ГЛАВА 13 Кожный МАСТОЦИТОЗ

Этиология

Частота возникновения кожного мастоцитоза неизвестна. Примерно один из каждых 8,000—10,000 дерматологических пациентов имеет одну из форм мастоцитоза. Около 55 % случаев возникают в первые два года жизни и свыше 2/3 начинаются в детском возрасте. Заболевание встречается с одинаковой часто­ той у девочек и у мальчиков. Оно обычно возникает спорадически без генетической предрасположенности, хотя описано около 50 случаев семейного мастоцитоза.

вобождением медиаторов. В гранулах тучных клеток хранятся и высвобождаются при сти­ муляции гистамин, нейтральные протеазы и протеогликаны. Кроме того, в тучных клет­ ках быстро синтезируются и мгновенно выс­ вобождаются различные липидные медиато­ ры (простагландин D2, сульфидолейкотриен

итромбоцитактивирующий фактор <ТАФ>). Такое обилие медиаторов вызывает расшире­ ние сосудов, повышение их проницаемости

исокращение гладких мышц, что может при­ водить к анафилактической реакции. Цитокины тучных клеток, вероятно, вызывают многие из системных симптомов, отмечаю­ щихся при кожном мастоидозе.

Этиология и патогенез

Характерным признаком мастоцитоза явля­ ется пролиферация тучных клеток. В норме тучные клетки в коже расположены вокруг кровеносных сосудов и при стимуляции им­ мунными или неиммунными механизмами они высвобождают целый ряд медиаторов. У взрослых кожные инфильтраты тучных кле­ ток могут быть связаны с системной проли­ ферацией злокачественных тучных клеток (тучноклеточный лейкоз), но у детей этого почти никогда не происходит. Гиперплазия тучных клеток может быть связана как с ло­ кальной избыточной выработкой факторов роста тучных клеток, так и с отклонениями от нормы поверхностных рецепторов тучных клеток.

Причина мастоцитоза у детей неизвестна. У взрослых причиной заболевания часто бы­ вает соматическая мутация в KIT-гене, ре­ цепторе фактора стволовых клеток. У детей был обнаружен целый ряд мутаций, однако их клиническая значимость пока не ясна. Признаки и симптомы мастоцитоза можно объяснить увеличением числа тучных клеток, а также избыточной выработкой в них и выс­

Клиническая картина

Существует несколько клинических вариан­ тов мастоцитоза. Наиболее распространен­ ным является пигментная крапивница, кото­ рая представляет собой пятнисто-папулезную кожную сыпь. Клинически наблюдаются красно-коричневые пятна и минимально приподнятые над поверхностью папулы (Рис. 33). Размер очагов варьирует от несколь­ ких миллиметров до нескольких сантиметров. Высыпания расположены беспорядочно, но обычно они имеют распространенный харак­ тер. Чаще всего поражаются туловище и бед­ ра, в то время как ладони и подошвы обыч­ но остаются непораженными. Термин «пигментная крапивница» не отражает сути заболевания, поскольку очаги в данном слу­ чае не являются истинной крапивницей, а их окрашивание связано не столько с пигмента­ цией (она выражена очень умеренно), сколько с телеангиэктазиями. При манипуляциях с очагом пигментной крапивницы тучные клет­ ки могут подвергаться дегрануляции, и лишь тогда появится уртикарный очаг. Эта реакция известна как признак Дарье.

Рис. 34. Одиночная мастоцитома в виде желтокоричневого узла на плече.

Другой распространенной формой заболева­ ния тучных клеток у детей является солитарная (одиночная) мастоцитома. Очаг представ­ ляет собой одну или несколько приподнятых красно-коричневых папул, иногда они разви­ ваются в большие узлы или бляшки (Рис. 34). В отдельных случаях могут возникать пузыри (Рис. 35). Признак Дарье также положительный, пигментация присутствует не во всех очагах.

