ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

29.ранения и повреждения глаз

344

РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ

Основные принципы

Ретробульбарная гематома — это единственная неотложная офтальмологическая травма.

К каждому повреждению вокруг глаз следует отнестись как к подозрительному на проникающее ранение глаза.

Проверьте остроту зрения.

Если возможно, направьте к офтальмологу.

Как минимум, примените капли с антибиотиками или заложите мазь и, если показано, закапайте мидриатическое средство и накройте глаз.

После минимального иссечения необходимо выполнить пластику век.

Небольшие пластические операции роговицы и склеры может выполнять общий хирург.

Удаление разрушенного глаза никогда не бывает срочным. Это надо обсудить с пациентом и его родственниками.

345

С другой стороны глаз относительно хорошо защищен от действия взрывной волны прочными костями, образующими глазницу, и плотной и упругой склерой. Важными факторами являются положение тела, защищающее туловище и оставляющее голову незащищенной, и направление взора. Непроникающие ранения в результате действия взрывной волны различны и могут включать в себя:

•рваные раны конъюнктивы и кровотечение в подконъюнктивальное пространство;

•гипему;

•смещение хрусталика и травматическую катаракту;

3  Kuhn F., Morris R., Witherspoon C. D., Heimann K., Jeffers J. B., Treister G. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology 1996; 103: 240—243.

346

РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ

•кровоизлияние в стекловидное тело, кровоизлияние в сетчатку и отслоение сетчатки;

•ранения зрительного нерва в результате сужения его кровоснабжающих сосудов;

•воздушные эмболии в результате повреждения взрывной волной, вызывающие потерю зрения (см. раздел 19.10);

•«взрывной» перелом гайморовой пазухи с поражением дна глазницы, глаз остается неповрежденным.

И проникающие, и непроникающие ранения глаза могут стать причиной полной дезорганизации глаза.

Рис. 29.3.1 и 29.3.2

Гильза от пули, застрявшая в глазнице, привела к полной дезорганизации глазного яблока.

Причиной ожогов век или роговицы может быть обычный пожар или воздействие огненного шара, последний также поражает сетчатку. Защитные очки или даже обычные солнцезащитные очки обеспечивают некоторую защиту от ожогов, небольших фрагментов и инородного материала.

Различные виды взрывной, тупой и проникающей травмы, поражающие содержимое глазницы, могут вызвать ретробульбарную гематому, ведущую к острому глазничному синдрому сдавления: это действительная неотложная офтальмологическая травма.

ICRC

29.3Эпидемиология

Как и ранения головы в целом, ранения глаза происходят непропорционально часто. Хотя глаза представляют всего 0,27 % от общей поверхности тела и 4 % от поверхности лица, в современных зонах военных конфликтов повреждения

347

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

глаз и глазницы встречаются примерно у 5—10 % пострадавших, и 25 % получают ранения в результате единичных взрывов. В основном это изолированные повреждения глаза и орбиты, но 20—40 % сочетаются с проникающими ранениями головного мозга или другими челюстно-лицевыми ранениями. Кроме того, двусторонние повреждения случаются у от 15 до 25 % пациентов. Как при ранениях других частей тела, в условиях современных боевых действий преобладают осколочные раны, нанесенные оружием взрывного типа (50—80 %); примерно 20 % получено в результате действия взрывной волны. Бронежилеты и особенно глазной защиты модифицирует относительную частоту распределения ранений.

Проникающие раны глазного яблока составляют 20—50 % всех ран глаза, но ссадины роговицы, поверхностные инородные тела и рваные раны тканей века и конъюнктивы встречаются очень часто и их лечение вполне по плечу общему хирургу.

В таблице 29.1 показано распределение ранений 5320 раненых глаз у 4622 раненых во время ирано-иракской войны, лечившихся в специализированном офтальмологическом отделении в тегеранском госпитале, таблица представляет собой госпитальную выборку. Почти у 17 % из этих пациентов (863 глаза) имелось инородное тело. Интересно, что 22 % этих инородных тел состояли из органического материала, и, скорее всего, были вызваны разрывами противопехотных мин (см. раздел 21.3.3).

