2 курс / Гистология / Скоропостижная_смерть_от_атеросклероза_венечных_артерий
.pdfпроцессов. С одной стороны, атеросклероз способствует нарушениям коронарного кровообращения, с другой — этот же процесс способствует образованию новых кро веносных путей, в той или иной мере компенсирующих нарушение коронарного кровообращения.
Необходимым условием для развития окольных пу тей кровообращения являются образование препятствия для кровотока в виде тромбов и атеросклеротических бляшек, с одной стороны, и повышение артериального давления перед бляшкой или тромбом в такой степени, чтобы этот напор крови превышал сопротивление их тканей,— с другой. Возрастанию напора крови способ ствует систолическое нагнетание крови в артерию и на рушение оттока крови через стенозирующие или обтурирующие просвет артерии тромб, бляшку, эмбол.
Компенсация венечного кровообращения чаще осуще ствляется путем одновременного развития различных видов окольного кровообращения: интеркоронарных субэпикардиальных анастомозов, каналов в тромбах, бляшках и в стенках артерий, широкой сети паравазальных сосудов, сосудов Вьессана — Тебезия, сосудов гломусного типа. Кровообращение в венечных артериях в связи с атеросклерозом многократно и значительно пере страивается. Включаются различные компенсаторные механизмы, направленные на компенсацию прогресси рующего нарушения коронарного кровообращения. И трудно сказать, какой из всех видов компенсации ко ронарного кровообращения в данный момент является ведущим. Возможно, в какой-то стадии развития атеро- с^ооза главную роль в компенсации кровообращения въ^1" -сяют меж- и внутрисистемные субэпикардиальные
а^а ач0зы. С прогрессированием патологического про- ^-еС £.'лючаются новые механизмы компенсации и утра- ч й В 0 б 1 роль первично возникших. Определяется взаим- tt° „ловленное участие всех видов новообразованных *Ченциально существовавших окольных путей крово-
ращения.
Именно в столь многообразной и совершенной компенсации коронарного кровообращения мы видим при чину бессимптомного развития атеросклероза или нали чия длительных «светлых» промежутков при клиниче ском атеросклерозе в случаях резко выраженного стеноза просвета венечных артерий, его облитерации атеросклеротическими бляшками, обтурации просвета тром-
190
бами. Именно этим можно объяснить частое несоответ ствие поражения артерий сердца и миокарда и то, что при тяжелом поражении артерий сердца больные неред ко доживают до глубокой старости, и, наконец, можно понять, почему в некоторых случаях не проявляется коронарная недостаточность даже при повышенных тре бованиях к сердечной деятельности (при физических и нервных напряжениях).
При прогрессирующем развитии атеросклероза ком пенсирующее значение новых окольных путей кровооб ращения постепенно ослабевает и может наступить декомпенсация коронарного кровообращения со всеми вытекающими отсюда последствиями. В этой стадии развития заболевания возможно выявление скрытой коронарной недостаточности.
Заключение
За годы Советской власти продолжительность жизни человека в СССР увеличилась почти вдвое, достигнув в среднем 70 лет. Однако такие заболевания, как атеро склероз и гипертоническая болезнь, до сих пор явля ются наиболее частой причиной временной и стойкой утраты трудоспособности и смерти (в том числе и ско ропостижной) людей всех возрастных групп.
Среди различных локализаций атеросклероза наи большее значение приобретает атеросклероз коронарных артерий сердца. Коронарная болезнь сердца распростра нена во всем мире и представляет собой одну из главных проблем здравоохранения (в соответствии с решением Комитета ВОЗ в 1962 г. термин «коронарная болезнь сердца» является синонимом термина «ишемическая бо лезнь сердца»). Из доклада научной группы ВОЗ по во просам патологоанатомической диагностики острой ише мической болезни сердца (1971) следует, что в инду стриальных странах именно на эту болезнь приходится 2/з случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний среди людей в возрасте от 45 до 64 лет. Имеются данные об увеличении частоты случаев ишемической болезни сердца в этих странах, особенно среди мужчин в возрас те 40—49 лет. В прогностическом плане научной группой ВОЗ высказано предположение о том, что по мере даль нейшей индустриализации и урбанизации стран частота этого заболевания в них будет продолжать возрастать.
