4 курс / Акушерство и гинекология / Михайлова_К_П_Влияние_состояния_вегетативной_нервной_системы_на
.pdf121
|
беременности |
|
|
|
Патология родов |
-0,37 |
р<0,05 |
|
Патология плода |
-0,35 |
р<0,05 |
|
Нарушения |
-0,19 |
р>0,05 |
|
состояния НР |
|
|
|
Патология |
0,52 |
р<0,05 |
|
беременности |
|
|
|
Патология родов |
0,47 |
р<0,05 |
|
Патология плода |
0,33 |
р<0,05 |
|
Нарушения |
0,35 |
р<0,05 |
ОНЗ |
состояния НР |
|
|
Примечание: НР – новорожденный, ОНЗ – общая напряженность защит
Из данных, представленных в таблице, следует, что такой механизм психологической защиты как вытеснение достоверно связан с развитием патологии беременности, а механизм регрессии, кроме того – и с развитием аномалий родовой деятельности, патологией плода и нарушением состояния новорожденного. Также очевидные положительные связи выявлены между анализируемыми особенностями течения беременности и родов и такими механизмами психологической защиты, как отрицание и компенсация. В то же время, механизм рационализации не оказывает существенного влияния с развитием патологии беременности, родов и нарушением состояния плода,
так же как и такие механизмы как замещение, проекция и гиперкомпенсация. Иными словами, чем более выражен конкретный механизм в структуре механизмов психической защиты беременной женщины, тем меньше вероятность развития указанных нарушений. И,
напротив, женщины, у которых конкретный механизм слабо задействован в психической защите, имеют больше вероятность развития патологи беременности, родов и плода.(*)
При анализе данных таблицы также обращает на себя внимание положительная корреляция между ОНЗ и патологией беременности, родов,
плода и новорожденного. Это означает, что чем больше выражена общая напряженность, тем больше вероятность развития указанных аномалий.
Учитывая, что у беременных женщин с вегетативной дисфункцией ОНЗ
122
была достоверно выше по сравнению со здоровыми беременными, вполне закономерно выглядит более частое развитие у них нарушений течения беременности, родов, развития патологии плода и новорожденного.
Таким образом, проведенный корреляционный анализ позволил установить, что наличие вегетативной дисфункции было достоверно взаимосвязано с развитием патологии беременности, родов, а также нарушением состояния плода. Также было показано, что отдельные типы ВСД были достоверно взаимосвязаны с различными аномалиями, что обусловлено влиянием повышенного тонуса того или иного отдела вегетативной нервной системы на механизмы течения беременности и родов. Также было отмечено, что влияние дисфункции на плод не ограничивается внутриутробным периодом, поскольку были установлены значимые корреляции между ВСД и развитием ряда переходных состояний новорожденного, патологии раннего неонатального периода и отклонением физического развития в позднем неонатальном периоде.(*)
Проведенный анализ позволил установить наличие взаимосвязей между изучаемыми показателями и психоэмоциональным статусом женщины. Были выявлены достоверные положительные взаимосвязи между патологией беременности, процесса родов, состояния плода и новорожденного и таких механизмов психической защиты как вытеснение,
регрессия, отрицание и компенсация. Отрицательная корреляция была отмечена между указанными параметрами и механизмом рационализации.
Представляет также интерес положительная взаимосвязь между общей напряженностью психических защит и патологиями беременности, родов,
плода и новорожденного. Это еще раз подчеркивает значимость определения психоэмоционального и вегетативного статуса беременной с целью своевременной коррекции выявленных отклонений.
(*)Маслянкина К. П., Александров Л. С., Ищенко А. И., Тутер И. В., Никонов А. П. Взаимосвязь психовегетативного статуса беременных, страдающих вегетативной дистонией, с течением беременности, родов и состоянием новорожденного.//
Гинекология 2014., т. 16 №4, стр. 58-63
123
Глава 4. Обсуждение результатов и заключение
При изучении вегетативного статуса беременных женщин было установлено, что даже нормально протекающая беременность у здоровых женщин сопровождается изменениями вегетативной регуляции, причем направление этих изменений зависит от срока беременности. Для когорты беременных в целом оказалось характерно состояние симпатикотонии,
однако в III триместре усиливалось влияние парасимпатического отдела.