Таблица 29.1 Повреждения глаз, которые лечились в тегеранском госпитале во время ирано-иракской войны4

Многие небольшие ранения в этом исследовании связаны с окружающей средой. Условия пустыни провоцируют появление ссадин роговицы и конъюнктивит.

29.4Первая и неотложная помощь

Хотя основной причиной обследования зрачка является D, если руковод­ ствоваться парадигмой C-ABCDE, то есть оценка неврологического дефицита, это также позволяет провести быстрый осмотр на предмет наличия и целостности глаз или любого повреждения, угрожающего зрению. «Твердый» экозофтальм указывает на ретробульбарную гематому и представляет действительно срочное хирургическое состояние.

Разорванное веко необходимо осторожно закрыть, чтобы защитить роговицу. Выступающее инородное тело оставляется на месте.

Если обнаружено или подозревается проникающее ранение, то не следует промывать глаз или вводить какие-либо капли или мазь, его надо закрыть влажной жесткой глазной повязкой до того, как можно будет провести надлежащий осмотр. Малейшее надавливание на поврежденный глаз может компрометировать прогноз, не следует тереть глаза или сжимать веки. Импровизированную пластину для защиты глаз можно сделать из пеностироловой чашки или вырезать из пластмассовой бутылки из-под воды и прикрепить бинтом.

4  Взято из: Lashkari K., Lashkari M. H., Kim A. J., Crane W. G., Jalkh A. E. Combat-related eye trauma: a review of 5,320 cases. Int Ophthalmol Clin 1995; 35: 193—203.

348

РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ

29.5Клиническая картина и обследование

До того, как доказано иное, считается, что все ранения вокруг глаз являются проникающими, которые имеют широкий спектр клинических проявлений. Может наблюдаться значительное разрушение глазного яблока или микроскопическая проникающая рана. Особенно в случаях взрывных ранений при небольшом количестве симптомов могут скрываться крупные повреждения. Общие признаки и симптомы включают в себя раздражение и дискомфорт; ощущение присутствия инородного тела; снижение или полную потерю зрения; гематому и отек глазницы.

349

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Маловероятно, что у пациента с множественными ранениями повреждения глаз останутся незамеченными. Хотя так же, как при ранениях уха, на них сначала обращается относительно мало внимания, отдавая приоритет ранам, угрожающим жизни. При осмотре проникающего ранения глазницы всегда нужно подозревать поражение внутричерепного содержимого.

29.5.1 Основные принципы осмотра глаз

К каждому повреждению вокруг глаза следует отнестись­ как к подозрению на проникающее ранение глаза.

Предварительный осмотр проводится с оттянутыми веками. При ранении волевое сжатие век затрудненно, необходимо применять локальную анестезию и ввести общее обезболивающее. Оптимальным является осторожное разделение при помощи векоподъемника. При его отсутствии, прежде чем попытаться раздвинуть веки пальцами, следует их кончиками упереться в костные края глазницы. Если имеется подозрение на разрыв глазного яблока, то веки надо не выворачивать, а оттянуть друг от друга.

Веки не следует открывать силой. Необходимо, чтобы до попытки даже предварительного осмотра массивный отек и гематома спали.

Надавливать на глазное яблоко нельзя.

Рис. 29.9

Ретракция века без какого-либо надавливания на глаз. Обратите внимание на кровоподтек века и субконъюктивальную инъекцию. Имеется входное отверстие осколочной раны справа от глазницы.

F. Plani / ICRC

Малейшее надавливание на глазное яблоко, ткань которого разорвана или перфорирована, может привести к непоправимой потере его содержимого, необходимого для жизни глаза. Во время обследования и неотложного лечения необходимо соблюдать повышенную осторожность.

