19.ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА

26

ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА

Основные принципы

Один взрыв может покалечить много людей, причинив им разнообразные ранения.

У одного и того же раненого могут быть все четыре типа ранений, причиняемых взрывом; осколочные ранения обычно преобладают.

Лишь немногие из числа людей, пораженных первичным фактором взрыва большой силы, выживают.

Если пациент находится в замешательстве или не реагирует, то следует подозревать потерю слуха.

Взрывное легкое может развиться незаметно в течение до 48 часов после инцидента, и во многих случаях исход летальный.

19

19.1Введение

Причиной взрывов могут быть различные явления:

•Физико-механические: взрыв кастрюли-скороварки.

•Химические экзотермические: обычный боевой взрыв, превращающий химическое вещество (твердое или жидкое) в большое количество газа в процессе экзотермической реакции. Это происходит в бомбах, снарядах, минах и в зажигательных бомбах (напалм, белый фосфор).

•Ядерные: ядерное или термоядерное устройство, атомная и водородная бомбы.

Неконвенциональное химическое оружие может иметь (а может и не иметь) в своем составе обычное устройство детонации, которое разрушает контейнер с токсичным химическим веществом, распыляя его. Устройство, распыляющее радиоактивный материал, так называемая «грязная бомба» — не являющееся ядерным устройством — действует аналогичным образом: обычное взрывчатое вещество окружено радиоактивным материалом, который распыляется взрывом. В этой главе рассматриваются только обычные виды оружия.

Взрывные устройства называют по-разному, обычно по названию средства его доставки: бомба-письмо, трубчатая бомба, автомобильная бомба, авиационная бомба; ручная граната и реактивная граната; мина. Некоторые взрывные устройства, как, например, войсковые боеприпасы, производит промышленность; другие — «домашнего» изготовления, и их называют взрывными устройствами кустарного производства. Независимо от того, промышленного или кустарного производства взрывные устройства, нет никакого качественного различия физики их взрыва и клинических результатов воздействия ударной волны.

Ранения, причиняемые взрывом, обычно подразделяют на четыре типа:

1.Первичные, причиняемые непосредственным воздействием давления.

2.Вторичные, причиняемые осколками.

3.Третьего порядка, причиняемые взрывной волной.

4.Четвертого порядка, или прочие: ожоги, отравление газами и т. д.

См. также раздел 3.1.4.

Большая часть клинического разбора в настоящей главе относится к первичной взрывной травме.

27

Рис. 19.2

Обрушение здания — часто наблюдаемый результат взрыва бомбы.

Magnum / C. Anderson / ICRC

Если разрушается несущая конструкция здания, то спасение и эвакуация пострадавших осуществляются чаще всего несвоевременно и число погибших бывает велико. Среди спасателей также бывают раненые. Эвакуация большинства пострадавших осуществляется частными средствами: на такси, частными автомобилями или ручными носилками. Улицы при этом запружены народом, везде транс­ портные пробки. Ближайшие больницы всегда переполнены массой быстро прибывших сюда пациентов с относительно легкими ранами: эффект так называемой «обратной сортировки раненых» (см. разделы 7.7.8 и 9.13).

Среди погибших большинство тех, кто погиб в момент взрыва, и их тела находятся тут же. Примерно половина всех выживших оказывается в больнице в течение первого часа после инцидента, что дает примерное представление об общем числе­ раненых. Большинство выживших, однако, не имеют серьезных ранений и их можно лечить амбулаторно. Нередки среди них отсроченные неврологические и психологические осложнения, которые могут накладываться на симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

28

ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА

Наиболее часто травмируемыми областями тела являются конечности, голова и шея, особенно у людей, получивших лишь поверхностные ранения. Тяжелые ранения имеют лишь около 10% выживших, принятых в больницу.

