5 курс / Госпитальная педиатрия / 1 том Респираторная медицина

располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки; в ней заложен мышечный пучок (m. salpingopharyngeus) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в перистальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки расположено углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название «трубные миндалины» — пятая и шестая миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки находится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. В норме она хорошо развита только в детском возрасте, а с момента полового созревания начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде небольшой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом продолжает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твердого нёба.

Средняя часть глотки — ротоглотка (mesopharynx) участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеварительный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие (зев), ведущее в полость рта; задняя стенка ее граничит с С3. В средней части мягкого нёба имеется удлинение в виде отростка, который называется «язычок» (uvula). В боковых отделах мягкое нёбо расщепляется и переходит

впереднюю и заднюю нёбные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противоположные дужки сближаются, действуя

вмомент глотания как сфинктер. В самом мягком нёбе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки (m. levator veil palatini); при сокращении этой мышцы расширяется просвет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого нёба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части (m. tensor veil palatini).

Между нёбными дужками в треугольных нишах располагаются нёбные миндалины (первая и вторая). В них различают две поверхности: свободная (или зевная) обращена в полость глотки, имеет до 16–18 глубоких извилистых древовидно разветвленных щелей, называемых лакунами (криптами); свободная поверхность миндалин и стенки лакун выстланы плоским эпителием. Внутренняя поверхность миндалины покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой, так называемой капсулой (вернее, псевдокапсулой), посредством которой миндалина соединена с боковой стенкой глотки. От капсулы в толщу (паренхиму) миндалины отходят многочисленные соединительнотканные волокна, между которыми находятся скопления лимфоцитов — фолликулы.

Между боковой стенкой глотки и капсулой миндалины имеется скопление рыхлой паратонзиллярной клетчатки.

В слизистой оболочке задней стенки глотки содержится лимфоидная ткань в виде отдельных фолликулов, которые иногда образуют выраженные возвышения — «гранулы»; кроме того, за задними дужками определяются лимфоидные валики.

Гортанная часть глотки расположена на уровне IV, V и VI шейных позвонков. В просвет нижней части гортаноглотки снизу и спереди вдается так называемый вход в гортань. С обеих сторон между выступами хрящей гортани и боковыми стенками глотки расположены грушевидные карманы, по которым при глотании пища проходит в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка, расположена язычная (IV) миндалина.

Лимфоидная ткань глотки — нёбные, трубные, глоточная, язычная миндалины и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани — образует лимфатическое глоточное кольцо (кольцо Пирогова–Вальдейера). Одной из важных функций нёбных миндалин является их участие в формировании иммунитета.

Основной функцией миндалин, как и других лимфатических органов (лимфатических узлов, селезенки, пейеровых бляшек кишечника и др.), является образование лимфоцитов — лимфопоэз. Лимфопоэз происходит в центрах фолликулов (зародышевые центры), затем при созревании лимфоциты оттесняются к периферии фолликулов, отсюда они попадают в лимфатические пути, общий ток лимфы и на поверхность миндалин. Кроме фолликулов, образование лимфоцитов может происходить и в окружающей фолликулы лимфоидной ткани.

Изучение иммунологической роли нёбных миндалин доказало их участие в формировании иммунитета (образование АТ), особенно в молодом возрасте. Этому способствует тот факт, что расположение нёбных миндалин на пути основных входных ворот для различных инфекционных возбудителей и токсичных продуктов обеспечивает тесный контакт слизистой оболочки миндалин с бактериальным агентом; это, в свою очередь, лежит в основе формирования иммунитета.

Заглоточное и окологлоточное пространство

Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространство. Это пространство щелевидной формы, заполненное рыхлой соединительной тканью. Начинаясь от основания черепа, заглоточное пространство проходит позади глотки вниз до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, которая, в свою очередь, переходит в заднее средостение. С боков заглоточное пространство ограничено фасциальными листками, идущими к стенке глотки от предпо-

звоночной фасции. Срединной фасциальной перегородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфатические сосуды, идущие от нёбных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полости. При воспалении указанных выше отделов инфекция может проникнуть в заглоточное пространство, что приводит к формированию заглоточного абсцесса. Сначала он располагается сбоку от средней линии, а при гнойном расплавлении срединной фасциальной перегородки заглоточного пространства — по центру. С возрастом лимфатические узлы заглоточного пространства атрофируются, поэтому у взрослых заглоточный абсцесс не встречается.

