Эпидемиологическая служба осуществляет методическое руководство и контроль за выполнением данной работы, а также совместно с педиатрами анализирует состояние коллективного иммунитета и намечает проведение в необходимых случаях дополнительной иммунизации.
Учет детского населения проводится силами участковой службы два раза в год (весна-осень); дополнительно в списки вносятся вновь прибывшие дети и новорожденные. Учет организованных детей проводится непосредственно в коллективах (школа, дошкольные учреждения). По завершении переписи населения проводится сверка списков с наличием уже имеющихся медицинских форм; в случае отсутствия последних их оформляют (история развития ребенка, карта профилактических прививок, для организованных детей - также медицинская карта).
Для регистрации учтенных во время переписи детей можно рекомендовать следующую форму (таблица 40):
Таблица 39
Список детей педиатрического участка №_______ детской поликлиники______(название населенного пункта)
|
Фамилия, |
Возраст |
Адрес |
Какое |
детское |
Примечание |
п/п |
имя, |
|
|
учреждение |
|
|
|
отчество |
|
|
посещает |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Список следует вести в алфавитном порядке, оставляя интервалы для дополнительного внесения сведений, полученных в промежутке между переписями. Однако сведения, полученные в результате переписи, дают представление о численности и возрастной структуре детского населения только на период ее проведения
Не меньшую роль играет обеспечение ЛПУ качественными вакцинными препаратами. Хранение, транспортировка и использование медицинских иммунобиологических препаратов должны осуществляться в соответствии с требованиями, предъявляемыми к условиям транспортировки и хранения медицинских иммунобиологических препаратов (т.е. «холодовой цепи»).
Обязательна и отчетность (месячная, квартальная, годовая)
Для проведения прививок используются отечественные и зарубежные вакцины, зарегистрированные в России и имеющие сертификат Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов - ГИСК им. Тарасевича.
101
Сведения о выполненной прививке (дата введения, название препарата, номер серии, доза, контрольный номер, срок годности, характер реакции на введение) должны быть внесены в установленные учетные формы медицинской документации.
Учетными формами медицинской документации для регистрации профилактических прививок являются у детей и подростков карта профилактических прививок, история развития ребенка, медицинская карта ребенка - для школьников, вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного - для подростков; у взрослых амбулаторная карта больного, журнал учета профилактических прививок;
удетей, подростков и взрослых сертификат профилактических прививок.
Влечебно - профилактическом учреждении учетные формы профилактических прививок должны быть заведены на всех детей в возрасте до 15 лет (14 лет 11 мес. 29 дней), проживающих в районе его обслуживания, а также на всех детей, посещающих детские дошкольные учреждения и школы, располагающиеся в районе обслуживания поликлиники.
Сведения о всех проведенных прививках детям до 15 лет (14 лет 11 мес. 29 дней) и подросткам, независимо от места их проведения, должны быть внесены в соответствующие учетные формы.
Учет профилактических прививок взрослому населению осуществляется в журнале учета профилактических прививок.
Сведения о проведенной прививке взрослым вносятся в амбулаторную карту.
Учет местных, общих, сильных, необычных реакций и поствакцинальных осложнений на проведение прививок в лечебно - профилактических учреждениях и центрах Госсанэпиднадзора проводится в установленном порядке в соответствии с действующими нормативно - методическими документами МЗ России.
Регистрация привитых. В сельской местности (кроме районных центров и рабочих поселков) сведения о проведенных прививках заносятся в журнал регистрации профилактических прививок (ф. 63-село). Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, опечатан и внесен в инвентарную книгу медицинского учреждения.
Последнее повышает ответственность за сохранность этого документа. Целесообразно для каждого населенного пункта иметь отдельный журнал. Для удобства пользования его следует вести по годам рождения прививаемых.
102
Для ведения ежедневного учета сделанных прививок можно использовать обычную тетрадь, разлинованную в соответствии с ф. 86-леч.
В городах, а также в рабочих поселках и районных центрах прививки регистрируются на картах профилактических прививок (ф. 63-у).
Учет по картам при большом числе прививаемых имеет преимущество перед журнальным, так как в данном "случае в одном документе регистрируются все виды иммунизации и результаты иммунологических проб. При этом виде учета проще составлять, индивидуальные планы прививок, а, следовательно, и планы прививок по врачебному участку в целом. Картами легче оперировать при составлении отчета и проведении анализа привитости.
