- •Глава 4
- •Плацентарная недостаточность
- •Диагностика плацентарной недостаточности.
- •Диагностика нарушений эндокринной функции фетоплацентарного комплекса и плаценты.
- •Диагностика нарушений метаболической функции плаценты.
- •Исследование гемоциркуляторных нарушений
- •Шкала количественной оценки микрогемоциркуляторных нарушений (индекс микроциркуляции) маточно-плацентарного комплекса
- •Иммунологическая несовместимость при беременности
Исследование гемоциркуляторных нарушений
Ценным для диагностики недостаточности плаценты является определение интенсивности маточно-плацентарного кровообращения с помощью радионуклидов — радионуклидная сцинтиграфия.
Этот метод, еще не получивший широкого распространения, считается перспективным, хотя вопрос о безвредности его для матери и плода остается дискутабельным.
Радионуклидная плацентосцинтиграфия позволяет получить наиболее точные данные о маточно-плацентарном кровообращении на основании динамики поступления и распределения вводимого в периферическую кровь альбумина человеческой сыворотки, меченного индием или технецием.
Исследование проводят с помощью гамма-камеры, снабженной вычислительной системой для обработки данных.
Ориентировочное представление о кровенаполнении матки и плаценты и его изменениях при различных состояниях во время беременности позволяет составить тетраполярная реография.
Однако метод имеет существенный недостаток — он информативен при локализации плаценты на передней стенке матки.
В последние годы благодаря внедрению в акушерскую практику ультразвуковых приборов, позволяющих оценивать показатели кровотока, открылись новые возможности для исследования кровообращения в системе мать—плацента—плод.
Ультразвуковая допплерометрия позволяет проводить топическую диагностику гемодинамических нарушений и в какой-то мере дифференцировать варианты плацентарной недостаточности.
Для характеристики маточно-плацентарного кровообращения проводят измерения объемной скорости кровотока в маточных артериях, для суждения о плодово-плацентарном кровотоке исследуют эти же параметры в сосудах пуповины, аорте и внутренней сонной артерии плода.
Таким образом, диагностика гемоциркуляторных нарушений в маточно-плацентарном комплексе имеет важное научно-практическое значение.
Непосредственное измерение маточной и плацентарной гемоперфузии возможно только в эксперименте на животных.
В практическом акушерстве возможно только прижизненное динамическое определение маточно-плацентарной гемоциркуляции, позволяющее судить о тяжести нарушений, прогнозировать исход заболевания для матери и плода, а также оценивать эффективность проводимой терапии.
Перечисленные выше методы позволяют определить лишь органный кровоток или интенсивность кровотока во всем маточно-плацентарном комплексе либо косвенно оценивать степень нарушении маточно-плацентарной гемоперфузии по изменению состояния внутриутробного плода (кардиотокография) или нарушение гормоносинтезирующей функции фетоплацентарного комплекса.
Однако известно, что расстройства в системе микрогемоциркуляции возникают раньше, чем другие виды нарушений.
При анализе данных литературы установлено, что система микрогемоциркуляции в зоне тканевых структур в большей мере подвержена местной регуляции, отвечающей изменением кровотока на меняющиеся потребности тканевого метаболизма.
Реакция всего микроциркуляторного русла какого-либо органа возникает одновременно с действием повреждающего фактора, а изменения метаболизма, характеризующиеся развитием энергетического дефицита и снижением биосинтетических процессов, возникают уже вторично, после истощения функциональных резервов системы микрогемоциркуляции (В.В.Куприянов, 1979; Г.И.Мчедлишвили, 1981; Я.Л.Караганов и соавт., 1982; A.M.Чернуха и соавт., 1984).
Доказано также, что система микрогемоциркуляции обладает большим запасом функциональной прочности (те же источники).
Поэтому методы диагностики, позволяющие оценивать изменения органного кровотока или нарушения функции органа, оказываются неинформативными или малоинформативными на ранних этапах, когда компенсаторные возможности системы микрогемоциркуляции еще позволяют обеспечить адекватную функциональным запросам перфузию тканей.