29.5.2 Полное обследование глаз

После подтверждения наличия обоих глаз и их общей целостности, а также целостности костей орбиты необходимо провести полное обследование глаз. Для хорошего осмотра нужна щелевая лампа, но она редко бывает в наличии, если нет офтальмолога.

Полное обследование включает в себя:

•веки и ресницы;

•конъюнктиву, роговицу и склеру;

•реакцию зрачков;

•двигательную активность глаза;

•остроту зрения обоих глаз.

350

РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ

Острота зрения — это единственный самый главный параметр.

Простая рентгенограмма показывает состояние костей глазницы и наличие застрявших инородных тел в глазнице и экстракарниально. Пластмасса обычно бывет проницаема для излучения. Необходимо отличить внутриглазное инородное тело от инородного тела глазницы. Рентгенограмму обычно повторяют с отклонением взора вверх и вниз. Будет видно, как внутриглазное инородное тело двигается, а инородное тело глазницы остается статичным. Ультразвуковое исследование, если есть возможность его проведения, хорошо обнаруживает инородные тела, даже проницаемые для излучения.

Базовые принципы полного офтальмологического осмотра описаны в приложении 29.А. За более подробной информацией следует обратиться к учебникам.

29.6 Основное лечение

В идеале все повреждения глаз лечатся офтальмологом, даже если это связано с несколькими днями отсрочки во времени.

Там, где нет специалиста, необходимо провести следующие мероприятия. Накладывается топическая анестезия, конъюнктивальный мешок тщательно промывается физиологическим раствором или водой, и любое свободно лежащее инородное тело осторожно вынимается. Вколоченные инородные тела сначала оставляют на месте.

Необходимы профилактические меры, направленные на предупреждение посттравматического эндофтальмита. Заболеваемость после удаления инородного тела составляет примерно 10 %. Такие меры включают в себя системную антибиотикотерапию, проводимую в соответствие с протоколом. Необходимо также провести антистолбнячную профилактику.

29.7 Оценка ранения и решение оперировать

Если пациента можно направить к офтальмологу, глазную операцию проводить не следует. Исключение составляют настоящие неотложные офтальмологические состояния, ретробульбарное кровоизлияние и острый синдром сдавливания глазницы, нуждающиеся в немедленном рассечении боковой кантальной связки (боковая кантотомия и кантолиз; см. раздел 29.12).

351

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Если пациента нельзя направить к специалисту, то пластика простых повреждений века, роговицы и склеры или иссечение полностью разрушенного глазного яблока выполняются общим хирургом. Необходимо иметь тонкие инструменты и шовный материал. Кроме того, хирург должен иметь навыки базового лечения повреждений костей глазницы (см. раздел 27.8.2).

Кроме случаев полной деструкции глаза, всегда нужно рассматривать возможность спасения глаза. Глаз потенциально может функционировать, пока не потеряна способность к светоощущению (4-я степень остроты зрения, см. приложение 29.А). Сильное понижение зрения может быть обусловлено временными причинами. После их устранения глаз может восстановиться в достаточной степени, чтобы вернулось зрение. Это имеет огромное значение при ранении обоих глаз. Однако низкая изначальная острота зрения, относительный афферентный дефект зрачка и травма задней части глаза — все это признаки плохого прогноза.

Очень важно, чтобы хирург отличал проникающее ранение от непроникающего. Любая проникающая рана опасна, так как может вызвать эндофтальмит или симпатическую офтальмию. Полностью дезорганизованный глаз, незрячий и являющийся источником боли, не нужен пациенту, он может стать причиной очень серьезных осложнений. Исключением из правила о светоощущении является присутствие устойчивого к антибиотикам эндофтальмита или симпатической офтальмии. Оба диагноза требуют удаления глаза.