19.3Эпидемиология

Здесь применима общая эпидемиология вооруженных конфликтов так, как она изложена в главе 5. Большая часть ран, полученных на войне, причиняется осколками какого-либо взрывного устройства, но большинство выживших ранены вне радиуса действия первичного фактора взрыва. Дело в том, что внутри этого радиуса интенсивность действия первичного фактора взрыва и вторичных осколков столь велика, что смертельное поражение причиняется как первичным фактором взрыва, так и осколками. Тем не менее оперативная обстановка бывает самой различной. В настоящем разделе изложены некоторые наблюде-

ния, относящиеся к эпидемиологии одиночного взрыва бомбы, когда жертвы 19 находятся настолько близко от взрыва, что в действие вступают все четыре механизма травмы.

Результат взрыва: множественные механизмы, много пострадавших, многие области тела травмированы.

29

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

В таблице 19.1 дан краткий перечень различных современных инцидентов, связанных с применением одиночных взрывных устройств. Указана разнообразная оперативная обстановка: на открытом воздухе, в закрытом помещении, в «ультразакрытом» помещении автобуса, обрушение здания и т. д.

30

ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА

** Пострадали французские инженеры. Они были эвакуированы в течение 24 часов по приказу французских властей

Таблица 19.1 Основные современные инциденты, связанные с применением одиночных взрывных устройств (частичный перечень). Источники можно найти в избранной библиографии

Взрывы, ведущие к очень высоким процентам немедленных смертей, характеризуются рядом качеств, независимо от источника взрыва или средства доставки (будь то автомобильная бомба, воздушная бомбардировка и т. д.):

•это очень мощные взрывы — чем больше бомба, тем сильнее ее разрушительная сила;

•взрывы в ограниченном закрытом пространстве — смертность может достичь 50% или даже больше;

•обрушение здания — очень мало бывает уцелевших среди тех, кто раздавлен и погребен среди обломков;

•возникновение вторичных пожаров.

Взрывы в закрытых пространствах обладают особенно большой разрушительной силой и отличаются в целом более высоким уровнем смертности. Выжившие имеют более тяжелые ранения, и среди них чаще встречаются первичные взрывные травмы, в том числе преобладание случаев взрывного легкого и ожогов больших площадей поверхности тела3.

В большинстве случаев причинами гибели людей являются множественные травмы, полное разрушение тела, повреждение черепа и мозга, разрыв одного из цельных органов брюшной полости, взрывное легкое и травматическая ампутация4.

Однако, как видно из таблицы 19.1, результатом большинства взрывов является большое количество раненых с относительно легкими поверхностными травмами, не требующими госпитализации. Тщательная и эффективная сортировка раненых позволяет быстро выявить и приступить к лечению тяжелораненых пациентов, снижая тем самым процент их смертности5.

19.3.2 Выжившие

Среди выживших, так же как и при применении других систем оружия, большая часть ранений является результатом действия взрывной волны, и их лечение включает хирургию конечностей. До 85 % госпитализированных пациентов имеют скелетно-мышечные повреждения.

3  Leibovici D., Gofrit O. N., Stein M., Shapira S. C., Noga Y., Heruti R. J., Shemer J. Blast injuries in a bus versus open-air bombings: a comparative study of injuries in survivors of open-air versus confined-space explosions. J Trauma 1996; 41: 1030—1035.

4  Hill J. F. Blast injury with particular reference to recent terrorist bombing incidents. Ann R Coll Surg Engl 1979; 61: 4—11.

5  Процент смертности среди тяжелораненых относится к пациентам с балльной оценкой тяжести ран (ISS) больше 15.

31

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Многие пациенты получили множественные повреждения, причиненные самыми разнообразными факторами взрывного действия. Эти повреждения составляют целый спектр различных травм. Примерами этого могут служить ранения, зафиксированные после взрывов бомб в поездах в Мадриде в 2005 году. Из более 2 тысяч пострадавших лишь 512 пациентов считаются получившими настолько серьезные ранения, что они были включены в это исследования (табл. 19.2).