Обязательным требованием при введении учета по картам является создание картотеки и выделение специального работника.
Помимо регистрации прививок в журнале (ф.63-с.) или карте (ф.63- у), прививки регистрируются в журнале прививочного кабинета, в истории развития ребенка (ф.112-у в тексте и в специально отведенном месте) и в медицинской книжке ребенка посещающего дошкольное образовательное учреждение (ф. 25-р), общеобразовательное учебное учреждение (ф.026-у), в сертификате о профилактических прививках (ф.156/у-93).
Следует отметить, что медицинская книжка ребенка при условии повсеместного внедрения ее предоставит большие удобства, как для педиатрической службы, так и для родителей прививаемых.
Порядок ведения карточного учета.
Все пункты карты заполняются чернилами, полностью и точно. Обращается большое внимание на дату взятия ребенка на учет. При несвоевременно проведенной иммунизации указывается причина этого (например: «Противопоказание с ... по ... — болел воспалением легких»). На обратной стороне карты, в верхнем поле, карандашом записывается предполагаемая дата очередной прививки или назначенной иммунологической пробы.
После прививки или читки иммунологической пробы делают соответствующие записи чернилами в специальные графы, а карандашную запись стирают.
Для каждого педиатрического участка создается отдельная картотека. Карты детей, посещающих ясли, сады или школы, вне зависимости от их местожительства хранятся в картотеке того участка, на территории которого находится детское учреждение. Внутри общеучастковой картотеки выделяются картотеки для детей, посещающих школы, дошкольные детские учреждения и «неорганизованных».
103
Карты располагаются в секциях, разделенных перегородками, имеющими этикетки, характеризующие ту или иную группу карт (см. ниже). На торце ящика для картотеки должны быть указаны номер педиатрического участка, фамилия врача и участковой медицинской сестры.
Виды картотек. Наиболее проста «школьная» картотека. Она содержит количество секций, соответствующее числу классов Этикетки на перегородках между секциями указывают наименование классов (1а, 1б и
др.).
Несколько сложнее строится картотека для учета прививок детям дошкольного возраста (вне зависимости от того, посещает или не посещает ребенок детское учреждение). Карты в данном случае могут располагаться по различному принципу. Чаще пользуются принципами раскладки карт по срокам очередных прививок и по степени привитости детей.
Картотека, построенная по принципу сроков очередных прививок, состоит из 12 секций, соответствующих месяцам года. Карты в этой картотеке раскладываются по тем секциям-месяцам, в которых детям следует получить очередную прививку. В случае наличия противопоказаний (медицинский отвод: временный или продолжительный
— «постоянный») или временного выбытия из данной местности карты перекладывают в те секции-месяцы, когда, по мнению врача, прививки будут возможны.
Карты детей, подлежащих иммунизации в следующем году, хранятся в специальных конвертах в секциях, соответствующих установленным срокам иммунизации.
Такой порядок ведения картотеки облегчает составление плана прививок на следующий месяц, а также и на год, так как распределение прививок по месяцам осуществляется в данном случае «автоматически» в процессе самой работы с картотекой.
Система ведения картотеки по принципу степени привитости детей имеет много вариантов. Известны «чисто дифтерийные» и «смешанные» картотеки, характеризующиеся разнообразием количества и наименований секций. Более рациональной следует считать смешанную картотеку.
В качестве примера можно привести схему раскладки карт, принятую в некоторых административных районах, несколько нами видоизмененную.
Секция 0. Постоянные медицинские отводы. В этой секции помещаются карты детей, имеющих продолжительные медицинские противопоказания к иммунизации.
104
Секция 1. Подлежащие вакцинации против туберкулеза в текущем месяце. В этой секции находятся карты детей в возрасте до 2 месяцев, почему-либо не привитых против туберкулеза в первые дни жизни.
Секция 2. Получившие вакцинацию против туберкулеза. Здесь находятся карты детей, вакцинированных против туберкулеза как в первые дни жизни, так и в более поздние сроки.
Секция 3. Подлежащие первой прививке против дифтерии, коклюша, столбняка и ОПВ в текущем месяце. В эту секцию помещаются карты детей в возрасте трех месяцев. После проведения первой прививки препаратом АКДС карты этих детей перекладываются в секцию 4.
