Елисеев О.М. - Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи - 1996

Симптомы. Синдром Мендельсона, как правило, развивается быстро. Ларинго - и бронхиолоспазм могут наступить остро в момент аспирации, реже имеется латентный период от нескольких минут до нескольких часов. Появляются выраженный цианоз кожных покровов, мучительный кашель, тахипноэ к экспираторной одышкой и участием в акте дыхания вспомогательных мышц. В легких выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные хрипы. Отмечаются тахикардия, экстрасистолия, повышение с последующим снижением АД, выраженное повышение центрального венозного давления. При проведении искусственной вентиляции легких вдох встречает резкое сопротивление. Может возникнуть пневмоторакс. В некоторых случаях, даже если бронхо - и ларингоспазм удается купировать, после светлого промежутка (1-3 ч) состояние больного может резко ухудшиться, нарастает отек легких, снижается АД. быстро увеличивается гипоксемия, развивается гипоксическая энфефалопатия. Больные становятся беспокойными, нарушается сознание. Смерть наступает от некупирующего отека легких.

Клиническую картину первой фазы синдрома Мендельсона следует дифференцировать от приступа бронхиальной астмы.

Неотложная помощь. В первую очередь необходимо удалить аспирированное желудочное содержимое из дыхательных путей. Очистить полость рта марлевым тампоном или отсосом. На догоспитальном этапе следует произвести интубацию трахеи (во время интубации во избежании повторной аспирации обязательно применение приема Селлика, заключающегося в надавливании на перстневидный хрящ, при этом пищевод сдавливается между хрящами гортани и позвоночником, что препятствует регуртитации). В стационаре показана срочная поднаркозная бронхоскопия в условиях инжекционной искусственной вентиляции легких. Бронхи необходимо тщательно промыть теплым изотоническим раствором натрия хлорида или 2% раствором гидрокарбоната натрия с джобавлением в него гидрокортизона (250 мг на 200 мл раствора), а затем раствором фурацилина. Во время туалета трахеобронхиального дерева необходимо продолжать инжекционную вентиляцию легких, а затем перейти на обычную ИВЛ обязательно с положительным давлением в конце выдоха +8; +10 см вод. ст.

После интубации трахеи рекомендуется тщательное промывание желудка через зонд щелочным раствором (20 гидрокарбонатом натрия).

Показано внутривенное введение эуфиллина - 10 мл 2,4% раствора и атропина - 0,8 мл 0,1% раствора, капельное переливание 5% раствора глюкозы - 250 мл с 500 мг гидрокортизона или 90 мг преднизолона. При выраженном бронхоспазме

целесообразно внутривенное введение 1 мл алупента на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида медленно.

Если состояние больного средней тяжести и нет показаний к искусственной вентиляции легких, рекомендуется спонтанное дыхание с сопротивлением выдоху через специальную маску. При отсутствии маски больного следует научить делать выдох через резиновую трубку, конец которой на 10-12 см опущен в воду.

Госпитализация. Даже если ларинго - и бронхиолоспазм удается быстро купировать, больного следует госпитализировать в отделение реанимации, так как в последующем могут развиться тяжелые осложнения. После купирования острого периода синдрома Мендельсона показано продолжение введения кортикостероидов (гидрокортизон по 50 мг 3 раза в сутки или преднизолон по 30 мг 2 раза в сутки). Обязательно применение антибиотиков для профилактики и лечения аспирационной пневмонии. Целесообразно переливание реополиглюкина, введение гепарина - 20000 ЕД/сут. Аэрозоль с гидрокортизоном.

При тяжелом течении синдрома показана длительная искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха, коррекция метаболических расстройств.

ОСТРЫЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ. Острым стенозом считают быстро возникшее (в течение нескольких секунд, минут, часов или дней) затруднение дыхания через гортань в результате сужения ее просвета.

Хронический стеноз развивается в течение недель, месяцев или лет. Причины острого стеноза гортани весьма разнообразны: 1) отеки - невоспалительный (аллергический) и воспалительный, сопровождающий гортайную ангину, флепнонозный ларингит, абсцесс надгортанника, нагноительные процессы в глотке, окологлоточном пространстве, корне языка, мягких тканях дна полости рта. Отек гортани может возникунть при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся недостаточностью кровообращения II-III стадии, заболеваниях почек, циррозе печени, кахексии, а также при некоторых инфекционных заболеваниях: гриппе, кори, скарлатине,

тифах, 2) травмы, огнестрельные ранения, термический) вдыхание горячего пара и воздуха) и химический ожоги (у лиц, принявших ошибочно или с суицидальными намерениями растворы крепких кислот или щелочей), хирургические вмешательства (паралич нижних гортанных нервов при струмэктомии), длительная верхняя трахеобронхоскопия, травматическая интубация при эндотрахеальном наркозе, рефлекторный спазм голосовой щели при воздействии боевых отравляющих веществ; 3) инородные тела, 4) ларинготрахеи1 при острых респираторных вирусных инфекциях (самая частая причина в раннем детском возрасте; 5) дифтерия гортани; 6) удушье может наступить остро и при хроническом стенозе, сопровождающем злокачественные новообразования гортани у взрослых или папилломатоз гортани у детей.