Окологлоточное (парафарингеальное) пространство, выполненное рыхлой соединительной тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, с внутренней стороны — крыловидной мышцей, сзади — предпозвоночной фасцией, латерально — глубоким листком фасции околоушной железы. Парафарингеальное пространство делится шилоглоточной мышцей, идущей косо, медиально к глотке, на передний

изадний отделы. В клиническом отношении наиболее важен передний отдел, куда чаще всего распространяются воспалительные процессы из глотки. Окологлоточное пространство простирается от основания черепа вниз, где переходит в срединную щель шеи, образованную листками средней и поверхностной фасций шеи спереди и глубокой фасцией шеи сзади. Начинаясь под телом подъязычной кости, срединная щель шеи спускается вниз и на уровне верхнего отверстия грудной клетки переходит в средостение. Вдоль парафарингеального пространства проходят подъязычный, блуждающий, языкоглоточный и добавочный нервы, симпатический ствол, внутренняя сонная артерия и латеральнее внутренняя яремная вена. Парафарингеальное пространство сообщается с медиальным отделом глубокой части околоушной железы посредством отверстия в глубоком листке ее фасции. Оно связано и с заглоточным пространством, от которого отделено тонкой соединительнотканной перегородкой. Парафарингеальное пространство имеет большое клиническое значение, поскольку в него возможен прорыв гноя из паратонзиллярной клетчатки при паратонзиллите

ипаратонзиллярном абсцессе, а также при травме стенок глотки, что может привести к развитию таких грозных осложнений, как гнойный медиастинит, массивное кровотечение вследствие расплавления крупных сосудов шеи.

Функции глотки

Дыхательная функция

При носовом дыхании воздушная струя из полости носа через хоаны ламинарно распространяется в носоглотку. Далее, круто направляясь

книзу, поток воздуха становится турбулентным и поступает в гортань. При свободном дыхании через нос нёбная занавеска спокойно свисает вниз, касаясь корня языка, в результате чего ротовая полость отделяется от полости глотки. При изменении формы, тонуса и подвижности мягкого нёба оно может оказывать значительное сопротивление воздуху (особенно во сне, при расслаблении гладкой мускулатуры, что приводит к храпу).

Пищепроводная функция

В результате глотания — сложного рефлекторного акта — пища попадает из полости рта в пищевод. В акте глотания участвуют мышцы глотки, мягкого нёба и гортани, движение которых происходит согласованно и в определенной последовательности. Глотание состоит из трех фаз: 1) ротовая (произвольная); 2) глоточная (непроизвольная быстрая); 3) пищеводная (непроизвольная медленная). При глотании мягкое нёбо прижимается к задней стенке глотки, разобщая носо- и ротоглотку, а надгортанник закрывает вход в гортань. Таким образом, будучи местом перекреста дыхательного и пищепроводного пути, глотка обеспечивает их регулирование с помощью мягкого нёба и надгортанника.

Защитная функция

В защитной функции глотки могут быть выделены два механизма — рефлекторный, возникающий при раздражении чувствительных окончаний глоточного сплетения, и комплекс микробных защитных факторов.

При попадании инородного тела, резких механических или термических раздражениях мышцы глотки сокращаются, образуя барьер, препятствующий дальнейшему продвижению инородного тела, и способствуют выталкиванию его наружу. К защитным глоточным рефлексам также относятся кашель и рвота.

Среди факторов, обеспечивающих микробиологическую и иммунологическую защиту, следует отметить: 1) движение ресничек мерцательного эпителия (в носо- и гортаноглотке), в результате чего со слюной и слизью удаляются попавшие в глотку бактерии; 2) бактерицидные свойства слизи

ислюны благодаря содержащимся в них лизоциму

иIgA; 3) защитную функцию лимфаденоидного глоточного кольца.