Таблица 19.2 Распределение ран по участкам тела, взрывы бомб в поездах в Мадриде в 2005 году6. Здесь не были учтены только пациенты с поверхностными кровоподтеками, временной потерей слуха и/или психическими травмами. Поскольку у многих пациентов было больше одной травмы, общее количество ран превышает число пациентов

19.4Патогенез и патофизиология

Здесь рассмотрены четыре разные категории травм от взрыва. Но следует иметь в виду, что зачастую все они присутствуют у одного и того же пациента.

19.4.1 Первичная взрывная травма: баротравма

Первичные взрывные травмы являются следствием непосредственного воздействия избыточного и пониженного давления, вызываемого ударной волной, то есть это баротравмы. Такие травмы обычно возникают в пределах сравнительно небольшой площади вокруг точки взрыва.

Воздействуя на тело, пиковое избыточное давление вызывает поверхностные волны сжатия и деформации и, взаимодействуя с тканями, порождает два типа энергии — волну сжатия и волну сдвига.

Волна сжатия движется в продольном направлении сквозь ткани. Когда она достигает плоскости соприкосновения двух тканей разной плотности, часть ее отражается, а другая часть продолжает движение, образуя перепады давления. Эти перепады особенно велики на поверхностях раздела «воздух — плотное тело» (например, в ухе), «воздух — жидкость» (например, в пустотелых внутренних органах) и «жидкость — плотное тело» эластичных структур (например, кровенос­ ных сосудов).

Наиболее чувствительной поверхностью раздела является плоскость соприкос­ новения воздуха с жидкостью. Волна сжатия положительного давления быстро сжимает воздух, заполняющий любой изолированный карман. При наступлении фазы отрицательного давления происходит резкое обратное расширение этого

6  Источник: Turegano-Fuentes F., Caba-Doussoux P., Jover-Navalon J. M., et al. Injury patterns from major urban terrorist bombings in trains: the Madrid experience. World J Surg 2008; 32: 1168—1175.

32

ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА

воздуха, которое разрывает окружающие ткани. Результатом этого является отслаивание, представляющее собой эффект, подобный поднимающимся в кипящей воде пузырькам воздуха.

Волны сдвига распространяются в поперечном направлении по отношению к поверхностям раздела сред, аналогично силам торможения при дорожно-тран- спортных происшествиях. Смежные ткани различных плотностей движутся с различными ускорениями или замедлениями, создавая сдвигающее усилие, которое вызывает перенапряжение, превышающее естественную эластичность тканей, отчего происходит разрыв и разрушение креплений. Это особенно характерно для цельных органов и органов с эластичной анатомической фиксацией, как, например, для мезентерия кишечника, трахеобронхиального дерева и плаценты.

Первичные факторы взрывов причиняют специфические ранения различным частям тела.

Ухо

33

34

35

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

встречаются редко, только если взрыв произошел в очень замкнутом пространстве, под водой или это взрыв топливно-воздушной смеси. Если условия местности и подробные обстоятельства происшествия говорят о действии первичного фактора взрыва, то хирург должен быть готов лечить ранение, причиненное этим фактором.

14  Nelson T. J., Clark T., Stedje-Larsen E. T., Lewis C. T., Grueskin J. M., Echols E. L., Wall D. B., Feiger E. A., Bohman H. R. Close proximity blast injury patterns from improvised explosive devices in Iraq: a report of 18 cases. J Trauma 2008; 65: 212—217.

15  Nechaev E. A., Gritsanov A. I., Fomin N. F., Minnullin I. P., eds. Mine Blast Trauma: Experience from the War in Afghanistan. St Petersburg: Russian Ministry of Public Health and Medical Industry, Vreden Research Institute of Traumatology, 1995. [English translation: Khlunovskaya G. P., Nechaev E. A. English publication: Stockholm: Council Communications, 1995.

16  Брюсов П. Г., Шаповалов В. М., Артемьев А. А., Дулаев А. К., Гололобов В. Г. Боевые повреждения конечностей. М.: Военно-медицинскаяакадемия, ГЭОТАР-Медиа, 1996.

