4 курс / Дерматовенерология / Дерматовенерология_Руководство_для_врачей_общей_практики

-гиперкератотические. Покрыты роговыми наслоениями. Чаще располагаются на ороговевающем эпителии (наружный листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, большие половые губы);

-папулезные. Они лишены роговых наслоений, имеют гладкую поверхность; -плоские. Проявляются в виде пятен, почти не возвышаются над

поверхностью кожи. Иногда сложно заметить невооруженным взглядом. Не исключена локализация кондилом внутри уретры.

Существуют гиганские кондиломы Бушке – Левенштейна (вирусы HPV16, 18). Локализуются на наружных гениталиях, шейке матки, перианальной области у женщин, на половом члене, вокруг ануса и на коже паховой области у мужчин. Это бородавчатоподобные образования, доходящие до 10 см в диаметре, возвышающиеся над уровнем кожи. На их поверхности имеются сосочковидные выросты, вегетации, бороздки с липким отделяемым – напоминают участки гиперкератоза.

Диагностика. Диагноз может быть основан на клинической картине. Лабораторное подтверждение приветствуется. Однако их отрицательный результат не исключает инфекцию ВПЧ.

Биопсия показана при гиперпигментированных и атипичных высыпаниях, неэффективности лечения, подозрении на рак и предраковые заболевания.

В диагностике плоских остроконечных кондилом оказывается полезной проба с 3% уксусной кислотой. После обработки, очаги, пораженные ВПЧ, становятся серовато-белыми.

Инфекцию ВПЧ чаще выявляют с помощью цитологических исследований,

цитологических исследованиях мазков с шейки матки или слизистой ануса; высокодифференцированная интраэпителиальная дисплазия; низкодифференцированная интраэпителиальная дисплазия и плоскоклеточный рак.

Методы гибридизационного анализа ДНК характеризуются высокой чувствительностью при выявлении ВПЧ, но не рекомендуются для диагностики первичной инфекции ВПЧ. Они играют важную роль в обследовании женщин с изменениями при цитологии мазков с шейки матки.

Лечение. Сводится к удалению остроконечных кондилом. Методов лечения, позволяющих избавиться от инфекции ВПЧ или снизить риск предраковых заболеваний и рака, не существует. Считается, что удаление остроконечных кондилом снижает риск заражения половых партнеров.

Эффективность большинства методов составляет 60-80 %. Рецидивы возможны при лечении любым методом. Бессимптомная инфекция не требует лечения.

Методы лечения, выполняемые медицинским персоналом.

1. Криодеструкция жидким азотом. Используется распылитель или специальный зонд. Интервал между процедурами составляет 1 год. Обычно требуется 2-4 процедуры. Побочные эффекты: раздражение и изъязвление.

261

2.Подофиллин. 10-25 % раствор подофиллина в бензоине. Избегать контакта со здоровой кожей. Смыть препарат через 1- 4 часа после нанесения. При необходимости лечение повторяют с интервалом 1 год. Побочные эффекты: раздражение, изъязвление. Метод противопоказан беременным.

3.Трихлоруксусная и дихлоруксусная кислоты. Препарат применяют в концентрации 80-90 %. Избегать контакта со здоровой кожей. При необходимости лечение повторяют через 1 неделю. Требуется несколько процедур. Побочные эффекты: раздражение, изъязвление.

4.Другие методы лечения: электрокоагуляция, лазерная терапия, радиоволновая хирургия.

Методы лечения, выполняемые больным:

-подофиллотоксин (кондилин – фирма “Яманучи Юроп “): 0,5 % раствор

или гель - наносят 2 раза в сутки в течение 3-5 дней, затем на 4-7 сутки делают перерыв. Для разрешения высыпаний обычно достаточно 1 - 4 курсов. Объем препарата на 1 процедуру не должен превышать 0,2 мл (наносить стерильным шпателем). Побочные эффекты включают раздражение;

-солкодерм: комбинация органических и неорганических кислот. После нанесения образуется некротическая пленка, отпадающая через 7-14 дней;

-ферезол: отечественный препарат, имеет неприятный запах. Состоит из 60% фенола и 40% трикрезола. Наносят точно на обработанный участок (здоровую кожу защищают пастой) стеклянной палочкой в течение 10-60 минут (в зависимости от размера папилломы). При необходимости повторную обработку можно повторить через 2 недели. Допускается проведение 4-5 процедур. Параллельно внутрь назначают изопринозин, обладающий иммуностимулирующим и противовирусным действием.

