4 курс / Акушерство и гинекология / Михайлова_К_П_Влияние_состояния_вегетативной_нервной_системы_на
.pdf
|
|
|
101 |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16,00% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13,46% |
|
|
|
|
|||
14,00% |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
* |
|
|
|
|
|||
12,00% |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10,00% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8,00% |
|
6,73% |
|
|
|
|
|
|
гр. 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||
6,00% |
|
5,48% |
|
|
|
|
|
|
гр. 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
4,00% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,37% |
|
|
|
|
|||
2,00% |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,00% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
легкая |
|
|
прогрессир. |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 3.16 Частота выявления гипоксии разной степени выраженности
в группах исследования с помощью УЗИ
Примечание: * - достоверные различия между группами (р<0,01).
При сопоставлении данных, полученных методами КТГ и УЗИ отмечается некоторое различие, находящееся, однако, в пределах статистических колебаний. Вероятно, это обусловлено тем, что использованные методы исследования не исключают некоторого субъективизма. Это послужило основанием для применения в работе комплексной оценки состояния плода, поскольку это повышает вероятность получения достоверных данных.
Состояние плода также оценивалось с помощью шкалы А.Vintzileos (1983), т.е. проводилась оценка биофизического профиля плода. При интерпретации полученных данных применялась следующая градация: 10-
12 баллов свидетельствовали о хорошей оксигенации плода, 8-9 баллов – о
легкой гипоксии, 7-6 баллов – о гипоксии средней тяжести, оценка менее 5
баллов расценивалась как свидетельство угрожающего состояния плода. В
результате было выявлено, что в группе 1 реже отмечались случаи хорошей оксигенации и чаще – гипоксия средней степени тяжести (табл. 3.16).
102
Таблица 3.16
Частота выявления гипоксии разной степени выраженности в группах исследования (абс/%) *
Группы |
|
Степень оксигенации плода |
|
||
|
1.Хорошая |
2.Легкая гипоксия |
3.Гипоксия средней тяжести |
Р |
|
Группа 1 |
81 (77,88) |
9 (8,65) |
14 |
(13,46) |
Р1-2 <0,05 |
|
|
|
|
|
Р1-3 <0,05 |
|
|
|
|
|
Р2-3 >0,05 |
Группа 2 |
68 (93,15) |
4 (5,48) |
1 |
(1,37) |
Р1-2 <0,05 |
|
|
|
|
|
Р1-3 <0,05 |
|
|
|
|
|
Р2-3<0,05 |
Р |
<0,05 |
>0,05 |
<0,05 |
|
* При анализе данных таблицы, прежде всего, обращает на себя внимание отсутствие
случаев угрожающего состояния плода.
Из данных таблицы следует, что в обеих группах чаще отмечались случаи хорошей оксигенации плода. Однако, в группе 1 частота выявления легкой гипоксии и гипоксии средней тяжести была сопоставимой, тогда как в группе 2 гипоксия средней степени отмечалась реже по сравнению с легкой. При сопоставлении полученных данных между группами было выявлено, что в группе 2 чаще отмечаются случаи хорошей оксигенации плода, тогда как в группе 1 чаще регистрировалась гипоксия средней степени.(*)
Полученные данные подтвердились и при проведении допплерографии. В группе 1 у 21 пациентки (20,19%) отмечалось снижение диастолического кровотока в артерии пуповины и аорте плода, тогда как в группе 2 эти явления регистрировались реже – лишь в 5 случаях (6,85%).
Полученные данные представлены в таблице 3.17
103
Таблица 3.17
Показатели допплерографии в группах исследования
Показатель |
Гр. 1 |
Гр. 2 |
р |
|
|
|
|
Показатели кровотока в маточной артерии: |
|
|
|
ИР |
0,67±0,01 |
0,61±0,01 |
<0,01 |
ПИ |
1,53±0,03 |
1,14±0,03 |
<0,01 |
СДО |
3,15±0,04 |
2,54±0,04 |
<0,01 |
|
|
|
|
Показатели кровотока в артерии пуповины: |
|
|
|
ИР |
0,74±0,01 |
0,71±0,01 |
<0,01 |
ПИ |
1,37±0,02 |
1,29±0,02 |
<0,01 |
СДО |
3,79±0,04 |
3,48±0,03 |
<0,01 |
|
|
|
|
СДО в грудной аорте плода |
6,20±0,02 |
6,12±0,03 |
<0,05 |
|
|
|
|
Примечание: ИР – индекс резистентности, ПИ – пульсационный индекс, СДО –
систоло-диастолическое отношение.
