4 курс / Акушерство и гинекология / Копылова_Ю_В_Роль_проангиогенных_и_антиангиогенных_факторов_в_развитии

осложнилось гематометрой у 6,9%(8) беременных и послеродовым эндометритом у 5,2% (6) беременных, что было достоверно чаще, по сравнению с пациентками группы контроля, где в послеродовом периоде гематометра диагностировалась у 1,9% (1) беременных, а послеродовый эндометрит у 1,9%(1) беременной (p<0,05). При этом, анализ послеродового периода в подгруппах основной группы также выявил достоверные отличия. В IВ подгруппе гематометра достоверно чаще осложняла течение послеродового периода по сравнению с пациентками

IБ и IА подгрупп: у 11,8%(4), 7,9% (3) и 2,3%(1) беременных,

соответственно (p<0,05). При этом у пациенток IБ подгруппы гематометру диагностировали достоверно чаще, чем у пациенток IА

подгруппы (p<0,05). Послеродовый эндометрит достоверно чаще диагностировали у пациенток IВ подгруппы, по сравнению с пациентками IБ и IА подгрупп: у 8,8%(3), 5,3% (2) и 2,3%(1)

беременных, соответственно (p<0,05). При этом у пациенток IБ

подгруппы послеродовый эндометрит был достоверно чаще, чем у пациенток IА подгруппы (p<0,05).

Таким образом, пациентки основной группы достоверно чаще имели послеродовые осложнения, по сравнению со здоровыми беременными.

Все родильницы обследованных групп были выписаны домой под наблюдение врача женской консультации в удовлетворительном состоянии. Время пребывания в стационаре после родоразрешения статистически значимо отличалось в обследованных группах.

Количество койко-дней после родов в основной группе в среднем составило 6,3±0,4 дня, что достоверно больше, по сравнению с контрольной группой, где средний койко-день составил 4,2±0,1 дня

(p<0,05). Среднее количество койко-дней после родов в IВ подгруппе было достоверно выше, чем в IБ и IА подгруппах: 8,3±0,4, 5,2±0,3 и 4,8±0,2 дня, соответственно (p<0,05).

61

2.4 Постнатальные исходы

Проанализированы постнатальные исходы у 102 детей от матерей основной группы и 44 детей от здоровых беременных контрольной группы. Проведен анализ постнатальных исходов 34 новорожденных от матерей IВ подгруппы, 31 новорожденного IБ подгруппы и 40 детей IА

подгруппы.

Срок родоразрешения беременных основной группы составил в среднем 35,8±0,7 недель и был достоверно меньше контрольной группы,

где средний срок родоразрешения был 39,4±0,5 недель (р<0,05). Срок родоразрешения в IВ подгруппе составил в среднем 32,7±2,1 недель и был достоверно меньше по сравнению с IБ и IА подгруппой, где срок родоразрешения в среднем составил 36,3±0,9 и 38,3±0,6 недель,

соответственно (p<0,05). При этом средний срок родоразрешения в IБ

подгруппе был достоверно меньше, чем в IА подгруппе (p<0,05).

При анализе фетометрических показателей в обследуемых группах были выявлены достоверные различия. В основной группе вес новорожденных был достоверно ниже, чем в контрольной группе: 2190,1±176 и 3230±386 грамм, соответственно (p<0,05). В IВ подгруппе средний вес новорожденных составил 1418,6±381,5 грамм и был достоверно ниже, по сравнению с показателями IБ и IА подгрупп: 2111±270,3 и 2652±144 грамм, соответственно (p<0,05). В IБ подгруппе средний вес новорожденных был достоверно ниже, чем в IА подгруппе

(p<0,05). Средний рост новорожденных в основной группе был достоверно ниже, чем в контрольной группе: 44,6±1,5см и 50,7±1,4 см. В

IВ подгруппе рост новорожденных в среднем составил 36,7±2,4 и был достоверно ниже, по сравнению с показателями IБ и IА подгрупп: 44,9±2,1 и 47,9±0,9, соответственно (p<0,05). В IБ подгруппе средний рост новорожденных был достоверно ниже, чем в IА подгруппе (p<0,05)

(Рис. 11).