Симптомы. Независимо от причины, вызвавшей стеноз гортани, клиническая картина его однотипна, в ней на первое место выступает инспираторная одышка. Различают 4 стадии клинического течения стеноза гортани. 1 стадия компенсированного дыхания: углубление и урежение дыхания, уменьшение пауз между вдохом и выдохом, урежение пульса; инспираторная одышка появляется только при физической нагрузке. II стадия неполной компенсации дыхания: для вдоха уже требуется выраженное усилие, дыхание становится шумным, слышным на расстоянии, кожа бледная, больной ведет себя беспокойно, мечется, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура грудной клетки, отмечается втяжение надключичных, подключичных, яремной ямок, межреберных промежутков, эпигастрия во время вдоха, III стадия декомпенсации дыхания: состояние больного чрезвычайно тяжелое, дыхание частое, поверхностное, кожные покровы бледно-синюшного цвета, вначале - акроцианоз, затем распространенный цианоз, больной занимает вынужденное полусидячее положение с запрокинутой головой, гортань совершает максимальные экскурсии вниз при вдохе и вверх при выдохе, появляется потливость, пульс становится частым, наполнение его слабым. IV терминальная стадия: у больных наступает резкая усталость, безразличие, дыхание поверхностное, прерывистое (типа Чейна - Стокса), кожа бледносерого цвета, пульс частый, нитевидный, зрачки расширены, затем наступает потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и смерть. В зависимости от течения стеноза продолжительность стадий варьирует. Так, при аспирации большого инородного тела отмечаются только III и IV стадии. Причину стеноза гортани обычно удается установить из анамнеза и на основании данных осмотра гортани.

Диагноз. Стеноз гортани приходится иногда дифференцировать от бронхиальной астмы (для нее характерна экспираторная одышка), сердечной недостаточности, истерии. При стенозах трахеи голос не нарушается, голову больной наклоняет вперед.

Неотложная помощь. Выбор метода лечения в первую очередь определяется стадией стеноза, а во вторую - причиной, вызвавшей стеноз. Лечение может быть консервативным и хирургическим. При первых двух стадиях стеноза гортани лечение направлено на ликвидацию патологического процесса, вызвавшего удушье. Лечение отека гортани включает дегидратацию, гипосенсибилизирующие, седативные препараты, отвлекающие процедуры и обычно состоит из следующих назначений. Внутривенно: 40% раствор глюкозы - 20 мл, 10% раствор кальция хлорида - 10 мл, 5% раствор натрия аскорбината - 5 мл, 2,4% раствор эуфиллина - 5-10 мл, раствор преднизолона 50 мг в 10 мл воды для инъекций. Внутримышечно: 1% раствор димедрола - 2 мл (2,5% раствор пипольфена - 2 мл или другой антигистаминный препарат). Отвлекающие процедуры назначают при отсутствии гипертемии, сердечно-сосудистой недостаточности, они включают горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы. Эффективны ингаляции увлажненного кислорода, а также со щелочными, гипосенсибилизирующими и спазмолитическими средствами. При воспалительном процессе вводят антибактериальные препараты. Необходимо в условиях стационара произвести вскрытие абсцесса в гортани или в смежных с ней органах. При дефтерии гортани на первый план выступает введение противодифтерийной сыворотки. При ожоговом отеке гортани необходимо проводить противошоковые мероприятия - подкожное введение 1-2 мл 2% раствора промедола или 1% раствора омнопона. При III и IV стадиях стеноза всегда применяют хирургическое лечение, как правило, трахеостомию. В срочном порядке производят коникотомию или крикоконикотомию (см.). При остром ларинготрахеите у детей восстановление просвета гортани начинают с продленной интубации термопластическими трубками.

Госпитализация. Лечение острого стеноза гортани всегда должно проводиться в условиях стационара. Показана срочная госпитализация в ториноларингологическое, реанимационное или хирургическое отделение, так как в любой момент может потребоваться трахеостомия.