В Советском Союзе, несмотря на высокие статистиче ские показатели смертности от ишемической болезни сердца, такие пессимистические прогнозы не разделя ются, прежде всего потому, что в нашей стране борьба с этими заболеваниями все возрастает. Одним из важ ных моментов в этой борьбе является изучение коронар ной болезни сердца, в частности немалый интерес для здравоохранения представляет изучение скоропостижной
192
смерти от атеросклероза коронарных артерий сердца. Сведения о ней дают более полное представление о раз личных формах проявлений этого распространенного заболевания.
В случаях скоропостижной смерти от атеросклероза венечных артерий результаты морфологического иссле дования артерий и мышцы сердца часто находятся в про тиворечии с тем состоянием, которое можно предполо жить на основании анализа клинических данных. Оно выражается в несоответствии степени поражения венеч ных артерий и миокарда характеру и степени их клиниче ского проявления; тяжелый атеросклероз артерий сердца, иногда неоднократно осложненный тромбозом, может развиваться скрыто или, наоборот, при слабой степени его развития выявляются симптомы тяжелого заболева ния сердца. На тот факт, что степень выраженности анатомических изменений стенок артерий не всегда со ответствует клиническому проявлению болезни, обра щают внимание многие исследователи. Указывается также и на трудности прижизненной диагностики атеро склероза в связи с бессимптомным его развитием.
При рассмотрении проблемы коронарной болезни сердца (атеросклероза венечных сосудов) в аспекте вы явления прижизненной картины заболевания многочис ленными исследованиями установлено, что ишемическая болезнь сердца может развиваться как скрыто, так и проявляя себя теми или иными симптомами.
В развитии атеросклероза венечных артерий, закан чивающегося скоропостижной смертью, усматриваются некоторые различия сравнительно с атеросклерозом, наб людаемом клиницистами. Это и понятно, если учесть, что случаи скрыто развивающегося и закончившегося скоро постижной смертью атеросклероза не попадают в поле зрения клиницистов, а являются объектом изучения су дебных медиков. Если на клиническом материале выде ляются две стадии развития атеросклероза (доклиниче ская, или скрытая, и клиническая), представляющие единое целое в развитии коронарной болезни, то на ма териале скоропостижной смерти определяются две само стоятельные формы развития атеросклероза. Одна из них характеризует латентное развитие атеросклероза от егс начальных стадий до наступления смерти (скрытое раз витие атеросклероза венечных артерий выявлено у 35,%' из 180 исследуемых). При латентном развитии атероскле-
193
роза умирают практически здоровые люди, не подозре вавшие о наличии у них серьезного заболевания сердца и сосудов.
Бессимптомно развивающийся атеросклероз является наиболее ярким примером несоответствия клинических и морфологических данных. При латентном его развитии тяжелая степень атеросклероза наблюдалась в 61,9% случаев, при этом тяжелый атеросклероз одновременно трех магистральных артерий установлен в 29,9%' случаев,
двух главных стволов — в 33,2%' |
и |
одного главного |
|
ствола — в |
36,9%' случаев. Наряду |
с |
поражением арте |
рий сердца |
отмечаются дистрофические, некротические |
и склеротические изменения миокарда. Не обращаясь к врачам, больные этой группы клинически не изучались.
Ко второй форме развития относится атеросклероз с клиническими проявлениями (651%•' всех исследованных). Особенности клинического развития коронарной болезни сердца позволили выделить три категории больных.
