4 курс / Акушерство и гинекология / Журавлева_Е_В_Патогенетическая_профилактика_повторных_преэклампсий
.pdfПЕРВЫЙМОСКОВСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦУНИВЕРСКИМЕНИ..СЕЧЕНОВАЙТЕТ
Направахрукописи
ЖУРАЕКАТЕРИНАВИКТОРЛ ВА |
ОВНА |
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯПРОФИЛАКТИКАПОВТОРНЫХ ПРЕЭКЛАМПСИЙУЖЕНЩТРОМБОФИЛИЕЙН
ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ ВАНАМНЕЗЕ
14.01.01. Акушерствоигинекология
Диссертация
насоисканиеученойстепеникандмедицинскихтааук
Научныйруководитель:
Член. -корр.РАН,доктормедицинскихнаук,профессор
МакацарияА.Д.
МОСКВА – 2014
|
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
ВВЕДЕНИЕ |
7 |
|
ГЛАВА I. ПЭ:патогенетическиемеханизмывусловиях |
|
|
тромбофилии (обзорлитературы) |
13 |
|
1.1 |
ПЭ:определение,классифик,частотвозникновения, ация |
|
|
этиология,факторыриска,клиническиепроявления |
|
|
осложнения |
13 |
1.2 |
ИсториявопросаизученияролиДВС |
– синдромавпроцессе |
|
ПЭ |
20 |
1.3 |
ОткрыгенефотирческмыомбиАФС,иихойфилии |
|
|
рольвакушерскойпрактике |
26 |
1.4 |
Вопросыпатогпреэклнезампсии |
37 |
1.5 |
Патогенетическиеподхпр ПЭфилактдывусловики |
|
|
тромбофилии |
44 |
ГЛАВА II. Материметодыалыисследования |
53 |
|
2.1Клинико-гемостхарактерзиологистическая
обследованныхбольных |
|
53 |
2Методыисследования.2 |
|
66 |
ГЛАВА III. Чаиспектртотаантифосфолипидныхантител |
|
|
генетическойтромбофилииуженщин |
сПЭванамнезе |
72 |
ГЛАВА IV. Основприпатогенетическойципыые |
|
|
профилактикиповторныхпреэклампсийуженщин |
|
|
тромбофилиейпреэклванамнезпсией |
|
86 |
ГЛАВА V. Обсуждение |
|
98 |
ВЫВОДЫ |
|
130 |
ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ |
|
132 |
СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ |
|
134 |
2
Списоксокращений
AT II – ангиотензин II
AT III – антитромбин III
АВР – активированноевремярекальцификации АКЛ – антикардиолипин аЛП – липопротеина
АПФ – ангиотензин-превращающийфермент АФА – антифосфолипидныеантитела АФС – антифосфолипидныйсиндром АЧТВ – активированноечастичноетромбопластиноевр мя ВА – волчаночныйантикоагулянт ВЗРП – внутриутробнаязадержкаразвитияплода ВТЭ – венозныйтромбоэмболизм
ГИТ - гепарин-индуцированнойтромбоцитопении ГУС – гемолитико-уремическийсиндром
ДВС – синдром – синдромдиссеминированноговнутрисосудистого свертывания
КАФС – катастроантифосфолипидныйсиндромический КМА – клетмоадгезиилекулычные ЛВП – липоптвысплотноститеиныкой ЛПНП – липопротеинынизкплотностий
3
ЛОНП – липипротеиоченьнизкплотйностиы МНО – междунарнормализированноес отношениедное НМГ – низкомолекуляныйгепарин ОЦК – объемциркулирующейкрови ПВ – протровремябиновое ПДФ – продуктыдеградациифибрина ПК – протеинкиназа
ПОНРП – преждевреотслойканоррасполмальноеннпл яцентыженной ПОЛ – перекисноеокислениелипидов ПЭпреэклампсия
РКМФ – растворимыекомономеровплексыфибрина СКВ – системкрасволчанканая
СОстандартотклонениеое СРБ – С-реактивныйбелок
ССВО – синдрсистемногов спалительногоответа ССЗ – сердечно-сосудистыезаболевания
ТАТ – комплекстромбин -антитромбин ТМА - тромботическаямикроангиопатия ТТП – тромботическаямбоцитопеническаяпурпура УЗДГ – ультразвуковоедиагностическоеисследование
ФПН – фето-плацнедостаточностьнтарная
4
ХГЧ – хоригоническийадотропинчеловека |
|
ЦОГ – циклооксигеназа |
|
AT IIIантитромбинIII |
|
EPCR – эндотелиальныйрецеппроС/АРСореина |
|
F1+2 – фрагменты1+2протромбина |
|
FV Leiden – лейденовскаямутф кторация |
V |
GP – гликопротеин |
|
ICAM-1 – молекулаинтерцеллюлярнойадгезии1 |
|
IFN-интерферон |
|
IGF-1 –инсулиноподобныйфакторроста |