Голосо- и речеобразовательная функция

Звуковые колебания, формируемые в гортани, усиливаются благодаря резонаторным свойствам глотки, которая принимает участие в окончательном формировании звука, его тембровой окраске и артикуляции. При некоторых заболеваниях глотки и полости носа происходит патологическое изменение тембра голоса — гнусавость. Различают открытую (rhinolalia aperta) и закрытую (rhinolalia clausa) гнусавость. Первая возникает вследствие

того, что носоглотка и ротоглотка полностью не разобщаются и основная струя воздуха направляется в полость носа. При этом нарушается тембр гласных звуков. Открытая гнусавость наблюдается при парезах и параличах мягкого нёба, врожденных аномалиях, при укорочении мягкого нёба. Закрытая гнусавость возникает при выключении носового резонатора, что может быть вызвано аденоидами, атрезией хоан и заболеваниями носа и ОНП. При закрытой гнусавости воздух звучит глухо, особенно нарушается произнесение согласных (М и Н).

Заболевания глотки

Аденоиды (аденоидные вегетации или гипертрофия глоточной миндалины)

Аденоиды встречаются в основном в детском возрасте (3–15 лет). Локализуются они в области заднего отдела свода носоглотки, могут заполнять весь ее купол, распространяться книзу, к глоточным устьям слуховых труб.

Клинические проявления аденоидов типичны: затруднение носового дыхания различной степени выраженности, вплоть до его отсутствия; выделения из носа серозно-слизистого характера (при воспалении — слизисто-гнойного); нарушение функций слуховых труб; развитие острого среднего отита; частые острые респираторные заболевания; изолированные риносинуситы; воспаления различных отделов глотки. Воспалительный процесс самой глоточной миндалины называется «аденоидит» (острый и хронический).

Дети с аденоидами имеют определенный внешний вид: «аденоидное лицо» — рот полуоткрыт, сглажены носогубные складки. Для таких детей характерны рассеянность, повышенная утомляемость, головная боль. Осмотр полости рта и глотки также дает ряд признаков, подтверждающих диагноз. Твердое нёбо высокое и узкое (готическое), нередко имеется нарушение зубного ряда. Простудные заболевания со стороны верхних дыхательных путей также чаще встречаются у людей с нарушенным носовым дыханием.

Лечение аденоидита соответствует лечению ангин. Актуально использование местных антибактериальных препаратов, интраназальных стероидов.

При выраженной гипертрофии глоточной миндалины с наличием разнообразных проявлений, о которых говорилось выше, проводят хирургическое лечение — аденотомию (рис. 8.71).

Ангины

Ангина (острый тонзиллит) — одно из самых распространенных заболеваний дыхательных путей и организма в целом: среди взрослых она составляет 4–5%, а среди детей — более 6%. Представляет собой общее, острое инфекцион- но-аллергическое заболевание с поражением лимфаденоидной ткани глотки. Чаще всего речь идет

Рис. 8.71. Аденотомия

о поражении нёбных миндалин. Прочие миндалины (глоточная, язычная, гортанная, а также скопление лимфоидной ткани на задней стенке глотки) поражаются острым воспалительным процессом гораздо реже.

Наиболее частым возбудителем ангины является БГСА (Streptococcus pyogenes). Гораздо реже заболевание вызывают стрептококки группы C и G,

Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского–Плаута– Венсана), крайне редко — микоплазмы и хламидии. Причиной вирусного острого тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, Эпштейна–Барр, Коксаки А и др. Бактериальные ангины в основном встречаются в детском и подростковом возрасте. У старших возрастных групп в большинстве своем ангина обусловлена респираторными вирусами.

По характеру воспалительного процесса, особенностям течения, этиологическим факторам ангины подразделяют на следующие группы: наиболее легко протекает катаральная ангина, значительно тяжелее — лакунарная и фолликулярная. Особую группу представляют ангины, возникающие на фоне заболевания крови — aгpанулоцитарная и моноцитарная. От других ангин существенно отличается всей клинической картиной и прогнозом язвенно-пленчатая ангина — ангина Симановского–Плаута–Венсана, входящая в группу ангин с изъязвлением ткани миндалин и образованием пленок. Отдельно выделена флегмонозная ангина, или паратонзиллит, часто заканчивающийся образованием абсцесса в околоминдаликовой клетчатке (паратонзиллярный абсцесс).

Ангины сопровождаются в большей степени выраженным нарушением общего состояния больного. В табл. 8.57 приведены сравнительные признаки разных видов ангины.