Общий хирург обычно легко справляется с поверхностными и небольшими повреждениями. При серьезных, но промежуточных ранениях очень важно проявлять благоразумие. Когда нет осложнений, решение о том, будет ли глаз функционировать и, соответственно, иссекать его или нет, должно приниматься через две недели после ранения. Любое решение об удалении глаза должно приниматься совместно лечащим хирургом, пациентом, друзьями и родственниками. Согласие и консультирование пациента являются очень важными моментами.

Таким образом, физическая целостность глазного яблока, уровень остроты зрения и присутствие основных осложнений помогают определить основные клинические проявления.

Офтальмологическое принятие решений для общего хирурга

1.Минимальное повреждение с хорошим зрением. Хороший прогноз, требующий немедленного небольшого хирургического вмешательства, а в некоторых случаях никакого. Небольшие внутриглазные инородные тела лечатся консервативно.

2.От среднего до тяжелого повреждения с компрометированной остротой зрения. Двухнедельное ожидание до принятия решения об удалении глаза. Общий хирург стремится к консервативному хирургическому вмешательству, с тем чтобы избежать осложнений и сохранить оставшееся зрение.

3.Тяжелое повреждение с полным отсутствием светоощущения или пересеченным зрительным нервом. Выбор между минимальным хирургическим вмешательством для предотвращения инфекции и удалением глаза.

4.Разрушенное глазное яблоко — удаление.

5.Устойчивый к антибиотикам эндофтальмит или симпатическая офтальмия — энуклеация.

6.Острое ретробульбарное кровоизлияние и синдром сдавливания в глазнице. Неотложное хирургическое состояние, требующее латеральной кантотомии и кантолиза.

352

РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ

29.8Анестезия

Небольшие хирургические процедуры и промывание глаз можно проводить, используя анестетические глазные капли. Хотя теоретически возможно оперировать глаз под местной и регионарной анестезией с внутривенной седацией тиопентоном или без нее, для значительных хирургических процедур оптимальной является общая анестезия, особенно в руках хирурга-неспециалиста. В случае проникающего ранения необходимо применять миорелаксанты, чтобы не допустить рвоту или спазм, который может вызвать повышение внутриглазного давления и потерю внутриглазного содержимого.

Деполяризующие агенты, такие как суксаметоний (сукцинилхолин), употреблять не следует, так как они повышают внутриглазное давление и провоцируют сокращение мышц. Индукция проводится при помощи недеполяризующих препаратов (верокурониум, алкурониум и т. д.) и барбитурата.

Нельзя использовать только один кетамин, так как это вызывает нистагм и движение глаз, что затрудняет хирургическое вмешательство. В отсутствие других средств общей анестезии кетаминовая анестезия сочетается с местной блокадой для паралича глазодвигательных мышц.

Использование одного только кетамина затрудняет операцию на глазу.

29.9Малые хирургические процедуры

Большинство небольших хирургических процедур обычно проводится под местной анестезией. Если у пациента спутано сознание или он проявляет несговорчивость, может понадобиться общая анестезия или седация.

29.9.1 Инородные тела и разрывы тканей конъюнктивы

Конъюнктивальный мешок обильно промывают стерильным физиологическим раствором или водой и извлекают любой инородный материал пинцетом или

ватной палочкой. Непроникающие повреждения конъюнктивы заживают про- 29 извольно. В конъюнктивальный мешок закапывают раствор хлорамфеникола 4 раза в день в течение недели. Повязка не требуется.

29.9.2 Инородные тела и/или ссадины роговицы

Как сказано в приложении 29.А, ссадины роговицы хорошо обнаруживаются пос­ ле закапывания флюоресцеина, что обычно возможно только в присутствии офтальмолога. Может помочь хорошее увеличительное стекло.

Инородное тело, лежащее на поверхности роговицы, удаляется кончиком большой стерильной гиподермальной иглы, предварительно закапав местный анестетик, при этом стержень инструмента должен быть направлен к роговице по касательной. Из язвочки, образованной после этой процедуры, кончиком иглы в отсутствие офтальмологических инструментов удаляют всю ржавчину, так как она может привести к образованию ссадины роговицы.

