4 курс / Акушерство и гинекология / Журавлева_Е_В_Патогенетическая_профилактика_повторных_преэклампсий

гомозиготнойформоймутацииванамнезебылитро,у боатерейи23зы

пациентоктакжебылаобнаруженамутация

V

Leiden,атакжеПЭв

анамн.Вгетерзефоданнаязигмутацияойреобнаружена

7 (17,5%)

и 3пациенток(6,7%)

I

и II подгрупп,соответственно.Чтожекасается

частотыданноймутации

вконтргруппе,тольнойобнаруженани

однойизучастниц.

Частотаполимпровтромгомозрфизмаформебылаготнойна

следующей:в

I погруппе0,вовторой0,контрольнгруппетаковжеой

необнаруж.Чтокасагеттсяно

ерозиготнойформыданногополиморфизма,

тораспределбыследующо:всиз85пациентокниегом

онобнаружен

3(3,5%):у2(4%)в

I подгруппеи 1 во(2,2%)

II.Вконтрольнойгруппе

гетерфотакзиготнойрмыженебниуоднойлоизучастниц.

Гомозиготнаяформаполиморфизма

PAI-1уобследованныхпациенток

выявлена27,1% (23):

I подгруппеу14 (3 6%),во

IIу9 пациенток(20%).

Вконтрольнойгруппеданныполиморфизмбылобнаружен4 (8%)

участниц.Гетерфовстречаласьрмазиготнаяу 34 (40%):12 21 (52,5%)

(28,9%)в

I и II подгруппах,соответственно.

Чтожекасаетсяполиморфгенафибриногезма

на,распределение

следующее:гомозиготнаяформавыявленавсегоу6 пациенток(7,1%):у4

(10%)и2 (4,4%)

– в I и II подгруппах,соответственно,контрольнойгруппе

у 1 (2%);

гетерфозиготнаярма

– 12 (14,1%),б (8,9%),(20%)

3 (6%),

соответственно.

Самымчастымизисследуемыхполимбылорфизмовлиморфизмгена

MTHFR: извсехучасретницроспективнойгруппыгомозиготнаяформа

данногополиморфизмавстречалась27,1%упациенток23):них(у14

(35%)в

I подгруппеи 9 во(20%)

II. Вконтрольнойгру

ппегомозиготный

полиморфизмвстречу8 (16%)ациентоклся.

Чтожекастаковыхетсяцифр

длягетерфо,тозиготнойонирмыследующие: 43 (50,%), 28 (70%

)и 15

(33,3%),соответственно;контрольнойгруппе

– 12 (24%). Всемпациенткам

сданнымиполиморфизма

мипроводилисследнакрналичиеосьвиание

гипергомоцисте.Увсехпациентгомозиготнымлиморфизмомкнеии

данногогенаиместогипергомоцистеинемла

иявсредней( илитяжелой

степенитяжести

),

вконтрольнойгруппе4иместо(8%)ла

гипергомоцистеинемиясреднейстепенитяжести.И

звсехучастниц

гетерфополиморфизмазигрмойтной

MTHFR,гипергомоци стеинемия

выявленау19 (22,3%)

(влегкойилисреднейстепе),вконтрольнойгруппеи

у3и(6%)местогипергомоцистеинемиялалегкойстепенитяжест

и.

Втаблице13

предстанализвленспекантифосфора

липидныхантител

ко-факторовупациентокретроспективнойгруппы.

МаркерАФС

Пациентки I

Пациентки II

Всего

Пациентки

подгруппа(

n=40)

подгруппы(n=45)

обследованных

контрольной

пациенток(

n=85),

группы(

n=50)

кроме

контрольной

группы

Волчаночный

6 (15%)

6

(13,3%)

12 (14,1%)

2 (4%)

антикоагулянт

АФАнорма( до

14 (35%)

6

(13,3%)

20 (23,5%)

3 (6%)

10ЕдЁмл)

Анти-β2-

11 (27,5%)

3

(6,7%)

14 (16,5%)

0

гликопротеин I

Анти-аннексин

4

(10%)

1

(2,2%)

5

(10,6%)

0

V (нормадо5

Ед/мл)

Анти-

5

(12,5%)

3

(6,7%)

8

(9,4%)

1 (2%)

протромбин

(нормадо10

Ед/мл)

АФС

15 (37,5%)

7

(15,6%)

22 (26%)

0

Изприведенныхданныхвидно,что

I группечастАФСбочемталеевдва

разапревышаеттаковую

II группе.