курс антибактериальной терапии (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней).

Ангины при заболеваниях крови требуют специфического лечения (переливание крови, пентоксил , присыпка резкоболезненных язв порошком анестезина — при агранулоцитарной ангине). При моноцитарной ангине лечение симптоматическое: 5% раствор аскорбиновой кислоты, уход за полостью рта. В обоих случаях необходима консультация гематолога.

При язвенно-пленчатой ангине Симановского– Венсана лечение заключается в полоскании горла

иполости рта дезинфицирующими растворами, назначении системных антибактериальных препаратов.

Убольных ангиной могут наблюдаться осложнения: паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, гнойно-воспалительные заболевания клетчаточных пространств шеи, медиастинит и др.

Наиболее часто осложнения воспалительных заболеваний глотки возникают в группе молодых пациентов в возрасте 15–40 лет, что связано с особенностями иммунного реагирования на внедрение патогена.

Осложнения воспалительных заболеваний лимфаденоидного глоточного кольца имеют тяжелое течение, требуют комплексного лечения, включая хирургическое, нередко могут быть вызваны микроорганизмами, устойчивыми к антибактериальным и антимикробным препаратам. Тяжелые формы гнойно-воспалительных заболеваний глотки, осложненные образованием абсцессов клетчаточных пространств глотки и шеи, сопровождаются выраженными нарушениями функции важных органов и систем организма, присущими генерализованным гнойно-септическим процессам. Лечение подобных тяжелых форм заболеваний, как правило, требует вовлечения большого объема фармакологических, материально-технических и кадровых ресурсов и даже в случае рационального

исвоевременного лечения не всегда приводит к полному выздоровлению пациента, необходимо проведение длительного восстановительного лечения.

Абсцессы глотки

Группа абсцессов глотки включает в себя несколько нозологических форм гнойно-воспа- лительных заболеваний, отличающихся между собой стадией развития воспалительной реакции тканей, анатомо-топографической локализацией и распространенностью патологического процесса.

По анатомической локализации абсцессы глотки подразделяются на:

•паратонзиллярный;

•парафарингеальный;

•заглоточный.

По фазе развития патологической воспалительной реакции на:

•отечную;

•инфильтративную;

•абсцедирующую.

Вцелом, эти фазы выступают как стадии единого патологического процесса, завершающегося формированием абсцесса.

Впосевах из полостей абсцессов могут быть идентифицированы различные виды грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophylus influenzae, Neisseria spp., Fusobacterium nuclatum, Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp.).

Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс занимают первое место среди гнойных процессов глотки и являются следствием распространения острого воспалительного процесса с нёбных миндалин на паратонзиллярную клетчатку и окружающие ткани, характеризуется их воспалительной инфильтрацией (одноили двусторонней). Данные состояния являются наиболее частым осложнением острого или обострения хронического тонзиллита. Воспаление развивается в рыхлой соединительной ткани с вовлечением щечно-гло- точной фасции, верхнего констриктора глотки

иего фасции. Паратонзиллит может возникать первично или вторично как осложнение катаральной, фолликулярной или лакунарной ангины, вследствие травмы глотки инородным телом, одонтогенного процесса.

Клиническая картина при паратонзиллярном абсцессе зависит от локализации и стадии воспаления. В подавляющем большинстве случаев развивается передневерхний паратонзиллярный абсцесс (90% случаев), процесс чаще односторонний. Появляются симптомы выраженной интоксикации, обусловленные общей реакцией организма. Температура тела повышается до 38–39 °С, отмечаются озноб, общая слабость, головная боль, увеличиваются и становятся болезненными при пальпации регионарные лимфатические узлы, выявляются воспалительные изменения в анализах крови. Больные жалуются на боль в горле, иррадиирующую в ухо, обильную саливацию, тризм жевательных мышц, который связан с вовлечением в процесс глоточных мышц и связок. Нарушается функция мягкого нёба, вследствие чего может возникнуть открытая гнусавость. При высокой интенсивности болевого синдрома пациенты могут принимать вынужденное положение с наклоном головы вперед и в больную сторону. При мезофарингоскопии выявляются асимметрия зева, воспалительная инфильтрация, гиперемия, отек нёбных дужек, мягкого нёба и язычка, медиальное смещение одной из миндалин, ограничение открывания рта.