Впервую категорию вошли больные, не обращавшиеся
кврачам, а поэтому, как и при латентном развитии ате росклероза, остававшиеся вне поля зрения клиницистов. Такое положение обусловлено кратковременностью и на столько слабой выраженностью симптомов заболевания органов кровообращения, что они не настораживали больных и окружающих людей на возможность тяжелых последствий, тем более смертельного исхода (17,9%: от общего числа умерших скоропостижно от коронарной болезни сердца с клиническими проявлениями). Вторую категорию больных составляют люди, обращавшиеся за медицинской помощью по поводу заболеваний сердечно сосудистой системы. При этом характер и продолжи тельность проявлений болезни были такими, что позво ляли ограничиваться только амбулаторным лечением (45,2%' наблюдений). Третью категорию составляют больные, которые пользовались и амбулаторным, и ста ционарным лечением в связи со значительными, нередко угрожающими жизни и отягчавшими состояние больных проявлениями коронарной болезни сердца (36,9%), из них более половины находились на стационарном лече нии по поводу острого инфаркта миокарда. Симптомы атеросклероза коронарных артерий в этих случаях ха рактеризуются разнообразием: постоянным ощущением сжимания, давления, жжения или неопределенных болей
вобласти сердца; приступами стенокардии, одышки или
194
удушья; ангинозно-астматическими приступами. У од ного и того же больного нередко один приступ протекает по типу грудной жабы, другой — по типу стенокардии или в виде не типичных для заболеваний сердца и сосу дов симпотомов. Характерно, что между периодами кли нического проявления заболевания всегда наблюдаются периоды бессимптомного, латентного развития атеро склероза венечных артерий («светлые промежутки») продолжительностью до года и более. В эти периоды больные до некоторой степени успокаиваются и пере стают посещать врача, что, создавая паузу в наблюдении за больными, лишает клиницистов возможности судить о динамике заболевания и о причине скоропостижной смерти.
Давность клинических проявлений атеросклероза артерий сердца, закончившегося скоропостижной смер тью, у мужчин в 47,3% случаев не превышала 3 лет, у женщин в преобладающем большинстве случаев (67,5%) давность явного страдания сердца составляла более 5 лет. Скоропостижная смерть чаще наступала тогда, когда атеросклероз достигал тяжелой степени (в 68,2% случаев). Тяжелый атеросклероз одновременно трех главных стволов венечных артерий при атеросклерозе с клиническими проявлениями установлен в 40% случаев, двух магистральных артерий — в 41%' и одного главного ствола — в 19% случаев. Поражение артерий сердца со провождалось выраженными дистрофическими, некроти ческими и склеротическими изменениями миокарда.
На основании того, что давность клинических прояв лений коронарной болезни была сравнительно неболь шой, а степень поражений артерий сердца — значитель ной, можно предполагать, что клиническому проявлению заболевания предшествовал период скрытого развития атеросклероза.
На основании анализа клинико-морфологических дан ных по атеросклерозу венечных артерий с исходом в ско ропостижную смерть мы рекомендуем классификацию атеросклероза, которая дополнит предложенную А. Л. Мясниковым (1956, 1958).
При атеросклерозе с клиническими проявлениями со отношение числа скоропостижно умерших мужчин и женщин составляет 1,3: 1, а при атеросклерозе без кли нических проявлений — 2,5:1. Скоропостижная смерть мужчин наступает в более молодом возрасте, чем жен-
195
щин. Разница в возрасте при атеросклерозе с клиниче скими проявлениями достигает 10 лет, а при латентно развивающемся — 20 лет. Обзор литературы подтверж дает полученные нами сведения о сдвигах в сторону увеличения числа случаев смерти от острой ишемической болезни сердца среди мужчин и в сторону более моло дого возраста.
