6 курс / Гастроэнтерология / Наглядная_детская_гастроэнтерология_и_гепатология
.pdf
Рис. 1-22. Строение печени и ее эхографическое исследование: а - строение печени (сегменты); б - методика УЗИ; в - строение печени (цветовое допплеровское
картирование); г - печеночные вены (ультразвуковое изображение)
Двигательную функцию желчного пузыря оценивают по его сокращению в результате приема желчегонного завтрака (2 яичных желтков, или 20 г сорбита в 100 мл воды, или холецистокинина в дозе 20 мг/кг массы тела в/в). Объем желчного пузыря измеряют каждые 10 мин в течение часа. В норме через 40-50 мин после приема желчегонного завтрака максимальное равномерное сокращение желчного пузыря составляет 50-60%. При гипермоторном типе дискинезии желчного пузыря максимальное его сокращение через 40-50 мин составляет более 60%, тогда как при гипомоторном типе отмечается медленный ритм его сокращения, а объем уменьшается менее чем на 50%.
Рентгенография органов пищеварения. В педиатрии используют следующие рентгенологические методы:
•обзорная рентгенография брюшной полости без контрастирования;
•рентгенологическое исследование с контрастированием.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости остается основным и решающим методом верификации врожденных аномалий, пороков развития ЖКТ, приобретенных органических поражений органов пищеварения, осложнений язвенной болезни (ЯБ). Нередко рентгенологические исследования могут помочь в уточнении локализации инородного тела для дальнейшей тактики ведения пациента (рис. 1-23, а, б).
Ирригографию проводят для оценки анатомического строения толстой кишки (наличия дополнительных петель и изгибов), определения внутрипросветных образований (опухолей и полипов), воспалительных изменений (сужения просвета, исчезновения складок), дивертикулов, инородных тел, опущения (рис. 1-23, в). Она включает две
группы снимков: фазу тугого наполнения при ректальном введении бариевой взвеси и фазу опорожнения, которая начинается после процесса опорожнения кишечника.
При оральной холецистографии накануне в течение 1 ч больной принимает суточную дозу билитраста* (йопагност*, холевид*). На следующий день утром проводят рентгенографию желчного пузыря в прямой и боковой проекциях в вертикальном положении больного. Третий снимок выполняют в горизонтальном положении больного (представление о смещаемости желчного пузыря). По снимкам, выполненным через 1-1,5 ч, судят о двигательной и концентрационной функциях желчного пузыря, наличии аномалий и конкрементов (рис. 1-23, г).
Компьютерная томография. Исследование позволяет точно оценить состояние всех органов брюшной полости без сложной предварительной подготовки пациента к исследованию.
КТ в 40-50 раз чувствительнее классической рентгенографии. Перед ее проведением ребенку необходимо выпить контрастное вещество (КТ с усилением). На рис. 1-24 представлена томограмма органов брюшной полости. Недостатком метода является высокая доза облучения, которая недопустима, особенно в раннем детском возрасте.
Магнитно-резонансная томография. МРТ - метод исследования внутренних органов, основанный на компьютерном анализе различий магнитных свойств молекул в различных типах клеток и тканей при помещении их в сильное магнитное поле (рис. 1-25). Особенно эффективен метод для изучения динамических процессов (например, состояния кровотока и результатов его нарушения) в органах и тканях. Противопоказанием к исследованию является наличие в организме металлических предметов, например костных имплантатов, недостатки метода - трудоемкость, возможность возникновения приступа клаустрофобии у пациента.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 1-23. Обзорная рентгенография пищевода: инородное тело в пищеводе (а). Обзорная рентгенография желудка с контрастированием: инородное тело в желудке (б).
Ирригография: трансверзоптоз (в). Холецистография: гипокинетическая форма дискинезии желчного пузыря (г)
Рис. 1-24. Томограмма печени и селезенки
Рис. 1-25. Методика магнитно-резонансной томографии
Радиоизотопное сканирование. Метод основан на способности различных клеток (гепатоцитов, опухолевых клеток, участка воспаления) захватывать специфические
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
радиофармпрепараты, меченные радионуклидами. Изотопную сцинтиграфию используют в диагностике практически всех заболеваний ЖКТ, у детей - редко.
Комбинированные исследования
Для осуществления специальных исследований в ДПК проводят диагностическую ретроградную панкреатохолангиографию или лечебную папиллосфинктеротомию. В основе метода ретроградной панкреатохолангиографии лежит сочетанное использование дуоденоскопии, во время которой выполняют канюляцию фатерова сосочка с последующим рентгеноконтрастным исследованием желчных и панкреатических протоков.