62

Рис. 9 Фетометрические показатели новорожденных в исследуемых

группах в зависимости от степени тяжести СЗРП.

Примечание * - достоверное отличие с контрольной группой (р<0,05)

Анализ состояния новорожденных показал достоверные различия в обследованных группах.

Средняя оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте в основной группе составила 7,0±0,5 и 7,8±0,3 и была достоверно ниже, по сравнению с контрольной группой, где оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте составила 7,96±0,2 и 8,98±0,2. Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте жизни у новорожденных IВ подгруппы была достоверно ниже, чем у новорожденных IБ и IА подгрупп: 5,6±1,7 и 6,1±1,8; 6,9±0,9 и 7,3±0,9; 7,7±0,2 и 8,5±0,2, соответственно (p<0,05).

У пациенток основной группы 34,3% (36) новорожденных сразу после рождения были переведены в реанимационное отделение. Для дальнейшего лечения 18,1% (19) детей переведены в детское отделение на второй этап выхаживания, а 15,2% (16) детей основной группы

63

потребовалось длительное нахождение в реанимационном отделении (больше 10 дней). У 3,8%(4) пациенток основной группы была зарегистрирована антенатальная гибель плода, у 1%(1) – интранатальная гибель плода. Все дети от матерей контрольной группы сразу после рождения поступали в детское отделение и были выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра.

При анализе постнатальных исходов детей от матерей IА, IБ и IВ

подгрупп получены достоверные отличия.

В IВ подгруппе сразу после родоразрешения 70,6% (24) новорожденных были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), что было достоверно чаще, чем в IБ

подгруппе, где перевод в реанимационное отделение потребовался 38,7% (12) детей (p<0,05). Количество детей, которым не требовалось реанимационных мероприятий и которые могли находиться в детском отделении совместно с материю в IВ подгруппе было достоверно меньше, по сравнению с IБ подгруппой: 17,6% (6) и 58,1% (18) детей, соответственно (p<0,05). Всех детей от матерей IА подгруппы сразу после родоразрешения переводили в детское отделение в удовлетворительном состоянии на совместное пребывание с матерью, и они не требовали реанимационных мероприятий.

Количество новорожденных, которым требовалось длительное пребывание в ОРИТ (больше 10 койко-дней), учитывая тяжесть состояния, было достоверно выше в IВ подгруппе, по сравнению с IБ

подгруппой: 38,2 %(13) детей и 9,7% (3) детей, соответственно (p<0,05) .

А количество новорожденных, переведенных из ОРИТ в детское отделение на второй этап выхаживания не имело статистической разницы в IВ подгруппе, по сравнению с IБ подгруппой: 29,4% (10) и 29% (9), соответственно. Среднее количество койко-дней пребывания детей в ОРИТ№1 в IВ подгруппе было достоверно выше, по сравнению с

IБ подгруппой: 16,3±1,8 дней (от 4 до 33) и 9,8±2,3 дней (от 3 до 26),

64

соответственно (p<0,05). На ИВЛ находилось 38,2% (13) детей от матерей IВ подгруппы и было достоверно выше, чем в IБ подгруппе, где на ИВЛ находилось 9,7% (3) детей. Процент новорожденных, которые находились на биназальном CPAP в IВ и IБ подгруппах достоверно не различался: 32,3%(11) и 29%(9), соответственно. Количество детей,

которым потребовалось введение после рождения сурфактанта, было достоверно выше в IВ подгруппе, по сравнению с IБ подгруппой: 38,2% (13) и 9,7% (3) детей, соответственно (p<0,05).

Структура заболеваемости новорожденных

Острая дыхательная недостаточность, обусловленная синдромом дыхательных расстройств различной степени тяжести, достоверно чаще диагностирована у новорожденных от беременных IВ подгруппы, по сравнению с IБ подгруппой: у 55,9% (19) и 38,7 (12) новорожденных,

соответственно (p<0,05). Ишемия миокарда достоверно чаще была диагностирована у новорожденных от беременных IВ подгруппы, по сравнению с IБ подгруппой: у 55,9% (19) и 29% (9) новорожденных,

соответственно (p<0,05). Внутриутробная инфекция бактериально-

вирусной этиологии достоверно чаще диагностирована у новорожденных от беременных IВ подгруппы, по сравнению с IБ