17  Различные термины и ссылки указаны в: Clemedson C-J. Blastinjury. Physiol Rev 1956; 36: 336—354.

36

ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА

Большая часть таких признаков и симптомов носит обычно временный характер, и состояние пациента нормализуется через несколько минут или часов после происшествия. Обычно достаточно наблюдать пострадавшего в течение 4—6 часов после взрыва. Лечение консервативное и поддерживающее: поддержание хорошей оксигенации и наблюдение пациента с целью выявления малейших признаков увеличения интракраниального давления. Физические нагрузки во время выздоровления должны быть минимальными, возвращаться к обычной деятельности следует постепенно; лечение симптоматическое, например, парацетамол при головных болях. Обычны отдаленные неврологические и психологические проявления.

Распространенность легких взрывных травм нервной системы, по-видимому, крайне занижена.

Почти у всех людей, находящихся поблизости от сильного взрыва, наблюдается функциональная перцептивная глухота и некоторое головокружение в момент взрыва; внутреннее ухо может быть повреждено при давлении, недостаточном для разрыва барабанной перепонки. У большинства нормальный слух возвращается через несколько минут или часов.

Наряду с временной перцептивной глухотой и головокружением перфорация барабанной перепонки является наиболее распространенной органической травмой, возникающей при минимальных давлениях взрывной волны.

Редко встречается, чтобы у раненого была неповрежденная барабанная перепонка, если у него ряд других серьезных ранений. Однако одного лишь отоскопического осмотра недостаточно для того, чтобы исключить такую возможность. Следовательно, для того, чтобы определить, над какими пациентами требуется продолжить наблюдение в больнице, результаты отоскопического осмотра нужно рассматривать во взаимосвязи с другими признаками и симптомами, особенно с функционированием системы дыхания.

Примечание:

В ситуации массовых людских потерь, при неизбежной сумятице, не так просто провести отоскопический осмотр в пункте скорой помощи. Пока не появится возможность должным образом провести осмотр, ухо должно быть чистым и сухим.

Одного лишь отоскопического осмотра недостаточно для того, чтобы исключить другие серьезные травмы, но он необходим для всех пострадавших при взрыве, в том числе и для находящихся в бессознательном состоянии.

Признаками разрыва барабанной перепонки являются глухота, звон в ушах, ушная боль и выделения из уха. Для общения с пациентом хирургу, возможно, придется использовать записки.

19.6.1Лечение

Пациентам с разорванной барабанной перепонкой, находящимся в ошеломленном, но стабильном состоянии, не требуется рентгенография грудной клетки при условии, что у них отсутствуют дыхательные симптомы или другие клинически значимые повреждения. Тем не менее они должны находиться под наблюдением от четырех до шести часов18.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Стартовая терапия разорванной барабанной перепонки должна быть консервативной (см. главу 28). В большинстве случаев происходит самостоятельное заживление раны.

19.7Взрывное легкое

Вторыми по частоте встречаемости взрывными травмами являются травмы легких, но по проценту поздней смертности от взрывов они занимают лидирующее положение. Диагноз поражения легкого ударной волной (ПЛУВ) ставится по клиническим данным и подтверждается рентгенографией грудной клетки.

19.7.1Клиническая картина

Имеется три типа клинической картины дыхательной недостаточности пострадавших при взрыве.

1.Тяжелое нарушение дыхания с кровянистой пенистой мокротой и быстро понижающимся после взрыва уровнем сознания, часто происходит в течение нескольких минут.

Состояние, непосредственно опасное для жизни, а прогноз неблагоприятный, независимо от лечения. В ситуации массовых людских потерь, когда ресурсы ограниченны, такие пациенты будут отнесены к категории «ожидающих» (агонирующих) (категория IV).

2.Прогрессирующая дыхательная недостаточность, незаметно развивающаяся во времени, часто резко выраженная картина проявляется только через 24—48 часов и напоминает ушиб легкого при тупой травме.

