4 курс / Акушерство и гинекология / Журавлева_Е_В_Патогенетическая_профилактика_повторных_преэклампсий

дедуктивныхпринциповнаукеначинаяссередины

XIX векаст ла

развиватьсянаучконклцаяепатологиипцияточн.Всередй не

XIX века

протесчипредшеств«талинурпуэрпюсудороге»,темриальныхнником

самымбылаобозначенапредсудорожнфазэклампсии,илиПЭ.Внач лея

XX столетпоявилсятерминтоксемия« »,котосуществующееражалый

втовремямнение,чтосиндромсвязанаут«

оинтоксикац»вреднымией

веществами,накапливающматеорганизме.инскомСпоявлмисянием

сфигмомбылоуст,аночтПЭиэкметравлсопровождаютсяампсияено

гипертенз.Рольацентывэтиэтихологииейрассталаройств

обсуждатьсяп слебнаружениямно

жественплацентарныхи фарктов

приПЭэклампсии,чтослужпр чссилтоксическихнойедования

продуктоврасппл,ачастностицентыда,тромбопластина.

Напротяжсущнаучногоествовнииакушерстварушения

системегемостаза,ДВС

-синдромтради

ционнорассматкаквториваличное

явлениепоотношениюктипатологическимичнымсиндромам,

возникающимвремяберем:преннождевремотслойкети нной

норасполмальноплацентыПОНРП( женной),преэклампсии,септическому

шоку,синдромумертвого« плода»М.

ассивныеакушерскиекровотечения

тромботическполиорганнаянедостаточностьврамкахДВС

-синдрома

известныуже60

-хгг.прошловека.Сдрустороныго,нарушениямий

системы гемостазасвязываливенозныйартериальныйомбоэмболизм,

нередкофатальн

ый,котоопрматеринскуюыйеделяетзаболеваемость

смертность.

ИнтенсивноеизучеролисиндДВСиепргестозеомаибыло

начатос1953г.п слепубликованияработ

F.W. Page (1953)и

D.McKay et al.

(1953),которыебылипосвященывыяснениюролираспространен

ного

фибринированияпатогенезеэклампсии

– тяжелейшегоосложненияПЭ.В

товремяавторывысказывапредпо,чтодиссеминированноеложение

внутрисосудсвертыкровиявляеосапричинойстиеовнойсяое

симптомокомплексов,возникающприпреэклампсии.Прих

патологоанатумершческомисследоваэклампсииженщ, отн,в х

Впоследующиедвадесятилетияданномуаспэклампсииктууделял

маловнимания.По

-видимому,этобылобусловленотем,

чтопатогенез

преэклампсиидопоследнеговременисвязывали

расстройствамисистемыгемостаза,таккакпоследнотнослишьмли

явныегеморрдиатезы,которыегическиесравнительноредкиприПЭ

эклампсии.Известно,чтопринефропатиибере

менныхклиническую

симптоматобусловливаетосновномг купоксияжизневажнноых

органов.Непреуменьшролигенерализованногоспазмаартериоля

вознгикнпок,следуетосвенииотметитьобозначениеобразования

тромбоцитарно-фибриновыхмикросвертков

сосудистомкаппилярно

-

трофическихструктур.Обрартимыйнактеррушениймикроциркуляции

сущесзависитотраспрвенноидальнейшейстраненностиэволюции

микротромбов.

Важностьповреждениякаппилярно

-трофическихструктуробъясняется

тем,ч рофуическая

нкцияданныхструксосвобеспечениитоитур

оптимальнойсредыдлянормальногофункциооргановтканей. ирования

Такимобр,н рушениязомтранскапиобменаявляютсяедствиемлярного

нарастающейблокадымикроциркуляции

[59].

