6 курс / Гастроэнтерология / Банченко_Язык_зеркало_организма

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

атрофии нитевидных сосочков наблюдают увеличение грибовидных сосочков, что придаѐт языку вид плода малины ("малиновый" язык), наподобие языка при скарлатине. После применения тетрациклинов возникает отѐчность языка; его спинка покрывается серовато-бурым с коричневым оттенком налѐтом; нитевидные сосочки удлинены, шероховаты. Подобная картина сходна с "чѐрным волосатым" языком. Дифференциальную диагностику проводят с гипови- таминозами В2, РР, анемией Аддиссона-Бирмера, с типичным "чѐрным волосатым" языком.

Длительное применение препаратов золота, мышьяка, стрептомицина нередко вызывает папулѐзные поражения слизистой оболочки языка, сопровождающиеся жжением и шероховатостью слизистой. Визуально наблюдают на спинке языка, слизистой щѐк, в линии смыкания зубов, в ретромолярной области нежный белесоватый налѐт в виде кружевного рисунка. В узловых местах рисунка выявляются нежные папулы, либо они скапливаются в виде бляшек перламутрового цвета. Нередко папулы сочетаются с появлением пузырьков, эрозий и язв, с образованием участков некроза и фибринозного воспаления эпителия. Подобная клиника сопровождается затруднѐнным приѐмом пищи, нарушением функций речи, недомоганием, субфебрильной температурой и головными болями. Эту форму поражения дифференцируют с никотиновым стоматитом, лейкоплакией, красным плоским лишаем, вторичным рецидивным сифилисом (папулѐзная форма).

После приѐма сульфаниламидов чаще возникают фиксированные пятни-сто- везикулѐзные поражения, которые характеризуются на начальных этапах жжением и зудом слизистой. На слизистой языка, нѐба, реже на других участках появляются единичные или множественные пятна синюшно-красного оттенка, овальной или полигональной формы (рис. 11-2). В центре пятна возникают пузырьки или пузыри размером 0,5-1,5 см в диаметре, наполненные прозрачным содержимым. Вследствие травмирования их зубами, пищевыми продуктами, протезами и др. покрышка пузырей разрывается с образованием болезненной эрозивной кровоточащей поверхности. Подобные поражения следует дифференцировать с пузырчаткой, многоформной экс-судативной

эритемой.

После приѐма амидопирина, сульфаниламидов, барбитуратов могут появляться эрозивные и язвенно-некротические поражения аллергического либо иммуноаллергического типа. При аллергической форме больные жалуются на жжение и болезненность, появление пузы-

ГЛАВА 11

и нѐбагиперемирована, слегка отѐчна, разрыхлена. Местами обнаруживаются пузыри и неглубокие эрозии и язвы, дно которых покрыто сероватым налѐтом. Нередко аналогичные изменения наблюдаются и на кожных покровах.

Иммуноаллергическая форма язвенно-некротического поражения слизи-

стой оболочки (агранулоцитоз медикаментозного происхождения) развивается внезапно (иногда постепенно) и протекает тяжело. Больные отмечают изъязвления в различных участках слизистой, одновременно общую слабость, недомогание, головную боль и боль в суставах. Слизистая оболочка языка, нѐбных дужек и миндалин разрыхлена и изъязвлена. Язвы полигональной формы, с фестончатыми краями, нередко глубокие, а при локализации на дѐснах и твѐрдом нѐбе могут проникать до кости. Серо-бурый налѐт, покрывающий их, легко удаляется ватным тампоном. Характерно, что при наличии множественных и глубоких язв окружающая их слизистая оболочка с минимальными признаками воспаления, ареактивна. Это существенный признак агранулоцитоза. Регионарные лимфоузлы либо увеличены и слабо болезненны, либо в пределах нормы. При клиническом исследовании крови выявляется нейтропения, снижение количества лейкоцитов вплоть до их исчезновения (агранулоцитоз), увеличение СОЭ до 50-70 мм/час. Число лимфоцитов в пределах нормы. Нередко выявляется моноцитоз. Дифференцируют с острыми формами лейкоза, лучевой болезнью, ангиной Венсана, специфическими изъязвлениями и агранулоцитозом немедикаментозного происхождения (см. "Поражения языка при болезнях крови").

