Современные респираторы
осуществляют полезные режимы МРП
Выбор режима определяется
клинической задачей
Предпочтительны режимы,
управляемые по давлению
Совершенствование техники вносит коррективы в респираторную терапию
Важность контроля гликемического фона при сепсисе
Интенсивная |
Уровень сахара |
Летальность |
инсулинотерапия |
4,4 – 6,1 ммоль/л |
4,4% |
Допустимая |
|
Гипергликемия |
до 12 ммоль/л ------ |
G.Umpierres et.ei.2002 г.
Контроль уровня гликемии
«PRO!»
Моноцентровое исследование, 1548 пациентов
Контроль концентрации глюкозы в крови каждые 1-4 час
При уровне гликемии ≥ 6,1 ммоль/л инфузия инсулина в дозе 0,5-1 Ед/час
для подержания нормогликемии (4,4-6,1 ммоль/л)
Снижение летальности (4,6% vs 8%; p < 0,001 )
Van den Berghe et al. Crit Care Med 2003, 31:359–366
Контроль уровня гликемии
«CONTRA!»
•Мультицентровое рандомизированное исследование VISEP у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком (537 пациентов)
•Прекращены после предварительного анализа по
следующим причинам:
•нет снижения летальности (16,7% vs 15,2%, ns),
частоты развития органной дисфункции
•большая частота гипогликемии в группе жесткого
контроля гликемии (17,0% vs 4,1%, р<0,0001)
Brunkhorst FM et al. N Engl Med, 2008; 358:125-39
“Малые” дозы кортикостероидов
«PRO!»
Моноцентровое исследование, 300 пациентов
АКТГ-тест:
Признаки адреналовой недостаточности
50 мкг гидрокортизона каждые 6 час в/в
+
50 мкг фторкортизона в зонд 1 раз в сутки в течение 7 суток
снижение летальности (53% против 63%)*
а также снижение продолжительности терапии вазопрессорами.
*у больных с септическим шоком и относительной адреналовой недостаточностью
Djillali Annane et al. JAMA, 2002; 288: 862 - 871
“Малые” дозы кортикостероидов
«CONTRA!»
Мультицентровое , рандомизированное, контролируемое исследование CORTICUS у пациентов с септическим шоком (499 пациентов, 52 центра)
Прекращено раньше по этическим причинам:
•нет снижения летальности (34,3% vs 31,5%, ns),
•большая частота развития гипергликемии,
нозокомиального сепсиса и рецидива септического шока в группе гидрокортизона
Sprung CL, Annane D et al. N Engl Med, 2008; 358:111-24
Применение гидрокортизона при септическом шоке
Заключение CORTICUS Study group:
–Гидрокортизон эффективен при своевременном применении у больных с септическим шоком при гипотензии, резистентной к применению вазопрессоров
C. Sprung, D. Ananne, D. Keh et. al., Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N. Engl. J. Med.,2008;358:111-24
Эффективность применения малых доз гидрокортизона у больных с септическим шоком
Показатель |
Больные с относительной |
||
|
адреналовой недостаточностью (74%) |
||
|
Плацебо (n=12) |
Стероиды (n=20) |
|
Летальность в течение 28 |
83 % |
35 %* |
|
дней, % |
|
|
|
Средняя продолжительность |
5,0 |
± 1.4 |
8,0 ± 3,3* |
жизни умерших (сутки) |
|
|
|
Длительность терапии |
5 |
± 2 |
4 ± 2 |
катехоламинами (сутки) |
|
|
|
Дозы катехоламиновой |
6,3 |
± 1,7 |
5,1 ± 0,6* |
терапии (мкг/кг/мин) |
|
|
|
ИВЛ, % |
75 % |
60 % |
|
Длительность ИВЛ (сутки) |
5,0 |
± 1,4 |
4,0 ± 1,8* |
* Данные достоверны (p<0.05) по сравнению с группой плацебо
• |
Б.Р. Гельфанд, С.Л. Нистратов, О.С.Шипилова и соавт. Вестник |
|
интенсивной терапии, 2005 |
НОВЫЕ «КОШМАРЫ» ИНФЕКТОЛОГИИ
Метициллинрезистентные St. Aureus(MRSA)
Мультирезистентные Str.Epidermaticus(MRSE)
Высокорезистентные стафилококки
Мультирезистентная Гр (-) флора
Микобактерии
Грибковая суперинфекция 
Stenotrophomonas Maltophylia
Принципы адекватной микробиологической диагностики
Кровь необходимо забирать до назначения антибиотиков (перед очередным введением препарата)
Минимум две пробы из вен верхних конечностей (интервал 30 минут)
Кровь забирать только из периферических вен
Стандартные коммерческие флаконы с готовыми питательными средами
Забор крови проводить с тщательным соблюдением асептики.