Из данных таблицы следует, что по всем изученным параметрам допплерографии отмечались различия между группами, свидетельствующие о более частом развитии гипоксии.
Возможно, более частое развитие гипоксии плода у женщин,
страдающих вегетативной дистонией, обусловлено, с одной стороны,
нарушением сосудистого тонуса и, как следствие, оксигенации плода, а с другой – более частым развитием осложнений беременности у пациенток с вегетативной дисфункцией. Значимых различий в зависимости от вида вегетативной дисфункции выявлено не было.(*)
При изучении течения процесса родов у пациенток в зависимости от вегетативного статуса было выявлено, что у женщин с вегетативной дисфункцией патология родов диагностировалась чаще – в 68,27% (71)
случаев, тогда как у здоровых женщин – в 16,44% (12) случаев (р<0,01).(*)
Изучение частоты отдельных видов нарушений родовой деятельности позволило установить, что в обеих группах наиболее часто диагностировались аномалии родовой деятельности. Однако, при
104
сравнительном анализе данных женщин в зависимости от их вегетативного статуса было выявлено, что все нарушения процесса родов в основной группе отмечались достоверно чаще (рис. 3.17).
30,00%
25,96% *
25,00% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20,00% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15,38% ** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
15,00% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11,54% * |
|
|
|
гр. 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
10,00% |
|
|
|
8,65% |
8,22% |
|
|
|
|
|
гр. 2 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
** |
6,73% ** |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
5,00% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2,74% |
|
|
|
|
|
|
2,74% |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
1,37% |
|
|
1,37% |
|
|
|
|
|
|
||
0,00% |
|
|
преждевр |
|
ПИОВ |
|
аномалии |
|
ПОРП |
|
ППП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
роды |
|
|
|
РД |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 3.17 Частота осложнений родов у женщин с различным
вегетативным статусом
Примечание: ПИОВ – преждевременное излитие околоплодных вод, РД – родовая деятельность, ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ППП – патологический прелиминарный период.
Примечание: *, ** - статистически значимые различия при р<0,05 и р<0,01
соответственно
При анализе диаграммы обращает на себя внимание довольно высокая частота аномалий родовой деятельности у женщин с вегетативной дистонией. Мы проанализировали частоту отдельных аномалий – в
сравнительном аспекте с данными условно-здоровых беременных (рис.
3.18).
|
|
|
|
105 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
11,54% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
12,00% |
|
|
|
|
|
|
|
9,62% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
10,00% |
|
|
|
|
|
|
|
* |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
8,00% |
|
|
|
5,48% |
|
|
|
|
|
|
|
гр. 1 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
6,00% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
4,81% |
|
|
|
|
|
|
|
гр. 2 |
||||
4,00% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
1,37% |
|
|
|
|
1,37% |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
2,00% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,00% |
|
|
ПС |
|
|
|
БС |
|
ДК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 3.18 Частота различных аномалий родовой деятельности у женщин в
зависимости от состояния вегетативной нервной системы
Примечание: ПС – первичная слабость родовой деятельности, БС – быстрые или стремительные роды, ДК – дискоординация родовой деятельности;
* - статистически значимые различия при р<0,05
Из данных диаграммы следует, что в группе 1 чаще отмечались такие аномалии родовой деятельности, как первичная слабость и дискоординация тогда как частота быстрых и стремительных родов была сопоставима с группой 2. Полученные данные, вероятно, можно объяснить усилением парасимпатического влияния к концу беременности, зарегистрированного у большинства женщин группы 1.