Вначале у пациента может появиться умеренное кровохарканье или непрекращающийся кашель, переходящие затем в диспноэ, и учащенное дыхание, сопровождаемое кислородным голоданием и синюшностью, тахикардией

игипотензией. В обоих легочных полях прослушиваются влажные крепитирующие хрипы. Возможно присутствие крови в аспирате эндотрахеальной трубки или назогастрального зонда, а также петехиального кровотечения на стенках дыхательного горла. Особое внимание следует обратить на сатуpацию кислорода при пульсовой оксиметрии. Снижение ее является ранним признаком поражения легкого ударной волной. Такое состояние может быстро перейти в смертельный исход, и оно является основной причиной поздних смертей.

3.Позднее развитие синдрома острой дыхательной недостаточности (ОДН), вызванного совокупностью физиологических повреждений в результате действия множества факторов: первичного фактора взрыва, вдыхания дыма

итоксичных газов, гипоксии, потери крови и реанимации с применением больших объемов кристаллоидов, а также коагулопатией, сепсисом, жировой эмболией и т. д.

Во всех случаях следует рассматривать возможность пневмоторакса, кровоизлияния в грудную полость, медиастинальной эмфиземы (загрудинной крепитации при нажатии), а также послеоперационной эмфиземы.

19.7.2Рентгенография грудной клетки и пульсовая оксиметрия

Любой пациент, у которого после воздействия взрывной волны наблюдаются малейшие дыхательные признаки и симптомы, должен пройти рентгенографию грудной клетки и находиться под наблюдением с пульсовой оксиметрией в течение 4—6 часов.

Первая рентгенограмма может оказаться чистой, поскольку клинические симптомы появляются до рентгенологических симптомов. Пациенты, у которых рент­

38

ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА

генограммы не выявили патологии, но у которых тем не менее наблюдаются клинические признаки или симптомы легочных проявлений, должны пройти повторное рентгеновское обследование и оставаться в больнице под наблюдением.

Wolf et. al., 2009

19.7.3Обследование пациентов с подозрением на травму легких

Из трех упомянутых выше клинических картин две — моментально наступающее нарушение дыхания и синдром ОДН — совершенно очевидны. Проблема возникает с диагностикой незаметно развивающегося поражения легкого ударной волной, и в этом случае возникает вопрос, как долго следует держать пациентов под наблюдением.

В реальной жизни события после момента взрыва развертываются следующим образом:

1.Жертв взрыва везут в больницу, и они прибывают туда с некоторой задержкой­.

2.Обычная нервная обстановка в приемном отделении, связанная с необходимостью сортировки массы раненых, ведет к еще некоторой задержке.

3.Всех ошеломленных, но стабильных пациентов без клинически серьезных травм относят к категории III и отправляют в зону ожидания, на что уходит еще какое-то время.

39

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

4.У этих пациентов обычно незначительные раны и кровоподтеки; у многих сенсорно-невральная глухота или даже разорванная барабанная перепонка. Тем не менее их нужно тщательно осмотреть, что вызывает дополнительную задержку. Они также зачастую напуганы, и их необходимо успокоить, прежде чем будет решен вопрос об их выписке.

К этому времени с момента взрыва проходит уже пара часов, если не больше. У пациента с повреждением легких, у которого вначале не было никаких симптомов, начнут проявляться некоторые симптомы, прежде чем он достигнет момента выписки. В результате повторного обследования в зоне ожидания он будет отправлен в больницу.

19.7.4Ведение пациента

Не всем пациентам с диагнозом поражения легкого ударной волной требуется интубация и искусственная вентиляция легких. Требуется это только при тяжелых случаях дыхательной недостаточности или когда не удается справиться с гипо­ ксемией. Лечение взрывного легкого представляет сложность даже с помощью искусственной вентиляции; высокое давление при вентиляции увеличивает риск воздушной эмболии или напряженного пневмоторакса, и поэтому высокого давления следует избегать. Если имеется возможность применить искусственную вентиляцию, то простейшим рекомендуемым протоколом является — при допустимой гиперкапнии — высокочастотный поток с высокой концентрацией кислорода, подаваемый небольшим назогастральным зондом, вставленным в трахею, расширенную посредством трахеостомии. Дыхательные объемы следует снизить (5—7 мл/кг вместо 8—10 мл/кг), а пиковое давление в дыхательных путях держать на низком уровне.

