ГЛАВА 27 пРИЛОЖЕНИЯ

Вопрос о веществах-основах или базовых ве­ ществах для местных препаратов редко инте­ ресует врачей не дерматологов. Веществомосновой может быть крем, мазь или жидкость, в которые добавляется активный ингредиент местного препарата. Существует старый афоризм, утверждающий, что опыт­ ный дерматолог с помощью идеального под­ бора вещества-основы на определенном эта­ пе лечения конкретного заболевания может добиться больших успехов, чем неопытный врач, располагающий всем спектром актив­ ных действующих веществ, но не имеющий представления о том, когда и что назначать. Вопросом первостепенной важности являет­ ся знание различных типов основ, в которые может добавляться активное действующее вещество местного препарата, а также умение искусно применять их. Во многих случаях подсушивающее, ожиряющее или успокаива­ ющее действие вещества-основы играет такую же большую роль, как и выбор активного дей­ ствующего вещества. И наоборот, если при­

Таблица 65. Типы базовых веществ

менить неподходящее вещество-основу, это может помешать действию даже наиболее удачно выбранного активного ингредиента. В таблице 65 перечислены распространенные вещества-основы, а в таблице 66 приведено соотношение клинических показаний с под­ ходящими и менее подходящими для них ос­ новами.

Помимо клинической картины на выбор вещества-основы влияют также другие фак­ торы. К ним относятся тип кожи пациента, локализация высыпаний и даже время года. Например, пациенты с акне и жирной кожей хорошо реагируют на препараты на спирто­ вой основе, а пациенту с акне и необычно сухой кожей необходимы препараты на вод­ ной основе. При назначении лечения для интертригинозных участков лучше избегать маслянистых и жирных основ. Подобным же образом, если препарат предназначен для кожи волосистой части головы, его основа должна легко удаляться с помощью шампу­ ня. И, наконец, многие пациенты с атопичес-

ким дерматитом предпочитают жирную осно­ ву зимой, но менее окклюзионный препарат летом.

Базовые вещества-основы выпускаются как в форме брэндовых препаратов, так и стан­ дартных, проверенных временем дженериков, которые всегда более доступны по цене. Пре­ имуществом европейского фармакологическо­ го рынка является то, что многие производи­ тели кортикостероидов поставляют и соответствующее вещество-основу по умерен­ ным ценам, что облегчает пациенту переход от применения активного действующего ве­ щества к веществу-основе в целях длительного ухода за кожей. Пациентов привлекает воз­ можность, например, после применения кре­ ма «Dermatop» для лечения атопического дер­ матита перейти по мере улучшения высыпаний на применение базового кремаосновы той же марки «Dermatop».

При самостоятельном составлении лекар­ ственной формы ситуация становится иной. В Германии все еще существует тенденция составлять дерматологические препараты с помощью фармацевтов в аптеке. Смысл это­ го подхода сводится к тому, что активные ин­ гредиенты и вещества-основы можно опти­ мально комбинировать для индивидуального пациента, и во многих случаях это достига­ ется за меньшую цену, чем при покупке го­ товых препаратов. Однако становится все более ясным, что эта концепция несколько идеализирована. Препараты, выпущенные фармацевтическими и косметическими фир­

мами, имеют оптимизированное веществооснову, что обусловлено годами исследований и проверок на эффективность и безопас­ ность. Если к готовому коммерческому пре­ парату добавить другие материалы, например, антибиотики, красители, мочевину, салици­ ловую кислоту или спектр иных действую­ щих веществ, существует вероятность того, что фармакологические свойства продукта из­ менятся, иногда весьма значительно. Поэто­ му нельзя добавлять в готовый продукт более одного действующего вещества и применять его надо в той лекарственной форме, которая рекомендована производителем в качестве со­ вместимой. Не следует составлять препарат в «свободном стиле», необходимо ограничиться лекарственными формами, одобренными в национальном фармакологическом формуля­ ре, каковыми являются формуляр NRF в Гер­ мании и USP в США.