Стоитотмефак,чтоприьанализеструктурытромбофилии

пациентоксм(.Таблицу9)обрсебявниманиещаетналибольшогочислае

мультигенныхфотромбоф.Извсехпациентокретроспективнойлиигруппы

таковыевстречаютсяу

69 в(81,2%):

I группе

36(90%),во

IIу33 (73,3%)

пациенток.

Генетическтромбофилияестоула88,2%участниц

исследования.

Чтожекасаетсякомбинированныхф

ормт.е.соч( гетаннетияческой

тромбофилииАФА),товконтрольгруппенебыловыявленонидногой

случая,в

I группеу14 (35 %)пациенток,во

II

гру7ппе(15,3

%).

Подвитог,стоиттметдя,чтопранализеспектратьтромбофилических

состоянийупациентокретроспективнойгруппывы

явленаоченьвысокая

частотаразличныхгенетическихприобфоретенныхомб

офилиипо

сравнению сконтрольнойгруппойрисунок( 5

).

Тромбофилсостоянияупацретроспентокческиегруппыктивной

обнаруживаю88,2%посравнениюконгруппойтрольнойся

-14%Также.

достоверновышечастомультигенныхаромбофилийпациенток

ретроспективконтрольнойгруппыпосравнегруппойнию

- 81,2%против

10%АФАувсех.исследовапациентокретроспективнойгруппыных

выявляются23,5

%ауучастницконтрольной, группылишьв 6%.

Гипергомоцистеинемияупациенток

I и II группвыявлена49,5%,

контрольнгрув14%,пперичемв онтрольнойгруппенебылониодного

случаятяжелойформыгипергомоцистеинемии.

Крто,вкгоментрольнойгруппедостоввыявлялисьжерно

гомозигофотрмыомбофилии,атныеавконтрольже

нойгруппенебыло

выявленонимутфацииктора

V Leiden,нимутациипротромбина

G20210A-

наибтромлеебогенныхутаций.

90,00%

88,20%

80,00%

81,20%

70,00%

60,00%

49,50%

50,00%

40,00%

14%

30,00%

10%23,50%

14%

20,00%

6%

10,00%

пациенты с преэклампсией в

0,00%

анамнезе

Вышеизложенныеданныепозвосделатьвыводяют

ролитромбофилиив

циклаподгруппа(

Ia),и31пациенткасПЭванамнезе,обратившиесяк

ужебудучибеременнымис(по6недели13гестации)

– IIa подгруппа.

Пациенткиподгруппы

Ia былиобследованыиконсу

льтированыдо

беременно,наблюдаливтеченвсгтистационногоесрокаьпосле

родор.Пазрешенциенткподгруппыия

IIабылиобследованы

беременностиврамках( ретроспективнойгруппы),однаконаблюдались

лишьсмоментаихобращенияк уже(мбудучи

еременными,насрокахот

6до13недель).

Контргруппусольнуюставили50же еосложщтеченниеменным

беременности,неотягощакушерсконным

-гинекологическим

тромботическиманамнезом.

7,00%

9%

Антенатальная гибель

плода

53%

53%

СЗРП

ПОНРП

28,80%

Преждевременные роды

Тромбозы в послеродовом

Внезависимостиоттипадефектагемостаза,всемп циенткавиде

базиснойтер пиизначалисьпротивотромботическиепрепараты(

фертцивгруппеклального

Ia,смоментаобращениявгруппе

IIa). –

аспиринтромбоАсс( 25

-100мг)взависимотфункцитрости

мбоцитов,

НМГ – фраксилклексанивдозепарин0,3

-0,9млразвсутки1 подкожно(

наступлениябеременностивгруппе

Ia,смоментаобращениявгруппе

IIa)В.