При малейшем подозрении на пневмоторакс или кровоизлияние в грудную полость необходимо немедленно приступать к лечению; некоторые хирургические бригады применяют двусторонние профилактические плевральные дренажные трубки.

Обычно при работе с ограниченными ресурсами не имеется возможности проводить интубацию с аппаратным дыханием, и приходится ограничиваться только поддерживающим лечением, а именно назначать:

•дополнительный кислород;

•отсасывание крови и секретов;

•трахеостомию для облегчения отсасывания в тяжелых случаях, что также уменьшает дыхательное усилие;

•тщательно поддерживаемый жидкостный баланс для обеспечения тканевой перфузии при минимальном внутривенном вливании кристаллоидов с целью уменьшения отека легких;

•обезболивание при наличии болей в стенке грудной клетки — анальгетики внутривенно, межреберная блокада нервов;

•регулярная перемена положения, в том числе в положение пронации; а также

•качественная физиотерапия грудной клетки.

Оптимальную укладку пациента можно найти в процессе клинического испытания. Положение на боку с непораженной или менее пораженной стороной кверху обеспечивает лучшую вентиляцию здорового легкого и уменьшает кровотечение в него. В то же время под воздействием силы тяжести может усилиться поток крови в нижнее пораженное легкое, увеличивая кровотечение и отек. Испытание проводят сначала менее пораженной стороной кверху. Если состояние пациента при этом улучшилось, то его оставляют в таком положении. Если нет, то положение меняют на обратное.

Затруднение возникает с пациентами, у которых поражение легкого ударной волной осложняет другие ранения, сопровождаемые кровотечением и шоком. Получается, что протоколы лечения пациента противоречат друг другу.

40

ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА

В этом случае можно применить гипотензивную реанимацию, но только в течение короткого периода, поскольку избыток физиологического раствора имеет тенденцию увеличивать отек легких (см. раздел 8.5.4). Продолжительная гипотензивная реанимация (более 2—3 часов) приводит к очень негативному результату, и ее следует избегать19.

При отсутствии других опасных для жизни ранений любое хирургическое вмешательство, требующее общей анестезии, следует отложить на 24—48 часов, пока состояние больного не стабилизируется.

Отложить общую анестезию на 24—48 часов.

Рекомендуется местная, проводниковая или спинальная, анестезия или кетамин без миорелаксации и интубации. При ограниченных ресурсах искусственную вентиляцию легких в операционной следует проводить только с помощью мехов,

19.8 Артериальная воздушная эмболия

Системная воздушная эмболия мозга и миокарда ведет к быстрому фатальному исходу. Диагноз обычно ставится ошибочный. Выжившие могут неожиданно умереть, особенно при ручной или механической вентиляции легких с положительным давлением.

Разрыв альвеол и альвеолярно-венозный шунт могут явиться причиной системной воздушной эмболии.

Прежде чем объявить диагноз воздушной эмболии, следует исключить тупую травму или баротравму головы, а также выяснить, нет ли пузырьков воздуха в сосудах сетчатки. Эмболия может также повредить спинной мозг или кишечник.

После постановки диагноза некоторые авторы рекомендуют уложить пациента в левое спасительное положение под углом 45° и чтобы ноги были выше головы. Считается, что в этом положении попавший в систему воздух будет скапливаться в правой стороне сердца и любые воздушные пузырьки будут направляться к нижним­ конечностям, а не к голове.

Если пациент не погибнет от воздушной эмболии, то согласно нескольким опубликованным отчетам, кардиальные и неврологические проявления постепенно придут в норму.

