4 курс / Акушерство и гинекология / Журавлева_Е_В_Патогенетическая_профилактика_повторных_преэклампсий

Дляблагополучногоразвитиябеременндостаточноедимонеобхо

количествогормонажелтоготел

- прогестерона,таккакпомимо

эндокриэффектовдагорнныимйхеетонножествоиммунных

эффектов – иммуносупрессивнуюакт, нгибируявностьпролиферацию

лимфоцитпристимуляцииизпровоспалительнымицитокинами,что

приводиткповреждениюэндотелиальныхклеток,какрезультат,

эндотелиопатии.

ВторичныйдефицитпрогестеронаприАФСможетиграть

важнуюроль

патогенезеПЭ

,невынашивабеременупациентокс остиия

АФС.Наиболеебезопаснымметк ррекциидомефицитапрогестеронау

пациентоксАФСявляетсяиспользованиепрепаратовнатурального

прогесте.Микронипогестероназповыситьацияволилаего

биодоступностьиэффективность,атакжеприменятьнатуральнуюформу

прогестекакперо,такивагинальноорона

[206].

Такимобразом,помимовышепметерапиитодовречисленных,

комплекспатогенетпрофмывключалическойпрепаратыактики

натуральногомикронизирова

нногопрогестерона

– Утрожестан.В

литературданныхприводитсямисследованийогоых,доказывающих

эффективпримененияУтрдляпрофилжестанастьповторныхктики

прерыванийберемпридостанностижелттела. очностиго

Утрожестанприменяливфертильном

цивкле

I тридалееместре

показаниямвтечение

II триместрабеременностивд зе100до600мг

ВданзадныхачахиболеенформативнымтестомбылД

-димер.

Д-димер – чувствитматромбозак:ельный

n Диагностическаяценность:Нормальурове ыйь

D-димерапозволяет

исключитьВТЭбездополнительныхисследований(

Perrier et

al.,

Lancet, 1999)

n ПриподозрениинаВТЭвысокиеуровни

D-димеприотрицательных

результатахскринингметодобследованияУЗДГ(,КТыхили

сцинтиграфиялегких)являютсяобоснованиемдлвыполнения

ангиографии

n Контрольэффективноститерапии:Втечение1

-2недельпосленачала

антикоагулянтнойтерапииуровни

D-димераснижаются75% (

D’

Angelo et al., Thromb Haemost, 1996)

СтандартныеобщепоценочныекоагулограммыазатеАЧТВ(,ПИ,и

тромбиновоевремя,фибриног)посравнД ению

-димеромобладают

низкойчувствительностью.УровеньД

-димератакможетповышаться

придругихсостояниях

(см.таблицу18).

Болеетого,дажеприф зиологическойбеременностиуровеньД

-

димеувеличиваевнормепомерегесличентсацрокая. ияонного

Однако,несмотрянечто,данныймаркеробл ибольшейдает

чувствительностью.ИнормальныепоказателиД

-димеравовремя

беременностипозвсудитьблагопрляютакушерскойитуацииятной

[16,17,76].

Ужеприрвичнойоценкесостояниягемостазаупациенток

исследуемойгруппыбыливыявленыследующиеизменения:повышениеД

-

димераотмеболеечемуполовиныалось

пациенток(53%),повышение

Важнымоценочнымкритериемэффектиданнойтерапииявляености

тся

снижение,вплдоонортьлноймоалмаркеизацииекулярныхов

тромбофилии,преждевсегоД

-дименорагрегационноймализация

активноститромбоцитовсм(рисунок6,Вдальн7). спациентокхйш м

проводилсяпостм янныхнитоуровнейматромингкеров

бофилии,

несмотрянанормалипоказужечера10днейтциюотначалазлейтерапии.

Причнаданнойтерапиимк

III триместрууровнимаркеровпациенток

проспективнойгруппыбылисопостатаковымиупациентокимы

контрольнойгруппы.