Полученные результаты вполне согласуются с данными литературы – так,
В.П. Хохлов (2007) также описал активацию гуморального звена регуляции на поздних сроках беременности [151]. Физиологические механизмы этого явления в настоящее время окончательно не выяснены, однако существует мнение, что активация парасимпатического отдела нервной системы отражает напряженность адаптационных процессов в организме беременной на поздних сроках. Однако, при этом следует заметить, что у здоровых беременных активация парасимпатического звена вегетативной регуляции происходит на фоне относительной сохранности симпатических влияний. В
то же время, у беременных с вегетативной дисфункцией парасимпатический отдел доминировал на фоне дефицита симпатического влияния, особенно выраженного на поздних сроках беременности. Это проявлялось как достоверным превышением числа парасимпатических признаков над симпатическими у женщин основной группы, начиная со II триместра, а
также их склонностью к артериальной гипотензии, брадикардии и развитию вегето-висцеральных дисфункций по ваготоническому типу. Также свидетельством дефицита симпатических влияний у беременных с ВСД служит достоверное преобладание в данной группе по сравнению со здоровыми беременными асимпатикотонического и гипердиастолического вариантов КОП, свидетельствующих о недостаточном включении симпатико-адреналовой системы.
124
Между тем, по литературным данным, преобладание парасимпатикотонических влияний характерно для женщин с гестозом [53].
В то же время, следует отметить, что авторы других исследований,
напротив, отмечали более частое развитие аномалий беременности при преобладании симпатикотонических влияний [6]. В этой связи представляет интерес полученные данные по развитию осложнений беременности у женщин с ВСД в зависимости от ее типа. Более того,
сведения о более частом развитии позднего гестоза при парасимпатикотонии, а раннего гестоза и угрозы прерывания при симпатикотонии получили свое подтверждение при проведении корреляционного анализа. Соответственно, полученные данные являются основанием для проведения дифференцированной тактики ведения беременности и профилактики конкретных осложнений у беременных с разным типом вегетативной дисфункции.
Полученные в результате исследования данные о более часто развитии не только аномалий беременности, но и родов у женщин с ВСД также согласуются с результатами исследований, проведенных рядом авторов [41, 132]. Однако, при анализе литературных данных мы обратили внимание, что лишь в единичных работах аномалии родовой деятельности у женщин с ВСД обсуждаются дифференцированно – в зависимости от преобладающего типа нарушений вегетативной регуляции. С этой точки зрения несомненный интерес представляют полученные в нашем исследовании сведения о более частом развитии преждевременных родов и излития околоплодных вод, а также дискоординации родовой деятельности,
ПОНРП и патологического прелиминарного периода при ваготонии, а
слабости родовой деятельности или быстрых родов – при симпатикотонии.
Эти данные были подтверждены с помощью корреляционного анализа, с
помощью которого были выявлены достоверные положительные
125
взаимосвязи между указанными патологиями родовой деятельности и
соответствующим типом ВСД.
Следует отметить, что выявленные взаимосвязи между аномалиями процесса родов и определенным типом вегетативной дисфункции можно объяснить не только непосредственным влиянием вегетативного дисбаланса и соответствующего нарушения выделения медиаторов на сократительную функцию миометрия, но сопряженностью нарушений вегетативной регуляции с метаболизмом половых гормонов. По данным Moonen P. с
соавт. (1995) беременных с недостаточностью симпатического отдела и
парасимпатической гиперреактивностью отмечается гипоэстрогенемия в сочетании с усилением метаболизма прогестерона. Это приводит к преждевременному повышению контрактильности матки и, соответственно,
преждевременным родам. В то же время, при повышении симпатического тонуса гипоэстрогения сочетается с замедлением метаболизма прогестерона, что приводит к перенашиванию беременности и аномалиям родовых сил. Полученные данные представляют интерес в плане разработки дифференцированного подхода ведения родов у женщин с различными
вегетативными дисфункциями.