Несколько капель мидриатических средств, таких как 1 % раствор гоматропина и 1 % раствор хлорамфеникола (левомицетина), закапываются три раза в день в течение недели. Могут понадобиться нестероидные противовоспалительные капли и системные анальгетики, а также простые увлажняющие капли для глаз.

353

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

29.9.3Повреждение радужной оболочки и ресничного тела: гипема

Гипема возникает гораздо чаще при непроникающих ранениях, чем проникающих. Опасность гипемы состоит в том, что через три—пять дней после повреждения отмечается тенденция к повторному кровоизлиянию, между тем повторное кровоизлияние нередко опаснее первоначального, так как ведет к вторичной глаукоме и окрашиванию роговицы кровью. Пациентов необходимо проверить на дрепаноцитарную анемию или другие типы дискразии крови.

Повторное кровоизлияние и последующее повышение внутриглазного давления предотвращается с помощью следующих мероприятий:

•строгое соблюдение постельного режима в течение недели с поднятием головы на 30°, следующая неделя сниженной физической активности;

•применение таких мидриатических средств, 1 % раствор атропина или гоматропина три раза в день, препятствующих движению зрачка;

•применение глазных капель хлорафеникола три раза в день;

•применение стероидных капель три раза в день;

•наложение ватно-марлевых подушечек на оба глаза.

Не следует принимать аспирин и нестероидные противовоспалительные средства, так как они могут вызвать кровотечение. Можно воспользоваться парацетамолом и трамадолом назначением орально. Лечение следует продолжать две недели. В общем прогноз хороший, и состояние обычно разрешается с полным восстановлением зрения.

Отсутствие разрешения гипемы требует хирургического удаления. Для входа в переднюю камеру используется очень тонкая игла-бабочка, которая вводится по касательной, жидкая кровь вымывается при помощи инфузии физиологического раствора. Одного или двух промываний обычно бывает достаточно. В боковом лимбе (склеро-роговичное соединение) делается небольшой разрез, через который тонким пинцетом удаляется свернувшаяся кровь, затем разрез зашивается.

Глаукома является отдаленным риском, и пациента необходимо наблюдать на регулярной основе. Повышение внутриглазного давления нуждается в лечении оральными и топическими глазными антигипертензивными средствами. Пациентам, страдающим дрепаноцитарной анемией, ацетазоламид противопоказан.

29.9.4 Разрыв тканей бровей и век

Никогда нельзя брить брови, так как они могут больше не вырасти. Если возможно, нужно избегать швов, обычно бывает достаточно использовать лейкопластырь или пластырный кожный шов (Стери-Стрипс R). Повреждение века, прежде всего, нуждается в прмывании глаза. Затем инфильтрируется 1 % раствор лидокаина и адреналина. Достаточно минимального иссечения мертвой ткани, если в том вообще есть нужда. Веки — это хорошо васкуляризованная зона, и даже ткань, выглядящая мертвой, часто может выжить. Самые простые и поверхностные разрезы можно оставлять незашитыми, так как они заживают самостоятельно.

Хирургическая пластика заключается в анатомическом восстановлении края века в два слоя.

1.Первоначальный шов 5/0 или 6/0 накладывается между краем ресниц и сли- зисто-кожной каймой края века (серая линия) в качестве фиксирующего шва.

2.Затем веко выворачивается при помощи фиксирующего шва. Узловые 6/0 или 5/0 синтетические рассасывающиеся швы накладываются на конъюнк­ тивальный хрящ века с погружением узелков в толщу тканей, чтобы они не царапали роговицу.

3.Затем веко опускается, и кожа и слизисто-кожная кайма закрываются 7/0 или 6/0 нерассасывющимся швом, шов накладывается мелкими стежками.

354

РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ

Если наблюдение пациента затруднено, нужно использовать синтетические рассасывающиеся швы.