Недостатками этих методов являются сложность, высокая лучевая нагрузка как для ребенка, так и для врача-эндоскописта, возможность развития острого панкреатита как осложнения манипуляции.
Биопсия. Прижизненное патоморфологическое изучение измененных тканей является достаточно надежным методом диагностики поражения любого органа. Особенно этот метод важен для распознавания природы объемного образования, воспалительных и функциональных заболеваний органов пищеварения. Радиоволновой эндоскопический биопсийный захват для расширенной биопсии слизистой оболочки ЖКТ позволяет избежать постбиопсийных кровотечений и обеспечивает забор достаточного количества материала для морфологического исследования (см. рис. 1-21).
Биопсию объемных образований проводят с помощью тонкоигольной аспирации, позволяющей получить группы клеток (иногда небольшие фрагменты тканей) для цитоморфологического исследования, либо методом пункционной биопсии, позволяющей получить цилиндрические фрагменты тканей с сохраненной архитектоникой.
Глава 2. Заболевания пищевода
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Код по МКБ-10
K22.9. Болезнь пищевода неуточненная
Функциональные расстройства включают следующие симптомы: наличие срыгиваний, рвоты и других проявлений диспепсического синдрома, которые наблюдаются не менее одного раза в неделю за последние 2 мес и более. В их основе лежит ГЭР с ретроградным перемещением, затеканием или забросом желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод.
Этиология и патогенез
ГЭР является нормальным физиологическим процессом, наблюдаемым у здоровых лиц. Чаще всего он возникает из-за недоразвития нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к эпизодам его несвоевременной релаксации. В возникновение этого состояния вносит вклад короткая интраабдоминальная часть пищевода, а также угол Гиса, равный приблизительно 90° у детей грудного возраста (в норме - острый угол) (рис. 2-1).
К 12-18 месячному возрасту жизни практически все возникающие ГЭР исчезают спонтанно, вероятно, в связи с «дозреванием» нижнего пищеводного сфинктера, развитием прямохождения и началом принятия твердой пищи.
Рис. 2-1. Переход пищевода в желудок
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Патологический ГЭР представляет патогенетический механизм, лежащий в основе патологий со снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, или в случае невозможности его смыкания при ряде органических заболеваний с повышением внутрижелудочного давления. Кроме того, патологический ГЭР развивается на фоне аномалий пищевода, желудка, ДПК. В этом случае ГЭР - проявление указанных заболеваний или является их осложнением.
Классификация
Отличия двух видов ГЭР - физиологического и патологического - представлены в табл. 2-1.
Таблица 2-1. Отличия физиологического и патологического ГЭР
Согласно Римским критериям (2004), у новорожденных и грудных детей различают следующие варианты функциональных расстройств пищевода:
•детскую регургитацию;
•синдром детской руминации;
•синдром циклической рвоты.
У детей старше года и подростков рвота и аэрофагия подразделяются на следующие виды:
•функциональную регургитацию (срыгивания);
•синдром руминации у подростков;
•синдром циклической рвоты;
•аэрофагию.
Клиническая картина
Многообразные клинические проявления функциональных расстройств пищевода приведены в табл. 2-2.
Таблица 2-2. Варианты функциональных расстройств пищевода
У пациентов с умеренным ГЭР без осложнений диагноз может быть установлен клинически, и лечение проводят без дополнительной диагностики. Однако, если анамнез не типичен или имеются такие осложнения, как боль, кровотечение, легочная аспирация, апноэ и т.д., показаны дальнейшие исследования.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Диагностика
Для диагностики ГЭР наиболее информативной является суточная внутрижелудочная рН-метрия (рис. 2-2). Она позволяет определить общее количество эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность.
Рис. 2-2. Оборудование для рН-метрии желудка и фрагмент суточной рН-граммы пациента
Могут потребоваться рентгеноконтрастные исследования верхних отделов пищеварительной системы для исключения анатомических аномалий пищевода, желудка и ДПК и незавершенного поворота кишечника.
При подозрении на эзофагит проводят эндоскопическое исследование с биопсией пищевода. Используют УЗИ и другие инструментальные методы исследования (см. «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»).
Дифференциальная диагностика
Рвота, регургитация и другие симптомы - типичные проблемы в младенчестве и детском возрасте, однако необходимо исключить множество заболеваний с учетом возраста ребенка (рис. 2-3).
Рис. 2-3. Причины регургитации и/или рвоты у детей
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/