Секция 4 Подлежащие второй прививке против дифтерии, коклюша и столбняка. В этой секции карты находятся до момента проведения данной прививки, после чего они перекладываются в секцию 5.
Секция 5. Подлежащие третьей прививке против дифтерии, коклюша и столбняка. В этой секции находятся карты детей, получивших две прививки против дифтерии, коклюша и столбняка. После того как детям будет сделана третья прививка, их карты переносятся в секцию 6.
Секция 6. Получившие вакцинальный комплекс против дифтерии, коклюша и столбняка. Сюда помещаются карты детей, троекратно привитых против дифтерии, коклюша и столбняка.
Секция 7. Подлежащие ревакцинации против полиомиелита.
Секция 8. Подлежащие первичной ревакцинации против дифтерии, коклюша и столбняка в текущем месяце. В эту секцию помещаются карты детей, у которых с момента получения третьей прививки против дифтерии, коклюша и столбняка истек год.
Секция 9. Получившие основной комплекс иммунизации против дифтерии, коклюша и столбняка. В данной секции находятся карты детей, вакцинированных и первично ревакцинированных против дифтерии, коклюша и столбняка
Секция 10. Подлежащие второй ревакцинации против, дифтерии и столбняка в текущем месяце. В этой секции находятся карты детей в возрасте 7 лет при условии, что с момента предыдущей ревакцинации против дифтерии и столбняка прошло не менее 2 лет.
Секция 11. Получившие вторую (первую возрастную или отдаленную) ревакцинацию против дифтерии и столбняка.
Секция 12. Дети, подлежащие ревакцинации против кори, эпидемического паротита, краснухи – 6 лет.
105
Секция 13 Подлежащие первой ревакцинации против туберкулеза. В данную секцию помещают карты детей в возрасте 7 лет при условии отрицательной пробы Манту.
Секция 14. Получившие первую ревакцинацию против туберкулеза.
Секция 15. Подлежащие дополнительным, внеочередным прививкам против дифтерии в текущем месяце. Сюда помещают карты детей, перенесших 6 месяцев назад заболевание дифтерией.
Примечания: 1. Следует предусмотреть рубрикацию для детей, подлежащих вакцинации против ВГВ в 1 и 6 месяцев.
Рубрики на детей, подлежащих вакцинации против кори, эпидемического паротита и краснухи в 1 год и им же – при ревакцинации в 6 лет.
2.Карты детей в возрасте до 3 месяцев, переболевших коклюшем и подлежащих, следовательно, прививкам дифтерийно-столбнячным анатоксином, минуют секцию 5, так как им должна проводиться двукратная вакцинация
3.В секциях 8 и 12 могут быть созданы временные разделы для карт детей, нуждающихся в дополнительных прививках столбнячным анатоксином, в случае, если имеются дети, не вакцинированные против столбняка. Таким детям следует проводить ревакцинации препаратом АКДС или АДС (для переболевших коклюшем) и спустя 45 дней сделать дополнительную прививку столбнячным анатоксином.
4.Карты детей, временно выбывших из данной местности, могут находиться в особой секции или в конвертах, помещенных в секциях, соответствующих степени привитости детей Аналогичным образом можно поступать с картами детей, которым в текущем году не предусмотрена иммунизация.
5.После поступления детей в школу их карты перекладывают в «школьную» картотеку.
Работа с картотеками и обеспечение явки на прививки. В конце каждого месяца (лучше 25 числа) картотетчик, просматривая все карты (при работе с картотеками по степени привитости) или карты определенной секции (при работе с картотеками по срокам очередных прививок), делает записи в рабочих тетрадях участковых сестер и медицинских работников детских учреждений о видах и сроках иммунизации детей.
Рабочие тетради хранятся у картотетчика и ведутся следующим образом. На каждый вид иммунизации (первая вакцинация против дифтерии, коклюша и столбняка и т. д) отводится определенный раздел.
106
Страницы тетради имеют следующие графы: 1) фамилия, имя, отчество ребенка; 2) возраст; 3) почтовый адрес, 4) предполагаемая дата прививки; 5) фактическая дата прививки; 6) сведения о примененном препарате и его дозе; 7) примечания, указывается причина, препятствующая проведению прививки, реакция на прививку и др.
