44. Рефлюкс-нефропатии: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, течение, исходы и осложнения.

Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

Пузырно–мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Различают первичный и вторичный ПМР. Первичный ПМР возникает вследствие врожденной аномалии пузырноуретерального соустья, вторичный рефлюкс вызывается повышением внутрипузырного давления из-за анатомической или функциональной инфравезикальной обструкции. Так же он возникает на фоне воспалительных заболеваний мочевого пузыря.

Международная классификация градации ПМР (по данным микционной цистографии, 1981) 1 степень - Заброс рентгеноконтрастного вещества только в мочеточник; 2 степень - Заброс рентгеноконтрастного вещества в мочеточник, лоханки и чашечки, но без их расширения и деформации чашечек; 3 степень - Незначительная или умеренная дилатация и извилистость мочеточника, незначительное или умеренное расширение лоханки в сочетании с лёгким сглаживанием острого угла сводов чашечек; 4 степень - Умеренная дилатация и извилистость мочеточника, умеренное расширение лоханки и чашечек, полная облитерация острого угла сводов с сохранностью папиллярных вдавлений в большинстве чашечек; 5 степень - Выраженная дилатация мочеточников, лоханок и чашечек, папиллярные вдавления в большинстве чашечек не визуализируются

Критерии диагностики

I. Анамнестические: - указание на рецидивирующую инфекцию мочевыводящих путей, особенно с изолированным мочевым синдромом на первом году жизни - наличие стигм дизэмбриогенеза (более 5) - аномалии строения мочевыводящих путей.

II. Клинические: - симптомы инфекции мочевых путей – периодическое повышение температуры тела, умеренно выраженная интоксикация, боль в поясничной, подреберной областях и по ходу мочеточников, учащенное, болезненное, двухфазное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание; - симптомы артериальной гипертензии - симптомы стойкого нарушения тубулоинтерстициальной функции – высокий риск развития ХПН.

III.Параклинические: - исследование мочи – постоянная протеинурия, снижение гломерулярной фильтрации, лейкоцитурия, бактериурия, гипостенурия, никтурия - исследование крови – повышенная СОЭ, диспротеинемия; - ультразвуковая диагностика – гипотония и дилатация полостных систем, дилатация дистального отдела мочеточников, возникновение дилатации лоханки во время или сразу после мочеиспускания, удвоение, агенезия, кистозная дисплазия почек; - внутривенная урография – гипотония мочеточника, особенно односторонняя, гипоплазия или вторично сморщенная почка; - микционная цистоуретерография – основной метод диагностики рефлюкса, позволяющий выявить не только его наличие, но и степень выраженности; - радионуклидная ренография – появление ступенчатого или обструктивного типа ренографической кривой; - эндоскопия мочевыводящих путей выявляет состояние слизистой мочевого пузыря, устьев мочеточника, их форму, расположение, длину интромурального отдела мочеточников.

Лечение: Тактика лечения детей с ПМР направлена на профилактику инфекции и перманентного повреждения почечной паренхимы и его поздних осложнений путем назначения антибиотикопрофилактики и/или хирургической коррекции рефлюкса. «Лечебные опции» включают консервативное лечение (антибиотикопрофилактика) и оперативные вмешательства (эндоскопические, лапароскопические или открытые операции), изолированно или в комбинации. Индивидуальный выбор лечения основывается на наличии почечных рубцов, клиническом течении, степени рефлюкса, функции пораженной почки, емкости и функции мочевого пузыря, сочетанных аномалиях мочевого тракта, возрасте пациента. Хирургическое лечение применяется при неэффективности консервативного лечения для минимализации последствий рефлюкса. Открытые хирургические вмешательства включают различные модификации уретеронеоцистоанастомозов.