Гораздо реже (примерно 10% случаев) наблюдается задний паратонзиллярный абсцесс.

Клиническая картина его имеет много сходного с абсцессом передневерхней локализации в части общих симптомов. Однако местные проявления будут иметь свои особенности. Тризм отсутствует, локализация гнойника ограничивается задней нёбной дужкой, что определяет потенциальную опасность возникновения отека гортани с последующим стенозом.

Нижний паратонзиллярный абсцесс встречается достаточно редко (не более 0,5% случаев), и его развитие, как правило, связано с одонтогенной причиной. Абсцесс располагается за нижней третью нёбной дужки между нёбной и язычной миндалиной. При фарингоскопии отмечается асимметрия зева за счет инфильтрации нёбноязычной дужки и нижнего полюса миндалины, при этом верхние отделы остаются практически интактными. Отмечается резкая болезненность при надавливании на корень языка. Может возникнуть реактивный отек гортани с вовлечением язычной поверхности надгортанника.

Диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины и данных мезофарингоскопии. Дополнительного инструментального или лабораторного подтверждения диагноза обычно не требуется.

Лечение — выбор хирургического разреза определяется локализацией воспалительного процесса

впаратонзиллярной клетчатке. Операция проводится под местной аппликационной анестезией. При передневерхнем абсцессе вскрытие проводят либо через нёбно-язычную дужку в типич-

ном месте, либо в месте наибольшего выбухания (рис. 8.72, см. , 8.73). Задний паратонзиллярный абсцесс рекомендуют дренировать через заднюю нёбную дужку, отступая 0,5 см от ее края. При вскрытии нижнего паратонзиллярного абсцесса разрез тканей осуществляется в нижней части нёбно-язычной дужки. После вскрытия абсцессов

проводятся полоскания глотки растворами антисептиков [нитрофурал (Фурацилин♠), риванол , хлоргексидин и др.], рекомендуется проводить повторное раскрытие краев разреза в связи с тем, что

впервые сутки после вскрытия в полости абсцесса снова может накопиться гной, а края рассеченной слизистой оболочки быстро начинают регенерировать.

Рис. 8.73. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса

В комплексном лечении паратонзиллярных абсцессов применяются антибактериальные препараты, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты. При выраженной общей интоксикации рекомендуется проведение инфузионной и дезинтоксикационной терапии.

Парафарингеалъный абсцесс (флегмона). Обычно течение паратонзиллярного абсцесса заканчивается выздоровлением, однако при высокой вирулентности патогенной флоры и ослаблении защитных сил организма может развиваться абсцесс парафарингеального пространства. Из паратонзиллярной клетчатки инфекция проникает через верхний сжиматель глотки в парафарингеальное пространство. Чаще всего парафарингеальный абсцесс имеет тонзиллогенную природу, но воспаление парафарингеальной клетчатки может возникать также вследствие одонтогенной причины, при травмах глотки инородным телом, при гнойном паротите или как следствие верхушечного мастоидита.

Состояние пациента тяжелое: фебрильная лихорадка, выраженная общая интоксикация, значительные воспалительные изменения со стороны крови. Больные жалуются на резковыраженные боли в горле, затруднения при глотании, слюнотечение, тризм жевательной мускулатуры, иногда нарушение дыхания из-за возможного реактивного отека гортани, вынужденное положение головы (шею старается держать неподвижно, с наклоном в больную сторону). При фарингоскопии отмечаются затруднение открывания рта, обложенный язык, гиперемия и отечность нёбных дужек, специфический ихорозный запах изо рта, выпячивание боковой стенки глотки на стороне поражения. При осмотре определяется напряженность тканей шеи по переднебоковой поверхности и/или в области угла нижней челюсти и зачелюстной ямке за счет отека и инфильтрации; при пальпации инфильтрат плотный и болезненный, флюктуации, как правило, определить не удается. Иногда инфильтрат распространяется вниз по переднему краю кивательной мышцы.

Парафарингеальный абсцесс (флегмона) нередко осложняется медиастинитом, сепсисом, тромбозом яремной вены, кавернозного синуса, менингитом, аррозивным кровотечением из магистральных сосудов шеи.