Рис. 29.10

Наложение фиксирующего шва между линией ресниц и серой линией.

F. Plani / ICRC

Кожные швы удаляются на пятый день и, если нужно, применяются пластырные швы. Удаление швов с края века оптимально на 11—14-й день, если они еще не рассосались или использовался нерассасывающийся шовный материал.

При значительном дефекте века с обнажением роговицы временное закрытие можно обеспечить путем сближения краев раны за счет местных тканей. На оставшуюся обнаженной роговицу необходимо непрерывно накладывать слой 1 % хлорамфениколевой мази. В крайних случаях для покрытия роговицы можно мобилизовать конъюнктивальный лоскут (рис. 29.14). Дальнейшая реконструкция может быть связана с выкраиванием обширного кожного лоскута и его ротацией с целью покрытия зоны травматического дефекта. Повреждение слезного аппарата обычно нуждается в помощи специалиста-офтальмолога.

Рис. 29.11.1 и 29.11.2

Скальпированная рана века. Серая линия осталась неповрежденной.

29

29.9.5 «Взрывной» перелом дна глазницы

Действие прямой взрывной волны может вызвать «взрывной» перелом гайморовой пазухи с вовлечением дна глазницы. Происходит пролабирование содержимого глазницы в гайморову пазуху. Необходимо вправление содержимого с последующей тампонадой пазухи (см. раздел 27.8.2).

Если глаз не вовлечен, то лечение «взрывного» перелома дна глазницы остается консервативным, его просто надо наблюдать в течение двух недель. Пациенту рекомендуют не сморкаться, и четыре раза в день закапываются сосудосуживающие капли.

355

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

29.10 Промежуточные ранения

Хирургическую пластику проводят только при наличии тонких инструментов и шовного материла. Желательно проводить пластику проникающих ранений в течение первых 24 часов. Необходимо соблюдать основные принципы техники хирургической пластики.

29.10.1 Раны роговицы и склеры

Раны роговицы ушивают, переднюю камеру реформируют.

356

РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ

Ранения склеры

Как и при ранениях роговицы, если нет материала, неполнослойные ранения склеры можно лечить консервативно, что является методом выбора для любой раны заднего отдела глаза. Полнослойные раны следует закрывать так же, как аналогичные ранения роговицы, накладывая бесцветные швы. Зияющие раны склеры, которые нельзя ушить, также защищают конъюнктивальным лоскутом.

Необходимо в течение 1—2 недель применять местные антибиотиковые капли или мазь.

29.10.2Сосудистая оболочка, стекловидное тело и капсула хрусталика

После обнажения конъюнктивы любое выпадение содержимого глазного яблока иссекается острыми ножницами, и роговица или склера закрываются описанным выше методом. Внутриглазные ткани ни в коем случае не должны начать рубце-

ваться в ране. Жизненно важна системная и местная антибиотикотерапия.

29

Рис. 29.15

Вытеснение радужки через рану роговицы.

F. Plani / ICRC

При всех проникающих ранениях нужно помнить о вероятности попадания в глаз инородного тела. Если подтверждается наличие внутриглазного инородного тела, необходимо закапать местные стероидные капли. Однако удаление мелких внутриглазных инородных тел должно выполняться офтальмологами с хорошей подготовкой и хорошим оборудованием. То же самое относится к крупным ранениям, требующим экстракции катаракты, витректомии и анатомической реконструкции глаза.

357

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Небольшие экстраокулярные, но внутриглазничные инородные тела должны оставаться на месте, кроме случаев, когда они легкодоступны.

29.11 Иссечение глаза

Удаление глаза показано при:

•полной деструкции глазного яблока;

•незрячем глазе, болях;

•резистентном к терапии эндофтальмите или

•симпатической офтальмии.

Если показано удаление, то полная эвисцерация является более предпочтительным подходом по сравнению с энуклеацией с точки зрения предотвращения восходящего менингита. Как при любой калечащей операции, очень важно получить согласие пациента и провести его консультирование. Правильная подгонка искусственного глаза является специальной техникой, но иногда можно найти местные менее профессиональные альтернативы.