Классификация атеросклероза коронарных артерий с исходом в скоропостижную смерть
|
Патологоанатомические |
|
Клинические |
|||||||||||
С т а д и я |
|
|
изменения |
|
|
|
|
проявления |
||||||
Первая форма — латентный атеросклероз |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Не |
исключает |
всех |
степеней |
Субъективные |
|||||||||
|
развития |
атеросклероза |
|
(от |
на |
симптомы |
|
атеро |
||||||
|
чальной до тяжелой, |
с |
осложне |
склероза |
не |
выяв |
||||||||
|
ниями |
и |
без |
осложнений), |
ди |
ляются; |
умирают |
|||||||
|
строфических, |
|
некротических, |
практически здоро |
||||||||||
|
склеротических |
изменений |
мыш |
вые |
лица |
|
|
|||||||
|
цы сердца. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Вторая форма — атеросклероз с |
клиническими проявлениями |
|
||||||||||||
Первая |
Не |
|
исключает |
|
всех |
степеней |
Субъективные |
|||||||
стадия, |
развития |
атеросклероза |
и |
пора |
симптомы не выяв |
|||||||||
скрытая, |
жения |
мышцы сердца |
|
|
|
ляются |
|
|
||||||
доклиниче |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ская |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вторая |
Преобладают |
тяжелая |
|
степень |
Характер, сила и |
|||||||||
стадия, |
развития |
атеросклероза |
|
артерий |
продолжитель- |
|||||||||
клиническая |
сердца, |
выраженные |
дистрофиче- |
ность |
симптомов |
|||||||||
|
ские, некротические, |
склеротиче- |
заболевания |
серд- |
||||||||||
|
ские изменения миокарда |
|
|
ца |
и |
сосудов |
раз |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нообразны. Смерть |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наступает |
в |
пери |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
од |
относительного |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
благополучия |
|
Наряду с общеизвестным значением возраста и пола при атеросклерозе венечных артерий отмечается нема ловажная роль и других факторов: ожирение (оно уста новлено в 42,7|%! всех случаев атеросклероза с клиниче скими проявлениями и в 20,6%— атеросклероза без кли нических проявлений), неблагополучная в отношении заболевания сердца и сосудов наследственность (соот ветственно в 4,3 и 14,3%), злоупотребление алкоголем (в 25,1 и 32%), гипертония (в 49,7 и 51,2%), ограни чение движений, нарушения режима питания, перееда-
196
ние, злоупотребление животными жирами и мясной пи щей (выявлены более чем в половине случаев), курение (в 38,5 и 41,3%) и другие, не всегда учитываемые влия ния внутренней и внешней среды.
Влияние эндогенных и экзогенных факторов на тече ние и исход атеросклероза не следует рассматривать изолированно, поскольку генетически они взаимосвязаны. Так, например, наблюдается такое сочетание: неправиль ное питание — недостаточная подвижность — ожире ние — гипертония или другая цепь: чрезмерное физиче ское или психоэмоциональное напряжение — злоупотреб ление курением — гипертония — употребление алко-
Х'ОЛЯ.
Кровоснабжение различных отделов сердца во мно гом зависит от типов строения артериальной системы. Различают правовенечный, левовенечный и равномерный вариант кровоснабжения. Магистральные артерии сердца и их ветви связаны друг с другом интеркоронарными анастомозами, обеспечивающими кровоснабжение мио карда одновременно из системы левой и правой венечных артерий. При наличии интеркоронарных анастомозов четкие различия между вариантами строения венечных артерий стираются. В таких случаях можно говорить только о преимущественном участии правой или левой венечной артерии в кровоснабжении того или иного от дела сердца. Учет типов кровоснабжения сердца имеет практическое значение, так как дает возможность сопо ставить локализацию изменений в артериях и мышце сердца и понять причины кажущегося несоответствия в локализации этих изменений.
Зная особенности кровоснабжения сердца в каждом конкретном случае и сопоставляя их с региональным размещением патологического процесса в артериях и миокарде, действия судебно-медицинского эксперта бу дут целенаправленными.
Учитывая важность определения типов кровоснабже ния сердца, мы разработали метод, позволяющий опреде лить вариант кровоснабжения сердца при вскрытии тру па. Основное требование этого метода сводится к тому, что первичным должно быть исследование артерий серд ца. Вскрытие полостей сердца и миокарда производится только после исследования артериальной системы. Вто рым требованием является исследование не только глав ных стволов венечных артерий, но и всех крупных их вет-
197
вей. Предлагаемый метод вскрытия прост, не требует дополнительной затраты времени и потому может быть широко использован в судебно-медицинской практике. Метод гарантирует снижение диагностических ошибок по установлению тромбоза и степени развития атеро склероза.
