4 курс / Акушерство и гинекология / Михайлова_К_П_Влияние_состояния_вегетативной_нервной_системы_на
.pdf31
выявлено снижение уровня активного ацетилхолина в крови при высокой активности ацетилхолинэстеразы в период слабой родовой деятельности,
что может указывать на снижение парасимпатического влияния на организм роженицы. Кроме того, было отмечено, что при слабой родовой деятельности в 2,5 раза снижается синтез норадреналина и в 2,05 раза – адреналина, по сравнению с нормально протекающей родовой деятельностью. Изменяется и соотношение адреналина и норадреналина – оно выше у рожениц со слабой родовой деятельностью (0,4) по сравнению с нормально протекающими родами (0,32-0,33), что также указывает на низкую активность симпатического отдела вегетативной нервной системы
[1]. Также исследователи указали на то, что при гипертонусе парасимпатического отдела вегетативной нервной системы происходят быстрые роды. Дальнейшие исследовательские работы в этой области подтвердили первоначальные выводы – на фоне чрезмерного повышения рефлекторной активности вегетативной нервной системы возникают интенсивные сокращения матки, приводящие к укорочению родового акта до 2-4 часов. Между тем при замедленной перестройке рефлекторной активности развивается слабость сократительной способности матки [153].
На роль снижения тонуса симпатического отдела ВНС в патологии родовой деятельности указывает и С.Л. Дмитриева с соавт. (2011). Они отмечают,
что у женщин со слабостью родовой деятельности, уже до ее начала имеет место низкая активность симпатического отдела ВНС, низкое артериальное давление и низкая степень «зрелости» шейки матки. Активность симпатического отдела ВНС в латентную фазу I периода родов у них снижается, а в послеродовом периоде, наоборот, повышается [132]. Авторы предлагают рассматривать слабость родовой деятельности как проявление вегетативной дисфункции, при которой парасимпатические воздействия доминируют над симпатическими, что препятствует оптимальной релаксации цервикальных миоцитов и открытию шейки матки.
32
Соответственно, в качестве способа прогноза слабости родовой деятельности у женщин в дородовый (за 5–1 сутки до родов) период и/или в латентную фазу I периода родов они предлагают использовать определение уровня АД, состояния шейки матки и ряда наиболее информативных параметров, характеризующих вариабельность сердечного ритма.
В работах А.Ф. Жаркина [49, 50] и Э.М. Алиевой [8] подтверждается,
что при нормальных родах происходит значительное повышение тонуса вегетативной нервной системы с преимущественным усилением парасимпатического звена. Дальнейшее преобладание парасимпатической части вегетативной нервной системы приводит к интенсивной родовой деятельности и к более быстрому истощению энергетических ресурсов. По мнению И.В. Дуда, в случае преобладания тонуса парасимпатической нервной системы над тонусом симпатической усиливается дискоординация родовой деятельности, проявляется сегментарный спазм [45]. При слабой родовой деятельности также происходит уменьшение активности кининовой системы [1, 88, 111, 197]. Г.В. Гудков с соавт. отмечает, что у всех беременных с генерализованными формами симпатикотонии или парасимпатикотонии роды с самого начала протекают патологически [41].
Дифференцированную оценку состояния вегетативной нервной системы при различных видах аномалии родовой деятельности приводит в своей работе Е.Ф. Филиппов [144]. У беременных с аномалиями родовой деятельности он выявил нарушения функционального состояния ВНС,
проявляющиеся при первичной слабости преобладанием симпатического отдела ВНС, одновременной активацией симпатического и парасимпатического отделов ВНС при быстрых и стремительных родах и доминированием парасимпатического отдела ВНС при дискоординации родовой деятельности.
В то же время некоторые авторы отмечают, что при патологическом прелиминарном периоде происходит снижение активности не только
33
парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, но и накопления серотонина, что также приводит к развитию аномалий родовых
сил [119].
В работе В.В. Абрамченко выявлена зависимость между нарушением
вегетативной регуляции и метаболизмом половых гормонов. У беременных с недостаточностью симпатико-адреналовой системы и парасимпатической гиперреактивностью гипоэстрогенемия сочетается с усилением метаболизма прогестерона, что приводит к преждевременному повышению контрактильности матки. При повышении симпатического тонуса гипоэстрогения сочетается с замедлением метаболизма прогестерона, что приводит к перенашиванию беременности и аномалиям родовых сил [1].