ОПЫТ МККК

Хирурги посетили миссионерский госпиталь в Калонго, Северная Уганда, где у стоматолога была коллекция керамических глазных протезов различных размеров. Их примеряли пациентам, выбрая нужный.

29.11.1 Эвисцерация глаза

Заднюю часть глазного яблока необходимо сохранить, оставив прикрепляющие мышцы неповрежденными. Это наилучшая техника для последующего протези­ рования.

1.Веки остаются открытыми при помощи офтальмологического зеркала или тонких векодержателей.

2.Делается сквозной разрез склеры на весьма близком расстоянии от ее соединения с роговицей длиной по всей окружности роговицы, и роговица таким образом удаляется.

3.Извлекается все содержимое глаза, внутренняя часть выскабливается кюретажной ложкой.

4.Сосудистая оболочка глаза удаляется полностью, внутренняя часть остается белой.

5.Для достижения гемостаза в полость глазного яблока закладывается тампон, смоченный теплым физиологическим раствором или разведенным адреналином, и временно прижимается.

358

РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ

29.11.2 Энуклеация глазного яблока

В некоторых случаях деструкция глазного яблока настолько велика, что его полное удаление неизбежно. Энуклеация снижает риск восходящей инфекции.

N. Papas / ICRC

Глазные мышцы успешно пережимаются и рассекаются как можно ближе к склере. Рассеченная мышца лигируется или пропускается стежок, конец остается длинным.

ICRC

Рис. 29.16.4

После отсепаровки глазных мышц остатки глазного яблока захватываются пинцетом Кохера и подтягиваются вверх до выделения зрительного нерва.

359

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 29.16.5 и 29.16.6

Нерв разрезается, и глазное яблоко удаляется, все тяжи соединительной ткани пересекаются.

N. Papas / ICRC

Рис. 29.16.7

Компресс с теплым физиологическим раствором и разведенным адреналином закладывается в пустую глазницу и удерживается надавливанием в течение нескольких минут для достижения гемостаза.

Свободные концы мышц, взятые на фиксирующий шов, связываются вместе, чтобы заполнить оставшуюся полость, конъюнктива зашивается.

На два дня накладывается плотная повязка.

360

РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ

361

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

29.13.2 Симпатическая офтальмия

Хотя еще со времен Гиппократа эта патология известна и вызывает большие опасения, встречается она редко и частота ее возникновения явно завышена. В со­ временных боевых действиях примерная частота возникновения симпатической офтальмии составляет примерно 0,2 % от всех ранений глаза. Этот аутоиммунный гранулематозный увеит начинается в пораженном «возбужденном» глазу и потом распространяется на неповрежденный «симпатизирующий» глаз. В обоих глазах происходят одинаковые патологические изменения, и в конечном счете происходит потеря зрения в обоих глазах.

Выпадение хориоидеи делает белки сетчатки доступными для иммунной системы, вызывая аутоиммунную реакцию; при непроникающих ранениях такого не происходит. Интересно, что гноящийся глаз редко дает симпатическую офтальмию. Состояние начинает проявляться после латентного периода, который может быть очень коротким — пять дней и очень длинным — шестьдесят лет; 65 % случаев происходит в период от двух недель до двух месяцев после ранения, 90 % — в течение первого года.

Состояние начинается со светобоязни и пелены перед глазами. Раненый глаз краснеет­ и начинает болеть, наступает потеря зрения, признаки острого гнойного воспаления, как при эндофтальмите, отсутствуют.