Лекарственная аллергическая тромбоцитопения (рис. 11-3) появляется на слизистой оболочке в виде геморрагической сыпи и возникает после применения хинина, хинидина, сульфаниламидов, препаратов висмута, золота, мышьяка, ртути. Ведущим симптомом является геморрагическая сыпь на фоне неизменѐнной слизистой. Размеры участков кровоизлияния колеблются от пе-техий до пятнистых высыпаний 2-3-10 мм в диаметре. Геморрагическая сыпь нередко сопровождается профузным кровотечением из слизистой оболочки рта, дѐсен, трудно останавливающимся при использовании соответствующих гемостатиков. В крови определяются резкое уменьшение тромбоцитов, удлинение времени кровотечения. Дифференцировать следует с гемофилией, болезнью Верльгофа, гиповитаминозом С и признаками острого

лейкоза.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

приспособления) следует иметь

становится беловатого цвета или матовой. При биметаллизме могут наблюдаться зуд, жжение, боль, дизэстезии, сочетающиеся с психосоматическими симптомами (неврастенический синдром, беспокойство, бессонница, головные боли). Могут наблюдаться функциональные и органические неврогенные или обменные нарушения вследствие электрогальванического воздействия на головной мозг и гипофиз.

Аллергические поражения, возникающие при резорбтивном дей-

ствии лекарств. Такой вид медикаментозной аллергии характерен при парентеральном введении препаратов (особенно содержащих металлы - висмут, ртуть, золото и др., и ряд других соединений).

Тяжѐлые металлы. Висмут. Ввиду отложения частиц висмута в полости рта наблюдается появление "висмутовой каѐмки" (синевато-серое окрашивание по краю десны); однако, могут наблюдаться и более тѐмные, почти чѐрные отложения на губах, щеках, нѐбе, миндалинах и языке. На кончике языка эти пигментации могут быть точечными и соответствовать сосочкам языка. Наблюдают наличие чѐрных кружков в окружении протоков малых слюнных желѐз. Висмутовые изменения остаются долго. Вызванные висмутом гиперхромии объясняются наличием в полости рта сероводорода, который при контакте со связанной с протеином окисью висмута образует сульфид висмута. При генерализованных отложениях висмута может развиться язвенный стоматит с изъязвлениями, покрытыми белыми и серыми псевдоплѐнками. Наблюдается также "висмутовый" глоссит с безболезненными гладкими и блестящими, жѐлтого цвета, ограниченными изменениями на языке.

Ртуть. Ртутные стоматиты характеризуются появлением "металлического" привкуса, гиперсаливации, а иногда и сухости слизистой. Они обычно локализуются в области десны, нѐба и других областей рта. Процесс начинается со слущивания слизистой, еѐ истончения. Она становится блестящей, "лакированной", после чего развиваются эрозии с беловато-жѐлтыми налѐтами. Особенно сильно выражены повреждения в области коренных зубов и под языком. Возникает регионарный лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов. В генезе ртутного стоматита -застойная гиперемия с замедлением кровообраще-

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

феноменов сенсибилизации по отношению к антибиотикам. Сенсибилизация слизистых оболочек и кожи к ним может возникать не одновременно и не совместно. Кожные пробы с антибиотиком, резко положительные на наружных покровах, могут не вызывать реакции при аппликации препарата на слизистые оболочки, и наоборот, стоматиты, вызванные антибиотиками, могут протекать без каких-либо кожных проявлений (дерматитов).

На ранних этапах поражения слизистой рта отмечают жжение, онемение языка, нарушение вкусовых ощущений, гиперсаливацию. Характерными изменениями языка, как и в случаях контактной аллергии, являются атрофия, покраснение, сглаживание рисунка поверхности языка ("полированный" язык). Эти изменения часто осложняются вторичной инфекцией. При парентеральной антибиотикотерапии могут наблюдаться красный гладкий язык и чѐрный "ворсинчатый" язык. Здесь поражаются прежде всего сосочки языка, особенно нитевидные. Гипертрофия их в роговой части приводит к развитию "ворсинчатого" чѐрного языка, а атрофия - гладкого красного языка. Подобная картина наблюдается почти в 10-40% случаев при местном или парентеральном лечении антибиотиками. В механизмах описанных поражений следует учитывать угнетающее действие антибиотиков на кишечную микробную флору, еѐ способность синтезировать витамины; также непосредственно антифлавиновое действие антибиотиков, угнетение антагонистической роли микробной флоры в полости рта и возникновение суперинфекции. Не исключены аллергизация, угнетение энзимных систем, влияющих на обновление клеток, воздействие на митотическую активность клеток. Назначение витаминов группы В и прекращение лечения антибиотиками нормализует состояние языка.

