3 курс / Гигиена / Организационные_и_методические_аспекты_противоэпидемического_обслуживания

обычно в раннем возрасте, заболевание оставляет пожизненный иммунитет. Дети первого года жизни защищены тренсплацентарно передаваемыми антителами, которые сохраняются у ребенка до возраста 1 года, препятствуя развитию вакцинального иммунитета. В условиях вакцинации заболеваемость снижается резко, однако и при этом накопление восприимчивой прослойки приводит к повторению эпидемии через 4-5 лет.

Для стран Европейского региона ВОЗ реализуется программа по элиминации кори к 2007 г. Моделирование эпидемического процесса при разных уровнях вакцинации показало, что с помощью 2-кратного введения вакцины, возможно, добиться элиминации кори, т.е. ликвидировать передачу инфекции и, в случае ее завоза, не иметь вторичных случаев. Дело в том, что при вакцинации детей только на втором году жизни численность восприимчивых резко сокращается, однако даже при 95%-ном охвате их доля составляет около 15% за счет как непривитых, так и детей, у которых иммунизация не привела к выработке иммунитета (первичный неуспех вакцинации наблюдается в 5-8% случаев). Со временем число восприимчивых лиц накапливается и это неизбежно приводит к развитию вспышек кори в основном среди подростков и взрослых. Введение 2-й дозы вакцины снижает заболеваемость старших возрастных групп за счет снижения доли восприимчивых лиц (до 5% при 95%-ном охвате). Элиминация кори, однако, достижима только при условии охвата и 1-й, и 2-й дозой вакцины не менее 95% детей соответствующего возраста. При этом условии прекращение передачи можно ожидать через 7-9 лет. Ускорить наступление элиминации можно только путем быстрого сокращения числа восприимчивых лиц с помощью массовой вакцинации (сплошной или только непривитых детей). В России принята Программа элиминации кори к 2007 г.

Характеристика препаратов. С целью активной профилактики кори применяются:

•Живая коревая вакцина (ЖКВ)

•Вакцина паротитно-коревая культуральная, живая, сухая. Россия

•Приорикс – вакцина против кори, паротита, краснухи фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия

•ММRII фирмы Мерк Шарп и Доум, США ассоциированная вакцина против кори, паротита, краснухи.

•Вакцина против кори, паротита и краснухи, Серум Инститьют,

Индия

ЖКВ в России готовится из вакцинного штамма Л-16, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Зарубежные вакцины готовятся на эмбрионах японских перепелов. Вакцина выпускается в сухом виде в ампулах или флаконах с содержанием от 1 до 5 прививочных доз (1 доза содержит не менее 1000 ТЦД5о вируса). Препараты содержат незначительное количество неомицина или ка-намицина (до 10 ЕД/дозе) и следовое количество белка сыворотки крупного рогатого скота.

151

Непосредственно перед введением вакцину разводят прилагаемым к каждой ампуле или флакону растворителем. Растворенная вакцина имеет вид прозрачной или слегка опалесцирующей розовой или бесцветной жидкости. Хранят при 2 - 6°, срок годности 15 мес.

Вакцина паротитно-коревая культуральная, живая, сухая -

представляет собой смесь вакцинных штаммов вируса паротита и вируса кори. Выпускается в ампулах в одной дозе. Срок годности – год.

ММRII - содержит живые коревую и паротитную вакцины. Выпускается во флаконах по 1 и 10 доз в комплекте с растворителем в шприце или флаконе. Хранят при 2-8° в темном месте. Срок годности-3 года.

Приорикс-лиофилизированный микст-препарат вакцинных штаммов вирусов кори, эпидемического паротита и краснухи. Выпускают во флаконах, содержащих прививочную дозу в комплекте с растворителем в шприце или флаконе. Вакцина содержится в морозильной камере.

Вакцина против кори, паротита и краснухи индийского производителя – лиофилизированный комбинированный препарат. Выпускают во флаконах содержащих по 1 или 2 прививочные доз в комплекте с растворителем.

Пассивная профилактика осуществляется иммуноглобулином человека нормальным.

Сроки проведения. ЖКВ прививают не болевших корью детей в возрасте 12-15 мес. Вторая прививка проводится в возрасте 6 лет перед школой.