УДУШЬЕ И ОДЫШКА У ДЕТЕЙ

Выделяют три основных синдрома при заболеваниях органов дыхания: 1) одышку (диспноэ, тахипноэ, форсированное дыхание, толчкообразное дыхание); 2) признаки затрудненного дыхания (храп, хрипение, инспираторный и экспираторный стридор; 3) признаки дыхательной недостаточности (цианоз при нагрузке или постоянный, респираторный ацидоз).

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. В дыхательные пути попадают разнообразные предметы, включая крупяные зерна, монеты, булавки, пищевые массы, пуговицы, которые могут находиться в любой части дыхательных путей - носовых ходах, трахее, гортани, бронхах. Своевременно не распознанные, они могут имитировать симптомы крупа, бронхиальной астмы, пневмонии и др. При попадании инородных тел могут развиться следующие клинические формы удушья: молниеносная, острая подострая.

Симптомы. Молниеносная форма возникает при полной обтурации дыхательных путей и характеризуется внезапно наступившей асфиксией, сопровождающейся выпячиванием глазных яблок, резким штанозом, судорогами. При остром и подостром течении характерно внезапное развитие приступа упорного кашля, дыхание затруднено. Ребенок старается вдохнуть, напрягается, но вдох малоэффективен, что вызывает крайнее беспокойство. Появляется цианоз губ, который далее распространяет ся на все лицо. В дальнейшем состояние больного зависит от величины инородного тела, его расположения в дыхательных путях и механического воздействия на них. Если инородные тела остаются в носовых ходах, через некоторое время появляются зловонные гнойные или кровянистые выделения, отек слизистой оболочки носа. При попадании инородного тела в бронхи перкуторно отмечается притупление звука, ослабление голосового дрожания и дыхания, возможно развитие пневмонии, абсцесса легкого, бронхоэктазов. Распознавание инородного тела нетрудно при внезапности приступа кашля, отсутствии лихорадки и катаральных явлений. Инородные тела могут вызвать изменение голоса - осиплость и афонию.

Неотложная помощь. В обычных условиях при положении вверх ногами (кратковременном!) производят постукивание по спине. При молниеносной форме показана верхняя трахеостомия, коникотомия или прямая ларингоскопия (возможно только при наличии аппарата для искусственного дыхания). При остром и подостром течение методом выбора является поднаркозная оронхоскопия.

Госпитализация во всех случаях экстренная - в отделение отоларингологии.

ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС. Причиной нагноения глубоких заглоточных лимфатических узлов и клетчатки вокруг них с образованием гнойной полости могут быть заболевания глотки, среднего уха, задних отделов носа, евстахиевой трубы, ангина, аденоидит, общие инфекции, такие как корь, скарлатина, грипп и др.

Симптомы. Характерны острое начало с высокой температурой, общее беспокойство, оессонница. Глотание затруднено из-за болевых ощущений и механического препятствия, в связи с чем ребенок отказывается от еды. Голос приобретает гнусавый "носовой" оттенок, голова несколько запрокинута назад и в больную сторону. Дыхание храпящее, затрудненное, особенно в горизонтальном положении, отмечаются припухание, болезненность лимфатических узлов. Одышка быстро нарастает, переходит в удушье и может закончиться асфиксией и летальным исходом. При осмотре отмечаются отек задней стенки и выпячивание ее, нередко абсцесс сопровождается тризмом, повышенной саливацией, болью в животе. При пальпации определяется флюктуация. В анализах мочи - резко увеличенная СОЭ, лейкоцитоз. Дифференцировать необходимо от острого стенозирующего ларингобронхита, инородного тела, пневмонии. Диагноз подтверждается во время фарингоскопии или с помощью диагностической пункции.

Неотложная помощь. Антибиотикотерапия, сухое тепло на шею, вскрытие абсцесса производится в стационаре с последующим проведением антибиотикотерапии.

Госпитализация срочная в отоларингологическое или хирургическое отделение. БРОНХИОЛИТ. В основе заболевания лежит воспаление терминальных отделов бронхиального

дерева (бронхиол), обусловленное вирусной или вирусно-бактериальной инфекцией.

Симптомы. Характерны острое начало, высокая температура до 40 С, трахеальный крупноэный кашель, инспираторная одышка, которая переходит в экспираторную, изменяется ритмичность дыхания, появляется свистящий характер дыхания, цианоз губ. Лицо одутловатое, наблюдается раздувание крыльев носа. Периодически возникает остановка дыхания с резким усилением цианоза. Над легким определяются тимпатический оттенок легочного звука, жесткое дыхание, рассеянные сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы. Отмечается тахикардия, сердечные тоны приглушены, иногда возникают признаки остро развившегося легочного сердца, пульс аритмичный, пониженного

наполнения. Живот вздут. Вследствие кислородного дефицита иногда появляются судороги. Диагноз подтверждается рентгенографией. Дифференцировать следует от приступов бронхиальной астмы, бронхита, милиарного туберкулеза.