Диффузный кожный мастоцитоз встреча­ ется редко, но его клиническая картина очень драматична. Заболевание почти всегда возни­ кает в младенческом возрасте. Кожа диффузно отечная, имеет тестообразную консистен­ цию и оранжевую окраску. Кроме того, в окраске кожи могут присутствовать различ­ ные оттенки красного, желтого и коричнево­ го тонов. В раннем детском возрасте сильный отек обычно приводит к спонтанному обра­ зованию пузырей, но эта пугающая симпто­ матика разрешается спонтанно. Пузыри на-

70 * К. Броков

пряженные и геморрагические, но заживают без существенных рубцов. У некоторых мла­ денцев пузыри являются первым клиничес­ ким признаком заболевания, поэтому о мастоцитозе всегда следует помнить при проведении дифференциального диагноза буллезных заболеваний в детском возрасте. Дети с этим заболеванием подвержены рис­ ку драматических реакций со стороны ЖКТ с шоком и геморрагией. Системное пораже­ ние с вовлечением костного мозга, ЖКТ, се­ лезенки, печени или лимфоузлов у детей бывает чрезвычайно редко.

Локальное высвобождение гепарина в кожу может также приводить к длительному кож­ ному кровотечению после травмы или меди­ цинских вмешательств, даже небольших (на­ пример, после биопсии кожи). Явления того же порядка — тяжелые анафилактические реакции (диспноэ, тахикардия, потеря созна­ ния, шок) — были описаны после укусов насекомых и членистоногих и приема лекар­ ственных препаратов дегрануляторов тучных клеток у взрослых. Дети с диффузным забо­ леванием требуют внимательного наблюдения по поводу сходных проблем.

Жалобы

Единственным значительным симптомом у детей является зуд. Обострение кожных оча­ гов с резким усилением зуда, а иногда и по­ явление системных признаков и симптомов могут вызывать механическое раздражение (грубая или тесная одежда), тепло (горячая ванна или душ), холод (ныряние в холодную воду) или физическая нагрузка. В нашем ис­ следовании 17 детей с мастоцитозом 65 % сообщили о внезапном покраснении кожи, 41% — о проблемах со стороны ЖКТ, таких, как боль в животе, рвота или диарея, 18% — о головной боли и 12% — о болях в костях.

Диагноз

Диагноз обычно устанавливается клинически, надежными ключами при этом являются красно-коричневая окраска высыпаний и положительный признак Дарье. Биопсия кожи может подтвердить диагноз. Если ма­ териал берется из папулы или узла, тучные клетки хорошо видны при окрашивании ге­ матоксилин-эозином, а при наличии диф-

Таблица 31. Дифференциальный диагноз кожного мастоцитоза

фузных или пятнистых высыпаний помога­ ет окрашивание толуидиновым синим, кра­ сителем Гимзы или триптолизиновым краси­ телем. Содержание триптазы в сыворотке > 20 нг/мл предполагает системное пораже­ ние. Дальнейшие диагностические меропри­ ятия показаны только при подозрении на системное заболевание.

Дифференциальный диагноз

В таблице 31 приведены основные заболева­ ния, с которыми проводится дифференциаль­ ный диагноз.

Лечение

Терапевтические подходы при мастоцитозе показаны в Таблице 32.

•Общие мероприятия. Излечить кожный мастоцитоз не представляется возможным. Симптоматическое лечение следует подбирать индивидуально для каждого больного. Паци­ енту и/или родителям необходимо сообщить

одоброкачественной природе заболевания в детском возрасте и познакомить их с потен­ циальными дегрануляторами тучных клеток, которые часто ухудшают состояние пациентов. В этот список включены физические факто­ ры (механическая стимуляция, тепло, холод, физическая нагрузка), лекарства (ацетилсали­ циловая кислота, опиаты, такие как морфин и кодеин, полимиксин В, рентгеноконтрастные вещества), а также укусы членистоногих и насекомых. Пациенты с распространенным заболеванием или сердечно-сосудистыми сим­ птомами должны всегда иметь с собой аптеч­ ку неотложной помощи, состоящую из антигистаминного препарата в форме раствора, свеч с преднизолоном и аэрозоля с эпинефрином (адреналином). Если ребенку требует­ ся хирургическое вмешательство, анестезиоло­ гу следует заранее сообщить о заболевании тучных клеток, хотя в большинстве случаев проблем не возникает.