Более подробный анализ патологии процесса родов в основной группе выявил, что частота различных аномалий родовой деятельности неодинакова у женщин с разными типами вегетативной дисфункции (рис.
3.19).
106
120,00%
100,00% |
|
* |
|
|
|
|
|
* |
|
|
|||
27,27% |
|
|
* |
25,00% |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
80,00% |
|
|
50,00% |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
60,00% |
|
|
72,73% |
|
|
|
|
75,00% |
|
|
|
парасимпатич |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
40,00% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
20,00% |
50,00% |
|
|
|
|
|
|
симпатич |
|||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,00% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 3.19 Развитие аномалий родовой деятельности у женщин с различными вариантами вегетативной дисфункции
Примечание: * - статистически значимые различия при р<0,05
Из данных диаграммы следует, что среди пациенток с первичной слабостью родовой деятельности преобладали женщины с симпатикотонией, тогда как дискоординация чаще развивалась у пациенток с ваготонией (р<0,05). При этом быстрые или стремительные роды диагностировались с одинаковой частотой у женщин с различными вариантами вегетативной дисфункции.(*)
При изучении процесса родов была проанализирована и длительность каждого периода. В результате было выявлено, что средняя длительность родов в группе 1 была больше по сравнению с группой 2 (табл. 3.18).
107
Таблица 3.18
Анализ длительности родов в изучаемых группах, ч (M±m)
Группы |
Длит-ть родов |
1 период |
2 период |
3 период |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПерР |
ПовтР |
ПерР |
ПовтР |
ПерР |
ПовтР |
ПерР |
ПовтР |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Группа 1 |
11,8±2,4 |
8,1±1,1 |
10,7±1,8 |
7,2±1,4 |
0,9±0,08 |
0,5±0,07 |
0,35±0,02 |
0,27±0,02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Группа 2 |
9,1±1,8 |
7,2±0,8 |
8,3±1,1 |
6,1±0,9 |
0,75±0,02 |
0,33±0,01 |
0,30±0,04 |
0,25±0,04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
<0,05 |
<0,05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: ПерР – первородящие, ПовтР - повторнородящие
Из данных таблицы следует, что средняя длительность родов в группе
1 превышала длительность родов в группе 2 как у первородящих, так и у повторнородящих женщин. Та же закономерность отмечалась и при анализе длительности первого и второго периода родов. В то же время,
длительность третьего периода была сопоставимой в обеих группах.
Частота использования утеротоников в группах исследования также различалась – показания к их применению достоверно чаще возникали у пациенток группы 1 – в 8,65% (9) случаев, тогда как в группе 2 – лишь у 1 (1,37%) пациентки (р<0,05).
Также анализ периода родов в группах исследования позволил установить, что у женщин с вегетативной дистонией чаще родоразрешение проводилось путем кесарева сечения, тогда как для здоровых беременных было типично родоразрешение через естественные родовые пути (рис. 3.20).
108
120,00% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100,00% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80,00% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
63,46% |
|
|
90,41% |
|
|
|
ЕР |
|||
60,00% |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
КС |
||
|
|
|
|
|
||||||
40,00% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
36,54% |
|
|
|
|
|
|
|
||
20,00% |
|
|
|
|
|
|
|
|||
* |
9,59% |
|
|
|
|
|||||
0,00% |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гр. 1 |
гр. 2 |
|||||||
|
|
|
Рис. 3.20 Частота различных вариантов родоразрешения в группах
исследования
Примечание: ЕР – естественное родоразрешение, КС – кесарево сечение
* - статистически значимые различия при р<0,05
Полученные данные выглядят вполне закономерно, поскольку в группе 1 чаще отмечались как аномалии родовой деятельности, так и случаи преэклампсии, гипоксии плода, которые и послужили основными показаниями для проведения оперативного родоразрешения (табл. 3.19.)