Таким образом, записи, сделанные картотетчиком в рабочих тетрадях, являются месячным оперативным планом прививок по участку или детскому учреждению.
Участковые сестры, согласно этим записям, путем посещения семей, телефонной или почтовой связи или при содействии санитарного актива уведомляют родителей о сроках явки детей в прививочный кабинет.
Работники детских учреждений получают месячные оперативные планы прививок непосредственно от картотетчика.
Сведения о проведенной иммунизации вносятся картотетчиком в рабочие тетради и карты на основании записей в журнале прививочного кабинета и в историях развития детей.
Приказом № 229 МЗ России определено, что прививки проводятся в медицинских учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Основным подразделением, осуществляющим планирование прививок, учет и отчетность, является прививочный кабинет городской детской поликлиники, ЦРБ; за планирование, проведение прививок, учет и отчетность несут ответственность врач и медицинская сестра, на ФАПе - фельдшер. Прививки также проводятся в кабинетах детских дошкольных учреждений, здравпунктах предприятий при строгом соблюдении санитарно-гигиенических требований. В определенных ситуациях органы управления здравоохранением могут принять решение о проведении прививок на дому или по месту работы.
Поскольку в стране лицензированы вакцины, не входящие в календарь прививок (или недоступные для массового применения по финансовым причинам), стоит вопрос о необходимости содействия созданию и работе коммерческих центров вакцинопрофилактики. Лучшей формой для них является их организация на базе существующих прививочных кабинетов, где родители, оплатив стоимость вакцины, могли бы привить ею своего ребенка.
Прививочный кабинет должен состоять из помещения, где проводятся прививки (манипуляционная) и помещения, где хранится прививочная картотека; за полноту и правильность ведения документации несет ответственность персонал кабинета.
В последние годы на многих территориях России в структуру
107
детской поликлиники и ЦРБ введены центры (кабинеты) иммунопрофилактики, осуществляющие координационную и консультативную функции. Для них выделяются штаты - врач и медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку. Основной задачей этих кабинетов (центров) является повышение охвата детей прививками. Поскольку главной причиной недопривитости детей в срок являются медицинские отводы, в задачу специалистов консультативных центров входит определение возможности и сроков иммунизации детей с теми или иными патологическими состояниями, не являющимися противопоказаниями к прививкам.
Многолетний опыт консультативных центров в Москве (НИИ педиатрии РАМН, Институт вакцин и сывороток им. Мечникова) и СанктПетербурге (НИИ детских инфекций) показывает возможность проведения прививок практически всем направленным туда детям, в том числе с аллергией, поражениями нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердца, большинству детей с почечными страданиями, детям, перенесшим лечение по поводу злокачественных заболеваний (Таточенко, Озерецковский и др., 1998; 2003).
Практика показала, что в настоящее время наиболее удобной формой для организации и проведения прививок являются прививочные кабинеты, которые создаются в городских детских поликлиниках или больницах. Как правило, руководство работой прививочного кабинета, обслуживающего более 10000 детей в возрасте до 15 лет, осуществляется врачомэпидемиологом со специальной подготовкой по иммунологии. При меньшей численности детей руководство возлагается на главного врача детской поликлиники или на заведующего детским отделением больницы.
Прививочные кабинеты, исходя из численности обслуживаемого детского населения, располагают следующими штатными должностями: при обслуживании менее 3000 детей — одна медицинская сестра, от 3001 до 7000 — две сестры, от 7001 до 10000 — три сестры и одна санитарка, более 10000 детей — один врач-иммунолог, пять медицинских сестер и две санитарки.
Должность врача-иммунолога независимо от численности детского контингента устанавливается также в детских поликлиниках, расположенных в областных и краевых центрах. Иногда целесообразно создание при прививочных кабинетах постоянно действующих прививочных отрядов, осуществляющих иммунизацию в детских учреждениях.
Помещение прививочного кабинета должно состоять не менее чем из двух комнат. Табельным оснащением кабинета являются холодильник для
108
бактерийных препаратов, два шкафа для медицинского инструментария, биксы или контейнеры с замками для раздельного применения вакцины БЦЖ и туберкулина, набор одноразовых шприцев, игл и емкостей для дезинфекции:
а) для противотуберкулезной иммунизации, б) для прививок и иммунологических проб детям с неотягощенным эпидемиологическим анамнезом.