подгруппой: у 47,1% (16) и 32,3% (10) новорожденных, соответственно

(p<0,05). Внутриутробная пневмония, энтероколит и инфекция мочевыводящих путей достоверно чаще диагностированы у новорожденных от беременных IВ подгруппы, по сравнению с IБ

подгруппой: у 29,4% (10), 17,6% (6), 8,8% (3) и у 16,1% (5), 6,5% (2), 3,2% (1) новорожденных, соответственно (p<0,05). Сердечно-сосудистые нарушения по типу нарушения кровообращения достоверно чаще диагностированы у новорожденных от беременных IВ подгруппы, по сравнению с IБ подгруппой: у 44,1% (15) и 12,9% (4) новорожденных,

соответственно (p<0,05). У новорожденных от матерей IВ подгруппы в

65

17,6% (6) случаев были диагностированы неонатальные судороги, в 8,8% (3) случае – внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) I степени,

в 2,9%(1) – ВЖК II степени.

Данные гистологического исследования плацент

При анализе данных гистологического исследования плацент в обследуемых подгруппах основной группы выявлены достоверные различия.

Гипоплазия плаценты была выявлена у 46,6% (54) беременных основной группы. При этом гипоплазия плаценты достоверно чаще выявлялась в IВ подгруппе, по сравнению с IБ и IА подгруппой: у 76,5% (26), 47,4% (18) и 22,7% (10) пациенток, соответственно (p<0,05).

Частота встречаемости гипоплазии плаценты в IБ подгруппе была достоверно выше, чем в IА подгруппе (p<0,05) .

Диссоциированное развитие ворсин было выявлено у 49,1% (57)

беременных основной группы. В IВ подгруппе диссоциация ворсин встречалась достоверно чаще, по сравнению с IБ и IА подгруппой: у 85,3% (29), 55,3% (21) и 15,9% (7) беременных, соответственно (p<0,05).

При этом частота выявления диссоциации ворсин в IБ подгруппе была достоверно выше, чем в IА подгруппе (p<0,05).

Склеротические изменения в ткани плаценты были обнаружены у

14,7% (17) беременных основной группы. Достоверно чаще склеротические изменения встречались в IВ подгруппе, по сравнению с

IБ и IА подгруппой: у 29,4% (10), 13,2% (5) и 4,5% (2) беременных,

соответственно (p<0,05).

Децидуит был обнаружен у 39,7% (46) беременных. Достоверно чаще децидуит имел место у беременных IВ подгруппы, по сравнению с беременными IБ и IА подгруппы: в 79,4% (27), 26,3% (10) и 20,5% (9)

случаев, соответственно (p<0,05).

66

Плацентарно-плодовый коэффициент был меньше нормы достоверно чаще у беременных IВ и IБ подгрупп, по сравнению с беременными IА подгруппы: у 64,7% (22), 65,8% (25) и 22,7% (10)

беременных, соответственно (p<0,05).

2.5 Методы исследования

Всем беременным проведено традиционное общеклиническое обследование, которое включало в себя:

1.Анализ жалоб, анамнеза

2.Обследование общего статуса

3.Обследование акушерского статуса

4.Лабораторные методы исследования:

клинический анализ крови

биохимический анализ крови

коагулограмма

общий анализ мочи

анализ мочи по Нечипоренко

анализ мочи по Зимницкому + суточная потеря белка

кислотно-основное состояние крови, газы крови

бактериоскопическое исследование мазка на микрофлору

5.Дополнительные методы исследования:

УЗИ почек

УЗИ плода

КТГ

определение биофизического профиля плода

допплерометрия кровотока в маточно-плацентарном комплексе, плодово-плацентарного и внутриплодового кровотока.

67

6.Консультация терапевта

7.Определение уровней PlGF, sFlt-1, sEng в плазме крови методом ИФА в сроках 28-37 недель гестации у беременных из основной и контрольной групп.

Соматический анамнез включал оценку состояния сердечно-

сосудистой, мочевыделительной, нервной систем и желудочно-

кишечного тракта, функции щитовидной железы.

