Пособия / 1 часть_240314_140923

Частичное поражение спинно-таламического пути

Поражение дорсальной части – выпадает температурная чувствительность по проводниковому типу на противоположной очагу стороне

Поражение вентральной части спинно-таламического пути – на противоположной стороне выпадает болевая чувствительность на 2-3 сегмента ниже очага поражения

Закон эксцентрического расположения волокон:

При расположении очага снаружи спинного мозга – нарушения чувствительности «растут» снизу вверх, при интрамедуллярных процессах – сверху-вниз

 Ниже уровня Th12:

Волокна от нижних конечностей, идут по одноименной стороне – при локализации очага на этом уровне и ниже на стороне поражения выпадают все виды чувствительности по проводниковому типу

NB! Проводниковые нарушения чувствительности на 1-2 сегмента ниже очаги поражения.

Особенности чувствительных нарушений при локализации процесса в стволе

Встречаются нарушения чувствительности в виде пятен, участков

Объяснение: наличие коллатеральных связей волокон, составляющих чувствительный путь с ретикулярной формацией

При локализации очага в покрышке моста после присоединения волокон от n.tractus spinalis n.trigemini к контралатеральному спинно-таламическому тракту – нарушения чувствительности по гемитипу на стороне, противоположной очагу

Поражение зрительного бугра

Выпадение чувствительности, преимущественно глубокой и тактильной, на противоположной стороне.

Таламические боли (в настоящее время они носят название «центральных») – чрезвычайно интенсивные, гиперпатия, дизестезия, полиестезия, аллоестезия

Вторичный астереогноз

Атаксия, различные двигательные, в основном экстрапирамидные нарушения

Поражение внутренней капсулыНарушение всех видов чувствительности на противоположной стороне, грубее в дистальных отделах конечностей

Больше страдают поверхностные виды

Синдром «трех геми-»

Поражение белого вещества

Нарушение всех видов чувствительности на противоположной стороне

При очагах расположенных ближе к коре нарушения чувствительности напоминают корковый тип нарушений, к капсуле

– капсулярный.

Поражение коркового анализатора (постцентральная извилина)

Симптомы раздражения:

 Чувствительная «джексоновская» эпилепсия

Симптомы выпадения:

Нарушение чувствительности - преимущественно в дистальных отделах руки при поражении нижних отделов постцентральной извилины

Преимуществено в ноге и стопе при поражении верхних её отделов

Варианты нарушений чувствительности при расположении очага в задней центральной извилине

Вертикально-циркулярный (нарушение чувствительности с циркулярно идущей границей по типу браслета, перчатки или носка)

Корешково-сегментарный: в виде полосы по внутренней поверхности конечности (передняя часть задней центральной извилины); по наружной (задние отделы задней центральной извилины)

Нарушение чувствительности в ногах, преимущественно стопах (парасагитальная локализация)

Нарушения чувствительности только в области губ или большого пальца Поражение коркового анализатора (теменная доля)

Верхняя теменная доля - равномерное нарушение чувствительности по гемитипу или в пределах одной конечности с преимущественным поражением сложных видов – дискриминации, глубокого, двумерно-пространственного чувства

Нижняя теменная доля – истинный астереогноз

Стык теменной, височной, затылочных долей (доминантное полушарие) – больной дезориентирован в пространстве, не узнает окружающее, не находит свой дом

Поражение коркового анализатора (теменная доля, правое полушарие)

Аутотопагнозия – нарушение узнавания частей своего тела, различения правой и левой сторон

Анозогнозия – больной не осознает своего дефекта, например грубых двигательных нарушений

Искаженное восприятие частей своего тела – псевдомелия, макромелия, микромелия

9

Альтернирующие синдромы

Одним из характерных сочетаний симптомов, связанных с поражением черепных нервов, являются альтерни́рующие синдромы (альтернирующий – «переходящий на противоположную сторону», от alterno — чередоваться; alternans – перемежающийся; синонимы (в случае заинтересованности пирамидного пути): альтернирующие параличи, перекрестные параличи).

Эти синдромы сочетают в себе поражение черепно-мозговых нервов, а также их корешков, внутристволовых волокон и ядер (по периферическому типу) на стороне очага в сочетании с проводниковыми пирамидными, экстрапирамидными, координационными, чувствительными расстройствами на противоположной стороне в связи с повреждением волокон пирамидного пути, медиальной петли, мозжечковых связей и пр.