|
IL - интерлейкин |
|
IL-1Ra - антагонистрецептораIL |
-1 |
MTHFR - метилентетрагидрофолатредуктаза |
|
NOS – NO-синтазa |
|
PAI-1- ингибактплазминогенаватора |
-1 |
PARs - рецептоактивируемые, отеазами |
|
PDGF - тромбоцифакторростарный
PG – простагландины
Pt - протромбин
SIRS – синдрсистемногов спалительногоответа
TAFI – активируемыйтромбингфибринолизаномбитор
5
TF – тканевыйфактор
TFPI – ингибпуттканевогоифактора
TGF- b -трансфакторростаормирующийb
TNFaтумор- -некротизифактоa рующий t-PA - активаторплазминогенатканевоготипа
t-PA – тканевыйктиваторплазминогена
TXA2 - тромбоксанА2
u-PA - активаторплазминогенаурокт зного
VEGF – сосудисэндотелиальныйфакторроста
VWF – факторфонВиллебрандта АРС – активированный протеинС
АРС-R – резистентнкактивировапрСстьтеинному
РАР – комплексплазмин -антиплазмин ТМ - тромбомодулин
b2-GPI – b2-гликопротеин1
6
ВВЕДЕНИЕ
Актуальностьпроблемы
Преэклампсияпродолжаетоставаться |
|
актуальнойпроблемой |
|
||
современногоак |
ушерства,являясьоднойизглавныхпричинматеринской |
|
|
|
|
смертности иотдаленныхнеблагоприяпоследствийных |
|
[151, 160, 202]. Риск |
|||
перинатальсмертприданзаболостиноувмйеличванраз5 иивается |
|
|
|
||
[16].Счи, ПЭтявляетсяоаетсяпричиной75 |
|
000материнскихсмертейво |
|
||
всеммирееж годно |
|
[134]. Проблемапрофилактикилеченияпреэклампсий |
|
|
|
являчреважнотсязвычасключительногоидуй влияда ия |
|
|
|
||
патологичепроцеснанеблсакгоприятныеушер |
скиеперинатальные |
|
|||
исходыбеременности |
|
иотдаленныенеблагоприяпоследствияные |
|
. |
|
Еслиракушерскиенееосложннапр(,г ниястозылимер |
|
|
|
||
преждевреотслойканоррасполмальноеннпл) яцентыженной |
|
|
|
||
рассматрвосновномкакивалисьмптомокомплекс,лечение |
|
ихносило |
|
||
симптомхарактер, наданномтичеэтапеазвсковременногоитияй |
|
|
|
||
акушерстваинтенсивноизучэтиопютсяаспектытогенеразвитияческие |
|
|
|
||
акушеосложненийразрабатываютсяскихпринципыпрофилактики, |
|
|
|
||
исходящиеизпатогенетическойихобоснован |
ности. |
Впоследниегоды |
|
||
специавсёбольшепридерживаютсяисточкиойызрения,чтоПЭ |
|
|
– |
||
мультифакзаболеваниетигенноеориальное |
[137, 168]. Вомногом |
|
|||
такойподходакушерскимосложнениямбусловлен |
|
освоением |
|||
практическоймедицинойсовременных |
достбиологическихженнаукй |
. |
|||
Особоеместовгенезеразнообразныхакушерскихослотводитсяжнений |
|
|
|
||
генетическойприобретеннойтромбофилии. |
|
[54, 73].Рядомзападных |
|
||
исследователейпреэкламсталарассматриватьсяпсияозиции |
|
|
|
||
генетических,скрытыхформ |
|
тромбофилий |
[1,6,45,94]. Согласноданным |
|
|
исследований,провепоруковенныхпроА.дствомДфессора.Макац, рия такжеданныммировойлитературы,такиеакушерсосложнения,какие
7
преэклампсия, |
ПОНРП,синдром |
потериплода,в 70 |
-77%случаев |
|
ассоциированым |
|
ультигенными |
сочетаннымиформамитромбофилии |
|
[1,6,45,94]. Преэклампсияможетбытьисключительнымпроявление |
|
|
||
тромбоф.Принвоним,чтолиипускоаниеямеханизмомвым |
|
|
||
возникновениипреэклампсииубеременсоскрытымигенетическимих |
|
|
||
формамитромбофи |
|
лииявляесосгиперкоагуляцииниется беременность( , |
|
|
послеродовый/операц),актуальностьиопрофилактикинныйданной |
|
|
||
патологии,применеант ,коагулянтнойиятиоксидантнойтерапий |
|
|
||
витаминотерапии,нафонепланибе емеворемнияности |
|
|
||
беременности,дляблагопрразвинвазиипрогрессированияятноготия |
|
|
||
беременности,невызывасомн. ний |
|
|
Систематизированноеревю |
|
публикацийпоследнегодесятиленашсобсопытиявенный |
|
|
||
свидетельствуютовысокойэффективностипрофилактического |
|
|
||
использованияНМ |