Представляет интерес и выявленное влияние вегетативной
дисфункции у беременных на состояние плода и новорожденного. В целом,
литературные данные о неблагоприятном влиянии ВСД беременных на состояние плода и затем новорожденного получили подтверждение в нашей работе. Однако, практически ни в одном ранее проведенном исследовании
дети не прослеживались в катамнезе, т.е. не было установлено
пролонгированное влияние вегетативной дисфункции во время беременности на развитие детей в постнатальном периоде. Между тем, для
этого существует патогенетическое основание - авторы некоторых
исследований указывают на выявленное влияние вегетативной дисфункции на становление нейро-иммуно-эндокринной регуляции плода [147, 184,
126 205]. Разумеется, это не может не оказать влияния в последующем не только
на формирование адаптационно-приспособительных реакций
новорожденного (в виде развития переходных состояний, аномалий периода новорожденности), но также на его физическое развитие. Следовательно,
дети от матерей с вегетативными расстройствами требуют к себе особого подхода как в плане профилактики развития ряда нарушений, так и тактики их ведения в постнатальном периоде.
Выявленные особенности психоэмоционального статуса беременных с ВСД в виде достоверно более частого предпочтения деструктивных механизмов психической защиты и более выраженного общего напряжения защит представляет немалый интерес с точки зрения выявленных взаимосвязей с развитием аномалий беременности, родов, а также патологии плода и новорожденного. Эта взаимосвязь может базироваться на
зарегистрированном ранее соотношении симпатических и
парасимпатических реакций при различных эмоциональных проявлениях, в
реализации которого ведущую роль в его формировании играют
ретикулярная формация и гипоталамус [2]. В то же время, следует
подчеркнуть, что в подавляющем большинстве ранее проведенных исследований авторы указывают лишь на взаимосвязи между патологиями беременности, родов и отдельных эмоциональных состояний и реакций
(тревога, депрессивность и т.д.). В то же время, интегральная оценка состояния беременных в виде определения механизмов психологических защит ранее с этой точки зрения не обсуждалась. Также следует подчеркнуть, что в современной литературе практически отсутствуют исследования взаимосвязи психоэмоционального статуса матери с состоянием плода и новорожденного. Поэтому полученные сведения о наличии взаимосвязи между отдельными МПЗ и нарушением развития плода, а также формированием патологии новорожденного представляют немалый интерес. В частности, полученные данные могут служить
127
основанием для разработки дифференцированной тактики ведения беременности и наблюдения за новорожденным у женщин в зависимости от типа психоэмоционального реагирования.
Среди различных экстрагенитальных заболеваний, встречающихся у беременных, одно из первых мест занимает вегетативная дистония. В общей структуре заболеваемости она занимает 5-20%, а у беременных этот показатель колеблется в пределах 10-40% [24, 156]. Проблема вегетативных дисфункций в акушерстве в последние годы привлекает пристальное внимание исследователей в связи с тем, что данное патологическое состояние может быть причиной осложнений беременности, родов,
послеродового периода, а также может приводить к перинатальной смертности, оказывать негативное влияние на развитие ребенка в последующие возрастные периоды [35]. Это обусловлено ключевой ролью,
которую играет вегетативная нервная система во время беременности.
Именно эта система обеспечивает адаптационные процессы при беременности и, фактически, предотвращает развитие гестационных осложнений у матери [101]. Между тем, влияние состояния вегетативной нервной системы на течение беременности, родов и состояние новорожденного остается малоизученным, несмотря на то, что результаты такого исследования могут открыть новые пути профилактики осложнений беременности и родов, улучшить перинатальные исходы. Это и определило актуальность и значимость проведенного исследования.
В связи с вышеизложенным, целью данной работы явилось изучение влияния состояния вегетативной нервной системы на течениебеременности,
родов и состояние новорожденного.
|
128 |
|
|
Соответственно поставленной цели нами были определены |
|
|
следующие задачи исследования: |
|
1. |
Определить вегетативный статус беременных женщин в зависимости от |
|
|
срока гестации и состояния вегетативной регуляции. |
|
2. |
Оценить психоэмоциональные особенности беременных женщин |
с |
|
различным вегетативным статусом. |
|
3.Проанализировать особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин с различным вегетативным статусом.
4.Исследовать корреляционные взаимосвязи между психовегетативным статусом и особенностями течения беременности, родов и состоянием новорожденного.