Совместимость. В календаре России моновакцина против кори вводится одновременно с вакцинами против паротита, краснухи и гепатита В. Введение моновакцин должно проводиться разными шприцами в разные участки тела. Естественно, проведение 4 инъекций создает трудности из-за их травматичности. Поэтому перспективно использование вакцины ММR в комбинации с гепатитной, что требует всего 2 инъекций. В случае нарушения графика вакцинации согласно приказу МЗ РФ следует проводить одновременную вакцинацию с любой другой вакциной, введение которой показано в данное время, в том числе и АКДС (АДС). В каждом конкретном случае следует продумать тактику введения; если число требуемых инъекций будет сочтено чрезмерным, их можно провести, например, по 2 одновременно с интервалом в 1 мес.

Эффективность. При правильной вакцинации защитный титр антител определяется у 95% вакцинированных в возрасте 12 мес. и у 98% вакцинированных в 15 мес. Иммунитет держится, судя по данным

152

наиболее длительных наблюдений, более 25 лет, лишь у очень небольшого числа вакцинированных он может угасать. При ненадлежащих условиях хранения и транспортировки вакцины эффективность вакцинации снижается.

Метод введения: Все вакцины вводят подкожно (или в/м) в объеме 0,5 мл под лопатку или в область плеча (на границе нижней и средней трети плеча с наружной стороны).

Прививочные реакции. Как правило, у большинства детей коревая вакцинация никакими клиническими проявлениями не сопровождается.

Осложнения. Коревая вакцина мало реактогенная, осложнения у привитых очень редки. Аллергические реакции. У детей с аллергией как в первые дни после вакцинации, так и в период разгара вакцинальной реакции могут возникать аллергические сыпи, реже крапивница, отек Квинке, лимфаденопатия, синдром геморрагического васкулита. В целом, анафилактические реакции крайне редки. Судороги. При развитии температурной (39-40°) реакции на прививку у предрасположенных детей могут развиться фебрильные судороги, обычно продолжительностью 1-2 мин (однократные или повторные). Их прогноз благоприятен, остаточные явления крайне редки, у детей с соответствующим анамнезом следует назначить парацетамол с 5-го дня после прививки. Риск развития судорог у детей, имевших афебрильные судороги в личном, а тем более, в семейном анамнезе, крайне низок, так что эти указания не могут считаться противопоказанием к прививке.

Поражения ЦНС. После коревой прививки встречаются очень редко (1:1 000 000). В России коревая вакцинация у подавляющего числа детей протекает легко, без осложнений.

Противопоказания к вакцинации ЖКВ следующие:

-иммунодефицитные состояния (первичные и как следствие иммуносупрессии), лейкозы, лимфомы, другие злокачественные болезни, сопровождающиеся снижением клеточного иммунитета;

-тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды (неомицин, канамицин и др.), яичный белок;

-не рекомендуется введение ЖКВ беременным ввиду теоретического риска для плода.

Вакцинация особых групп детей. Иммунодефициты. ЖКВ детям с пер-

вичными формами противопоказана, ее вводят детям старше 15 мес., инфицированным ВИЧ (с симптомами и бессимптомным течением), но без выраженной иммуносупрессии (по показателю СО-4 Т-лимфоцитов). После лекарственной или радиационной иммуносупрессии ЖКВ вводится не ранее, чем через 3 мес., после применения кортикостероидов в высоких дозах (более 2 мг/кг/д или 20 мг/день в

153

течение 14 дней и более) - через 1-3 мес. Туберкулез. Хотя корь нередко провоцирует обострение туберкулезной инфекции, такого влияния вакцинации не отмечено; введение ЖКВ не требует предварительной постановки туберкулиновой пробы. Острое заболевание. Плановые прививки ЖКВ проводятся в отсутствие острого и обострения хронического заболевания, в особых ситуациях (неуверенность в повторной явке ребенка, контакт с коревым больным) прививку можно проводить лицам с нетяжелыми формами респираторных заболеваний (ОРЗ, диарея) и реконвалесцентам даже при наличии субфебрильной температуры. ЖКВ и препараты крови. Прививку против кори можно проводить не ранее, чем через 3 мес. после введения препаратов крови. При введении препаратов крови менее чем через 2 нед. после введения ЖКВ вакцинацию следует повторить.

Контактировавшим предпочтительно введение ЖКВ в первые 3 дня от момента контакта, которое проводится не болевшим корью и не привитым от кори детям старше 12 мес., подросткам и взрослым. Детям в возрасте 3-12 мес., лицам с противопоказаниями к введению ЖКВ вводится иммуноглобулин человека нормальный 1 или 2 дозы (1,5 или 3,0 мл) в зависимости от состояния здоровья и времени, прошедшего от момента контакта..

Иммуноглобулин человека нормальный представляет собой иммунологически активную белковую фракцию, выделенную из сыворотки или плазмы доноров. Выпускается в ампулах по 1,5 мл (1 доза) или 3 мл (2 дозы) в упаковке 10 ампул. Хранить в сухом темном месте при 4-8°, срок годности 2 года.

