых органов при половом контакте.

Проникнув в организм человека через слизистую оболочку и кожу, ВПГ достигает лимфатических узлов и внутренних органов. В дальнейшем вирусы оседают в регионарных чувствительных нервных ганглиях, находясь в латентном состоянии.

Рецидивам генитального герпеса способствуют стресс, переохлаждение или перегревание организма, механические факторы – бурная половая связь, особенно в состоянии алкогольного опьянения, интеркуррентные заболевания и другие неблагоприятные факторы, снижающие иммунитет.

По клинико-морфологическим проявлениям предложено разделять генитальный герпес на типы:

-первый клинический эпизод первичного генитального герпеса; -первый клинический эпизод при существующем генитальном герпесе; -рецидивирующий генитальный герпес; -асимптомный (бессимптомный) генитальный герпес.

По течению (периодичности) рецидивов выделяют следующие формы генитального герпеса:

-тяжёлая форма течения (6-8 и более рецидивов в год); -среднетяжёлая форма течения (3-4 рецидива в год) ; -легкая форма течения (1-2 рецидива в год).

Клиническое течение.

Первый клинический эпизод первичного генитального герпеса: является истинным проявлением первичной герпес-вирусной инфекции. В этом случае в анамнезе отсутствуют указания на проявления герпетической инфекции, а в крови нет антител к ВПГ. Именно это придает особенности течения данной форме. Инкубационный период в среднем 7 дней. Нередко появляются продромальные симптомы в виде зуда, жжения, дискомфорта в месте будущих высыпаний. Затем появляются болезненные, сгруппированные пузырьки с серозным содержимым.

254

Формируются пузырьки на отёчном основании. Вскоре отмечается в них гноевидное содержимое. Площадь поражения половых органов обычно выражена.

На месте вскрывшихся через 2 дня пузырьков образуются мокнущие эрозии или язвочки обычно болезненные при прикосновении, лишены уплотненного основания. Эпителизация происходит через стадию корок, рубцы не остаются.

Клиническая картина сопровождается острыми продолжительными местными симптомами (зуд, жжение, болезненность), а также симптомами общей интоксикации (повышение температуры тела, головная боль, недомогание, миалгии). Нередко возникает паховый лимфаденит, двусторонний. Лимфатические узлы плотные, умеренно болезненные.

Описаны случаи герпетического уретрита со слизистыми выделениями, дизурией, циститом, а также проктитом.

Типичная локализация генитального герпеса у мужчин: головка полового члена, венечная борозда, внутренняя поверхность препуциального мешка, тело полового члена, перианальная область. Реже - мошонка, промежность, ягодицы.

У женщин – малые и большие половые губы, вульва, клитор, влагалище, шейка матки. У 13-35 % больных отмечаются неврологические осложнения: жалобы на регидность затылочных мышц, светобоязнь, появляющихся на 3-12 день после возникновения пузырьковых высыпаний. У 4 % пациентов диагностируется менингит.

Первичный клинический эпизод при существующем генитальном герпесе. Это первый эпизод заболевания у больного, который на момент его проявления имел антитела к ВПГ другого типа. Чаще антитела к ВПГ типа 1, а первый эпизод обусловлен ВПГ-2.

Общие симптомы при этом бывают редко. Высыпания менее обильны по сравнению с первым клиническим эпизодом первичного генитального герпеса. Общие неврологические симптомы, паховый лимфаденит встречаются редко. В отсутствие лечения высыпания разрешаются в течение 10-14 суток.

Реактивация вируса и рецидивы генитального герпеса наблюдаются практически у всех лиц, перенесших клинически выраженный первичный эпизод. Чаще всего реактивация вируса наступает в первые 6 месяцев после первичного эпизода заболевания.

При генитальном герпесе, вызванном ВПГ-2, рецидивы наблюдаются в более ранние сроки и более часто, чем при генитальном герпесе, вызванномВПГ-1 .

Пациенты в период рецидивов за несколько часов до появления пузырьков ощущают жжение, зуд, покалывание в зоне поражения. Симптомы общей интоксикации присутствуют редко.

Пузырьки обычно не нагнаиваются, но эрозируются, продолжительность от рецидива до полной эпителизации занимает около 10 дней.

Рецидив может протекать абортивно: не в виде сгруппированных пузырьков, а в эритематозной и папулезной форме, разрешающейся за 1-3 дня. Чаще это у лиц, получавших антивирусное лечение. В 90 % случаев рецидив герпеса половых органов обусловлен ВПГ типа 2. При этом в течение первого года после первого клинического эпизода первичного генитального герпеса или

255

первичного клинического эпизода при существующем генитальном герпесе у мужчин в среднем возникает 5 рецидивов.