5.Изучить вегетативный статус беременных женщин в зависимости от срока гестации и состояния вегетативной регуляции.
Для достижения указанной цели и решения поставленных задач, было проведено исследование на базе клиники акушерства и гинекологии УКБ №2, клиники нервных болезней УКБ №3 ПМГМУ им И.М. Сеченова.
Под наблюдением находилось 200 пациенток в возрасте от 22 до 39 лет. Для решения поставленных задач, когорта пациенток была разделена на три группы: основную группу (группа 1) составили 104 беременные пациентки, у которых была диагностирована вегетативно-сосудистая дистония; группа сравнения (группа 2) была сформирована из 73 условно здоровых беременных женщин; в контрольную группу (гр. 3) были включены 23 условно-здоровые небеременные женщины. Данные, полученные при обследовании этой группы, были приняты в работе за условную норму, по отношению к которой проводился сравнительный анализ данных пациенток из групп 1 и 2. Группы беременных женщин были разделены на 3 подгруппы в соответствии со сроком беременности.
|
129 |
С целью |
соблюдения принципа независимого (случайного) |
распределения, пациенток включали в исследование в соответствии с последовательностью их обращения в Университетские клинические больницы г. Москвы. Исследования были проведены при отсутствии признаков острых и обострения хронических соматических заболеваний.
Все пациентки подверглись тщательному клиническо-лабораторному
обследованию, результаты которого заносились в специально
разработанные регистрационные карты. Обследование пациенток включало в себя следующие этапы:
1)анамнез – изучались демографические характеристики женщин, а также состояние их соматического здоровья
2)клинико-инструментальное обследование – всем женщинам проводился терапевтический и акушерский осмотр, оценка соматического статуса;
консультация стоматолога, оториноларинголога, офтальмолога и, по показаниям – невропатолога и других специалистов. Так же проводились инструментальные исследования – ультразвуковое исследование
(фетометрия), допплерометрическое и кардиотокографическое исследование;
3)определение вегетативного статуса:
изучение исходного вегетативного тонуса проводилось по таблице А.М.
Вейна, а также путем расчета ряда вегетативных показателей (минутного объема крови, вегетативного индекса Кердо, индекса Хильдебранта);
состояние вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) оценивалось
при помощи клиноортостатической пробы (КОП) и пробы с
произвольной гипервентиляцией.
4)изучение психологического статуса – оценивался при помощи теста Плутчека-Келлермана и методики «Индекс жизненного стиля» (ИЖС). C
помощью опросника Плутчика–Келлермана исследовался уровень напряженности 8 основных психологичеcких защит, а также иерархия
130
системы психологической защиты. По опроснику ИЖС оценивалась напряженность каждой психологической защиты и общая напряженность защит.
5)оценка состояния новорожденного – оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-1
мин. жизни, длина и масса тела, переходные состояния, а также развитие на первом месяце жизни.
Все женщины основной группы были охвачены катамнестическим
наблюдением в течение 1 мес. после родов.
Полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке с помощью методов вариационной статистики и корреляционного анализа. Достоверность выявленных различий изучаемых показателей оценивали с помощью критерия Манна-Уитни для независимых выборок, критерия Вилкоксона для зависимых выборок.
Изучение анамнеза и медицинской документации пациенток основной группы позволило установить, что у 47,12% из них имелись сопутствующие заболевания. Наиболее часто отмечались заболевания ЖКТ – в 39,42%
случаев и патология щитовидной железы (с эутиреоидным статусом) – у 16,35% пациенток. В группе сравнения сопутствующие заболевания были диагностированы у 49,31% женщин, что сопоставимо с данными основной группы (р>0,05). Сравнительный анализ частоты сопутствующих заболеваний в группах 1и 2 позволил установить, что значимые различия отсутствовали по всем группам патологий. Кроме того, что у 26,92%
пациенток основной группы и у 24,66% в группе сравнения был отягощен аллергологический анамнез. Что касается контрольной группы, то хронические заболевания были обнаружены в анамнезе у 47,83% женщин,
причем также превалировали заболевания ЖКТ (в 36,36% случаев). В целом частота выявления отдельных групп патологий была сопоставима с данными основной и контрольной групп.