Краснуха - инфекционная болезнь, вызываемая РНК-вирусом, который относится к роду рубровирусов семейства Тогавирусов. Среднемноголетняя федеральная заболеваемость – 243 на 100 тыс. населения. Инфицирование происходит воздушно-капельным путем, инкубационный период 14-21 дня. Дети болеют легко с невысокой температурой, сыпью (макулопапулезной), без тенденции к слиянию.

Больной краснухой представляет опасность для окружающих в течение 7 дней до и 7-10 дней после появления сыпи. Опасны для не иммунных и лица с бессимптомной краснухой (25-50% из общего числа больных). Вспышки краснухи происходят при доле восприимчивых лиц в населении >15%.

Проблема краснушечной инфекции состоит в том, что при ее широком распространении имеется постоянная угроза заражения беременных женщин, что влечет за собой серьезные осложнения в развитии плода, врожденные уродства и аномалии у новорожденных детей.

Особенно опасно заболевание в первом триместре беременности: в этом случае около 3/4 детей рождается с синдромом врожденной краснухи - СВК (врожденные пороки сердца, катаракта, слепота, глухота, микроцефалия, умственная отсталость, поражение других органов). Дети с СВК могут выделять вирус до 1-2 лет. Во время периодических подъемов

154

заболеваемость повышается в 10 и более раз. Вероятность заболевания краснухой беременной зависит от интенсивности передачи инфекции в детстве. В СССР в условиях почти поголовного посещения детьми яслей и садов лишь 3-6% женщин детородного возраста были восприимчивы к краснухе. В настоящее время лишь 47-67% девочек 12-15 лет имеют антитела к краснухе, что остро ставит вопрос о профилактике СВК. Особо велик риск заболевания для медицинских работников, студентов-медиков, работников детских дошкольных учреждений, педагогов). В России краснухой ежегодно заболевает 130-350 тыс. человек, расчетное число случаев СВК составляет 200-600. Точного учета СВК не ведется, но на его долю приходится 27-35 внутриутробной патологии.

Селективная иммунизации девочек в возрасте 11-13 лет и женщин групп риска, дающая индивидуальную защиту, оказалась не в состоянии прервать передачу инфекции. В связи с этим обязательным условием введения иммунизации против краснухи в календарь прививок является двукратная вакцинация: на 2-м году и в после 6 лет. Как подчеркивает ВОЗ, проведение вакцинации имеет смысл, если обеими прививками будет охвачено не менее 95% детей. В противном случае передача инфекции не будет подавлена, и часть женщин детородного возраста останутся восприимчивыми к заражению, рискуя заболеть краснухой во время беременности. Заболеваемость СВК при этом может превысить допрививочный уровень. С учетом того, что в РФ только вводится иммунизация детей раннего возраста против краснухи, ВОЗ рекомендует проводить вакцинацию небеременных женщин детородного возраста и девочек-подростков.

Характеристика препаратов. В России зарегистрированы:

-Рудивакс фирмы Авентис Пастер, Франция - живая моновакцина;

-ММRII фирмы Мерк Шарп и Доум, США - живая вакцина против кори, краснухи и паротита.

-ПриориксТМ фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия – ассоциированная вакцина против кори, краснухи и паротита (см. корь).

-Вакцина против кори, краснухи и паротита – Серум Инститьют,

Индия (см. корь).

-Вакцина против краснухи - Серум Инститьют, Индия.

-Эревакс - фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия – живая вакцина против краснухи

-Эревакс - фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия, Биомед, Россия –

живая вакцина против краснухи Все вакцины лиофилизированы, для их производства используется

155

аттенуированный штамм вируса краснухи, культивируемый на диплоидных клетках человека. Препараты содержат в прививочной дозе не менее 1 000 ТЦД50 вируса и следы неомицина.

Показания. Прививка против краснухи проводится в возрасте 12-15 мес. Вторую прививку проводят в шестилетнем возрасте перед школой с целью защиты детей, не привитых или не ответивших на первую прививку. Краснушную вакцину вводят в один день с другими вакцинами календаря прививок.

По мнению специалистов (В.К.Таточенко, Н.А.Озерецковский, А.Ф.Соколова, С.Г.Алексина, А.М.Федоров, Г.Г.Онищенко) на первом этапе осуществления вакцинопрофилактики краснухи в России наиболее рационально дополнить календарные прививки селективной иммунизацией девочек препубертатного возраста (11-13 лет), а также не иммунных женщин из групп риска (см. выше). Хотя теоретически следует прививать лиц, не болевших краснухой, на практике это трудновыполнимо, так как клинический диагноз краснухи малонадежен, а проведение массового серологического обследования слишком сложно. Вакцинация лиц, ранее перенесших краснуху, не представляет опасности.