Асимптомная (бессимптомная) форма: в анамнезе отсутствуют пузырьковые или эрозивные высыпания на гениталиях, субъективные ощущения, нет воспалительной реакции в мочеполовых органах, но лабораторно обнаруживают ДНК и антиген вируса простого герпеса в эпителиальных клетках мочеполовых органов.

Лабиальный герпес. На губах образуются сгруппированные пузырьки, существующие от 1 до 3-х дней, иногда их содержимое приобретает гнойный характер. Дальнейшая эволюция пузырьков соответствует проявлениям генитального герпеса. Практически аналогичны и причины, вызывающие рецидив.

Диагностика. При типичных высыпаниях диагноз основан на клинической картине простого герпеса. Однако исключение сифилиса при генитальном герпесе обязательно (исследование соскоба с эрозии на Tr. pallidum в темном поле зрения

ипостановка РМП).

Внеясных случаях, а также с целью определения ВПГ-1 или ВПГ-2, используют полимеразную цепную реакцию. ИФА при исследовании свежих высыпаний по чувствительности приближается к выделению вируса в культуре клеток, но в большинстве случаев не дифференцирует типы ВПГ, а их дифференциация имеет значение в прогнозировании течения генитального герпеса

иего рецидивов. Процесс, обусловленный ВПГ-1, скорее всего или не будет рецидивировать или рецидивы будут редкими, а клинические эпизоды – слабо выраженными. При инфицировании ВПГ-2 болезнь часто приобретает рецидивирующий характер с выраженной клинической симптоматикой.

Следует помнить, что в основе генитального и лабиального герпеса лежит инфицирование вирусом простого герпеса и тактика лечения едина.

Лечение. Основным в лечении простого герпеса является назначение одного из противовирусных препаратов - ацикловира, валацикловира, фамцикловира. Следует помнить, что два последних характеризуются лучшей биодоступностью в сравнении с ацикловиром.

Данные препараты ускоряют разрешение высыпаний, снижают риск рецидива, уменьшают выделение возбудителя, но не уничтожают полностью вирус.

Схема лечения лабиального герпеса:

-фамцикловир: по 250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней; -валацикловир: по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней; -ацикловир: 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Можно проводить «импульс – терапию», прерывающую течения заболевания:

-фамцикловир: 3 таблетки по 500 мг однократно (1500 мг); -валацикловир: 4 таблетки (2000 мг) 2 раза в сутки, 1 день;

Схемы лечения генитального герпеса нижеследующие. Первый эпизод:

-фамцикловир: по 250 мг внутрь 3 раза в сутки, 5 дней; -валацикловир: по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5-7 дней;

256

-ацикловир: 400 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 дней.

При тяжёлом течении назначают ацикловир в\в из расчета 5-10 мг\кг массы тела, каждые 8 часов в течение 5-7 суток. Общая продолжительность лечения составляет 7-14 суток.

При рецидивах антивирусные препараты следует назначать как можно раньше (в течение 1-х суток). Лечение, начатое в продромальном периоде, может предотвратить появление высыпаний или привести к абортивному течению.

Схемы лечения при рецидивах:

-фамцикловир: по 125 мг внутрь 2 раза в сутки, 5 дней; -валацикловир: по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 суток; -ацикловир: по 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5 суток.

Схемы профилактического (супрессивного) лечения:

-фамцикловир: по 250 мг внутрь 2 раза в сутки; -валацикловир: по 500 мг внутрь 1 раз в сутки; -ацикловир: по 400 мг внутрь 2 раза в сутки.

Профилактическое лечение рекомендуют при числе рецидивов более 6-10 в год. Лечение следует прекратить через 6 мес - год для того, чтобы оценить частоту и тяжесть возникающих рецидивов и целесообразность дальнейшего профилактического лечения. Считают, что годичное профилактическое лечение снижает частоту рецидивов на 70-80 %.

При частоте рецидивов 6 и более раз в год наступает вторичный иммунодифицит, что требует иммунокоррекции. Следует назначать препараты, обладающие противовирусным и иммуномоделирующим действием (лавомакс, изопринозин, панавир, циклоферон и др.) на фоне приема антивирусного препарата.