Следует отметить, что афферентная импульсация от матки во время беременности и родов во многом определяет функциональное состояние ЦНС [39, 45, 111]. Так, при слабой родовой деятельности была выявлена разобщенность функциональной активности отдельных участков коры головного мозга [79, 110, 159]. Поэтому патологическое течение беременности и родов оказываются весьма тесно взаимосвязаны не только с изменением функционального состояния вегетативной нервной системы, но и ЦНС, в частности – с формированием эмоций. Эта взаимосвязь
основывается на соотношении симпатических и парасимпатических
реакций при различных эмоциональных проявлениях. По данным некоторых авторов, ведущую роль в формировании эмоционального напряжения играют ретикулярная формация и гипоталамус [2]. Причем было показано, что раздражение гипоталамуса или эмоциональное напряжение приводит к мощному разряду симпатоадреналовой системы,
которая сопровождается гиперфункцией коры надпочечников.
Указанная взаимосвязь ВНС и эмоций приобретает особое значение
при изучении роли изменения психического состояния в возникновении
гестозов [145]. Приоритет эмоциональных факторов в развитии
34
осложнений беременности рассматривается в ряде работ [149, 158]. Так, по данным некоторых авторов на возникновение гестозов оказывает влияние повышение уровня субъективной тревожности [42, 174]. Более того, R.L.
МсDonald было показано, что именно тревожность, отмечавшаяся самими беременными, является главным фактором, проводящим границу между женщинами с нормальной физиологической беременностью и осложненной
[190]. Данные других зарубежных исследований говорят о том, что высокий уровень тревоги и депрессии, низкая самооценка играют важную роль в этиологии низкого перинатального веса плода [194, 196]. При этом позитивное отношение к себе, принятие себя, высокая самооценка чаще отмечаются у женщин со скоротечными родами. Другой группой исследователей было обнаружено, что женщины с угрозой прерывания беременности характеризуются усилением астенических эмоций,
снижающих активность личности [113]. Также имеются сведения о том, что повышенная тревожность, психическая истощенность, утомляемость и эмоциональный стресс у беременных с угрозой прерывания способствуют изменениям вегетативного статуса, формированию недостаточного характера вегетативного обеспечения [149]. Следует отметить, что немаловажную роль в ослаблении активности корковых процессов играет отягощенный гинекологический и акушерский анамнез, соматические заболевания, сочетание учебы и работы, длительные периоды эмоционального напряжения [111, 153].
В результате многочисленных экспериментальных исследований было выявлено, что различные стрессорные воздействия на организм матери, а
также нарушение нормального течения беременности, в том числе и вследствие вегетативной дисфункции, способны влиять на показатели
«развивающегося гомеостаза» плода, что имеет решающее значение в становлении его нейро-иммуно-эндокринной регуляции [147, 184, 205]. Эти изменения, в первую очередь, формируют эндокринную, поведенческую,
35
вегетативную составляющие адаптивных реакций организма ребенка в течение всей последующей жизни [78, 107, 143, 189]. Так, в нескольких исследованиях было установлено, что перинатальный стресс оказывает генерализованное влияние на катехоламиновую систему головного мозга,
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковые отношения и рецепторный аппарат плода. Этот процесс осуществляется по типу гормонально-
медиаторного закрепления в памяти некоторых врожденных поведенческих актов на раннем периоде развития отличительных признаков воздействующих внешних объектов (импритинг) [107]. Многие авторы считают, что предшествующие рождению нарушения гемодинамики и гомеостаза в системе «мать-плацента-плод» значительно снижают адаптационные возможности новорожденного, увеличивая риск перинатальных повреждений центральной нервной системы [46, 193]. В
частности, по мнению И.В. Филюшкина и А.И. Игнатова, мишенью для действия разнообразных повреждающих факторов в антенатальном периоде оказываются именно формирующиеся структуры нервно-иммунно-
эндокринной регуляции [146]. В результате может происходить частичное замещение у плода нервного и иммунного компонента эндокринным.