|
Гвовремябеременнупациентокстромбофилией.сти |
|
|
Отмечаезначиснижениечастосяельповроеторныхпродуктивных |
|
|
||
потерь,ПЭ,СЗВРПивенозныхтромбозов[ |
|
92,120,170]. |
|
|
Исходявышеизл,светепоследноткрытийженноговбиологиих |
|
|
||
медицинезначимостисовремедиагностикийразличныхф рм |
|
|
||
тромбофилиидляоптимизациипрофилактикипреэклампсийвгруппах |
|
|
||
высокогориведенияскауэтихженщинбеременности,намибыли |
|
|
||
сформуцеизадачили. рованы |
|
Фундрабпментальныеоценкеты |
|
|
патогенетпрофПЭупациентоклактикическойтромбофилиейПЭв |
|
|
||
анамнезеотсу,читявилосьствуютосновадляпроведенияиемастоящего |
|
|
||
исследования. |
|
|
|
|
Цельисследования |
|
|
|
|
Основнойцельюиссле |
|
дованияявляетсясовершенствование |
принципов |
|
патогенетической профилактикиповторныхпреэклампсийупациенток тромбофипреэкванал.иеймнезепсией
8
Задачи:
1. Провестиретроспективныйанализакушерского,семейного
акушерск,тромб,семейногтическгоого |
тромботического, |
гинекологическанамнезапациентоктромбофилиейго
преэклванамнезепсией
2. Изучитьспектргенетическихфоромбоф, илиических
полиантиморфанизмовосфолипидных,атителакжечастоту
гипергомоцистеинемииупациентокпреэ |
клампсиейванамнезе |
3. Оценитьэффективнокомплекспецифическойтерапиитьной
(антикоагулянтной,антиоксида,витами) тнойотерапии |
при |
подготовкеиведб ременннииупациентокстромбофилиейсти
преэклванамнезепсией
4.Изучитакушерскиеперинатальные исходыуженщин тромбофипреэкванал,получавшихиеймнезепсиейкомплексную специфическуютерапию.
Научнаяновизна |
|
Впервыеупациспреэклнтокванабудмизучензепсшет рокий |
|
спектргенетическихфоромбофигенетическихполиморфизмов |
|
однсопредвремполногоиемспенноанектифосфолипидныхра |
|
антител,уровнягомоцистефункцтромбоцитов.Впервыеина |
упациенток |
спреэклванабудмпровнпсиекомплекснаятзе денапроспективнаяй |
|
оценкапатогенетическиобоснпр ванфилакттер,наойпсчиинаяческой |
|
фертцираннихклальнсрбеременностикго,котораявбудет |
|
применятьсявтечениевсб й менности |
послеродоразрешенияс |
динамическимконтролесостояниясистемыге постояннойостаза |
|
коррекциейдозыантикоагулянтов.Данноеисслпредставляетдование |
|
особыйинтерес,учитываяскуддамировнныелитературыптечениюой |
|
иведбеременностиюродову |
женщинспреэклвана. мнезепсией |
9
Проспоцантитромботиченкактивнаятерапеёвлнарискяниеской
повторныхпреэклампсий,наисходыбередляеннатериплодау сти
пациентокпослеперенпресеннойэкламбудетпроводиться.Наервыесии
основаниид анногоисслебусдевыводовтланзначенииия
генетическихфоромбофилииантифосфолипидногосиндромадля
выртаведктиботекиременностияродовупациенток
преэклвана. мнезепсией
Практическаязначимость
Врезультатеанализапров ден |
ногоисследованияопределенароль |
генетическихприобнарсистемыетенушегемостазапатогенезевийых
преэклампсии,разрт обследованияктикаботанавед ременности
послпериодаупациентокодовстр мбофигопреэкв лампсией
анамнезе,оце ненаэффективностьсистемыпатогенетпрофилактикической
повторпреэклампсинеблыхакушерскихгопйеринатальныхриятных
исходов,связанныпатологичепроцессомх. ким
Положен,вы защитуосимыея
1. Важнымпатогенетич |
ескимфакторомриска |
развитияпреэклампсии |
являетсятромбоф:генетиприобретеннаялияческая
2.Дляпрогнозированияугразвитияозыпреэклампсэффективности профилтерапиНМГнеобходимктдинамическийконтроль уровнеймаркеровтромбофилии
3.Применениенизкомолекулярног огепарина,натур льного микронизированпрогестерона,антиок,выдозидантовкихого
фолкислевупациенток( тысгипергомоцистеинемией
полиморфген циклалатногов) витазмомгрупппыВ,инов
начинаясмоментапланиберемеиоватеченияости |
иевсего |
10