Функции прививочного кабинета следующие: разработка совместно с участковыми педиатрами планов иммунизации; организация и проведение плановых прививок и иммунологических проб, руководство и контроль работы картотетчика, участковых медицинских сестер и медицинских работников родовспомогательных и детских учреждений по вопросам иммунизации; наблюдение за привитыми и обследованными по иммунологическим пробам; изучение эффективности иммунизации; подготовка и руководство работой профилированного санитарного актива, санитарное просвещение по вопросам специфической профилактики детских инфекционных заболеваний; составление отчетов о прививочной работе.
Таким образом, прививочный кабинет является по существу организационно-методическим и одновременно исполнительным центром прививочной работы в масштабе детской поликлиники или объединения.
Порядок проведения прививок в прививочном кабинете таков. Явившегося на иммунизацию ребенка осматривает врач (участковый, согласно установленному графику работы, или специально прикрепленный к прививочному кабинету) с обязательной термометрией для исключения острого заболевания. Результат осмотра и назначение прививки записываются в историю развития ребенка. При отсутствии противопоказаний к иммунизации медицинская сестра проводит прививку и сообщает родителям срок следующей явки. Сведения о сделанной прививке заносятся в журнал прививочного кабинета, в историю развития ребенка и в медицинскую книжку ребенка.
Из истории развития ребенка сведения о прививке переписываются картотетчиком в карты и рабочие журналы.
Прививки в детских учреждениях проводятся или медицинскими работниками этих учреждений, или отрядом прививочного кабинета. Порядок регистрации прививок в данном случае аналогичен описанному выше.
Массовые вакцины имеют минимум противопоказаний и могут применяться у всех лиц, их не имеющих, без проведения каких-либо лабораторных исследований (анализы мочи, крови и пр.) и консультаций
109
специалистов. Беседы с матерью и осмотр ребенка для исключения острого состояния - вполне надежный скрининг. Тем более не может быть оправдано массовое проведение иммунологического обследования детей перед прививками, поскольку ни один из имеющихся параметров так называемого иммунологического статуса (отклонения которых нередко в нашей литературе необоснованно стали обозначать как "вторичный иммунодефицит") не свидетельствует о повышенном риске осложнений и не может служить поводом для отвода от прививок. Проведение скрининга на первичный иммунодефицит крайне дорого, так как потребует многих тестов; оно чревато и опасностями, связанными с получением венозной крови у миллионов здоровых детей и неизбежным процентом ошибочных заключений со всеми вытекающими последствиями для ребенка и его семьи. В редких случаях первичного иммунодефицита у детей, привитых в течение бессимптомного периода, возникающие реакции и осложнения не влияют существенно на неблагоприятный прогноз заболевания.
Проверка наличия специфических антител перед прививкой грудных детей не имеет смысла, поскольку у них могут еще циркулировать материнские антитела, исчезающие в течение короткого срока. Проверка титров антител перед коревой прививкой (как и перед введением других живых вирусных вакцин) нецелесообразна, так как наши знания о защитных титрах неполны, а иммунному ребенку от вакцины никакого вреда не будет (может быть, она будет даже бустировать иммунитет). Проверка взрослого населения на антитела к дифтерии также нецелесообразна, поскольку ревакцинация показана и лицам, имеющим антитела.
Важным является обеспечение обязательного наблюдения за привитыми в течение 1-1,5 часов после вакцинации, а также через 1-2 суток. При развитии необычных реакций, осложнений на введение вакцины необходимо проводить тщательный разбор каждого случая и предоставлять документацию установленной формы в ГИСК им. Л.А. Тарасевича.
Иммунизацию должен проводить медицинский персонал, прошедший специальную подготовку.
Лица, проводящие иммунизацию, должны быть здоровы. Больные острыми респираторными заболеваниями, ангинами, имеющие травмы на руках, гнойные поражения кожи и слизистых, независимо от их локализации, от проведения прививок должны быть отстранены.
Профилактические прививки проводятся только препаратами, зарегистрированными в России в установленном порядке, в строгом соответствии с инструкциями (наставлениями) по их применению.
Иммунизацию проводят только одноразовыми шприцами. При массовой иммунизации населения разрешается применять безыгольный инъектор ВМЭМ с обязательным использованием противоинфекционного
110