Способ применения и дозировка. Растворенный препарат вводят однократно подкожно или внутримышечно с возраста 12 мес.

Форма выпуска: Рудивакс: во флаконе по 1 дозе, в комплекте со шприцом, содержащим растворитель, или 10 флаконов (по 1 дозе) и 10 шприцов или ампул с растворителем, или 10 флаконов (по 10 доз) и 10 флаконов с растворителем.

ММRII: в ампуле по 1 дозе в комплекте с растворителем в шприце или 10 ампул по 1 дозе в комплекте с 10 ампулами растворителя.

Препараты хранят и транспортируют при температуре 2-8° 2 года.

Иммунобиологические свойства.. После применения практически всех указанных вакцин специфический иммунитет развивается через 15-20 дней у 95-98% привитых и сохраняется более 20 лет. Вакцинный штамм не контагеозен.

Реакции на прививку у детей нетяжелые и встречаются редко - кратковременный субфебрилитет, гиперемия в месте введения, реже лимфаденит. У 2% подростков, у 6% лиц до 25 лет и у 25% женщин старше 25 лет с 5 по 12 день после прививки отмечаются специфические реакции: увеличение затылочных, шейных и заднеушных лимфоузлов, кратковременные сыпи, артралгии и артриты (чаще коленных и лучезапястных суставов). Показано, что после вакцинации, проведенной в послеродовом периоде, а также через 7 дней от начала менструального цикла, осложнения наблюдаются реже.

Противопоказания к вакцинации: иммунодефицит, аллергия к

156

аминогликозидам, белку куриных яиц, беременность. Прививки проводят по окончании острого заболевания или обострения хронического. Прививку проводят не ранее, чем через 3 мес. после окончания курса иммуносупрессивной терапии. Вакцинацию следует проводить не ранее чем через 3 мес. после введения иммуноглобулинов человека. При введении иммуноглобулина ранее, чем через 14 дней после вакцинации, прививку против краснухи следует повторить.

Вакцинируемых женщин следует предупредить о необходимости избегать беременности в течение 3-х мес. Наступление беременности в этот период, однако, не требует ее прерывания т.к. не зарегистрировано ни одного случая заболевания плода, хотя вакцинный вирус может проникать через плаценту и инфицировать плод (до 10%). Кормление грудью не является противопоказанием к прививке.

Вакцинопрофилактика актуальна при контакте беременной с краснухой; ее восприимчивость должна быть определена серологически. В случае наличия IgG женщина является иммунной. При отсутствии антител пробу крови берут повторно через 4-5 нед. При положительном результате женщине предлагают прерывание беременности. Если вторая проба не содержит антител, берут еще 1 пробу через месяц - интерпретация та же, что и второй пробы.

Использование иммуноглобулина человека в целях постэкспозиционной профилактики краснухи при беременности не рекомендуется, его вводят только в тех случаях, когда женщина не желает прервать беременность. Постэкспозиционное введение живой вакцины против краснухи не предотвращает развитие заболевания.

Эпидемический паротит

Среднегодовая заболеваемость в России снизилась в последнюю пятилетку с 307 до 24,2 на 100 000 детского населения. Высокий уровень заболеваемости эпидемическим паротитом обусловлен низким охватом прививками детей в возрасте 2 года, который в целом по федерации составляет 77%. Наряду с тенденцией роста наблюдается сдвиг заболеваемости на подростковый возраст с более тяжелым течением инфекции, регистрируются вспышки в школах, средних и высших учебных заведениях (г. Санкт-Петербург и др.). Четверть всех случаев мужского бесплодия обусловлено перенесенным эпидемическим паротитом. Поэтому перед органами здравоохранения стоит цель, поставленная ВОЗ – снизить заболеваемость эпидемическим паротитом к 2010г. или раньше до уровня 1 на 100000 населения. Это возможно путем массовой вакцинации детей в возрасте 1 и 6 лет. При этом предполагается выполнение приказа

157

МЗ РФ №240 от 12.08.97. В последующем надо вакцинировать всех не привитых детей любого возраста. С целью профилактики эпидемического паротита применяется живая паротитная культуральная вакцина (ЖПВ). Кроме этого биопрепарата используются (см. корь) вакцина паротитнокоревая культуральная живая сухая; Приорикс; вакцина ассоциированная против кори, паротита и краснухи (Индия) и MMR II (США).