Сучетомэтихиз становенений

итсяпонятнымпроисхождениеорганных

повреждеНаибольшийприПЭ. интереспредизменениятавляют

жизневажорганах.Пноданнымыхпатологоанатомического

исследбольных,п ваниягибшотэклампсии,однхзаиболееимчасто

повреждаемыхоргановявляетс

япече,всинкоторойьусоидах

обнаруживаютбольшоеколичесфибриновыхмикротромбовво

кровоизлиянияподфиброзно

йоболочкой

[12,22].

ПриПЭнарушаегемосфункциятпочексяатическая

- происходит

оккгломерулюзия,ихприводящотводящартерийф брхх

иновыми

свертками,набуханиеэндотелиалклетобструкциивплотьных

просвета.

Двустонеккорыпро,осложняющийчекзнн ногдатечениетяжелых

формнефроп,являекластморфологическимиисия

подтверждениемсуществованиясиндДВСданно

патологическом

процессе [211].

ПриморфологичисслеумдованиигкихбольныхескомршихПЭ

микрвсосудистомтрруслебнаруженымбыневсемиавторами.Однако

результатысканированиялегксвидетельствуютхвозможности

обструкцкапиллярлегкогм кротромбамив

[24].

Теоретическиед

анныеоДВСвзначимерестельнойимулировали

всестороннееисследованиемикроциркубольныхтяже яцииыми

формаминефропатии.Значитизмененв былльнайденыхвыеия

микр.озгасосудах

Однойизхарактерособеизмененийплацентыыхностейубольных

с

ПЭбеременныхявляюишемический,тромботическийсясклеротический

процессы.

Активированиепроцессоввнутрисосудсвертыкров, аниястого

имеющееместоприПЭприналичииинтервиллезпространстваого

огромнойплощади(11

-15м²),оченьсложнойконфигур

ации,малогообъема

• повышаконцмаркеровнтрацромбсяиянемии

– комплексов

ТАТ,фрагментовпротромбина

F1+2;

• уменьшаетсясодержаниеантитромбина

III

[2,3,4],

характеробщантикзующегойп агулянтныйтенцкров, иал

секпротеинаеция

S;

• померенарастанияпатологичепроцум снсакого

ьшается

содержанплазмин,чтосв ядетельствуетопостепенномгена

истощениизапасэндплазминвгенногогена

[5].

тромботичеакушерских,нотипичноложнений

- преэклампсии,

невынашберемен,синдрзадержкиваростияплодамаСЗРП(),

антенатальнойгибелиплодаАГП(),ПОНРПрисунок(

1),определяющих

перинатальнуюзаболеваемо

стьисмертность[

28,117,123]Согласно. данным

исследований,провепоруковенныхпроА.дствомДфессора.Макац, рия

такжеданныммировойлитературы,такиеакушерсосложнения,какие

преэклампсия,

ПОНРП,синдром

потериплода,в 70

-77%случаев

ассоциированымультигенными

сочетаннымиформамитромбофилии

[1,6,45,94]На.сегодденяшнийь

результатымета

-анализапозволяют

выделгенетическиеприобретенныеть

фотрмыомбофилиив

самостоятельнуюгруппуфактороври

скаосновных

акушерских(

ПЭ,

синдромпотериплода,синдромз держкивнутростаплодаутробногои

пр.осложнений) [

17].

ПовышениеPAI

-1, PAI-2синтезируе( вплацен),снижt тесяние

-PA

ПовышениерезистенткАРС,уменьшениеости

протеинаповышениеS,

ТФ

НаиболеехарактернымпроявАФСслакушерскаяужитенпатологияем:

привычневыотслойкин(оеашивахорио), ниеа

неудачиЭКО,гестозы,

включаяпреэклампсию,плацн достаточностьнтарная,

внутриутрзадержкаростапл,преждевредабнаяотслойканормальноенная

расположеннойплаценты[

32,33,114,130,136].

