- •Глава 4
- •Плацентарная недостаточность
- •Диагностика плацентарной недостаточности.
- •Диагностика нарушений эндокринной функции фетоплацентарного комплекса и плаценты.
- •Диагностика нарушений метаболической функции плаценты.
- •Исследование гемоциркуляторных нарушений
- •Шкала количественной оценки микрогемоциркуляторных нарушений (индекс микроциркуляции) маточно-плацентарного комплекса
- •Иммунологическая несовместимость при беременности
Диагностика нарушений метаболической функции плаценты.
К биохимическим методам исследования, используемым для оценки состояния плода и плаценты, относятся определение содержания в крови матери ферментов, продуцируемых плацентарной тканью: термостабильной фракции щелочной фосфатазы, окситоциназы, гистаминазы.
При нарушении функции плаценты сначала наблюдается патологическая высокая активность термостабильной фракции щелочной фосфатазы в результате активации компенсаторно-защитных механизмов и усиления метаболизма в клетках плаценты.
Затем истощение функциональных резервов, снижение уровня обменных процессов приводят к снижению активности этого фермента в крови.
Таким образом, быстрое увеличение и последующее резкое снижение активности фермента свидетельствуют о дисфункции плаценты и являются прогностически неблагоприятными для состояния плода признаками.
Показатели активности окситоциназы более достоверно отражают функцию плаценты, чем показатели активности термостабильной щелочной фосфатазы.
Максимальная активность окситоциназы при сроке беременности 32 нед составляет более 6 ед., в родах — 7,8 ед.
Снижение ее до 4 ед. при сроке беременности более 32 нед указывает на значительное ухудшение состояния плода.
Особенно низкая активность окситоциназы отмечается при внутриутробной гибели плода.
Согласно данным литературы, наименее изучена диагностическая ценность определения гистаминазы.
В диагностических целях определяют также активность фосфокиназы, катепсинов, гиалуронидазы, β-глюкуронидазы, которая во много раз возрастает при патологии беременности в связи с изменениями в плаценте.
Однако четких биохимических критериев диагностики плацентарной недостаточности на основании этих параметров |: пока не разработано.
В диагностике нарушений состояния плода при плацентарной недостаточности большую ценность имеет определение в крови беременных специфических белков, продуцируемых плацентой и плодом: трофобластического β-гликопротеина (ТБГ), α-фетопротеина и α1-глобулина (1111-12).
Наибольшее диагностическое значение имеет определение ТБГ, поскольку его уровень в крови соответствует гестационному возрасту и коррелирует с массой плода и плаценты.
Диагностика трофических нарушений.
Для оценки состояния фетоплацентарного комплекса используют ультразвуковую плацен-тографию и фетометрию.
Ультразвуковая плацентография позволяет определить расположение плаценты, преждевременную отслойку ее участков и некоторые изменения в виде кальциноза, кист и др.
Р.A Grannum и соавторы (1979) предложили классификацию ультразвуковых изменений плаценты.
Ценную информацию о состоянии плаценты дает плацентометрия, с помощью которой определяют величину ее поверхности, толщину и массу.
Толщина плаценты в течение беременности прогрессирующе увеличивается, достигая максимума к 36-й неделе, и несколько уменьшается к концу беременности (табл. 9).
Истончение (до 20 мм) или утолщение (свыше 50 мм) плаценты свидетельствует о развитии плацентарной недостаточности.
Кроме плацентометрии, при ультразвуковом сканировании можно оценить степень зрелости плаценты.
Эхографически выделяют 4 степени зрелости плаценты в зависимости от плотности эхогенных структур:
0 — плацента однородной структуры с ровной хорионической пластиной;
1 — на фоне однородности структуры плаценты появляются небольшие эхогенные участки, хорионическая пластина становится извилистой;
П — эхогенные участки в плаценте более выражены, ижилины хорионической пластины проникают в толщу плаценты, но не доходят до базального слоя;
III — извилины хорионической пластины достигают базального слоя, образуя круги, плацента имеет выраженное дольчатое строение.