19.9 Повреждение внутренних органов

Разрыв цельных органов (печени, селезенки или почек, семенников) первичным фактором взрыва редко наблюдается у выживших пациентов. Значительно чаще встречающиеся клинические картины — это вторичные (осколочные) или треть­ его порядка (тупые и раздавленные) взрывные травмы.

19  Garner J., Watts S., Parry C., Bird J., Cooper G., Kirkman E. Prolonged permissive hypotensive resuscitation is associated with poor outcome in primary blast injury with controlled hemorrhage. Ann Surg 2010; 251: 1131—1139.

41

42

ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА

находиться или не находиться в состоянии агонии в зависимости от того, был ли или не был поврежден жизненно важный орган.

Очевидно, что только специально подготовленные люди могут обращаться с самим боеприпасом. Именно такие специалисты подготовили соответствующий протокол20. Персонал больницы должен создать условия для безопасного извлечения снаряда, оказывая пациенту медицинскую помощь и предохраняя себя.

в случае преждевременной детонации. Комнатная температура должна быть постоянной, а операционная должна располагаться вдали от каких-либо источников вибрации, например от генератора электрического тока.

• Стены операционной следует обложить мешками с песком.

• Персонал должен по возможности использовать пуленепробиваемые жилеты.

• Манипуляции с пациентом и его передвижение необходимо свести к минимуму; закрытый массаж сердца не применять.

• В качестве диагностической визуализации применять только простую рентгенографию.

• Применять кетамин, проводниковую или спинальную анестезию. Кислород должен быть полностью исключен из операционной.

• Нельзя использовать гальванокаутер, дефибриллятор или любое другое электрическое оборудование.

• Боеприпас следует извлечь целиком вместе с окружающими тканями. Хирург должен рассекать ткани, не дотрагиваясь металлическим инструментом до боеприпаса.

• После извлечения снаряда пациента можно перевести в более подходящую операционную, если это необходимо для завершения операции.

• В зависимости от типа боеприпаса специальный военный персонал обрабатывает его на месте или вывозит в другое место.

20  Lein B., Holcomb J., Brill S., Hetz S., McCrory T. Removal of unexploded ordnance from patients: a 50-year military experience and current recommendations. Mil Med 1999; 164: 163—165.

43

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Сводка основных клинических соображений

•У выживших пациентов редко встречаются тяжелые ранения, причиненные первичным фактором взрыва; больше всего осколочных ранений и большинство пострадавших имеют относительно легкие раны.

•Тем не менее ранения, причиненные первичным фактором взрыва, следует выявлять, а при отсутствии таковых исключать у всех лиц, подвергшихся действию взрыва.

•У многих пациентов имеются комбинированные взрывные травмы от действия различных факторов взрыва; осколочные ранения, причиненные в пределах радиуса действия первичного фактора взрыва, носят более тяжелый характер.

•Разрыв барабанной перепонки встречается часто, но не является показателем наличия других серьезных ранений.

•Если пациент находится в замешательстве или не реагирует, то чаще всего это значит, что он не слышит; у него может быть, а может и не быть травмы головы.

•Диагноз взрывного легкого основан на клиническом наблюдении и подтверждается простой рентгенографией грудной клетки.

•Взрывная травма брюшной полости может представлять собой острый живот, или травма может быть отложенной до наступления перитонита.

•Распространенность легких травматических повреждений мозга, вызванных первичным фактором взрыва, недооценивается, и у многих выживших наблюдаются отдаленные неврологические и психологические остаточные явления, аналогичные ПТСР.

44

РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ

20

РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ

ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ

45

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

20.РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ

46

РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ

Основные принципы

Тяжесть ранения людей, которые находятся в транспортном средстве, подорвавшемся на противотанковой мине, зависит от того, была ли пробита броня транспортного средства или нет.

Результатом могут быть самые разнообразные переломы, а также травмы позвоночника.