Таблица 3.19
Показания к операции кесарева сечения в группах исследования
Показания |
|
Гр. 1 |
Гр. 2 |
р |
|
|
|
|
|
Узкий таз IIст. |
1 |
(0,96%) |
- |
- |
|
|
|
|
|
Несостоятельность рубца на матке |
2 |
(1,92%) |
- |
- |
|
|
|
|
|
Предлежание плаценты |
2 |
(1,92%) |
- |
- |
|
|
|
|
|
ПОНРП |
2 |
(1,92%) |
1 (1,37%) |
>0,05 |
|
|
|
|
|
Преэклампсия |
12 |
(11,54%) |
2 (2,74%) |
<0,05 |
|
|
|
|
|
Аномалии РД |
9 |
(8,65%) |
2 (2,74%) |
<0,05 |
|
|
|
|
|
Экстрагенитальная патология матери |
3 |
(2,88%) |
1 (1,37%) |
>0,05 |
|
|
|
|
|
Гипоксия плода |
7 |
(6,73%) |
1 (1,37%) |
<0,05 |
|
|
|
|
|
Всего |
38 |
(36,54%) |
7 (9,59%) |
<0,01 |
|
|
|
|
|
Примечание: ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты, РД - родовая деятельность
109
Более частое развитие осложнений беременности и родов, а также выполнение операций кесарева сечения у женщин с вегетативными расстройствами не могло не отразиться на состоянии новорожденных. Их состояние оценивалось по критериям, предложенным В.А. Доскиным с соавт. (2002): физическое развитие, уровень функционального состояния организма, наличие или отсутствие заболеваний, врожденных пороков развития.
В результате было отмечено, что при рождении средние показатели физического развития детей основной группы не значительно отличались от аналогичных показателей детей группы сравнения(*) (табл. 3.20).
Таблица 3.20
Показатели физического развития новорожденных от женщин с различным вегетативным статусом
Показатель |
Группа 1 |
Группа 2 |
р |
|
|
|
|
Масса тела (г) |
3573,61±91,3 |
3567±83,6 |
>0,05 |
|
|
|
|
Длина тела (см) |
53,4±0,47 |
53,7±0,52 |
>0,05 |
|
|
|
|
Окружность головы (см) |
35,2±0,32 |
35,8±0,31 |
>0,05 |
|
|
|
|
Окружность груди (см) |
34,7±0,38 |
35,1±0,29 |
>0,05 |
|
|
|
|
При оценке функционального состояния новорожденных было отмечено, что хроническую внутриутробную гипоксию плода перенесли
36,54% (38) новорожденных основной группы и лишь 13,70% (10) детей группы сравнения (р<0,05). Следовательно, вегетативная дисфункция, не оказывая существенного влияния на физическое развитие детей,
неблагоприятно сказывается на их функциональном состоянии. Необходимо отметить, что оценка детей по шкале Апгар находилась в прямой зависимости от состояния здоровья матери, течения беременности и родов.
Так, средняя оценка по шкале Апгар на первой минуте в основной группе была ниже, чем в группе сравнения (6,81±0,02 и 8,02±0,05 соответственно,
110
р<0,05). На пятой минуте выявленное различие даже усугублялось,
поскольку в группе сравнения к пятой минуте средняя оценка по шкале Апгар возросла до 9,44±0,02, тогда как в основной группе практически не изменилась и составила 7,19±0,03. Это свидетельствует о сохраняющемся состоянии гипоксии новорожденных и наличии у них функциональных расстройств(*).
При оценке состояния новорожденных по 5-балльной шкале также были выявлены достоверные различия – средний балл у новорожденных от здоровых матерей был достоверно выше по сравнению с оценкой детей от женщин с вегетативными расстройствами (рис. 3.21).
4,87 *
5
4,5
4 |
|
3,22 |
|
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
гр.1 |
гр.2 |
Рис. 3.21 Сравнительный анализ средней оценки по 5-балльной шкале у новорожденных от женщин с различным вегетативным статусом
Примечание: * - статистически значимые различия при р<0,05
Переходные состояния детей основной группы регистрировались в
30,77% (32) случаев, тогда как в группе сравнения они были зафиксированы у 15,07% (11) новорожденных (р<0,05). основные переходные состояния,