При лечении эритромицином возникает жжение и отѐчно-язвенный стоматит. Поражения слизистой оболочки антиметаболитами фолиевой кислоты (аминоптерин) и его аналогом метотрексатом проявляются афтоподобными, но более крупными и склонными к некрозу эрозивно-язвенными поражениями.

Сыворотки и вакцины. В месте введения сывороток сразу после введения может появиться покраснение, сопровождающееся через некоторое время феноменом Артюса, а позднее - сывороточной болезнью (тахикардия, снижение кровяного давления, одышка, рвота, сенсорные нарушения, коллапс, конвульсии). Сыворотки могут стать причиной крапивницы, отѐка Квинке, скарлатиноформной эритемы, кореподобной сыпи, пурпуры; иногда возникает высыпание типа многоформной экссудативной эритемы. Дифтерийный анатоксин вызывает генерализованную крапивницу. Противооспенная прививка - аллергические осложнения типа поствакцинальных экзантем, которые могут быть макулѐзными (типа многоформной экссудативной эритемы), папулѐзными (типа узловатой эритемы) и геморрагическими (геморрагическая экзантема).

Вакцина Кальметта-Герена (БЦЖ) - после введения остаются трудно заживающие язвы, подкожные абсцессы, лимфангит; в тяжѐлых случаях или у ослабленных больных - элементы туберкулѐзной волчанки или колликвативного туберкулѐза.

ГЛАВА 11

ТОКСИКОШЕРГИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Токсидермии.

Токсидермии - поражения кожи и слизистых оболочек, возникающих в результате воздействия на них химических веществ, поступивших в организм. Токсидермии - термин условный, так как эти поражения чаще бывают не токсическими, а аллергическими, поэтому в

настоящее время используются Рис.11-8:

термины "токси-ко-аллергические Токсидермия лекарственного генеза.

экзантемы", "токсикоаллергические эритемы". Однако, в отличие от контактных аллергических

процессов, аллерген при токсидермиях попадает в кожу и слизистые оболочки только гематогенно.

Причинами развития токсидермии служат лекарственные препараты, пищевые продукты, производственные и бытовые химические вещества, обладающие аллергенными или токсическими свойствами. Причинами развития лекарственной токсидермии могут быть самые разнообразные препараты -298 антибиотики (рис. 11-8,11-9), сульфаниламиды, производные пиразолона, барбитуровой кислоты, витамины группы В, антигистаминные и др. Пищевые токсидермии обычно

дермии проявляются преимущественно гиперемическими пятнами, значительно режегеморрагическими (пурпуры) (рис. 11-10) и пигментными. Гиперемические пятна могут быть точечными, розеолѐзными, кольцевидными. Они располагаются

изолированно друг от друга или сливаются в обширные эритемы вплоть до диффузной, нередко отѐчны.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Токсидермии, характеризующиеся высы- ЙШкЦ^д.. па ние м пигме нтн ых пяте н, ра зв ив а ютс я JPJF вследствие действия мышьяка, ртути, сереб-

ра, золота, аспирина, сульфаниламидов и др. веществ. Папулѐзным токсидермиям свой - ственно диссеминированное высыпание островоспалительных полушаровидных папул, от милиарных до лентикулярных. Вместе с тем от применения ряда лекарств (стрептомицина, тетрациклина, тиамина, препаратов йода, ртути, висмута, золота, антидиабетических сульфопрепаратов) может появиться сыпь в виде плоских полигональных папул, напоминающих красный плоский лишай. В ряде случаев папулы сливаются в бляшки. При везикулярных

токсидермиях сыпь состоит из диссеминированных везикул или микровезикул, окаймлѐнных венчиком гиперемии. В полости рта везикулы быстро вскрываются, обнажая обширные эрозивные поверхности.

Иногда в полости рта возникают буллѐзные формы, сопровождающиеся край - не тяжѐлым течением и отслаиванием больших участков эпителия. Образую - щиеся при этом вегетирующие эрозии весьма напоминают вегетирующую форму пузырчатки.