Люди, едущие в открытом транспортном средстве, например в кузове грузовика (а в странах с низким уровнем доходов это обычный вид транспорта), который подорвался на противотанковой мине, могут получить переломы ног или могут быть выброшены из кузова.

20.1Введение

Противотанковая мина содержит большое количество взрывчатого вещества — 7 кг и более — и для приведения ее в действие требуется больший вес (110— 20 350 кг), чем для противопехотной мины. Если взрыватель поврежден, то требуемое давление может быть меньше. Некоторые мины специально сконструирова-

ны для пробивания брони, как об этом сказано в разделе A.5.2.

В отличие от размещения противопехотных мин, использование противотанковых мин не запрещено, но тем не менее ограничено договором1.

20.2Эпидемиология

В большинстве эпидемиологических исследований, когда говорится о «минных травмах», не проводится различия между противотанковыми и противопехотными минами. Кроме этого, в отчетах, в которых обсуждаются крупнейшие в истории танковые битвы, не проводится различие — и, по-видимому, не может быть найдено никакого различия — между жертвами, пострадавшими в результате подрыва бронированной машины противотанковой миной, орудийным снарядом, гранатометом или «коктейлем Молотова».

1  Протокол о запрещении или ограничении применения мин, мин-ловушек и других устройств (Протокол II), Женева, 10 октября 1980 года, с поправками, внесенными 3 мая 1996 года.

47

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Один из очень немногих отчетов, в которых проводится различие между последствиями взрывов ПТМ и ППМ, пришел из Киото, Ангола, в 1995 году2. Хотя подавляющее большинство инцидентов пришлось именно на противопехотные мины, от которых в сумме пострадало больше людей, каждый из немногих взрывов ПТМ был значительно смертоноснее. Из-за более мощной взрывной силы и большого количество пассажиров в каждом инциденте с ПТМ гибнет больше людей.

20.3Воздействие ППМ на бронированную машину

Бронированная машина имеет толстую, усиленную броню с боков и усиленную ходовую часть. Танк является показательным примером этого. Бронетранспортеры тоже защищены броней, но менее мощной, и даже металлический корпус гражданского транспортного средства является своего рода «броней», хотя

ислабой. Когда транспортное средство наезжает на ПТМ, которая обычно зарыта в землю, или в него попадает придорожная мина или самодельное взрывное устройство (СВУ), то происходит направленный взрыв в открытом воздухе. В результате этого в дело вступает целый ряд механизмов. Была или не была пробита защитная броня — этим фундаментальным обстоятельством определяется тип

истепень ранения членов экипажа.

Если ПТМ пробьет броню танка, то это явится самым важным фактором, определяющим летальность и степень ранения лиц, находящихся внутри него.

48

РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ

Рис. 20.4

Под действием ускорения транспортного средства пассажиров может бросить на потолок или стены кабины, а тех, кто находится на броне или у открытого люка, может выбросить на землю.

Bryusov et al.

Примечание:

Такие же факторы относятся и к кораблю, в который попала подводная мина. Ударный импульс распространяется сквозь бронированную защиту во внут­ реннее закрытое пространство. Традиционно это называют «удар по палубе».

49

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

И в этом случае, если броня оказывается пробитой, то поражающее действие взрыва усиливается.

50

РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ

ходящихся в машине людей обугливаются. Еще хуже, когда в танк попадает бронебойный снаряд, инициирующий высокотемпературную «реактивную струю». В других случаях преобладают ранения первичными и вторичными осколками.

Сводка результатов воздействия взрыва на бронированное транспортное средство, подорванное противотанковой миной

• Если броня не пробита, то основными причинами ранений является передача ударного импульса и тот факт, что людей разбрасывает внутри транспортного средства.

• Если броня пробита, то основными причинами ранений являются осколки брони.

• Незакрепленные разлетающиеся предметы могут причинить проникающие ранения.

• Звуковые волны высокой интенсивности могут причинить акустические травмы.

51

РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ

21

53