Неотложная помощь. Строго постельный режим, постоянный приток свежего воздуха, следует выносить ребенка на веранду, балкон, менять положение в кровати и периодически брать ребенка на руки. Показана оксигенотерапия с применением 40% смеси кислорода с воздухом. Внутривенно вводят 0,05% раствор строфантина: детям до 6 мес - 0,050,1 мл, 1 - 3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-0,3 мл, старше 7 лет - 0,30,4 мл до 3-4 раз в сутки в сочетании с 10 мл 10-20% раствора глюкозы. Из спазмолитических средств назначают 2,4% раствор эуфиллина внутривенно: детям до 6 мес - 0,3 мл, до 12 мес - 0,4 мл, 1 - 2 лет - 0,5 мл, 3-4 лет - 1 мл, 5-6 лет - 2 мл до 3 раз в сутки, подкожно или внутримышечно вводят 10% раствор кофеина каждые 6 ч: детям до 1 года - 0,25 мл на инъекцию, 1- 2 лет - 0,25-0,4 мл, 3-6 лет - 0,3-0,5 мл, 5% раствор эфедрина: детям до 6 мес - 0,04 мл, 7-12 мес - 0,1 мл, 1-4 года - 0,2 мл, 5-6 лет - 0,25 мл 3 раза в день: преднизолон - 1-2 мг/кг, витамины В1 и В6 подкожно или внутримышечно; аскорбиновая кислота - до 500 мг/сут; антибиотики (пенициллин - 100000 ЕД/(кгх сут); цепорин - 15-30 мг/кг). Показано капельное введение 5-10% раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида.

Госпитализация во всех случаях в соматическое или инфекционное отделение. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА нередко начинается в первые годы жизни. К заболеванию

предрасполагают частые ОРВИ, хронические воспалительные процессы в носоглотке, наследственная отягощенность, неустойчивость нервной сисмемы и др.

Симптомы. У детей можно выделить предприступный период с неспецифическими проявлениями болезни: катаральные изменения в носоглотке, раздражительность и беспокойство, нарушение сна и аппетита, конъюнктивит, сухой кашель и др. При приступе у маленьких детей нарушается дыхание и может наступить асфиксия. Приступ бронхиальной астмы развивается постепенно, усиливается экспираторная одышка, появляется цианоз, дыхание становится шумным, свистящим, уже в начале приступа возникает упорный мучительный кашель, слышны свистящие хрипы, отделяется вязкая мокрота. Длительность приступа различна - от нескольких минут до нескольких часов.

Дифференциальный диагноз следует проводить со всеми видами крупа (для бронхиальной астмы типична экспираторная одышка, для крупа - инспираторная), левожелудочковой недостаточностью (ревматический анамнез, симптоматика стеноза левого венозного отверстия, хрипы клокочущего характера, признаки застойных явлений в легких на рентгенограмме, симптомы острого или хронического миокардита неревматического генеза), туморозным бронхоаденитом (нерезко выраженная экспираторная одышка, приступы сухого судорожного кашля при отсутствии хрипов в легких).

Неотложная помощь. При легких и кратковременных приступах лечение можно проводить в домашних условиях. Мероприятия неотложной помощи сводятся к созданию спокойной обстановки, широкого доступа свежего воздуха. Показаны полусидячее или сидячее положение, горячие ножные или ручные ванны при температуре воды от 37 до 42 С продолжительностью 10-15 мин, накладывание оанок, ингаляции с изадрином в виде 0,5% и 1% водного раствора по 0,5-1 мл на ингаляцию 2-4 раза в день или внутрь по 1-5 мг (под язык), с алупентом - 1-2 вдоха. Назначают также бронхолитические средства: эфедрин - детям до 1 года 0,002-0,003 г, 2-5 лет - 0,003-0,01 г, 6- 12 лет - 0,01-0,02 г на прием 2-3 раза в день; теофиллин детям 2-4 лет - 0,01-0,04 г, 5-6 лет - 0,04-0,06 r, 7-9 лет - 0,05-0,075 г, 1-14 лет - 0,05-0,01 г на прием 3-4 раза вдень; теофедрин или антастман по 1/4-1/2 - 1 таблетке I-2 раза в день; солутан по 1 капле на 1 год жизни 3-4 раза в день на молоке; антигистаминные препараты: димедрол детям до 1 года - 0,002-0,005 г, 2-5 лет - 0,005-0,015 г, 6-12 лет - 0,015-0,03 г на прием 2 раза в день: пипольфен детям до б лет - 0,008-0,01 г, старше 6 лет - 0,0120,015 г 2-3 раза в день; супрастин - 0,006-0,025 г 2 раза в день; тавегил -1/2-1 таблетка 2 раза в день.