•Системная терапия. Прием антигистаминных препаратов внутрь является основным направлением терапии практически неизбеж­ ного зуда, который связан с гиперплазией туч­ ных клеток (см. Приложение III). Мы рекомен­ дуем неседативные препараты, такие как левоцетиризин или дезлоратадин; обычно бывает достаточно двух приемов в день. Если неседативные препараты не эффективны, мы переключаемся на седативные, такие как диметиндена малеат или гидроксизин в форме раствора. У большинства детей возникает сон­ ливость, но это преодолимая проблема. По­ лезно комбинировать седативный препарат вечером с неседативным по утрам. Еще одна возможность — комбинировать неседативный препарат с Н2-блокатором (циметидин 200 г в день); это особенно полезно, если присутству­ ют симптомы со стороны желудочно-кишеч­ ного тракта.

Еще один подход — применить ингибито­ ры дегрануляции тучных клеток. Кетотифен является стабилизатором гранул и HI-блока -

Глава 13. Кожный мастоиитоз Ш 71

Таблица 32. Лечение мастоцитоза

кортикостероиды или буллезных очагах

тором; однако в одном исследовании он ока­ зался не более эффективным, чем гидрокси­ зин. Прием кромолина внутрь (20—40 мг/кг ежедневно) может быть полезен при желу­ дочно-кишечном заболевании, но препарат недостаточно абсорбируется, чтобы достичь тучных клеток кожи. Кромолин должен при­ ниматься четыре раза в день регулярно; в противном случае тучные клетки избегают блокады.

Фототерапия с УФА1 или ПУФА-терапия приводят к умеренному улучшению кожных симптомов, которое длится на удивление долгий период времени, но в виду отдален­ ных побочных эффектов мы редко назнача­ ем фототерапию младенцам или маленьким детям, заболевание у которых, как правило, проходит само по себе.

Системные кортикостероиды применяют­ ся редко и только в случае тяжелого буллезного заболевания. Остановить буллезное за­ болевание может болюсное внутривенное введение метилпреднизолона (1 мг/кг одно­ кратно или один раз в день в течение несколь­ ких дней).

• Местная терапия. Местные кортикостеро­ иды с высокой фармакологической активно­ стью эффективны для кратковременного ку­ пирования зуда или лечения буллезных очагов на коже. Они применяются 1—2 раза в день, иногда под окклюзией, в период от несколь­ ких дней до одной недели. Пузыри можно прокалывать, дренировать, а затем обрабаты-

72 • К. Броков: Кожный мастоцитоз

вать местным антисептиком или менее силь­ ным кортикостероидным кремом, таким как мометазона фуорат.

Прогноз

Прогноз кожного мастоцитоза у детей хоро­ ший. Часто поражается только кожа; систем­ ное поражение бывает исключительно редко. Более чем в 50 % случаев и при всех мастоцитомах заболевание разрешается к пубертат­ ному периоду. В редких случаях диффузно­ го кожного мастоцитоза и системного поражения прогноз может быть худшим. В некоторых случаях заболевание сохраняется до взрослого возраста, но в большинстве сво­ ем протекает легко и не влияет на продолжи­ тельность жизни.

Литература

Brockow К., Metcalfe D. D.: Mastocytosis, pp 55.1— 55.9. In: Rich, Fleisher T. R., Shearer W. Т., Kotzin B. L., Schroeder H. W. (eds) Clinical ImmunologyPrinciples and Practice. Mosby International Ltd, London, Edinburgh, New York, Volume 1 (2001)

Hartmann K., Metcalfe D. D.: Pediatric mastocytosis. Hematol Oncol Clin North Am 14 : 625-640 (2000)

Heide R., Tank В., Oranje A. P.: Mastocytosis in childhood. Ped Dermatol 19 : 375-381 (2002)

Kettelhut B. V., Metcalfe D. D.: Pediatric mastocytosis. Ann Allergy 73 : 197-202 (1994)

Longley J., Duffy P. Т., Kohn S.: The mast cell and mast cell disease. J Am Acad Dermatol 32 : 545-561 (1995)