Внастоящеевремяпотеряплодарассматриваетсякакспе

цифический

маркер АФС.Прерываниебеременноможиместолюбыеьрокити

беременности.Спорнымвопросипаебеременноститерися,более

характерный дляАФС. Oshiroисоавт. [ B.

32]провелиретроспективное

исследовагруппыиз366женщин2 ие

иболеепотерямиплодаванамнезе,

сравниваятиппотериплодауженщинсАФАбезних.У79женщбылин

выявленыАФАиу290

— нет.Количествовыкидышейбылоприблизительно

одинаковымобеихгруппах(>Однако80%)пациентоксциркуляцией.

АФА в 50%пр

едыдущиебеременностизавгибельюршилплода,вто сь

времякаку

женщинбезАФА

— тольков 25%.

Данныебольшинства

исследованийсвиде,чдлятАФСельствуютхарактерен

любойтип

синдромапотериплода,включаяпредимплантационныепотери.

Частота

синдромап

отерип

лодаприАФСдостигает50

–75% [9,116].

ПатогенпрактическивсехклиническихзпрояАФС,включаялений

акушерскосложнения,унивосущрсаленч нарушрезствляетсяние

микроц,гемостазаипаторкусосудистойлстенкиогиюяц.Однако

именно

прибер

еменностивозниуникальная, омплексноает

функционирующая систтрэндотелиальныххмаповерхностей

—

фетоплацентарногоэндотелия,

эндсоматкителиясудовэндотелия

трофобласта.Ипроявлятьсяэти

нарушениямогутвсехроках

беремен,начисмомностиая

ентазачатия.

Патбогенезльшинстосложненийбеременностивязан

нарушением процессовимплантации,инвазиитрофобластадецидуальную

оболочку,

плацентации.Процессимплантации,инвазтрофобласта

дальнейшее

функционированиеплацпр нтыдставляются

многоступенчатымпроцессом

эндотелиально-гемостазиологических

взаимодействий,котонарушаетсяый

притромботическойтенденциив

случаегенетичдефектовсв .скихртывания

АФАнапрямуюилиопосредовановлияютнапроцессимплантации

ранние эмбрионические стадии.К 21

-муднюпослевуляцворсиныи

трофобластауже

достаточноваскуализированыможко статировать

фактус ановления

маточно-плацентаркровотока.Именноого

сэтого

моментаначинается

активныйконтсплматеризмой,значит

циркулирующими АФА[178].

Вообщеследуотм,чтофизиологетитьтечбеременностиниеческое

сопровождаетзначительныямиизмененсигемостазамя ,в е

частности,

воблматочности

-плацентарногокровотока.Впроцессе

подготовки кимплантацииподвлиянипрогестеронм

авэндометрии

происходит повышенсодержанингактибплазминогенаваторая

типа1 (PAI

-1),

тканевогофактораТF)иснижение( активаторов

плазмтканевогоиногена

урокти,спнметаллопротеиназижениезного

матриксавазоконстриктора

эндотелина1.

Этимеханизмырегуляции

гемостаза,фибринолиза,

экстрацеллюлярногоматриксасосудистоготонуса

предотвращают образованиегеморрагийприинвазиитрофобласта

[42,43,86,143].

Сосвоейстороныэмбрионсинтезактпливруетазминогенаторы

тканевогои

урокиназноготипротеазыпа,которыенеобходимыдля

разрушения экстрацеллюлярматрвпроцессеимплакса.Влияяноготации

насинтезPAI

-1

и повышаяTFихэкспрессию(),АФАусиливают

протромботическиемеханизмы

идесинхронизируютпроцессыфибринолиза

ифибринообразо вания,чтом жет

вестикдефектаммплантации

сниженглубиныдец юдунвальнойзии

трофобласта.Втакойситуации

протеаз,синтезируемыхбластоцистой,

становитсяотносительно

недостаточно,чтобыразрушитьэкстрацеллюлярный

матриксвэндометрии

внедритьсянадостаточглубиную

[29].