- •Реанимация и интенсивная терапия при острых инфекционных заболеваниях и сепсисе
- •“Инфекционная болезнь – это своеобразное отражение двухсторонней деятельности; она не имеет ничего общего
- •«Я настоятельно рекомендую: никогда не читайте новых книг, не прочитав старых»
- •Сепсис - это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде
- •Критерии органно-системной
- •Современные определения сепсиса
- •Сепсис - основная причина летальных исходов в ОРИТ
- •Категории доказательств (1)
- •Категории доказательств (2)
- •Интенсивная терапия тяжелого сепсиса
- •Достоверный диагноз сепсиса
- •Ранняя целенаправленная терапия
- •терапии сепсиса
- •Респираторная
- •Гемодинамическая
- •Инфузионная терапия
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •согласительная конференция
- •Инфузионная терапия
- •Побочные эффекты избытка
- •ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
- •Дополнительная терапия при
- •Адекватная гемодинамическая поддержка заключается в поддержании
- •ИНОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
- •Гемодинамическая поддержка (2)
- •Гемодинамическая поддержка (3)
- •Какой режим??
- •Новые ориентиры:
- •Респираторная поддержка
- •Респираторная поддержка
- •Современные респираторы
- •Важность контроля гликемического фона при сепсисе
- •Контроль уровня гликемии
- •Контроль уровня гликемии
- •“Малые” дозы кортикостероидов
- •“Малые” дозы кортикостероидов
- •Применение гидрокортизона при септическом шоке
- •Эффективность применения малых доз гидрокортизона у больных с септическим шоком
- •НОВЫЕ «КОШМАРЫ» ИНФЕКТОЛОГИИ
- •Принципы адекватной микробиологической диагностики
- •Антимикробная терапия
- •Эмпирическая антибактериальная терапия
- •Цефалоспорины IV поколения
- •Цефоперазон / сульбактам
- •Современное значение карбапенемов
- •Применение гепарина в клинике
- •Из Рекомендаций Европейского
- •Заместительная почечная терапия
- •Новые технологии
- •Плазмафильтрация с адсорбцией при сепсисе
- •МЕТОДЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
- •ПОТЕНЦИАЛЬНО ПОЛЕЗНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПЗПТ ПРИ ССВО/СПОН
- •Иммуноглобулины при сепсисе
- •Применение иммуноглобулинов при сепсисе (уровень рекомендаций)
- •Использовать или не использовать
- •Профилактика стресс-язв
- •Нутритивная поддержка
- •Нутритивная поддержка
- •Практические рекомендации
- •Внедрение результатов исследований в практику
- •Сепсис: профилактика инфекции
- •Сепсис: профилактика
- •Сепсис: профилактика инфекции
- •Сепсис: профилактика инфекции
- •Практические рекомендации
- •Практические рекомендации
- •Практические рекомендации
- •Практические рекомендации
- •Практические рекомендации
- •ПАСИБО ЗА НИМАНИЕ
Достоверный диагноз сепсиса
Клинические проявления инфекции или выделение возбудителя
Наличие ССВР
Лабораторные маркеры воспаления (повышение уровня прокальциотонина, С-реактивного протеина, IL – 1,6,8,10 и фактора некроза опухоли)
Ранняя целенаправленная терапия
Использование стратегии ранней
(первые 6 часов) целенаправленной
терапии приводит к снижению
летальности на 16% (p=0,009), по сравнению с “отсроченной” терапией
Rivers E. et al. N Engl J Med 2000, 345:1368–
терапии сепсиса
1.Антибактериальная поддержка и санация очага инфекции
2.Адекватная гемодинамическая поддержка
3.Адекватная респираторная поддержка 4.Глюкокортикоидная терапия при наличии септического шока и (или) признаков адреналовой недостаточности
5.Иммунозаместительная терапия
6.Коррекция системы гемостаза с помощью активированного протеина С.
7.Профилактика тромбоза глубоких вен с помощью антикоагулянтов.
8.Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта.
9.Контроль гликемического фона
10.Адекватное применение экстракорпоральных
методов детоксикации.
Респираторная |
Катетеризация |
|
Седация, |
|
центральной |
|
|||
|
миоплегия |
|||
поддержка |
вены, |
|
||
(если проводится ИВЛ) |
||||
|
артерии |
|||
|
|
|
||
|
Инфузионная |
< 8 mm Hg |
ЦВД |
|
|
|
|||
|
терапия |
|
|
|
|
|
|
8-12 mmHg |
|
|
|
< 65 mm Hg |
АДср |
|
|
Вазоактивные препараты |
|||
|
|
> 90 mm Hg |
|
|
|
|
|
≥ 65 mm Hg |
|
|
|
|
90 mm Hg |
|
≥70% |
|
|
|
|
Трансфузия эрмассы до Ht ≥ 30% <70% |
ScvO2 |
|||
<70% |
|
|
≥70% |
|
|
Инотропная поддержка |
|||
|
|
|||
|
|
НЕТ |
Эффект |
|
|
|
|
Гемодинамическая
поддержка (1)
Инфузионная терапия:
Коллоиды или кристаллоиды (1В) – ЦВД≥8 мм рт.ст. (ИВЛ - ≥12 мм рт.ст) (1С)
Объем – 1000 мл кристаллоидов или 300-500 мл коллоидов за 30 минут (1Д)
Вазопрессоры (Цель: АДср ≥65 мм рт.ст.)
Старт – норадреналин или допамин (1С)
Адреналин, фенилэфрин – не являются стартовыми препаратами при септическом шоке
(2С)
Адреналин – альтернатива при неэффективности допамина (2С)
Инфузионная терапия
Научно-методические разработки
Коррекция гиповолемии может проводиться как кристаллоидами
так и коллоидными растворами.
Отсутствуют убедительные клинические доказательства преимуществ одних растворов над другими
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Преимущества современных растворов ГЭК
Эффективное восполнение объема
Отсутствие влияния на свертываемость крови
Отсутствие влияния на функцию почек
“Лекарственные эффекты”
Уменьшение капиллярной утечки
Уменьшение воспалительного ответа
согласительная конференция
Доказательная оценка использования коллоидов при критических состоянияхAJRCCM. 2004. 170. 1247
1.Во всех стадиях шока коллоиды восстанавливают внутрисосудистый объем и
тканевую перфузию быстрее чем
кристаллоиды вне зависимости от сосудистой проницаемости
(II - A)
2.Коллоиды приводят к уменьшению тканевого
отека и могут уменьшать отек легких
вследствие терапии шока.
(II - A)
Инфузионная терапия
Мультицентровое рандомизированное исследование VISEP у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком (537 пациентов)
10% HES 200/0.5 vs Рингер-лактат
•нет различий по летальности (26,7% vs 24,1%, ns)
и частоте развития органной дисфункции
•большая частота развития почечной
недостаточности в группе 10% HES (34,9% vs 22,8%, р=0,002)
Brunkhorst FM et al. N Engl Med, 2008; 358:125-39
Побочные эффекты избытка
кристаллоидов
Нарушение функции желудочков, ишемия
миокарда
Нарушение функции легких (отек,
ателектазирование, пневмония)
Отек периферических тканей, снижение тканевой оксигенации, увеличение времени заживания ран
Гиперкоагуляция, тромбоз глубоких вен голени
Парез кишечника, не усвоение пищи, транслокация
Электролитные нарушения, aцидоз
Отрицательное влияние на иммунную систему