Для установления диагноза в типичном случае достаточно имеющихся клинических симптомов, развития септического состояния с указанием в анамнезе на наличие признаков острого тонзиллита или паратонзиллярного абсцесса. Дополнительные методы лабораторной и инструментальной диагностики применяются по показаниям для уточнения степени выраженности общей воспалительной реакции, стадии воспалительного процесса и его распространенности с учетом возможных осложнений. У пациентов со стертой клинической картиной в дополнение к общелабораторным исследованиям применяют методы

визуализации анатомических образований шеи. Одностороннее расширение парафарингеального пространства, установленное с помощью лучевых методов или с помощью УЗ-диагностики, помогает верифицировать диагноз.

Лечение. На фоне интенсивной противовоспалительной, инфузионной терапии, медикаментозной коррекции различных видов обмена производится срочное хирургическое вмешательство — вскрытие абсцесса. При тонзиллогенном парафарингеальном абсцессе выполняют тонзиллэктомию, опорожняют паратонзиллярный абсцесс, затем вводят в миндаликовое ложе корнцанг и, раздвигая мышечные волокна верхнего сжимателя глотки, вскрывают парафарингеальный абсцесс.

При парафарингеальной флегмоне, осложненной менингитом, сепсисом, медиастинитом, необходимо вскрытие окологлоточного пространства наружным разрезом по переднему краю кивательной мышцы. Этот доступ дает возможность широко ревизовать парафарингеальную клетчатку до основания черепа, шейный сосудистый пучок и шейный отдел средостения.

Заглоточный абсцесс. Это гнойное воспаление клетчатки и лимфатических узлов заглоточного пространства. Данное заболевание встречается преимущественно в раннем детском возрасте в результате нагноения заглоточных лимфатических узлов, причиной которого является аденоидит или острый тонзиллит. Заглоточные лимфатические узлы, расположенные по обе стороны от средней линии глотки, редуцируются к 3–4-летнему возрасту. Крайне редко заглоточный абсцесс встречается у взрослых после травмы задней стенки глотки инородным телом или как следствие воспалительного процесса в позвоночнике, ухе, основании черепа, околоушной слюнной железе.

Для заглоточного абсцесса характерно острое, реже постепенное начало, связанное с инфекцией (ОРВИ, острый аденоидит, детские инфекционные заболевания, острый средний отит). У больных отмечаются вынужденное положение головы (наклон назад и в больную сторону), нарушение глотания, шумное, хрипящее дыхание, гнусавый голос, возможны явления дисфагии, повышение температуры тела, увеличение и болезненность регионарных шейных лимфатических узлов (челюстных и переднешейных). Характерным признаком формирования заглоточного абсцесса является отсутствие сильных болей в горле и тризма.

При фарингоскопии определяется багро- во-красное выпячивание задней стенки глотки справа или слева от средней линии, иногда с обеих сторон при ощупывании пальцем или шпателем определяется флюктуация, нёбные дужки и миндалины интактны.

Для установления диагноза необходимы фарингоскопия, пальцевое исследование глотки и рентгенография шеи. Дифференциальную диагностику заглоточного абсцесса следует проводить с

инородным телом гортаноглотки и туберкулезным спондилитом шейных позвонков, заболеваниями слюнных желез и другими абсцессами глотки и окологлоточными опухолями.

Заглоточные абсцессы могут распространяться в заднее средостение, в стороны, обусловливая развитие глубоких флегмон шеи и аррозивных кровотечений. Наличие заглоточного абсцесса опасно также в связи с возможностью развития сепсиса и асфиксии вследствие сдавления дыхательных путей или аспирации гноя при спонтанном прорыве.

Основным методом лечения является хирургическое вскрытие абсцесса через полость рта на фоне противовоспалительной и инфузионной терапии. В целях профилактики аспирации гноя перед вскрытием абсцесса проводят его пункцию

иаспирацию гнойного отделяемого. Генерализации тонзиллогенной инфекции спо-

собствуют различные факторы, ведущие к срыву иммунореактивности и формированию вторичных иммунодефицитных состояний (диабет, хронические вирусные инфекции, лечение глюкокортикоидами или другими препаратами). В группе данных больных клинические признаки абсцессов глотки могут протекать в стертой форме, с минимальными локальными симптомами и незначительными воспалительными изменениями со стороны крови. При лечении таких пациентов нужно быть очень настороженным в плане раннего развития осложнений абсцессов глотки, таких как тонзиллогенный медиастинит, который возникает как результат уже рассмотренных состояний вследствие распространения гнойного процесса по клетчатке, расположенной по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, на клетчатку средостения. Также тонзиллогенный сепсис — самое тяжелое из осложнений острых заболеваний глотки.