Литература

Abeck D., Cremer H., Pflugshaupt С, Ring J.: Stadienorientierte Auswahl dermatologischer Grundlagen («Vehikel») bei der ortlichen Therapie des atopischen Ekzems. padiatrische praxis 52 : 113-121 (1997)

Pharmazeutisches Laboratorium des "Neues RezepturFormularium" Standardisierte Rezepturen (NRF/SR) 2001. Govi, Eschborn (2001)

Weston W. L, Lane А. Т., Morelli J. G.: Dermatopharmacology and Topical Formulary, pp. 322-331. 3rd edition. Mosby, St. Louis (2002)

Принципы назначение антибиотиков детям практически не отличаются от таковых для взрослых. Следует установить рабочий диаг­ ноз инфекционного заболевания, выбрать соответствующее действующее вещество и быть готовым перейти на другой препарат, если клиническое течение или результаты культурального анализа указывают либо на отсутствие микроба, либо на отсутствие его реакции на выбранное действующее вещество. У детей необходимо также выбрать лекар­ ственную форму, соответствующую возрасту ребенка, и отрегулировать дозу в зависимос­ ти от массы тела (таблица 67).

Литература

Abeck D., Korting H. С, Mempel M.: Pyodermien. Hautarzt 49 : 243-252 (1998)

Rote Liste Editio Cantor, Aulendorff (2001)

Epstein M. E., Amodio-Groton M., Sadick N. S.: Antimicrobial agents for the dermatologist. I. -lactam antibiotics and related compounds. Journal of the American Academy of Dermatology 37 : 149—165 (1997)

Epstein M. E., Amodio-Groton M., Sadick N. S.: Antimicrobial agents for the dermatologist. II. Macrolides, fluoroquinolones, rifamycins, tetracyclines, trimethoprim-sulfamethoxazole, and clindamycin. Journal of the American Academy of Dermatology 37 : 365-381 (1997)

Gloor M., Ringelmann R.: Antibiotika in der Dermatologie. Zeitschrift fur Hautund Geschlechtskrankheiten 71 : 672-677 (1996)

Simon C, Stille W.: Antibiotika-Therapie in Klinik und Praxis, 10. Auflage. Schattauer, Stuttgart New York (2000)

Антигистаминные препараты широко приме­ няются для лечения кожных заболеваний у детей. Имеется целый ряд различных действу­ ющих веществ; те из них, которые мы при­ меняем наиболее часто, представлены в таб­ лице 68.

Основными показаниями для назначения антигистаминных препаратов являются кра­ пивница и зуд, а также другие составляющие атопического заболевания, такие как аллер­ гический ринит и конъюнктивит. Эти препа­ раты значительно более эффективны при лечении зуда, связанного с крапивницей, чем при других видах зуда. Например, при атопическом дерматите, для которого характерен сильный зуд, основное действие антигиста­ минных препаратов состоит в седативном эффекте, а не в блокаде гистамина. Во всех случаях следует принимать во внимание седативное действие антигистаминных веществ. Кроме того, существуют возрастные пределы, ниже которых применение определенных ан­ тигистаминных препаратов не рекомендует­ ся. В нашей практике мы предпочитаем неседативные препараты, такие как лоратадин и цетиризин, особенно при назначении в течение дня детям школьного возраста. Мы в настоящее время не назначаем терфенадин из-за его недостаточной безопасности. Детям старшего возраста седативные антигистамин­ ные препараты назначаются на ночь или в ситуацияхкогда быстрая реакция не являет­ ся ключевым фактором. Два новых неседативных препарата — дескарбоксилоратадин и левоцетиризина гидрохлорид — также эффек­ тивны у детей старше 2 лет.

Хотя антигистаминные препараты являют­ ся безопасными средствами, они имеют ши­

рокий спектр межлекарственных взаимодей­ ствий. Поэтому всегда необходимо выяснить, принимает ли ребенок какие-либо другие ле­ карства, прежде чем назначать антигистамин­ ные препараты. Самым известным побочным действием антигистаминных препаратов явля­ ется провоцирование желудочковой экстрасистолии при комбинированном применени с другими лекарствами, в метаболизме которых участвует изофермент ЗА4 цитохрома Р450. К этой группе относятся терфенадин, гидроксизин, макролидные антибиотики (особенно эритромицин, редко кларитромицин и никогда азитромицин) и имидазолы (флуконазол, итраконазол). Кроме того, некоторые антигис­ таминные препараты оказывают у детей пара­ доксальное действие, вызывая гиперактивность, а не сонливость.