Помимомониторингалаб

ораторныхданных,пациенткам

проспективнойгруппыпроводилсяконтрольэффективноститерапии

клинико-функционаметодами.Например, оценкильнымиясостояния

маточно-плацентарниплодового

-плацентарногокровотоканасроке30

-32,

34-36и38недельпроводи

лоУЗИсдопплерометриейь.

Врезультатетечениисходыбеременностейупациедан токой

группыбыследующимитаблица( 13):СЗВРПнаблюдалосьупациенток7

изгр,уп2ациентокпыизподгруппы

Iаи 5

– IIa

подгруппы.Угроза

прерыбеременностивания

проспектгруппепацбылаиве6нтокой

(9,1%):и 6 вподгруппах1(16,1%)(2,9%)

Ia и IIa,соответственно.

Досрочногородоразрешенияв

Ia подгрнебылониуоднойппепациентки,в

подгруппе IIа – у2 в(6,5%),контрольгруппетакженебылониуодноой

й

пациентки.ЭкстренногоКесечарпроизводилосьнияваниуодной

пациентки:нипроспективнойгруппы,нигруппыконтроля.Чтожекасается

гестоза: легкойстепенимеупациентоклсто

Ia, IIa иконтрольной

групп- 1 (2,9%),и5 (10%),6 (16,1%)

соответственно.Распределениеданных

погесреднейтозустепенитяжести: 0,соответственно2(6,5%),.ПЭ 0,

среднейитяжелойстепенудалосьпрей,т кактвратитьгдаПЭлегкой

степениместолищьлаупациенток2

IIa группы,нив

Ia

подгруппе,нив

контрольнойгруппеслучаевПЭбыло.

Такимобразом,мывид,чточислоакушерскихмсложнений

значительновышеподгруппепациенток,наблюдениекоторыхначалось

ужевп беременностириод,анефертц как(клавльногоподгруппе

Ia).

Всепациенткибы

лиразрешеныпутемоперациикесареч.В вания

контрольнойгруппелишь12былиразрешены(24%)путемоперации

Кесеченияар,вбольшинстпорядкевасвоемплано:извом

-заналичия

миопиивысокойстепени,рубцанаматкеослеперациикесареч, вания

тазовогопредл. одаежания

Родилосьживых66детей,среднеймассой3250

±250г,ро

ст51±2см,

оценкапошкалеАпга

р 75% - 8-9баллови 25%

- 7-8баллов.Ранний

неонатальныйпериодпроходилбезособенностей.

Чтокасдаетсяльнейшегонаблюденитерп пцииентокя

проспективнойгруппы:

какужеговорилвыше,засуткидоперациись

препаратыНМГотменялись,возобновляятерапиючерезчасов8после

операции.ПричемдозыНМГварьирзависимостиналичиявали

тромботическоанамнезапациент:приотяганамощепациенткинезеном

получалипрепаратывдозе0,6

-0,9млпринеотягощенном

- 0,3мл.Через

меосяцущпенареходствлялсяварфарин,продолжительностьтерапии

составляламесяц6 цел( показателиевМНОые2,

0-3,0).

Всепациенткинаблюдалисьвраннемпозднемпослеродовом

пери,проанализводдеклиническихсимптомлсяконтровль

молекулямаркетромбофилии.Кныхов8

-10суткампослеперации

значенияпоследн,такжкакалисьепоказахвнутрисосели

удистого

пациенткамипроспекконтрольнойгрупп,ивнойтак

жекакив

осложненийупациентоктромбофилиейПЭванамнезе

.

Фертильный цикл

I триместр

II, III триместр

Послеродовый

период

1.

НМГпод

1.

НМГпод

1.

НМГпод

1.

НМГпод

контролем

контролем

контролем

контролем

маркеров

маркеров

маркеров

маркеров

тромбофилии

тромбофилии

тромбофилии*

тромбофили

2.

Полиненасыще

2.

Полиненасыще

2.