Характеристика препаратов. ЖПВ готовится из аттенуированого штамма вируса паротита Ленинград-3, выращенного на культуре клеток эмбрионов японских перепелов или перепелов линии «фараон». Вакцина выпускается в форме лиофилизированного препарата в ампулах или флаконах. Прививочная доза содержит не менее 20 тысяч ТЦД50 аттенуированого вируса паротита, а также следы гентамицина (до 25 мкг), белок сыворотки крупного рогатого скота. Растворенная вакцина имеет вид прозрачной или слегка опалесцирующей розовой или бесцветной жидкости. Ампула содержит 1, 2, 5 доз, в упаковке 10 ампул и растворитель. Хранить в сухом, темном месте при температуре 2-8°. Срок годности 15 месяцев.

Сроки проведения. Прививку проводят детям, ранее не болевшим паротитом, дважды в возрасте 12-15 месяцев и 6 лет. Моновакцину вводят одновременно с вакцинами против кори и краснухи в разные участки тела, использование ассоциированных вакцин сокращает число инъекций. Доза и метод введения. ЖПВ вводят однократно в объеме 0,5 мл подкожно под лопатку или в наружную область плеча.

Иммунобиологические свойства. Эффективность вакцинации против паротита достаточно высока, она способствует резкому уменьшению заболеваемости паротитом (не менее чем у 60% привитых) и снижению числа осложнений (менингитов, орхитов, панкреатитов). Иммунитет после правильно проведенной вакцинации держится долго, не менее 10 лет, возможно пожизненно. Повторное введения ЖПВ проводится с целью иммунизации тех лиц, которые по той или иной причине не дали иммунный ответ на первую прививку. Иммунитет после вакцинации против паротита вырабатывается медленнее, чем после коревой прививки, поэтому постэкспозиционная профилактика паротита, хотя и рекомендуется, но менее эффективна.

Прививочные реакции. Большинство детей реакции не дают, иногда с 4 по 12 день после введения вакцины отмечается температура и катаральные явления в течение 1-2 дней. Ребенок с поствакцинальной реакцией не заразен.

Осложнения развиваются крайне редко: температура, фебрильные судороги; боли в животе, рвота, аллергические сыпи.

158

Противопоказания: иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови, цитостатическая терапия, аллергия на аминогликозиды и перепелиные (для отечественной вакцины) или куриные (для ММК) яйца, анафилактическая реакция на введение коревой вакцины (общий субстрат культивирования). Вакцинация ЖПВ откладывается до выздоровления от острого или наступления ремиссии хронического заболевания. При необходимости вакцинацию проводят при нетяжелых заболеваниях. ЖПВ не вводится лицам, получавшим инъекцию иммуноглобулина. Инфицированные ВИЧ дети (бессимптомные или с симптомами) могут прививаться от паротита.

Хотя иммунитет после введения ЖПВ развивается медленно, и ее введение лицам, имевшим контакт с больным паротитом, может не защитить от заболевания, вакцинация оправдана, так как, если ребенок не заболеет, то он окажется привитым. Инструкция по применению препарата предусматривает проведение прививок не привитым и не болевшим детям, не позднее чем через 72 ч после контакта с больным. Введение иммуноглобулина человеческого нормального при контакте не предохраняет от заболевания.

Вакцинация лиц, не привитых по календарю

Общим правилом вакцинации лиц, не привитых по календарю, является проведение всех необходимых прививок с теми интервалами, которые указаны в календаре. Пропуск одной прививки из серии (например, АКДС или ОПВ) не влечет за собой повторения всей серии; вакцинация продолжается так, как если бы необходимый интервал был сохранен. При этом, естественно, используются те же вакцины, которые рекомендованы для данного возраста.

Хотя вакцинация в более позднем возрасте, чем это предусматривается календарем прививок, и защищает вакцинированного, она подвергает ребенка риску заражения в наиболее опасном для него возрасте. Более того, прививка, например, во втором полугодии АКДС+ОПВ сопровождается более частыми неблагоприятными событиями в поствакцинальном периоде, поскольку вообще заболеваемость (в частности, респираторная) этих детей повышается. Более поздняя прививка снижает показатели охвата и способствует поддержанию циркуляции возбудителя. Поэтому в прививочном кабинете карты детей, не явившихся на очередную прививку, должны быть соответствующим образом отмечены, и приняты все меры для вызова и вакцинации этих детей.

159

2.ИНФЕКЦИИ, НЕ ВХОДЯЩИЕ В КАЛЕНДАРЬ ПРИВИВОК РОССИИ

Таблица 41 Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям

160