Метатонзиллярные заболевания. Кроме осложнений, при ангине могут возникать метатонзиллярные заболевания: ревматизм, инфек- ционно-аллергический миокардит и полиартрит, холецистохолангит. При современных рациональных способах лечения больных ангиной ревматизма и полиартрита удается избежать, но могут наблюдаться другие метатонзиллярные болезни, такие как гломерулонефрит (у 0,8% при первичной ангине и у 3,0% при повторной форме заболевания). Миокардит развивается при первичной ангине в первые дни периода реконвалесценции, а при повторной — с первых дней болезни. Развитие гломерулонефрита соответствует времени формирования аутоиммунных (против тканей почек) и иммунопатологических факторов на 5–6-е сутки нормальной температуры тела (8–10-е сутки заболевания).

Хронический тонзиллит

Этиологический фактор в развитии хронического тонзиллита — возбудители инфекции, среди

Рис. 8.74. Промывание лакун миндалин

держимого из лакун и карманов миндалины и орошение антисептическим раствором. Курс — 5 сеансов.

•Физиотерапия на область регионарных лимфатических узлов: лазеротерапия, магнитотерапия, фоноэлектрофорез (ФЭФ).

•Санация полости рта.

•Санация полости носа и ОНП.

Хирургическое лечение

Тонзиллэктомия — удаление миндалин, показанное при декомпенсации хронического тонзиллита (рис. 8.75). Эта операция рекомендуется и больным, лечение которых другими методами оказалось безуспешным. Противопоказаниями (относительными и абсолютными) к тонзиллэктомии являются нарушения в свертывающей системе крови (гемофилия), заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации, острые воспалительные заболевания, сахарный диабет,

туберкулез и другая инфекционная патология, последние месяцы беременности, период менструации, кариозно-измененные зубы. Операцию целесообразнее выполнять в так называемом холодном периоде, через 2–3 нед после ангины.

Фарингит

Широко распространенным заболеванием слизистой оболочки глотки является фарингит. Обычно под этим термином подразумевают воспалительную реакцию со стороны слизистой оболочки задней стенки глотки на всех ее этажах. Чаще всего проявления фарингита бывают отмечены при осмотре ротовой части глотки.

Примерно 70% фарингитов вызывается вирусами, среди которых отмечают риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа — всего более 200 вирусов. Помимо вирусов, несколько десятков видов бактерий, хламидий, микоплазм способны вызывать данное заболевание.

По характеру морфологических изменений слизистой оболочки фарингиты подразделяют на катаральные, гипертрофические, атрофические, смешанные.

Этиологическими моментами фарингитов считаются острые респираторные заболевания, длительное воздействие раздражающих факторов внешней среды (питание, вдыхаемый воздух), патологическое состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, патология кишечника, печени).

Типичными проявлениями фарингита могут быть субъективные и объективные признаки. Больные жалуются на болевые ощущения при пустом глотке, т.е. при проглатывании слюны, на

в

Рис. 8.75. Этапы тонзиллэктомии: а — места введения анестезирующего раствора и линия разреза слизистой оболочки по краю дужки; б — распатором миндалина вместе с ее псевдокапсулой отделяется тупым путем от подлежащей мышечной ткани сжимателя глотки; в — проволочной петлей отсепарованная нёбная миндалина отсекается у нижнего ее полюса

ощущение инородного тела в глотке («прилипший волос», «кожура от яблока»), першение, сухость в горле, сухой кашель.

Фарингоскопическая картина разнообразна. Для катарального фарингита типична выраженная гиперемия слизистой оболочки всей задней стенки, нёбных дужек и мягкого нёба, для гранулезного или гипертрофического — скопление гранул лимфоидной ткани ярко-красной окраски на задней стенке ротоглотки или утолщение боковых валиков, располагающихся позади нёбных дужек. При атрофических фарингитах характерны сухость задней стенки, ее бледность, скопление вязкой, клейкой слизи, засыхающей в корки.