При наличии язвенного процесса после удаления кондилом назначают местно галадерм, обладающий противовоспалительным действием и препятствует образованию рубца.

При наличии ВПЧ «высокого риска» (16, 18, 31, 45–й) - индинол по 2 таблетке 2 раза в сутки (400 мг/сут) в течение 3 месяцев.

Консультирование. Больному объясняют, что инфекция ВПЧ чаще протекает бессимптоино; рак и другие осложнения встречаются не часто; большинство людей, живущих половой жизнью, инфицируются ВПЧ; презерватив уменьшает риск заражения половых партнеров, но точная эффективность этого неизвестна.

Резюме. Папилломавирусная инфекция нередко встречается в практике семейного врача. При дифференциальной диагностике следует помнить о вторичном периоде сифилиса, сопровождающимся папуллёзными высыпаниями, в частности, широкими кондиломами. Последние располагаются на широком основании. Описаны случаи их локализации (или сифилитических папул более мелких размеров) среди остроконечных кондилом. В связи с этим необходим осмотр всего кожного покрова (в том числе ладоней, подошв), слизистых, волосистой части головы для исключения других проявлений вторичного периода сифилиса (розеолёзная, пустулёзная и другие виды сыпей, выпадение волос), постановка РМП.

262

15.4. Контагиозный моллюск.

Контагиозный моллюск (molluscum contagiosum) (синоним – заразительный моллюск, эпителиальный моллюск и др.) – вирусное заболевание кожи преимущественно детского возраста, хотя может встречаться и у взрослых.

Код по МКБ-Х: В 08.1.

Этиология. Согласно современным представлениям, вирус контагиозного моллюска (ВКМ) является одним из представителей семейства поксвирусов. Патогенными для человека являются два серотипа. Однако до настоящего времени выделить ВКМ в культуре клеток не удалось

Заражение ВКМ происходит либо при прямом контакте (у взрослых нередко при половых контактах), либо опосредованно при пользовании общими предметами гигиены (мочалками, губками, полотенцами). После заражения вирус распространяется в коже путем аутоинокуляции. Инкубационный период может колебаться от двух недель до двух - трех месяцев.

ВКМ не является высоко контагиозным возбудителем, хотя описаны случаи эпидемических вспышек заболевания в детских коллективах. Есть данные о возможности заражения в банях, косметических салонах, при ручном массаже. Также отмечено, что мужчины больше подвержены риску инфицирования.

Заражению ВКМ могут способствовать ряд факторов, в частности длительный прием глюкокортикоидов и цитостатиков, особенно у лиц среднего возраста и пожилых людей, а также ВИЧ инфекция.

Клиника. В местах инокуляции вируса возникают гладкие, блестящие, полупрозрачные розоватые или серовато желтые узелки, размером от просяного зерна до горошины, полусферической формы, с характерным вдавлением в центре. Количество элементов может быть различным – от единичных, располагающихся чаще на лице, шее и тыле кистей, до многочисленных, беспорядочно разбросанных по всему кожному покрову или сгруппированных в отдельные очажки. У взрослых, в случае полового заражения, высыпания могут локализоваться на лобке, гениталиях, внутренней поверхности бедер. Субъективные ощущения отсутствуют.

При склонности к группировке, высыпания сливаются в крупные, неровные опухолевидные образования («гигантский моллюск»).

Патогномоничным признаком для узелков контагиозного моллюска является выделение белесоватой кашицеобразной массы из центрального углубления папул при сдавливании их пинцетом.

Диагностика. Для диагноза достаточно клинической картины, особенно при выявлении патогномоничного симптома.

В редких случаях возникает необходимость дифференцировать контагиозный моллюск с простыми бородавками, от которых он отличается более ровной поверхностью, пупкообразным вдавлением и возможностью выдавить содержимое.

От сифилитических папул контагиозный моллюск отличают те же вышеперечисленные признаки, а также отсутствие других проявлений сифилиса.

Лечение. Лечение заключается в удалении высыпаний путем выдавливания узелков пинцетом или выскабливания ложечкой Фолькмана с последующим

270