рамкахдополнительпроспективнойтерапиивсепац нгруппытки

принималивитаминыгруппВМу(

льтитабсВкомп),фолкексислотуевую

менеемгв4су

тки

вкачествебазиснойтерапииупац( енток

гипегомоцистеи,обусловленаличиеммутациинойемией

MTHFR),

полиненажирнкиомс(ыл3,омещ6)тыгае.нныега

ПередназначениеНМГобязательнопроизв

одилосьУЗИцел: ю

ТакжепередназнНМГ,азатченичерез10днеймидалеемразвм сяц

проводилсяконтрольуровнямаркеровтромбофилииТАТ,Д

-димера,

измерялсяуровеньгомоцистеинаплазме,функцияпротеинаСпарус(

-тест),

уровень PAI-1,агрегациактивностьтр мбоцнная

итов.Этонеобходимодля

выбораадекватнойдозыпрепаратаиконтроляэффективности

безопасностипримпреп.Уданегриянойатапациентокуппыб ла

выявленапрогестернедостаточнв( зможнаяноваяпричинакоторойсть

-

циркулАФА),всвчемявсецзоия

ниполучалиУтрожестан(200

-800

внутрьивагинально)вплотьдонедели24беременности.Приотсутствии

кровыделенийянистых,предпочтительноиспользовпрепарат

вагинально – быстраяабсорбция,первипрохождениечнойерезэндометрий,

сниженнаяконцентраци

явобщемкровотокеиотсутствиесистемного

действиянараннихсрокахбеременно.Чтокасаетсяаспирданный,тоти

препарназнв ависчаетсяотциркуляциимостиАФА

-кофакторов,

полиморфизматромбоциагрегационнойныхрецепторовактивности

тромбоцитовминидозах75мгвсутки.ИНМГ,аспиринназначалисьв

рамкахбазитерапии,сфертнойц приклального(наличиивысоких

уровнеймаркеровтромбофилии),длительностьдозыпрепаратов

корректвзавиотстепенировалисьсимостирискатромботических

осложнений.

НМГприменялсяподкожно1

-2разавсуткивнепревжимерывном

течениевсб йр.Засуткименностидоке аречпрепаратванияотменялся

сцельюпрофилактикигеморрагичосложн,черезчасовпосле8 скихний

операциитерапвозобновлялась

а10дней,приэтомпродолжительность

терапиимогламеняться

- взависимотсостпараметровсянтиистемыя

гемостаза.Тесты,которыепримприоценке:нялисьАЧТВ,ТЭГ,

протровремя. биновое

Показатели

Проспективная

Контрольная

группа(

n=66)

группа (n=50)

АЧТВсек(),среднее

±

СО

27,3±3,1

27,1±0,5

Протровремясек),( биновое

103±7,5

101±11,7

среднее ± СО

Тромбиновоевремясек),(

18±1

17,1±2,3

среднее ± СО

Фибриног/(л),среднене

± СО

4±0,5

3,5±0,3

АТ III,среднее

± СО

112,5±20

114,8±20

r+k (сек),среднее

±

СО

19±3

21±0,5

ma (мм),среднее

±

СО

50±3,2

47,5±2,8

ИТПу(.е.),среднее

±

СО

33±4

28±2

АгрегациятромбоцитовсАДФ

51±5

38±2

1х10

^3 M(%),среднее

± СО

Агрегациятромбоцитовс

50±3

40±1,5

ристомициномх10 1

^3

M(%),среднее ±

СО

РезистентностькАРСПарус(«

-

5 (7,6%)

1 (2%)

тест»),

n(%)*

D-димкг/мл(),ерседнее

±

2,1±0,5

0,5±0,5

СО

СО-стандартотклонениеое

ТакжедоназначенияНМГупациентокпроспективнойгруппыпроводилось

исследованиеструктурытромбофилическихнарушенийтаблица( 15).

ТаблицаСтруктура15:тромбофилических

нарушенийпациенток

проспективнойгруппыдотерапииНМГ

Показатели

Пациенткипроспективнойгруппы,

n=66

Д-димер

35

(53%)

ТАТ

38

(57,5%)

ВА(+)

10

(15,2%)

Гомоцистеин

11

(16,7%)

Анти-бета-2-GP-1

12

(18,2%)

Антипротромбиновыеантитела

8 (12%)

Антитканнелаксину

V

5 (7,6%)

АКА

25

(37,9%)

PAI-1

35

(53%)

Агрегационнаяактивность

41

(62,1%)

Такимобразом,впарагемостазиограммыетрахисследовапациентокх

быследующиеизменения:повышениеД

-димераотмеболеечемуалось

половпаци(53%),повышениеныентокуровняомплексаТАТ57,5%,

агрегациактивностьтр умбоцитовнная62,1%,ВАвыяв

лялсяу 10