Лечение. При остром фарингите и обострении хронического фарингита, не сопровождаемых выраженными расстройствами общего состояния, бывает достаточно симптоматического лечения, включающего щадящую диету, горячие ножные ванны, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла. Необходимо отказаться от вредных привычек (курение, прием алкоголя). Неосложненный фарингит обычно не требует системного назначения противовирусных препаратов и антибиотиков. Однако в случае острого фарингита как проявления ОРВИ, что встречается довольно часто, при признаках интоксикации возможно назначение противовирусных средств, системных НПВС.

Основным методом лечения считается назначение местной антимикробной, антисептической, противовоспалительной терапии.

Формы препаратов различны: это таблетки, леденцы или пастилки для рассасывания, аэрозоли, жидкости для полоскания, орошения и ингаляций.

Данные лекарственные средства имеют мягкий антисептический, противовоспалительный, болеутоляющий эффекты. Однако препараты, содержащие хлоргексидин, нельзя применять неограниченно и бесконтрольно в связи с токсическим эффектом хлоргексидина — компонента данных средств.

Ряд лекарств имеет выраженное противовоспалительное действие: это в первую очередь препараты, содержащие производные йода, прополис. Однако у ряда пациентов данные препараты вызывают интенсивное раздражающее действие, что необходимо учитывать при их назначении. Особая осторожность требуется пациентам детского, пожилого и старческого возраста.

Травмы глотки

Травматические повреждения глотки по происхождению могут быть внутренними, возникающими вследствие повреждения ее со стороны слизистой оболочки, или наружными, когда глотка травмируется через кожные покровы шеи.

Нарушение целостности тканей глотки может произойти вследствие травмы инородным те-

лом, проглатываемым во время приема пищи. Инородное тело может ранить слизистую оболочку, а в некоторых случаях даже вызвать прободение ее стенки. В случае инфицирования возникает опасность развития парафарингеальной флегмоны и дальнейшего распространения ее на клетчатку средостения.

Повреждения глотки в области грушевидных синусов могут сопровождаться реактивными воспалительными явлениями со стороны гортани, что в некоторых случаях создает угрозу развития острого стеноза.

Ранение глотки остроконечными предметами встречается у детей при случайном падении, если во рту находится какой-либо посторонний предмет (палочка, карандаш). В таких случаях обычно наблюдаются травмы, или прободение мягкого нёба, или рваная рана слизистой оболочки задней стенки глотки либо нёбных дужек.

Встречаются случаи повреждения глотки во время проведения интубации, трахеобронхоэзофагоскопии в виде ссадин, рваных ран и даже полного прободения обычно в нижних отделах на уровне грушевидных синусов. Подобная травма возникает вследствие неосторожного и неумелого проведения манипуляции.

Наружные повреждения глотки возникают при нанесении колотых, резаных и огнестрельных ран через кожу шеи. Нередко такие повреждения сочетаются с поражением гортани, челюстно-лицевой области.

Диагностика травм глотки

1.Детальный анализ обстоятельств травматического повреждения, жалоб больного.

2.Орофарингоскопия в целях определения травмированного участка слизистой оболочки полости рта, глотки.

3.Пальпация подчелюстной области в целях выявления болезненного участка, подкожной эмфиземы, которая при перфорациях слизистой оболочки глотки может распространяться на клетчатку шеи.

4.Рентгенография глотки и шейного отдела пищевода по Земцову для определения инородного тела в тканях глотки, оценки состояния слизистой оболочки задней стенки глотки.

5.Контрастная рентгенография глотки и пищевода лучше с водорастворимым контрастом для выявления затека контрастного препарата в клетчатку глотки или пищевода при их травматической перфорации.

6.При сложных внутренних или наружных повреждениях глотки в зависимости от характера и распространенности повреждения на консультацию приглашаются, помимо оторинола-

ринголога, торакальный хирург, челюстно-ли- цевой хирург, эндоскопист, анестезиолог.

Лечебные мероприятия

1.Обработать рану, наложить швы при условии доступности, например, в области мяг-