Среднетяжелые приступы требуют более активной терапии, однако могут быть купированы приемом лекарств внутрь и ингаляциями аэрозолей, для чего используют 0,5-1% раствор изадрина, 10 раствор новодрина по 0,3-0,5 мл на одну ингаляцию, 2% раствор алупента - 5-10 вдыханий, солутан - 0,5-1 мл на ингаляцию. Порошки эфедрина применяют самостоятельно или в комбинации с димедроломб эу4филлином; детям раннего возраста - 0,05-0,01 г, дошкольного - 0,02-0,03 г, школьного - 0,03-0,05 г 2-3 раза в день. В клизме (в свечах) эуфиллин вводят из расчета 5 мг/кг. Теофедрин и антастман назначают детям до 5 лет по 1/4-1/2 таблетки, 6-12 лет - 1/2-1/3 таблетки,

более старшим - 1 таблетку. Одновременно назначают антигистаминные препараты - димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил (дозы см. выше).

При возбуждении применяют транквилизаторы; мепротна детям до 3-8 лет - 0,1-0,2 г, более старшим - по 0,2 г 2-3 раза в день, триоксазин - ао 1/4-1/2 - 1 таблетке 3 раза в день

и др. Используют также различные муколитики, наиболее эффективен калия йодид в виде 2% раствора на молоке: детям до 5 лет - 1 чайная ложка, 6-10 лет - 1 десертная ложка, старше 10 лет - 1 столовая ложка 4-6 раз в день. Этот препарат сочетают с эфедрином и эуфиллином. Хороший эффект дают ингаляции с лиофилизованными протеолитическими ферментами (трипсин - по 5 мг, химопсин - по 25 мг, химотрипсин - по 5 мг на ингаляцию). Во время приступа используют физиотерапевтические мероприятия: электрофорез атропина сульфата, адреналина гидрохлорида, никотиновой кислоты по Бургиньону, эндоназальный электрофорез димедрола, кальция и др. При неэффективности бронхолитические и антигистаминные препараты вводят парентерально (алупент подкожно или внутримышечно по 0,5-1 мл 0,05% раствора, адреналин по 0,1-0,5 мл 0,1% раствора подкожно, эфедрин по 0,1-0,5 мл 5% раствора подкожно, ношпа по 0,3-1 мл 2% раствора, 1% раствора димедрола, 2,5% раствор пипольфена, 2% раствор супрастина по 0,3-1 мл внутримышечно 2 раза в день).

В лечении тяжелого приступа бронхиальной астмы используют оксигенотерапию (25-60% увлажненный кислород через маску или носовой катетер), все препараты вводят парентерально. Адреналин - 0,1-0,5 мл 0,1% раствора, но при наличии воспалительных явлений в легких или индивидуальной резистентности к нему эффект может не наступить. Поэтому следует помнить, что действие адреналина наступает через 2-3 мин после его введения и продолжается 20 мин - 3 ч. При отсутствии эффекта необходима замена лекарственного препарата. Действие эфедрина наступает через 40-60 мин; препарат сохраняет свою активность в течение 4-6 ч. Эфедрин вводят для усиления действия адреналина из расчета 0,15-0,2 мл 5% раствора детям до 1 года, 0,25-0,3 мл - детям 1-2 лет, 0,4 мл - детям 3-4 лет, 0,5 мл - 5-6 лет и 0,6-0,7-1 мл - более старшим. Если эффект от первой инъекции адреналина и эфедрина не наступил, необходимо организовать борьбу с дегидратацией и ацидозом. С этой целью вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия из расчета 4 мл/(кг х сут), но не более 100 мл или 7,5% раствора из расчета 1,5-1,7 мл/(кг х сут), одновременно следует вводить 5% раствор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида. Следует помнить о необходимости создания адекватной вентиляции из-за опасности развития гиперкапнии. Начать лечение можно с внутривенного капельного введения алупента - 0,05% раствора в 50-100 мл изотонического раствора хлорида натрия или 2,4% раствора эуфиллина в 5% растворе глюкозы в дозах: детям до 1 года - 0,4 мл, 1-4 лет - 0,5-1 мл, 5-14 лет - 2-5 мл. Показано введение антигистаминных препаратов. Назначают муколитические средства.