В полости рта нередко возникаютт.н. "фиксированные" токсидермии. Это поражения, как правило, лекарственного генеза (на пиразолоновые, антигис - таминные препараты, йод, мышьяк, висмут, антибиотики и т.д.), характеризу - ющиеся обычно пятнистым (макулѐзным) типом поражения. Высыпают одно или несколько округлых гиперемических крупных пятен, нередко оставляющих после себя пигментацию. Иногда на фоне пятен образуются пузыри. При каж - дом повторном приѐме аллергизирующего лекарства (внутрь или парентерально) процесс рецидивирует обязательно на тех же местах, всѐ более усиливая пигментацию.

Нередко токсидермии очень похожи на многоформную экссудативную эритему; ряд нозологических форм также может развиваться вследствие токси - дермии (синдромы Стивенса-Джонсона, Фиссенже-Рандю, Лайелла).

Иногда поражение слизистой оболочки полости рта оказывается един - ственным симптомом токсидермии, например стоматит, вызванный солями ртути, висмута, свинца, мышьяка. В этих случаях происходит соединени е металла с сероводородом, выделяющимся из разлагающихся остатков пищи, что приводит к образованию соответствующего сульфида. Больные ощущают "ме - таллический" привкус во рту, усиливается саливация. Дальнейшее раздражение слизистой оболочки сульфидами вызывает воспалительную реакцию в виде токсического эрозивно-язвенного стоматита.

ГЛАВА 11

Необходимо помнить, что в тяжело протекающих случаях токсидермии могут сопровождаться ускорением СОЭ, лейкоцитозом, эозинофилией, тромбоцитопенией, агранулоцитозом, сочетаться с аллергическими или токсическими висцеропатиями (поражением печени, почек, лѐгких), аллергическим миокардитом; возможно развитие ДВС-синдрома.

Дифференциальная диагностика токсидермии обычно несложна. Дифференцировать лекарственные варианты с поражением полости рта необходимо отбуллѐзной формы многоформной экссудативной эритемы, пузырчатки, сифилиса. При изолированном появлении пузырей в полости рта возникает особая трудность дифференциального диагноза с пузырчаткой. Нередко острая форма сульфаниламидной эритемы очень напоминает многоформную экссуда-

лида следует иметь в виду, что шелушащиеся, зудящие, элеватные, сливные си филитические розеолы встречаются крайне редко, а сочетание таких характерных для токсидермии признаков, как зуд и шелушение, при сифилисе

препаратов. Следует также обращать внимание на типичные для инфекцион- 300 нои эРитемы кольцевидные элементы с западением в центре, формирующиеся

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

поверхность может изъязвляться или некротизироваться. Весьма вероятно, что инфекционные агенты активируются йодом, который выделяется через фолликулы железистых структур.

Характерный элемент на коже - узелок, быстро превращающийся в пустулу, а затем в инфильтративную бляшку (К.М.Ломоносов, 1997). По периферии бляшки образуется выпуклый край, состоящий из мелких пузырьков с жидким гнойно-серозным содержимым. Консистенция элементов йододермы пастоз - ная, флюктуирующая (в случае образования пустулы).

Дифференциальный диагноз проводят с вегетирующей пузырчаткой, сифилисом, пиодермией, многоформной экссудативной эритемой.

Лечение: отмена препаратов йода, назначение хлоридов натрия и кальция, антисептические полоскания.

Лайелла синдром - острый эпидермальный (эпителиальный) некролиз группы токсидермий; наиболее тяжѐлый и потенциально летальный исход многоформной экссудативной эритемы и синдрома Стивенса-Джонсона. Описан в 1956 году Lyell как токсический эпидермальный некролиз. Болезнь обусловлена гиперчувствительностью немедленного типа к ряду лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, производные барбитуровой кислоты, пиразолона и др.). Предполагают также аутоиммунный механизм развития. Стафилококковый эпидермальный некролиз аналогичен эксфолиативному дерматиту Риттера, однако последний отличается расслоением эпителия на гра - нице зернистого и шиповатого слоев (Ю.А.Ашмарин, 1981).