Наружное лечение. Обмывать высыпания на гениталиях теплой кипячёной водой, носить свободное хлопчатобумажное белье. При болезненности (любая локализация) использовать пасты или мази с анестетиками (1% ментолом, 5% анестезином).

Местное применение противовирусных препаратов эффективно (мазь ацикловир, гели панавир, Виру-Мерц, виферон, алломедин, аэрозоль «Эпиген» и др.) в продромальном периоде при возникновении зуда, жжения и в первые 2-3 дня после появления пузырьков.

Консультирование. Следует рассказать пациентам о вероятности рецидивов, продроме, минимальных симптомах простого герпеса с целью своевременного начала лечения; о возможности заражения половых партнеров в отсутствие симптомов заболевания (особенно в первые 6-12 месяцев после первичного эпизода генитального герпеса); о рекомендации пользоваться презервативами в этот период; о необходимости обследования всех половых партнёров клинически и лабораторно на ВПГ. При лабиальном герпесе избегать поцелуев, оральных сексуальных контактов.

Резюме. Семейному врачу при подозрении у пациента диагноза простого герпеса следует провести дифференциальную диагностику эрозивных и язвенных проявлений инфекции с подобными поражениями при других заболеваниях и, прежде всего, сифилисе. Обратить внимание, что проявления твердого шанкра

257

безболезненны, чаще это одиночное образование, имеющее четкие границы, уплотнение в основании.

Паховые лимфатические узлы у больных сифилисом при пальпации также безболезненны, изолированы между собой. Учитывая, что не исключена микстинфекция (генитальный герпессифилис), следует назначить исследование отделяемого эрозии (язвы) на Tr. pallidum в темном поле зрения и постановку РМП. Определить тактику лечения простого герпеса с учётом типа инфекции (первый клинический эпизод первичного герпеса и др.), тяжести заболевания и локализации.

15.2. Опоясывающий лишай (herpes zoster).

Острое вирусное заболевание человека с преимущественным поражением кожи и нервной системы.

Код по МКБ-X: В02.

Этиопатогенез. Возбудителем является вирус варицелла зостер (virus varicella-herpes zoster) – ВВЗ.

Название вирус получил в связи с тем, что может вызывать 2 различных по клинике заболевания – ветряную оспу и опоясывающий герпес.

Естественным хозяином ВВЗ является человек. Основные пути распространения вируса – контактный и воздушно-капельный.

У переболевшего ветряной оспой в детском возрасте сохраняется пожизненный иммунитет. Однако вирус продвигается в паравертебральные сенсорные ганглии, переходит в латентное состояние – хроническая персистенция возбудителя.

Вероятность развития опоясывающего лишая в течение жизни человека составляет 10-20%, но риск развития увеличивается с возрастом. Пациенты старше 45 лет составляют 85%.

Провоцирующими факторами развития опоясывающего лишая являются также переохлаждение, гиперинсоляция, стресс, ОРВИ, прием кортикостероидов, цитостатиков, тяжелые заболевания, сопровождающиеся иммунодифецитом (ВИЧ, рак, болезни крови и др.).

Клиника. Выделяют 4 стадии течения заболевания: 1) продромальный период, 2) период клинических проявлений, 3) реконвалесцеции, 4) остаточных явлений – постгерпетическая невралгия.

1.Продромальный период продолжается 2-3 дня и проявляется лихорадкой, головной болью, слабостью и зудом, чувством онемения, покалывания в зоне иннервации пораженного нерва. Иногда вирусный процесс манифестируется поражением кожи без продромальных явлений.

2.Период клинических проявлений – острая стадия, болевой синдром достаточно выражен – боли жгучие, режущие, колящие.

На фоне отечно-гиперемированной кожи, приуроченной к зоне иннервации пораженного нерва, возникают и подсыпают в течение 3-5 дней сгруппированные пузырьки размером с просяное зерно или крупнее, имеющие напряженную покрышку и серозное содержимое. Иногда свежие высыпания появляются в сроки

258

до 2-х недель. В дальнейшем (через 2-3 дня) содержимое пузырьков мутнеет, часто становясь гнойным.

3.Период реконвалесценции. Пузырьки ссыхаются, образуя желтоватокоричневатые корочки, отпадающие в течение 2-3 недель, на месте которых остается гипоили гиперпигментация.

4.Остаточные явления – постгерпетическая невралгия причиняет больше страданий, чем боль в острый период и может продолжаться до 2-3 лет.

Наряду с типичной клинической картиной встречаются нижеследующие формы.