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза учитывали особенности менструальной функции, особенности течения и исходы предыдущих беременностей (наличие в анамнезе медицинских абортов,

самопроизвольных выкидышей, преждевременных и осложненных родов, оперативных вмешательств), а также осложнения во время настоящей беременности (ПЭ, плацентарная недостаточность и др.).

Изучение данных объективного обследования включало общий осмотр, измерение массы тела и роста, определение типа телосложения;

акушерское исследование – определение срока беременности, измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, положения,

предлежания плода, характера его сердцебиения и двигательной активности.

Определение срока беременности проводилось по дате первого дня последней менструации, по сроку, установленному при первой явке пациентки в женскую консультацию, по данным эхографического исследования в первой половине беременности, по дате первого шевеления плода.

Оценка функционального состояния системы мать — плацента -

плод проводилась с использованием ультразвукового,

допплерометрического исследования и кардиотокографии.

68

Ультрасонографические методы исследования

С помощью ультразвукового исследования обеспечивалась возможность динамического наблюдения за внутриутробным состоянием и биометрией плода, локализацией, размерами и структурой плаценты. Эхографическое и допплерометрическое исследование проводили в сроки 28-37 недель беременности.

Ультразвуковую фето- и плацентометрию проводили в отделении функциональной диагностики ГБУЗ «ГБ № 8» ДЗ г Москвы аппаратом «Aloka-4000», снабженным функцией цветного допплеровского картирования и конвексным электронным датчиком с частотой 3,5 МГц. Для получения качественных кривых скорости кровотока использовали частотный фильтр 100 Гц, позволяющий нивелировать низкочастотные сигналы от пульсирующих стенок сосудов. В связи с влиянием высокоамплитудных дыхательных движений и двигательной активности плода на кровоток в его магистральных сосудах исследование проводили в период апноэ и двигательного покоя плода, при значениях ЧСС плода от 120 до 160 уд/мин. Пробный объем устанавливали равным 1 — 3 мм. Угол между продольной осью сосуда и направлением допплеровского луча - угол инсонации составлял 30-45 градусов.

Ультразвуковое исследование проводили в положении беременной лежа на спине и начинали с определения положения и предлежания плода. Затем проводили фетометрию:

-Бипариетальный размер головки плода определяли при поперечном сканировании головки перпендикулярно к продольной оси туловища в месте наилучшей визуализации срединных структур мозга - М-эха. Измерение производили от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура теменных костей.

-Окружность животика плода вычисляли при поперечном сканировании туловища плода перпендикулярно его позвоночнику.

69

Оптимальной плоскостью для измерения считали такую, при которой форма живота является правильно округлой и четко визуализировалась вена пуповины.

- Для определения длины бедренной кости датчик смещали на тазовый конец плода и, меняя угол и плоскость сканирования, добивались наилучшего изображения продольного сечения бедра. Измеряли наибольшее расстояние между проксимальным и дистальным концами последнего.

Данные фетометрии сравнивали с нормативными показателями,

разработанными Л.С. Персианиновым и В.Н. Демидовым (1982) для бипариетального размера головки плода, А.Т. Буниным и М.В.

Медведевым (1985) для окружности живота, А.Н.Стрижаковым и М.В.

Медведевым (1985) для длины бедренной кости. Предполагаемую массу плода рассчитывали по формуле, предложенной М. Shepard и

соавторами (1982), учитывая параметры БПР и ОЖ.

Ультразвуковая плацентография включала определение локализации плаценты, ее толщины и структурности. Толщину плаценты измеряли в месте отхождения от нее вены пуповины перпендикулярно к стенке матки и сравнивали с нормативными показателями, разработанными В.Н. Демидовым (1981). Для определения структурности плаценты использовали классификацию Р. Grannum и соавт. (1979), предполагающую 4 степени зрелости.

Обнаружение I степени зрелости ранее 28 недель, II — ранее 32 и III —

ранее 36 недель беременности расценивали как преждевременное созревание плаценты.

Количество околоплодных вод оценивали с помощью вычисления индекса амниотической жидкости, предложенного J. Рhelan и соавт. (1987), который определяли путем суммирования вертикальных размеров наибольших «карманов» околоплодных вод, свободных от петель пуповины и мелких частей плода, расположенных в четырех

70