Таблица 9
Толщина плаценты в различные сроки беременности (В.Н.Демидов, 1981)
Срок беременности, нед |
Толщина плаценты, мм |
Срок беременности, нед |
Толщина плаценты, мм |
7 |
10,89 |
24 |
25,37 |
8 |
11,74 |
25 |
26,22 |
9 |
12,59 |
26 |
27,07 |
10 |
13,44 |
27 |
27,92 |
11 |
14,29 |
28 |
28,78 |
12 |
15,14 |
29 |
29,62 |
13 |
16 |
. 30 |
30,48 |
14 |
16,85 |
31 |
31,33 |
15 |
17,7 |
32 |
32,18 |
16 |
18,55 |
33 |
33,04 |
17 |
19,4 |
34 |
33,89 |
18 |
20,26 |
35 |
34,74 |
19 |
21.11 |
36 |
35,59 |
20 |
21,96 |
37 |
35,22 |
21 |
22,81 |
38 |
34,94 |
22 |
23,66 |
39 |
34,65 |
23 |
24,52 |
40 |
34,37 |
Выявление III степени зрелости плаценты в срок до 38—39 нед беременности свидетельствует о преждевременном ее старении и является признаком плацентарной недостаточности.
Ультразвуковые методы позволяют исследовать кровоток в магистральных сосудах плода, пуповины и в маточной артерии.
Поскольку плацентарная недостаточность проявляется, прежде всего, нарушением транспортно-трофической функции плаценты, то косвенным доказательством этой патологии служит диагностика внутриутробной гипотрофии плода.
Для правильной диагностики гипотрофии плода необходимо измерять одновременно несколько параметров: бипариетальный размер головки плода, диаметры груди и живота, длину бедра (табл. 10).
При отставании в развитии всех органов плода диагностируют симметричную (или пропорциональную) гипотрофию.
Если бипариетальный размер головки и длин бедра увеличиваются соответственно гестационному сроку, а диаметры груди и живота отстают в развитии, устанавливают диагноз асимметричной (или диспропорциональной) гипотрофии.
Таблица 10
Основные показатели ультразвуковой фетометрии, в зависимости от срока беременности (В.Н.Демидов, 1981)
Срок беременности, нед |
Кипариеталь-ный размер головки плода, мм |
Средний диаметр грудной клетки, мм |
Средний диаметр живота, мм |
Срок беременности, нед |
Бипариетальный размер головки плода, мм |
Средний диаметр грудной клетки, мм |
Средний диаметр живота, мм |
14 |
24,3 |
23,9 |
23,5 |
28 |
70,5 |
71,9 |
73,5 |
15 |
28,2 |
28 |
27,6 |
29 |
73 |
74,4 |
76,5 |
16 |
32,1 |
32,9 |
31,6 |
30 |
75,4 |
77,4 |
79,3 |
17 |
35,8 |
35,8 |
35,6 |
31 |
77,8 |
80,6 |
82,1 |
18 |
39,5 |
39,4 |
39,5 |
32 |
79,9 |
82,1 |
84,4 |
19 |
43,1 |
43,0 |
43,2 |
33 |
82 |
85 |
87,4 |
20 |
46,6 |
46,4 |
47 |
34 |
84 |
87,3 |
90 |
21 |
49,9 |
50,1 |
50,6 |
35 |
85,9 |
89,1 |
. 92,4 |
22 |
53,2 |
53,4 |
54,1 |
36 |
87,7 |
91,8 |
94,8 |
23 |
56,3 |
56,5 |
57,5 |
37 |
89,4 |
93,8 |
97 |
24 . |
59,5 |
60 |
60,9 |
38 |
91 |
95,3 |
99,3 |
25 |
62,9 |
63,2 |
54,2 |
39 |
92,5 |
97,8 |
101,3 |
26 |
65,1 |
65,8 |
67,4 |
40 |
93,6 |
98,8 |
103,4 |
27 |
67,9 |
69,1 |
70,5 |
|
|
|
|
При плацентарной недостаточности, по данным многих авторов, чаще наблюдается асимметричная гипотрофия.
Для повышения эффективности диагностики нарушений функции плаценты рекомендуют проводить УЗИ в динамике.