Абортивная имеются участки гиперемии с небольшой отечностью или отдельные папулы по ходу пораженного нерва.

Буллезная крупные пузыри с фестончатыми очертаниями за счет слияния пузырей.

Гангренозная или язвенно-некротическая на месте везикул образуются глубокие, длительно незаживающие язвы, покрытые массивными некротическими корками. После их отторжения остаются рубцы.

Генерализованная форма наряду с одиночными сгруппированными очагами имеются диссеминированные вариолиформные элементы, напоминающие ветряную оспу.

Помимо указанного может возникать офтальмогерпес (поражается роговица, коньюнктива, склера и др.), синдром Ханта (парез лицевого нерва, неврит ушного нерва и везикулы вдоль пораженных нервных ветвей), менингоэнцефалит (спутанность сознания, тошнота, рвота, тахикардия и др.).

Диагностика. Клиника, при необходимости ПЦР-диагностика. Дифференциальный диагноз. С зостериформной разновидностью

простого герпеса, буллезной формой рожистого воспаления, импетиго. Лечение. Общее. Назначение противовирусных средств синтетических

ациклических нуклеозидов (одного из них). Ацикловир: 1000 мг 3 раза в сутки, 7-10 дней. Валтрекс: по 1000 мг 3 раза в сутки, 7 дней. Фамвир: по 250 мг 3 раза в сутки, 7 дней.

Более эффективны и комплаентны валтрекс и фамвир. Последний способствует профилактике постгерпетической невралгии (проникает в швановские клетки).

При выраженных явлениях интоксикации назначают в/в гемодез, реополиглюкин, внутрь витамины С, А, Е.

Наружно. Туширование высыпаний подсушивающими и антисептическими средствами (фукорцин, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый).

Цинковая паста с 5% ментолом и 10% анестезином.

Мазь ацикловир (зовиракс), гели виру-мерц, панавир, алломедин,виферон, аэрозоль Эпиген и др.

При некротической форме после указанной наружной терапии солкосерил и другие ранозаживляющие препараты.

259

Консультирование. Обьяснить этиопатогенез заболевания, роль триггерных факторов, необходимость приема антивирусных препаратов с целью не только купирования клинических симптомов заболевания, но и профилактики постгерпетической невралгии. Изоляция детей от больного, не переболевших ветряной оспой.

Резюме. Семейный врач должен помнить, что при наличии частых рецидивов опоясывающего лишая или тяжелых его формах необходимо обследование больного для поиска причины вторичного иммунодефицита.

15.3. Папилломавирусная инфекция (ПВИ).

Возбудителем папилломавирусной инфекции (ПВИ) является вирус папилломы человека (ВПЧ). Долгое время ВПЧ считали доброкачественным заболеванием. Сейчас иное мнение.

ВПЧ – наиболее распространен среди других ИППП. В США, да и во всем мире каждый человек, живущий половой жизнью, инфицирован им.

Код по МКБ – Х: А.63.0.

Этиология. Известно более 100 типов вируса папилломы человека. Эти типы делят на две большие группы в зависимости от ассоциации каждого типа с предраковыми заболеваниями и раком половых органов.

Типы ВПЧ «низкого риска» (прежде всего 6 и 11-й), вызывают остроконечные кондиломы, но мало ассоциируются с указанными выше заболеваниями.

Типы ВПЧ «высокого риска» (особенно 16,18, 31 и 45-й) ассоциируются с дисплазией шейки матки и раком шейки матки, ануса, вульвы и полового члена.

Вбольшинстве случаев инфекция ВПЧ любого типа протекает бессимптомно и считается пожизненной. Однако, есть наблюдения о самоизлечении и заражении ВПЧ других типов.

Реинфекция ВПЧ того же типа происходит редко, что объясняется приобретённым иммунитетом.

Основной путь передачи ВПЧ - половой. Заражение происходит от 2-3 половых партнёров. Способствуют заражению микротравмы кожи и слизистых.

Вбольшинстве случаев инфицирование происходит в возрасте до 30 лет, и инфекция ВПЧ протекает бессимптомно.

Клиническая картина.

Аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы).

Остроконечные кондиломы возникают через 1-3 мес. после заражения или позже. С момента заражения до развития предраковых заболеваний или рака проходит 5-30 лет, редко менее года.

Выделяют 4 типа остроконечных кондилом:

-типичные. Обычно поражают влажные участки слизистых и кожи: предверие влагалища, задний проход, внутренний листок крайней плоти. Нередко напоминают цветную капусту;

260