Полиненасыще

иминимум

нныежирные

нныежирные

нныежирные

6недель

кислоты

кислоты

кислоты

2.

При

3.

Фолиевая

3.

Фолиевая

3.

Фолиевая

необходимо

кислотане(

кислота+

кислота+

стиперевод

менеемг4в

витамины

витамины

наварфарин

суткипри

группыВ

группыВ

3.

Поливитами

мутации

4.

Аспирин50

-75

4.

Аспирин50

-75

ны

MTHFR C677/T

мгвсуткипо

мгвсуткипо

и/или

показаниям

показаниям

гипергомоцисте

5.

Утрожестан

максимальнодо

инемии)+

вагинально100

-

34-35недель

витамины

600мгпо

5.

Препараты

группыВ

показаниям

железапо

4.

Аспирин50

-75

показаниям

мг всуткипо

6.

Поливитамины

показаниям

7.

Утрожестан

5.

Утрожестан

вагинально 100-

вагинально100

-

600мгпо

600мгпо

показаниям до

показаниям

III триместра

ивозобновля етсячерез6

-8часовпослеродов

Проведеннаянамирабп зволиланамтысформулироватьследу

ющие

основпринципыпрофилактиыеакушерсосложненийпациентокких

тромбофилиейПЭванамнезетаблица( 19).

Своеврначатаясфертменноцилклараьисроковннихбеременностиго

комплекспрофилпозвнадомяктлблагоприятныхитьсякаисходо

в

беременностейупациентокотягощеннымакушерскиманамнезом

- сПЭв

анамнезе.Такимобраз,оснпринципыомвпрофилактикиыеповторных

ПЭвыгслеяобразомдующимят:

тераписпользованииНМГпри маркеровтромбофилии,прежд

евсего

Д-димера,синтервалом2

-3недели,апринеобходимостиещечащев

зависимосотпоказагемостазиограммыелейклиническойкартины

ПомимоНМГпригиперагрегациитромбоц,приАФС,пр тов

наличполитрмиомбоципациерфизмоврецепторовнткамых

назначалсяаспири

нвдозе50

-75мгвсутки.Поданнымлитературыво

многихисследованияхбыладок занаибольшаяэффективностьсочетания

аспиринаНМГ,чемизолированногоНМГ

[77,135,163]

Максимальный

периодтерааспидлилсяотриномфертц домаксимумклального34

-35

недельгестации,длякаждойпацисроклеченткибылдивидуаления.

Всемпациенткаисследуемгруппыбыланазначенафокислотаеваяй,

однакоприагностикегипергомоцистеинемии,ежесуточнаядозафолиевой

кислотанедолжнабылабытьменеемг/4сутки.Та

кже,принимаяво

внимание,чтопритромбофилииразвг перкоагуляционноевается

состоянэндотелиальная, сфунпроисходиткц вация

провответаспалит,считацеледмсльнокбавитьобразнымкмплексуго

терапиюомега

-3жирныекислозасчихантеты

иагрегансвойств, ных

антиоксидантных,такжеантиатерогенныхэффектов[

13,16,175]. Для

благополучногоразвитиябеременндостатонеобхколидимочноеество

гормонажелтоготел

- прогестерона,таккакпомимоэндокринныхэффектов

данныйгоримеетонножествоиммунныхэффектов

–

иммуносупреакт, нгибируявнопролстьсливнуюферациюмфо

цитов

пристимуляцииизпровоспалительнымицитокинами,чтоприводит

повреждениюэндотелиальныхклеток,какрезультат,эндотелиопатии.

ВторичныйдефицитпрогестеронаприАФСможетигратьважнуюроль

патогенезеПЭ

, чтообусловленоанти

-ХГЧэффектамиАФ

А [ 70,79].

Наиболеебезопаснымметк ррекциидомефицитапрогестеронау

пациентоксАФСявляетсяиспользованиепрепаратовнатурального

прогесте.Микронипогестероназповыситьацияволилаего

биодоступностьэффективность,атакжеприменятьнатурал

ьнуюформу

прогестекакперо,такивагинальноорона

[106].