Первые признаки заболевания наблюдаются уже через несколько часов или „. в ближайшие дни умеренной гиперемией и воспалением слизистых оболочек, болезненностью кожи. Однако, чаще болезнь начинается внезапно с весьма тяжѐлого состояния больного: слабости, повышения температуры до 39 -41°С, анорексии, высыпаний типа многоформной экссудативной эритемы. Сыпь сливается, образуя болезненные пятна с коричневатым оттенком, и распространяется по всему кожному покрову. Вскоре на этом фоне или на видимо здоровой коже появляются признаки отслойки эпидермиса (положительный симптом Никольского) - пузыри с тонкой дряблой покрышкой, увеличивающиеся при надавливании на них. Образуются обширные красные эрозии, резко болезненные и кровоточащие при прикосновении. Вследствие утраты защитных свойств покровных тканей возможно присоединение вторичной инфекции с последующим рубцеванием.

Аналогичные изменения наблюдаются и на слизистых оболочках. В полости рта появляются очень быстро вскрывающиеся пузыри (практически не диагностируемые из-за быстрого вскрытия), эритемы, значительные по площади эрозии. Иногда эпителий отслаивается без предшествующей пузырной реак - ции (феномен патергии), что подчѐркивает резко положительный симптом Никольского. Эрозии довольно быстро могут переходить в изъязвления; отмечаются множественные подслизистые кровоизлияния (петехиальная сыпь).

При гистологическом исследовании находят внутриэпителиальные пузыри, расположенные выше уровня базального слоя, дистрофические изменения эпителиальных клеток. В соединительнотканном слое наблюдаются отѐк и на-

ГЛАВА 11

бухание эндотелия, капилляров, умеренный периваскулярный воспалительный инфильтрат.

Дифференциальный диагноз проводят с буллѐзнойтоксидермией, многоформной экссудатавной эритемой, синдромом Стивенса-Джонсона. Лечение: плазмозамещающая терапия, ингибиторы протеаз, кортикостероиды (преднизолон до60 мг/сутки), антибиотики. Назначаютантигистаминные препараты, витамин С, метотрексат. При поражении слизистой оболочки полости рта используют вяжущие, дезинфицирующие и обезболивающие растворы (отвар ромашки, раствор перманганата калия, яичного белка, водные растворы анилиновых красителей).

ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Отѐк Квинке - ангиоотѐк преимущественно аллергической этиологии. Клинически характеризуется развитием ограниченного отѐка (прежде всего губ, но может быть вовлечѐн и язык) плотно-эластической консистенции, розоватого цвета, сопровождающегося ощущением напряжения тканей и болью. Язык при этом не умещается во рту, нарушается глотание и иногда ухудшается дыхание (при привычном дыхании ртом развивается так называемая ложная асфиксия). Из-за увеличенного корня языка у некоторых больных может провоцироваться рвотный рефлекс. Инволюция отѐка Квинке происходит обычно через несколько часов или 1 -2 дня. Процесс может сочетаться с уртикарными элемен-«0Z тами на коже, характерными для острых аллергических состояний. Отѐк, локализующийся в области гортани, может сопровождаться стенозом и истинной асфиксией.

Лечение: кортикостероидные и антигистаминные средства в комплексе с препаратами кальция, адреналином, диуретиками (фуросемид). При поражении гортани вместе с адреналином и антигистаминными препаратами вводят 60 мг преднизолона внутримышечно или струйно, 20 мл 40% раствора глюкозы. Эффективны горячие ножные ванны, ингаляции кромолина-натрия (интала).

Как отмечает О.Л.Иванов (1997), больным с отѐком Квинке без симптомов крапивницы следует уделять особое внимание, так как у них может быть

ангионевротический отѐк с синдромом недостаточности ингибитора

Cl-эстеразы. носящий наследственный характер. При этой форме антигиста - минные и кортикостероидные средства неэффективны, срочно проводят заместительную терапию введением плазмы (не менее 400 мл).

С целью профилактики рецидивов отѐка Квинке больным вводят внутривенно капельно 200 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты в 5% растворе глюкозы. Целесообразно также назначение аминокапроновой кислоты внутрь по 2-3 г 3-4 раза в сутки ежедневно в течение 1 месяца.

Крапивница - аллергическое заболевание, характеризующееся образованием волдырей на коже и слизистых оболочках. Вызывается экзогенными (температурные, механические, химические воздействия, пищевые продукты) и эндогенными факторами (патология желудочно-кишечного тракта, печени, очаги