Хороший эффект может быть достигнут ингаляцией интала (динатриевый хромогликат). В зависимости от возраста на одну ингаляцию дают 1/3-1/2 - 1 капсулу 3-4 раза в сутки. Иногда прибегают к новокаиновой блокаде синокаротидной зоны. В отдельных случаях, при отсутствии эффекта от спазмолитических, симпатомиметических и антигистаминных препаратов, внутривенно вводят глюкокортикоиды (преднизолон по 2-4 мг/кг). Если ребенок не страдает гормонозависимой формой астмы, то не противопоказан прием даже 80-100 мг преднизолона в течение 3-5 дней. При развитии ателектазов и угрозе асфиксии проводят лечебную бронхоскопию с отсасыванием слизи, промыванием бронхов, введением непосредственно в бронхи лекарственных препаратов. При нарастании острой обструктивной недостаточности применяют наркоз, интубацию, перевод на управляемое дыхание.

Госпитализация. В случаях астматического состояния, некупирующихся приступов показана госпитализация в соматическое (пульмонологическое) отделение, при прогрессирующем, быстром нарастании дыхательной недостаточности - в реанимационное отделение.

ОСТРОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ при бронхиальной астме развивается при затянувшемся приступе или часто повторяющихся приступах. Острое легочное сердце чаще развивается при выраженной эмфиземе или сочетании приступа бронхиальной астмы с пневмонией или бронхиолитом. Относительно легкий приступ бронхиальной астмы у детей раннего возраста в результате закупорки просвета бронха вязким секретом может способствовать формированию ателектаза, на фоне которого развивается острое легочное сердце.

Симптомы. У ребенка усиливается цианоз, появляются выраженная одышка, набухание шейных вен, одутловатость лица, прекращение кашля, отмечается острая тахикардия, хрипы в легких не выслушиваются, выражено общее беспокойство, которое в дальнейшем сменяется простацией и

потерей сознания, судорогами, возможны отеки нижних конечностей. На фоне расширения границ сердца вправо выслушивается ритм галопа, АД падает, может быстро развиться амцит. На ЭКГ отмечается SI QIII, высокий Rill, qR в отведении VI и глубокий SV RSRV. остроконечные зубцы Р11, III, aVF смещение сегмента ST вниз в отведениях V4RV2, III, aVF.

Неотложная помощь. Показаны сердечные гликозиды немедленного действия: 0,05% раствор строфантина в 10-20 мл 5% раствора глюкозы детям в возрасте 1-6 мес - 0,05-0,1 мл, I-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-0,3 мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл, можно повторять 3-4 раза в сутки или 0,06% раствор коргликона детям 1-6 мес - 0,1 мл, 1-3 лет - 0,2-0,3 мл, 4-7 лнт - 0,3-0,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл, вводить не более 2 раза в сутки; кокарбоксилаза, эуфиллин - 2,4% раствор внутривенно (дозы см. выше), диуретики: лазикс (фуросемид) по 1-3 мг/(кг. сут) внутривенно или внутримышечно; кровопускание, оксигенотерапия; лечение основного заболевания бронхоспазмолитиками, муколитиками и отхаркивающими средствами.

Госпитализация во всех случаях в терапевтическое отделение.

АТЕЛЕКТАЗЫ ЛЕГКИХ. У детей ателектазы могут развиться при попадании в дыхательные пути инородных тел, при острой пневмонии, бронхиальной астме и др. Ателектазы могут развиваться остро и постепенно. В зависимости от обширности ателектазированной зоны различают долевые, полисегментарные и дольчатые ателектазы, у детей они локализуются чаще в нижней и средней долях правого легкого. У детей первых лет жизни имеются физиологические ателектазы, которые после 48 ч жизни следует рассматривать как проявление патологии.

Симптомы зависят от распространения ателектаза, смещения органов средостения и главным образом от быстроты его развития. При остро возникших ателектазах клиническая картина бурная: среди полного здоровья (как правило, в случаях попадания инородных тел) или на фоне основного заболевания внезапно развиваются нарастающая одышка, приступы удушья и кашля. Кашель мучительный, иногда со рвотой. Кашель усиливается при движениях, малейшем физическом напряжении. Цианоз нередко разлитой, дыхательная экскурсия снижена в пораженной части грудной клетки. Над ателектатически спавшимся участке легкого перкуторный звук укорочен, дыхание и голосовое дрожание ослаблено, бронхофония отсутствует, органы средостения смещены в сторону ателектаза. Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование.

Неотложная помощь должна быть направлена на восстановление вентиляции легкого: удаление инородного тела, бронхоскопия для отсасывания слизи, гноя и промывания бронхов; используют дренаж положением (активный кашель ребенка в положении на здоровом боку), пункцию плевральной полости (при плевритах). По показаниям назначают антибиотики, сердечные гликозиды (строфантин, коргликон - дозы см. выше), кордиамин по 0,2-1 мл подкожно 20% раствор камфоры подкожно: детям до 1 года - 0,5-1 мл, до 2 лет - 1 мл, 3-6 лет - 1,5 мл, 7-9 лет - 2 мл, 12-14 лет - 2-2,5 мл; 10% раствор кофеина по 0,25-1 мл подкожно 1-2 раза в день; при беспокойстве - седуксен (диазепам) - 0,5% раствор по 0,01-0,2 мл на 1 год жизни.