тромбофилиейПЭванамнезе.Этовозасчетможнотого,чтоНМГи

меют

иантитромботичесэфф ктыэффе, кмитыческие

говорилосьвыше.

Всвязитем,чтопатогранрепродуктивныхихезепотерь

превосналируетвовномспалениеак систивацияком,мыплементари

поздних – тромбозымикроциркулятор

ногоруслаплацен,тозасчеты

нетромботическихантитромботическихэффектовНМГданнтерапия

патогенетичобосраннихнованнасроковбеременностиски,идеале

-

с

фертциклального[

213,214]. Внастоящеевремяактивноизучаютсяне

толькотромботиче

ск,ноинетромбот« »механизмыческие

антифосфолипиантителвструктуререпропотерьдидругихуктивных

осложненийбеременности.

Кнетромботическим

эффектам АФАотносится

повреждениеклеток

, индукцияапоптоза

,ингибированиепролиферации

,

супрессия хорионического гонадотропина,препятствие инвазиитрофобласта

,

дефекты дифференциацииэндометрия.

Тромботические эффекты - широко

распространенный

тромбоз,

плацентарный

инфаркт,

нарушение

аннексинового барьера,анти -b2GPI, APC резистентность.

Кромеэтого

АФА

способствуют развитиюлокального

воспаления [129,156,183,194].

Своевременноначаттерапия,которуювходятНМГ,аспирин,

фолкислота,витаминыеваягруппВ,омега

-3жирныекислоты,

микронизипрогест,можоверазвитиедупредитьоннныйтакого

грозногоосложнениябереме,какПЭ,влияяпатогенетическиености

механизмытромбофилиикакважнейшегоэтиопатфакторагенетического

развитияПЭ.Этовозасчетможновлиянаранниеэтапыимплантациия

плодяйца,интроговазифобласплацени[ тации

99,150,162],что

позволяетизбежатьразвитияэндотелиопатии,гипоперфузииплаценты

Выводы

1.

Патогенетическиобосноваэффекпрофповторныхивнуюьлактику

ПЭпозволяетвыявлениеразличн

ыхфоприобретеннойм

генетическойтромбофилииуженщинПЭванамнезе.

2.

Упацие нтоксПЭванамобнаруживаюезе

тся разноформыбразные

тромбофилтромбофилияв88,2%:генетическая

выявленау82,8%,

АФС в В26%выявляютсякомбинированные81,2%. формы

тромбофилии.

Гипергомоцистеинемиявыявлена49,5%.

3.

Сргенетическихдифором,мбофилииутакторация

V

Leiden

выявляется15,3%,

FII в 3,5%,

самымчастымизисследуемых

полимбылорфизмовлиморфизмгена

MTHFR,часотакоторого

-

77,6%,частотаполимо

рфизмагена

PAI- 1 – 67%.

4.

АФАбыливыявлены23,5%,приэтомВАвыявлялись14,1%,β2

GP1

в16,5%,АТканнексину

V в10,6%,АТкпротромбину

– 9,4%.

5.

Семейный тромботическийанамнез

былвыявлену65%пациентокс

ПЭванамнезе,

отягощенныйакушерский

анамнезукровных

родственников имевлсто55,4%,

личныйакушерскийанамнез

был

отгощенувсехпациентоксПЭванамнезе

(100%).

терапиявключала

НМГ,фолки,витаминыслотыевуюгруппВ

,

микронизированныйпрогестерон

иантиоксиданты ,

чтоп зволило

предотразповторныхратитьПЭие

уабсолютногобо

льшинства

пациенток стромбофилиейПЭванамнезе.

Уабсолютного

большинства – потомучтовподгру

ппациен,терапиякотокрых

началасьужев

I

триместре беременности, быс2лПЭоучаялегкой

степени.