Это синдромы, сопровождающие односторонние очаговые поражения ствола головного мозга, общая схема которых включает поражение ядер черепных нервов на стороне очага и контралатеральные проводниковые (двигательные и чувствительные) нарушения.

В зависимости от уровня локализации очага поражения выделяют бульбарные (продолговатый мозг), понтинные (варолиев мост) и пендункулярные (средний мозг, ножки мозга) альтернирующие синдромы.

Альтернирующие синдромы продолговатого мозга.

·Синдром Джексона (периферический паралич подъязычного нерва на стороне поражения мозга; спастическая гемиплегия на противоположной стороне; утрата мышечно-суставной и вибрационной чувствительности; дизартрия; парез мышц гортани; нарушения глотания; мозжечковая атаксия на стороне очага; девиация языка в сторону поражения, атрофия и бугристость половины языка, фасцикулярные подергивания в нем). Причина – тромбоз ветвей a. spinalis anterior.

·Синдром Авеллиса (паралич мягкого неба и голосовых связок; атрофические изменения языка на стороне поражения; контралатеральная спастическая гемиплегия; гемианестезия; расстр-ва глотания; дизартрия; дисфония). Причина – поражение веточек a. fossae lateralis bulbi.

·Синдром Шмидта (периферический парез всей каудальной группы черепных нервов – 9,10,11,12; контралатеральный гемипарез и гемианестезия; односторонний паралич мягкого неба и голосовой связки; атрофия языка, грудино-ключично-сосцевид ной и трапециевидной мышц).

·Синдром Бабинского-Нажотта (мозжечковые нарушения на стороне очага – гемиасинергия и латеропульсия; нистагм и симпатические расстройства на лице; сужение глазной щели, энофтальм – синдром Бернара-Горнера; на противоположной стороне – гемипарез, болевая и температурная гемианестезия). Очаг обычно находится на границе продолговатого мозга и варолиева моста.

·Синдром Валленберга-Захарченко (на стороне поражения – паралич мягкого неба и голосовой мышцы; расстройство чувствительности на лице по сегментарному типу; синдром Бернара-Горнера; на противоположной стороне – гемианестезия по проводниковому типу, реже гемиплегия; при обширных очагах – расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности).

Альтернирующие понтинные синдромы.

·Синдром Мийяра-Гублера (периферический парез лицевого нерва на стороне поражения; центральный гемипарез или гемиплегия противоположных конечностей). Возникает при локализации патологического очага в основании моста.

·Синдром Бриссо-Сикара (раздражение ядра лицевого нерва с развитием тонических и клонических судорог в мышцах лица на стороне поражения; гемипарез или гемиплегия на противоположной стороне). В основе лежит нарушение кровообращения в основной артерии или ее ветвях.

·Синдром Фовилля (периферический парез лицевой мускулатуры и наружной прямой мышцы глаза на стороне поражения; гемипарез или гемиплегия по центральному типу на противоположной стороне; сходящееся косоглазие за счет глаза на стороне поражения). В основе лежит нарушение кровообращения в основной артерии или ее ветвях.

·Синдром Гасперини (периферический паралич лицевого и отводящего нервов, двигательной порции тройничного нерва; снижение чувствительности на лице ; снижение слуха на стороне поражения; нистагм в сторону противоположную очагу поражения; синдром Бернара-Горнера; гемигипестезия по проводниковому типу на контралатеральной половине туловища и конечностей). Причина – нарушение кровообращения в бассейне передней нижней мозжечковой артерии.

·Синдром Раймона-Сестана (мозжечковые расстройства на стороне очага – гомолатеральная асинергия, паралич взора в сторону очага, контралатеральная гемиплегия и гемианестезия; гиперкинезы). Причина – нарушение кровообращения в основной артерии или ее ветвях, а также опухоли.

Альтернирующие педункулярные синдромы.

· Синдром Вебера (паралич глазодвигательного нерва на стороне поражения; контралатерально – центральная гемиплегия или гемипарез конечностей и туловища; центральный парез лицевого и подъязычного нервов; гемианопсия). Наблюдается при поражении основания ножек мозга вследствие стеноза задней мозговой артерии и ее ветвей, при сифилитическом эндартериите, аневризме задней мозговой артерии, при опухолях, базальных лептопахименингитах.