Тем не менее, уже на этой стадии существует реальная возможность выявления морфофункциональных приспособлений микрогемоциркуляции, что позволяет в зависимости от степени и направленности изменений прогнозировать наступление декомпенсации при нарастании тяжести патологии и в условиях повышенной нагрузки — в родах (Б.М.Венцковский, 1984; Г.К.Степанковская, Б.М.Венцковский, 1985; В.Г.Жегулович, 1986).
По нашим наблюдениям, данные кардиотокографического исследования не всегда были адекватны морфологическим проявлениям микрогемоциркуляторных нарушений в плаценте, а корреляционная зависимость оценки новорожденных по шкале Апгар в большей степени соответствовала контактно-микроскопическим критериям циркуляторной гипоксии плаценты, чем результатам анализа кардиотахограмм.
Нарушения микрогемоциркуляторного гомеостаза в маточно-плацентарном комплексе предшествуют развитию и клиническим проявлениям гипоксии плода, следовательно, своевременная их диагностика и целенаправленная коррекция могут явиться резервом для снижения частоты перинатальной патологии и смертности при развитии фетоплацентарной недостаточности различного генеза.
В связи с этим необходимо было разработать метод прижизненной диагностики микрогемоциркуляторных нарушений маточно-плацентарного комплекса, обладающий достаточной информативностью и в то же время безопасный для матери и плода.
При его разработке мы исходили из того, что единственным отделом маточно-плацентарного комплекса, доступным визуальному динамическому контролю, является влагалищная часть шейки матки, и что кровообращение в шейке матки в какой-то мере отражает состояние кровообращения во всей матке (так как кровоснабжение шейки матки обеспечивается в основном шеечной ветвью a.uterina), а также допускали, что по кровообращению в матке можно, с некоторой долей вероятности, судить и о маточно-плацентарном кровотоке.
Для изучения периферической гемоциркуляции in vivo был использован метод контактной микроскопии влагалищной части шейки матки без окрашивания при помощи усовершенствованного нами кольпомикроскопа фирмы "Reichert" (Австрия), который позволил получить достаточно четкое изображение микрососудов субэпителиальной сети при увеличении в 175 раз.
Для того чтобы доказать наличие достоверной связи между изменениями микрогемоциркуляции в шейке матки и в других отделах маточно-плацентарного комплекса при физиологической и патологической беременности, мы обследовали большой контингент женщин контрольной группы — с физиологической беременностью и с различными видами акушерской патологии, сопровождавшейся развитием фетоплацентарной недостаточности.
С помощью комплекса анатомических, гистологических, электронно-микроскопических методик изучали биопсийный материал шейки матки и плаценты, полученный при родоразрешении через естественные родовые пути, а также стенки матки и плаценты — при родоразрешении путем операции кесарева сечения.
Непосредственно перед операцией или перед развитием родовой деятельности проводили кольпомикроскопию, а после выделения плаценты — суправитальную контактную микроскопию плаценты.
Сопоставление результатов проведенных исследований позволило установить, что при различной патологии во всех отделах маточно-плацентарного комплекса развиваются микрогемоциркуляторные изменения, характеризующиеся одинаковой направленностью.
На ранних этапах развития патологии превалируют сосудистые изменения компенсаторного характера (уплотнение стенки, усиление извилистости сосудов, неоднородность калибра), затем преобладают внутрисосудистые расстройства с активацией артериоловенулярного шунтирования, и в дальнейшем наслаиваются изменения проницаемости сосудистой стенки вплоть до нарушения ее целости, что свидетельствует уже о декомпенсации системы микрогемоциркуляции, приводящей к нарушениям трофики окружающих тканей.
Степени проявлений микрососудистой симптоматики нарушений в различных отделах маточно-плацентарного комплекса были соизмеримы.
На основании полученных результатов исследований разработана шкала количественной оценки микрогемоциркуляторных нарушений маточно-плацентарного комплекса по данным контактной микроскопии шейки матки (табл. 12), которая основывается на классификации патологии микрогемоциркуляции, предложенной Л.Т.Малой и соавторами (1975, 1977).
Общая сумма баллов по каждому виду нарушений представляет; собой индекс микроциркуляции.
Величина индекса микроциркуляции находится в обратной коррелятивной связи с оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар.
Индекс микрогемоциркуляции, равный 5—10 баллам, дает основание для выделения группы повышенного риска в отношении раз-: вития внутриутробной гипоксии плода.
Таблица 12