Оценка состояния плода.
Более поздним проявлением нарушения транспортной функции плаценты является гипоксия плода. Признаками гипоксии плода являются снижение двигательной активности и частоты дыхательных движений плода.
УЗИ позволяет определить несколько биофизических параметров внутриутробного состояния плода, так называемый биофизический профиль.
Он включает в себя тесты, отражающие поведенческие реакции плода (дыхательные движения, мышечный тонус, движения тела, реактивность ЧСС при нестрессовой кардиотокографии) в комплексе с показателями объема околоплодных вод и степени зрелости плаценты.
Для оценки состояния плода используют шкалу, предложенную A.M.Vintzileos (I987), — табл. 11.
Таблица 11
Оценка биофизического профиля плода (A.M.Vintzileos и соавт., 1987) |
||||
|
|
Оценка (баллы) |
||
|
Параметры |
2 |
1 |
0 |
|
Нестрессовый тест |
5 и более акселераций с амплитудой не менее 15 ударов и продолжительностью 15 с, связанных с движениями плода в течение 20 мин |
От 2 до 4 акселераций с амплитудой не менее 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с, связанных с движениями плода в течение 20 мин |
1 акселерация или их отсутствие в течение 20 мин
|
|
Двигательная активность |
Не менее 3 больших (туловище, конечности) эпизодов двигательной активности плода в течение 30 мин. Одновременные движения конечностей и туловища принимаются за одно движение |
1 или 2 движения плода в течение 30 мин |
Отсутствие движений плода в течение 30 мин |
|
Частота дыхательных движений плода |
Не менее 1 эпизода дыхательных движений продолжительностью не менее 60 с в течение 30 мин |
Не менее 1 эпизода дыхательных движений продолжительностью 30—60 с в течение 30 мин |
Отсутствие дыхательных движений плода в течение 30 мин или продолжительность их менее 30 с |
|
Мышечный тонус плода |
Не менее 1 эпизода возвращения конечности плода из разогнутого положения в согнутое, а также 1 эпизод возвращения позвоночника плода из разогнутого положения в согнутое |
Не менее 1 эпизода возвращения конечности плода из разогнутого положения в согнутое или Эпизод возвращения позвоночника плода из разогнутого положения в согнутое |
Конечности в разогнутом положении. Движения плода не сопровождаются их сгибанием. Раскрыта кисть |
|
Объем околоплодных вод |
Жидкость четко определяется в полости матки. Вертикальный диаметр свободного участка вод 2 см и более |
Вертикальный диаметр свободного участка вод менее 2 см, но более 1 см |
Тесное расположение мелких частей плода. Вертикальный диаметр наибольшего свободного участка вод менее'1 см |
|
Степень |
0, I или II |
На задней стенке плацента выявляется с трудом |
Ш |
Для диагностики хронической гипоксии плода проводят оценку сердечной деятельности плода с помощью кардиомониторного наблюдения при использовании функциональных тестов.
Кардиотокография — наиболее распространенный метод оценки состояния плода.
Проводят мониторную регистрацию ЧСС плода одновременно с сократительной деятельностью матки и движениями плода.
В родах и при проведении стрессового теста с окситоцином используют шкалу W.Fischer (1976), при проведении нестрессового теста — шкалу H.Krebs (1978).
За последние годы разработаны системы компьютерного анализа кардиотокограмм с автоматизированной оценкой полученных данных.
Особо важное значение при выборе тактики ведения родов имеет мониторное кардиотокографическое наблюдение в процессе родов.
Использование М-метода УЗИ в акушерстве позволило во второй половине беременности проводить эхокардиографию плода.
Определяют такие показатели, как систолический и диастолический объемы желудочков сердца плода, УОС и массу миокарда.
Это один из наиболее информативных методов диагностики пороков сердечнососудистой системы плода и функционального состояния системы фетального кровообращения.
Такие методы, как прямая и непрямая электрокардиография плода, фоноэлектрокардиография, рН-метрия крови из предлежащей части плода, фетоскопия, используют в современных условиях значительно реже из-за меньшей информативности и технических сложностей.