+· Синдром Бенедикта (на стороне поражения – парез глазодвигательного нерва; контралатерально – интенционное дрожание в конечностях и хореоатетоз; гемианестезия). Развивается при поражении красного ядра. Возникает при тромбозах и кровоизлияниях в ветвях задней мозговой артерии и при метастазе рака.

10

Исследование рефлекторно-двигательных функций

При исследовании двигательных функций прежде всего устанавливают объем и силу движений, состояние мышечной системы, наличие похудания мышц или их чрезмерного развития, излишних движений или, наоборот, скованности.

Мышечную силу определяют посредством специальных приемов, а также с помощью динамометров (рис. 37) и оценивают по пятибалльной системе. Сохранную двигательную функцию мышечной силы оценивают в 5 баллов, незначительное снижение мышечной силы — в 4 балла, способность при выполнении определенного движения преодолеть достаточное сопротивление исследующего — в 3 балла, способность преодолеть тяжесть конечностей и легкое сопротивление исследующего — в 2 балла, невозможность преодолеть силу тяжести конечностей при наличии минимальных движений — в 1 балл, полное отсутствие активных

движений — 0 баллов. Следует иметь в виду, что объем и сила движений могут быть ограниченны вследствие заболеваний суставов, мышц и в связи с Рубцовыми изменениями кожи.

Для оценки слабости конечностей используются специальные пробы. Для выявления слабости верхних конечностей больному предлагают вытянуть руки вперед. При наличии в руке мышечной слабости она опускается быстрее, чем здоровая (верхняя проба Барре) (рис. 38). Для выявления слабости в ногах лежащему на спине или на животе обследуемому сгибают ноги в коленях под прямым углом. При этом слабая нога опускается быстрее (нижняя проба Барре) (рис. 39).

Рис. 37. Исследование силы мышц при помощи динамометров:

а - исследование силы мышц кисти ручным динамометром; б — исследование силы мышц туловища становым динамометром

Рис. 38. Выполнение верхней пробы Барре

Мышечный тонус — степень непроизвольного напряжения мышц. В норме между мышцами-антагонистами — сгибателями и разгибателями — существует строго сбалансированная взаимосвязь. Поддержание мышечного тонуса — рефлекторный акт. Это своеобразный рефлекс на растяжение. При растяжении мышцы возникают импульсы, направленные на ее сокращение. Мышечный тонус исследуют при пассивных движениях конечностей, оценивая его как нормальный, пониженный (гипотония или атония), повышенный (гипертония).

Рис. 39. Выполнение нижней пробы Барре

3.Исследование рефлексов:

Рефлексы «взрослых» – появляются и сохраняются в дальнейшем:

1)с рождения – коленный, биципитальный, анальный

2)с 6 месяцев – триципитальный и брюшные (с момента присаживания)

Рефлексы «детского возраста» – имеются при рождении и в норме исчезают к определенному возрасту:

1) оральная группа рефлексов = рефлексы орального автоматизма:

-Сосательный - при штриховом раздражении губ – сосательные движения (до 12 мес.),

-Хоботковый – прикосновение к губам – вытягивание губ вперед (до 3 мес.),

-Поисковый (Куссмауля) – при поглаживании угла рта – поворот головы в эту сторону и приоткрывание рта (до 1,5 мес)

-Ладонно-ротовой (Бабкина) – надавливание на обе ладони – открытие рта и легкое приведение головы к груди (до 2-3 мес)

2)Спинальная группа рефлексов:

-на спине:

-хватательный (Робинсона) – надавливание на ладони – схватывание пальцев (важна симметричность) (до 2-3 мес.)

-обхватывания (Моро) – разведение рук с резким опусканием (или удар по столу) – 1 фаза: разведение рук – 2 фаза: обхватывание собственного туловища (до 3-4 мес.)

-подошвенный – надавливание на стопу – резкое подошвенное сгибание пальцев (до 3 мес.)

-Бабинского – раздражение наружного края стопы – веерообразное разгибание пальцев (до 24 мес.)

-шейный тонический симметричный рефлекс (СШТР) – сгибание головы – сгибание в руках и разгибание в ногах (до 1,5-2,5 мес.)