Следствием такого замещения являются различные нарушения развития детей, в том числе и отклонения вегетативно статуса. При этом есть мнение,
что выраженность вегетативного дисбаланса у новорожденных от матерей с гестозом определяется тяжестью острой асфиксии в родах. Прогностически неблагоприятными показателями кардиоинтервалографии у таких детей на протяжении раннего неонатального периода являются гиперсимпатикотонический исходный вегетативный тонус в сочетании с асимпатикотонической вегетативной реактивностью [47]. На ассоциацию между вегетативным дисбалансом беременной женщины и риска развития патологии новорожденных указывает также в своей работе О.М.
Михалицына [96].
36
Среди попыток исследователей объективизировать адаптивные реакции плода и с их учетом выбрать оптимальную стратегию ведения беременности и родов, выделяются методики, направленные на коррекцию вегетативных нарушений в течение беременности, родов и состояний новорожденного [3, 4]. Особенное внимание в последнее время уделяется выявлению у беременных различных факторов риска, в том числе и по развитию аномалий родовой деятельности. Считается, что в основе патогенетической цепи нарушений сократительной способности матки лежит недостаточный синтез эстрогенов. Между тем, роль эстрогенов в этот период весьма важна – они повышают чувствительность матки к окситотическим веществам, улучшают питание мышцы, в результате расширения сосудов матки и ускорения кровотока в них, улучшают маточно-плацентарное кровообращение. Соответственно, дефицит эстрогенов может приводить к замедленному созреванию нервно-
мышечного аппарата матки, а в конце беременности – к сохранению прогестеронового блока и снижению синтеза биологически активных веществ [2, 45, 129]. Поэтому многие исследователи сходятся во мнении о благоприятном исходе беременности и родов при применении комплексной подготовки к родам с использованием курса одного из эстрогенных препаратов [131, 159]. При этом следует обратить внимание, что в настоящее время рассматривается роль эстрогенов в активации адренорецепторов, а также накоплении энергетических веществ и серотонина.
Сцелью устранения нарушений родовой деятельности Л.А. Щербина
ссоавт. (1999) разработали методы подготовки к родам с помощью антиоксидантов и антигипоксантов (унитиол, сигетин и др.), которые способствуют улучшению биологической готовности к родам, улучшают состояние плода за счет усиления энергетических процессов в миометрии
[159].
37
Однако, как показывают данные современных исследований,
перечисленных мероприятий оказывается явно недостаточно, когда речь идет о беременных с патологией ВНС. В этой связи многие ученые указывают на необходимость целенаправленной коррекции вегетативных нарушений как при осложнениях гестационного процесса, так и при нормально протекающей беременности. Целью подобного воздействия является нормализация вегетативного статуса беременной и плода, а в последствии – и новорожденного. Подход к вегетативной коррекции предполагает учет взаимовлияний регуляторных систем матери и плода,
участвующих в процессе адаптации. Таким образом, важным остается выявление биологической целесообразности и определение характера
(приспособительный или патологический) возникающих в системе изменений перед любым воздействием [137]. С позиции теории функциональных систем любая процедура, будь она профилактической, или лечебной, выступает в качестве внешнего дополнительного звена регуляции, компенсирующих работу наиболее ослабленных функциональных систем гомеостатического уровня.
Средства и методы воздействия на вегетативную нервную систему можно условно разделить на две группы:
1)Тренирующие воздействия и оптимизирующие психовегетативный статус;
2)Методы коррекции вегетативных расстройств.
Впервую группу относят факторы и воздействия, оказывающие общее адаптивное влияние на подготовку матери и плода к течению беременности и родов. К ним относят: физические упражнения [154, 170],
воздействия на рефлекторные зоны и биологически активные точки [49, 50],
гипоксические тренировки [54, 136], применение ряда адаптогенов [5, 40, 116], психопрофилактику [33, 59, 84, 167, 191].
38
Ко второй группе относят центральную электроанальгезию,
электросон [43], битемпоральную индуктометрию [127], УФО крови [51],
водно-иммерсионную компрессию [27, 56, 202], термопульсацию [19, 112],
применение седативных препаратов и транквилизаторов [75, 154], солей магния [1, 70, 165], адреноблокаторы и адреномиметики, антагонисты адренорецепторов [1, 176].
Довольно интересный подход к профилактике гестозов предложил Х.К. Мохаммад. Он полагает, что к проведению профилактики гестоза необходимо подходить индивидуально, с учетом исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности. При исходной гиперсимпатикотонии автор предлагает включать в комплекс профилактики препараты магния;
при исходной симпатикотонии и эйтонии можно ограничиться применением седативных фитосборов. Сниженная вегетативная реактивность, по его мнению, диктует необходимость применения в комплексе профилактических мероприятий «энергетических смесей»: препаратов,
улучшающих биоэнергетическое состояние клетки (актовегин, пирацетам,
витамин Е, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, рибоксин) [98].