Госпитализация в хирургический или пульмонологический стационар. ПНЕВМОТОРАКС развивается у детей раннего возраста при деструктивных

пневмониях, разрыве плевральных спаек, при кашле, аспирации, наличии врожденных пороков легкого (кисты, лобарная эмфизема) или возникает самостоятельно (спонтанный пневмоторакс) преимущественно у детей старшего возраста.

Симптомы. Внезапное начало в виде нарастающей одышки из-за резкого повышения внутригрудного давления. Органы сердостения смещаются в противоположную пневмотораксу сторону. Особенно тяжелая клиническая картина развивается при клапанном пневмотораксе (во время вдоха воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе не выходит из нее). При этом одышка нарастает вплоть до удушья. Дыхание частое, поверхностное, затрудненное, в акте дыхания пораженная половина грудной клетки не принимает участия. Кашель сухой, приступообразный. Ребенок беспокойный, бледный, может развиться коллаптоидное состояние, нередко присоединяются признаки правожелудочковой сердечной недостаточности. На пораженной стороне легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание ослаблено подвижность легочных краев ограничена. Рентгенологическое исследование окончательно подтверждает диагноз.

Неотложная помощь. При коллапсе ребенок нетранспортабелен, и только при выведения его из этого состояния возможна госпитализация. Показана немедленная плевральная пункция с удалением воздуха.

Госпитализация экстренная в специализированное или хирургическое отделение.

ВРОЖДЕННАЯ ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА. Тяжесть состояния зависит от степени сдавления легкого внедрившимся в грудную клетку органами брюшной полости. Сразу после рождения ребенок делает попытку ловить воздух ртом, нарастает одышка, отмечается цианоз, усиливающийся при дыхании. Подозрение на диафрагмальную грыжу более убедительно, если обнаруживается смещение верхушечного толчка сердца. Живот нередко втянут (ладьевидный) из-за перемещения части кишечника в грудную полость. Рентгенография подтверждает диагноз.

СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У НОВОРОЖДЕННЫХ (дистресс-синдром) объединяет ряд патологических состояний (неинфекционные пневмопатии, болезнь гиалиновых мембран, внутриутробные пневмонии, родовая травма), проявляющихся в первые 2-3 сут жизни ребенка признаками выраженной дыхательной недостаточности.

Симптомы. Тотчас после рождения или незначительного промежутка учащается дыхание (до 6070 в 1 мин), втягиваются межреберные промежутки и мечевидный отросток, раздуваются крылья носа, выдох затруднен, усилен, нарастает цианоз, появляется поперхивание при сосании и глотании. Одновременно снижается двигательная активность, появляется мышечная гипотония, снижаются рефлексы. Затем нарастают явления угнетения нервной системы, усиливаются цианоз, апноэ, звучный "хлопающий" выдох и парадоксальное дыхание (при вдохе нижние отделы грудной клетки втягиваются, а живот выпячивается), вскоре появляется адинамия, резко снижается тонус мышц, дыхание становится частым, стонущим, с шумным затрудненным выдохом, учащаются периоды апноэ. Нередко развиваются генерализованные или местные отеки, пенистые и (или) кровянистые выделения изо рта. В легких отмечаются крипитация, ослабление дыхания. В большинстве случаев присоединяются изменения сердечно-сосудистой системы (кардиомегалия), иногда у ребенка сохраняется функционирующий артериальный проток с праволевым шунтированием крови. Развивается респираторно-метаболический ацидоз.

Дифференциальный диагноз проводят с тяжелыми церебральными нарушениями (кровоизлияния и др.), врожденным пороком сердца. В диагностике помогает спинномозговая пункция, рентгенологическое исследование.

Неотложная помощь. Лечение необходимо начинать с устранения обструкции трахеобронхиального дерева, применяя электроотсос, прямую ларинго - и бронхоскопию. Показано проведение оксигенотерапии. Рекомендуется контролируемое дыхание под постоянным положительным давлением, что особенно необходимо детям с гиалиновыми мембранами и ателектазами. Гидрокарбонат натрия (4% раствор) вводят из расчета 4 мл/кг. Внутривенно вводят 10% раствор глюкозы, кокарбоксилазу - 5-7 мг/кг. Назначают однократные инъекции 1% раствора викасола по 0,2-0,3 мл в течение 3 дней (при подозрении на внутричерепное кровоизлияние), 0,06% раствор коргликона в количестве 0,05-0,1 мл, преднизолон по 1 - 2 мг/кг. Нередко используют искусственную вентиляцию легких, кислородно-гелиевые смеси (70% гелия и 30% кислорода).