Лечение местными стероидными каплями и высокими дозами системных стероидов проводится одну неделю. Метилпреднизолон применяется внутривенно, 30 мг/кг в течение 30 минут, затем 15 мг/кг каждые шесть часов в течение двух дней. При улучшении доза сокращается до приема внутрь 80 мг, 60 мг, 40 мг и, наконец, 20 мг каждые шесть часов, каждая доза три дня. Или же применяется режим внутреннего приема лекарств: 100—200 мг преднизолона в день первую неделю, доза сокращается на 5 мг в неделю до поддерживающего режима 5—10 мг в день. Курс продолжается 6 месяцев. Кортикостероиды эффективно контролируют заболевание, но не могут его предотвратить.

Если улучшение не наступает, или патология начинает распространяться на другой глаз, или пациент не переносит высокие дозы стероидов, необходимо удалить поврежденный глаз независимо от уровня остроты зрения, чтобы спасти симпатизирующий глаз. Процедурой выбора является энуклеация, а не эвисцерация.

29.14 Ожоги век и глаза

Ожоги в области глаза не следует обрабатывать высушивающими агентами, так как это неизменно приводит к обширному вывороту век вследствие сокращения рубца, что ведет к кератиту часто с последующим наступлением слепоты и потерей глаза.

Рис. 29.18.1 и 29.18.2

Тип 3 минно-взрывного ранения: ожог второй степени и небольшие поверхностные осколочные раны лица, век и роговицы. Пациент также страдает ранениями кистей рук, предплечья и ноги.

Обожженный участок века тщательно промывают физиологическим раствором, пузыри вскрывают, на обнаженный участок наносят антибиотиковый крем и за-

362

РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ

крывают повязкой из вазелиновой марли, а под тугую повязку подкладывают ватно-марлевую подушечку. Для того чтобы избежать загрязнения бактериями, замену тампона производят до того, как он пропитался экссудатом.

При лечении открытых ожогов вокруг глаз после промывания физиологическим раствором через каждые 4 часа накладывают хлорамфениколовую мазь, два раза в день закапывается 1 % раствор гоматропина.

При ожогах века на всю толщину кожи проводят иссечение с последующей трансплантацией, которую необходимо осуществить в кратчайшие сроки (см. раздел 15.7.2). Это дает пострадавшему наилучшие шансы на излечение и сводит к минимуму образование рубцов. Если на ранней стадии повреждения это не осуществлено, то после появления грануляционной ткани на обожженную кожу век накладывается кожный лоскут. В случае неудачного приживления лоскута трансплантацию проводят вновь.

Роговица должна быть закрыта. Вначале эту функцию выполняет отекшее веко. Затем при необходимости до полного заживления века мобилизуется конъюнктивальный лоскут. То же самое относится к ожогу, задевшему саму роговицу. Тарзорафия­ не рекомендуется, швы обычно прорезаются и наносят больший вред, чем сам ожог.

29

363

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Приложение 29.А  Полное обследование глаза

364

РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ

когда свет направлен в один из них. Если на одном глазе имеется разрыв тканей сетчатки или поврежден зрительный нерв, то поврежденный зрачок расширяется на перенос света от здорового глаза к поврежденному. Это чувствительный тест, и в отличие от простой проверки остроты зрения, описанной ниже, при его проведении пациент может оставаться без сознания. Благодаря данному тесту также возможно отличить повреждение зрительного нерва от повреждения окуломоторного нерва.

4. Подвижность глазного яблока

Тест на объем движений глазных яблок проверяет целостность черепных нервов III (глазодвигательный), IV (блоковый) и VI (отводящий), и его можно проводить только с пациентом в сознании и идущим на контакт. Проверяются все девять направлений взора.

Рис. 29.А.4

Девять направлений взора, включая прямо вперед.

5. Острота зрения обоих глаз

Это наиболее важный показатель при диагностировании тяжести повреждений глаза, но требует пациента в сознании и идущего на контакт. Данный показатель характеризуется четырьмя признаками:

При оценке светоощущения важно, чтобы один глаз подвергался воздействию очень яркого света, а другой при этом был полностью защищен от света и возможного влияния тепла от фонарика.

365

ТРАВМЫ ШЕИ

30

367