Все авторы, которые занимались данной проблемой, подчеркивают предпочтительное применение немедикаментозных методов во время беременности.
В современном акушерстве подготовка к родам рассматривается как патогенетическая терапия нарушений нейрогуморальных взаимоотношений в организме женщины. Подобный подход включает воздействие на центральную нервную систему, прямым или косвенным образом изменяющим функциональное состояние вегетативной нервной системы.
Например, в 60-х гг. И.З. Вельвовским и А.П. Николаевым был разработан способ подготовки к родам методом психофизиологического воздействия, в
основе которого было изменение влияния высшей нервной деятельности на течение родового акта [33]. Авторы акцентировали внимание на том, что
39
психопрофилактический метод ведет к предупреждению болей в родах,
способствует нормальному течению родового акта, создавая наиболее
благоприятные условия для сохранения здоровья матери и новорожденного.
Позднее метод психофизиологической подготовки был дополнен лечебной физкультурой, диетой, ультрафиолетовым облучением. Авторы указывают на то, что лучшие результаты получены у соматически здоровых женщин,
тогда как у рожениц с отягощенным анамнезом эффективность была значительно ниже. В то же время Н.В. Шилова указывает на довольно высокую эффективность средств и методов физической реабилитации у беременных с нейроциркуляторной дистонией [156].
В 1970-х гг. ХХ в. началось активное изучение влияния электроанальгезии на центральную нервную систему беременных в целях создания оптимального уровня для саморегуляции функциональных систем организма. Такой способ подготовки считался одним из эффективных методов профилактики осложнений беременности и родов. Однако, при всех описанных исследователями достоинствах, электроанальгезия не нашла активного применения в широкой акушерской практике из-за отсутствия четко разработанных критериев ее назначения и эффективности.
Поэтому вопрос о влиянии электроанальгезии на функциональное состояние вегетативной нервной системы в процессе подготовки к родам
остается неизученным. |
|
Позже, в результате ряда |
исследований нервно-психического |
состояния рожениц, прошедших подготовку к родам в женской консультации, было отмечено, что, несмотря на проведенные мероприятия,
нарушения вегетативного равновесия в регуляции сосудистого тонуса, а
также изменения функционального состояния коры больших полушарий и ослабление «родовой доминанты» сохраняются. В качестве гипотезы,
объясняющей данное противоречие, выдвигается идея о том, что для
достижения эффекта психофизиологическая подготовка должна
40
проводиться в течение довольно длительного времени, в результате чего многие беременные получают ее в недостаточном объеме. Поэтому,
несмотря на активное применение немедикаментозных средств, в
большинстве случаев все равно возникает необходимость назначения фармакотерапии [129].
Так, проведенные экспериментальные и клинические исследования показали, что профилактическое назначение некоторых фармакологических препаратов предотвращают развитие утомления, и может оказать влияние на течение беременности и родов. Например, применение витаминов группы В и галаскорбина способствует уменьшению дискоординации родовой деятельности за счет накопления актомиозина, повышения активности АТФ и увеличения содержания углеводов в мышцах матки [94, 111]. О.В. Козинова предлагает для лечения беременных с НЦД использовать преимущественно немедикаментозное воздействие – создание правильного режима труда и отдыха, назначение рационального питания,
санацию локальных очагов инфекции, седативную фитотерапию в течение всего гестационного периода. Однако, в период обострения автор рекомендует дополнить терапию, помимо физиопроцедур (электросон и гипербарическая оксигенация) кардиоселективными блокаторами,
препаратами, стимулирующими метаболические процессы [64]. Имеются сообщения об эффективности актовегина при нарушениях адаптации с признаками симпатической недостаточности и преобладанием гуморально-
метаболических влияний в первом триместре беременности [60].
Большое разнообразие предлагаемых способов подготовки беременных к родам с учетом состояния вегетативной нервной системы объясняется поиском патогенетически обоснованного метода. Кроме того,
несмотря на значительное количество исследований в данной области,
способы воздействия на изменения в состоянии вегетативной нервной системы стали изучать активнее в лишь последние годы. Нельзя также