Литература

Abeck D., Werfel S., Brockow K., Ring J.: Die Behandlung des atopischen Ekzems im Kindesalter. Hautarzt 48 : 379-383 (1998)

Diepgen T. L.: Long-term treatment with cetirizine of infants with atopic dermatitis: a multi-country, double-blind, randomized, placebo-controlled trial (the ETAC trade mark trial) over 18 months. Pediatr Allergy Immunol 13 : 278-286 (2002)

Reider N., Zloczower M., Fritsch P., Kofler H.: Antihistaminika, Teil I. Hautarzt 49 : 674-681 (1998)

Reider N., Zloczower M., Fritsch P., Kofler H.: Antihistaminika, Teil II. Hautarzt 49 : 734-742 (1998)

Simons F. E.: HI-antihistamines in children. Clin Allergy Immunol 17 : 437-464 (2002)

Местные кортикостероиды являются основ­ ным направлением лечения большинства вос­ палительных дерматозов. В наличии имеют­ ся самые разные действующие вещества, которые в Германии делятся на четыре груп­ пы в зависимости от фармакологической ак­ тивности (классы I-IV, причем вещества клас­ са IV являются самыми мощными; таблица 69). Эта классификация отличается от при­ нятого в США подразделения местных кор­ тикостероидов по критериям Cornel & Stoughton (классы 1—7, причем к классу 1 принадлежат кортикостероиды с самой высо­ кой фармакологической активностью).

Кроме фармакологической активности кор­ тикостероидов следует учесть и вещество-ос­ нову. Правильно выбранный кортикостероид на неподходящей основе мало поможет паци­ енту. Кроме того, необходимо прописывать достаточное количество препарата, чтобы вы­ полнить рекомендованный план лечения. Например, если врач, рекомендуя матери ребенка с распространенным дерматитом применять каждый вечер кортикостероид средней силы действия, выписывает при этом один тюбик препарата в 15 грамм, он прак­ тически не оказывает пациенту никакой по­ мощи.

У пациентов детского возраста редко при­ меняются кортикостероиды с высокой фар­ макологической активностью. К потенциаль­ ным кожным побочным эффектам относятся эритема, телеангиэктазии, атрофия, гиперт­ рихоз и стрии. У детей кортикостероиды луч­ ше впитываются и поэтому имеют больший потенциал системного воздействия из-за ино­ го соотношения между площадью поверхно­ сти кожи и массой тела. Максимальная аб­ сорбция происходит в области гениталий и на лице, где следует соблюдать особую осто­ рожность.

Многие годы врачи мечтали о создании местных кортикостероидов, у которых риск побочных эффектов н

мере увеличения их эффективности. Други­ ми словами, более мощное действующее ве­ щество почти неизбежно имеет более выра­ женные побочные эффекты. За последнее десятилетие был разработан ряд веществ, у которых соотношение риска и пользы намно­ го лучше, они известны, как кортикостерои­ ды четвертого поколения. Эти лекарства представляют собой химические вещества, которые можно считать пролекарствами, причем они подвергаются деэстирификации в позиции С-21 стероидной структуры. Кожа способна легко выполнить эту конверсию с помощью имеющихся в ней эстераз. К веще­ ствам этой группы относятся гидрокортизо­ на ацепонат, гидрокортизона бутепрат, гид­ рокортизона бутират, метилпреднизолона ацепонат и предникарбат. Эти вещества на­ зывают также «мягкими лекарствами», по­ скольку они на первом этапе действия мета­ бол изируются в коже в формы, которые не являются системно активными. Таким обра­ зом, при правильном использовании не на­ блюдается ни местных, ни системных побоч­ ных действий. Неудивительно, что эти препараты утвердились в педиатрической дерматологии.

Почти во всех случаях достаточным явля­ ется однократное ежедневное применение кортикостероидов. В роговом слое создается резервуар кортикостероидов, из которого они постепенно высвобождаются. Обработанный лекарством участок следует через несколько часов снова смазать базовым кремом или ма­ зью, в которых не содержится действующее вещество.

Литература

Korting H. С: Dermatotherapie. Springer, Berlin (1995) Niedner R. (Hrsg.): Kortikoide in der Dermatologie.

UNI-MED, Bremen (1998)