У больных, умерших скоропостижно от коронарной болезни сердца, выявлено прогрессирующее развитие атеросклероза. При таком развитии возникают условия для нарушений гемодинамики и развития недостаточно сти кровоснабжения в коронарной системе сердца и на ряду с ними ишемии миокарда. Причинами их возникно вения являются следующие изменения: 1) неравномерное развитие атеросклеротических бляшек на протяжении одной и той же артерии сопровождается неравномерным сужением просвета артерии, в результате чего ламинар ное движение крови сменяется турбулентным, на отдель ных участках изменяется скорость движения крови и уровень ее давления; 2) стеноз просвета артерий атеро склеротическими бляшками приводит к сокращению массы циркулирующей крови в венечных артериях;
3) на некоторых участках артерий просвет полностью перекрывается обтурирующими атеросклеротическими бляшками или тромбами, в результате чего продвижение крови на этом участке артерии полностью прерывается (при атеросклерозе с клиническими проявлениями число обтурирующих бляшек было равным 181, тромбов — 80, при латентном атеросклерозе — соответственно 101 и 40);
4) потеря эластичности артериальных стенок приводит к тому, что движение крови осуществляется уже по трубкам с неподатливыми или неравномерно растяжи мыми стенками. Из физиологии кровообращения изве стно, что в эластичных трубках при прерывистой работе насоса (сердца) жидкость течет непрерывной струей за счет эластической тяги артериальных стенок. Продвиже ние жидкости через трубку с неподатливыми стенками происходит с той же ритмичностью, с какой работает на сос (сердце), т. е. жидкость (кровь) вытекает прерывистой струей, толчками (пульсирует); 5) смещение клапанообразных бляшек может привести к резкому стенозу или перекрытию просвета артерии; 6) резервные возможно сти измененных атеросклерозом артерий сердца резко ограничены и потому кровоснабжение миокарда стано вится не адекватным его функциональной деятельности;
198
7) ишемия и гипоксия миокарда, вызванные недостаточ ностью кровоснабжения, еще более осложняют эту недо статочность (нарушение капиллярного кровообращения в связи с отеком миокарда, изменения гемодинамики в связи с аритмиями сердца).
Такого рода изменения просвета венечных артерий, казалось бы, неизбежно должны были привести к пре кращению кровоснабжения мышцы сердца, т. е. к смерти. Однако наши наблюдения показывают, что больные с тяжелыми атеросклеротическими изменениями даже всех магистральных артерий сердца нередко не только дожи вают до старости, но сохраняют полную трудоспособ ность и часто не замечают тяжелого заболевания сердца.
Наши исследования показывают, что прогрессирую щий атеросклероз, с одной стороны, способствует разви тию препятствий (стеноза, обтурирующих бляшек и тромбов), затрудняющих или прерывающих продвиже ние крови по артериальной системе сердца, а с другой — эти же процессы порождают развитие новых изменений, но с противоположно направленным действием. Поиски резервов, обеспечивающих бессимптомное течение тяже лого атеросклероза, равно как и атеросклероза с клини ческими проявлениями, но с наличием длительных бес симптомных периодов, позволяют выявить многочислен ные окольные пути кровотока, в той или иной мере компенсирующие недостаточность коронарного крово обращения.
У больных, умерших скоропостижно от атеросклероза коронарных артерий сердца, обнаруживается 9 путей компенсации коронарного кровообращения. К ним отно сятся: 1) интер- и интракоронарные субэпикардиальные анастомозы и коллатерали (при атеросклерозе с клини ческими проявлениями они установлены в 46,3%' слу чаев, при латентном — в 51,6%), 2) новообразованные каналы тромбов, 3) новообразованные каналы атеросклеротических бляшек, 4) расслаивающиеся аневризмы стенок венечных артерий, 5) новообразованные сосуды атеросклеротических бляшек, 6) новообразованные, а также компенсаторно расширенные потенциальные параартериальные сосуды, 7) сосуды Вьессана — Тебезия,
8) |
артерио-венозные анастомозы гломусного типа |
и |
|
9) |
соединительнотканные балки в полости левого желу |
||
дочка с большим количеством в них мелких |
сосудов. |
||
Компенсация кровообращения осуществляется |
либо |
за |
199