Госпитализация во всех случаях экстренная в отделение новорожденных.

КОКЛЮШ у детей раннего возраста может протекать в виде следующих друг за другом кашлевых толчков, сопровождающихся цианозом и задержками или остановками дыхания различной длительности. Развившаяся асфиксия может привести к судорогам и энцеалопатии. В распознавании заболевания важен эпидемиологический анамнез.

Неотложная помощь. Показано внутривенно введение 10-40 мл 20% раствора глюкозы с 1-4 мл 10% раствора глюконата кальция. Назначают аминазин по 1-1,5 мг/(кг. сут) не более 4 мг/кг внутримышечное при сердечной недостаточности - 0,05% раствор строфантина по 0,05-0,1 мл внутривенно; по показаниям - антибиотики, отсасывание слизи, ингаляции с применением протеолитических ферментов (жимопсин, химотрипсин).

Госпитализация в инфекционное отделение.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСТРАЯ может развиться внезапно, в течение нескольких минут, часов или суток. Внезапное развитие сердечной недостаточности характерно при миокардитах, аритмиях, операциях на сердце, при быстро возникающих перегрузках давления или объемов, при острой перестройке гемодинамики при врожденных пороках сердца у новорожденных, при острой клапанной недостаточности и др. Более медленное развитие острой сердечной недостаточности встречается при истощении компенсаторных механизмов у детей при хронических миокардитах, врожденных и приобретенных пороках, пневмонии, бронхиальной астме и др. В различные возрастные периоды преобладают те или иные этиологические факторы. Так, у новорожденных причиной острой сердечной недостаточности являются врожденные пороки сердца (синдром гипоплазии левого и правого сердца, транспозиция магистральрых сосудов, коарктация

аорты), фиброэластоз эндомиокарда, а также пневмонии, пневмопатии, острые нарушения мозгового кровообращения, сепсис. У детей первых лет жизни в качестве причины острой сердечной недостаточности преобладают врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярная коммуникация, тетрада Фалло), миокардиты, нарушения ритма, токсикозы. В более старшем возрасте она чаще обусловлена ревматизмом, неревматическими миокардитами, аритмиями, легочной патологией и др.

Острая левожелудочковая недостаточность развивается при воспалительных заболеваниях мышцы сердца, бактериальном эндокардите, коарктации и стенозе аорты, аритмиях, опухолях.

Симптомы. Наиболее ранним клиническим признаком является тахикардия, которая отличается прогредиентным течением, несоответствием температуре тела и психоэмоциональному состоянию. Почти одновременно с тахикардией развивается одышка по типу тахипноэ, уменьшающаяся при кислородотерапии и при возвышенном положении верхней части тела. Характер одышки инспираторный, однако на фоне нарушения бронхиальной проходимости рефлекторного генеза присоединяется экспиратоный компонент. Приступоооразная одышка является признаком сердечной астмы или отека легкого, при этом она может сопровождаться кашлем, усиливающимся при перемене положения тела, разнокалиберными влажными и сухими хрипами, пенистым отделяемым из трахеи, рвотой. Больные бледны, кожа покрывается холодным потом, отмечается акроцианоз, цианоз слизистых оболочек. Размеры сердца определяются характером основного заболевания. Аускультативными признаками являются приглушенные или глухие тоны сердца, ритм галопа, появление шумов или ослабление интенсивности ранее имевшее место, аритмии.

Наблюдающиеся обмороки могут быть проявлением острой левожелудочковой недостаточности, могут быть обусловлены внезапно возникающей гипоксией мозга из-за низкого сердечного выброса или асистолии (при атриовентрикулярных блокадах, синдроме слабости синусового узла, синдроме удлиненного интервала Q-T, идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе). К другим признакам острой левожелудочковой недостаточности относятся беспокойство, возбуждение, тошнота, рвота, судорожный синдром, в терминальном периоде появляются брадикардия, брандипноэ, мышечная гипотония, арефллексия.

Острая правожелудочковая недостаточность. Причины ее могут быть кардинальными (стеноз легочной артерии, болезнь Эбштейна, дефект межпредсердной перегородки, тромбоэмболия легочной артерии, экссудативный перикардит) и экстракардиальными (пневмонии, лобарная эмфизема, диафрагмальная грыжа, бронхиальная астма и др.). Клиническими симптомами являются умеренно выраженная тахикардия, одышка по типу диспноэ, увеличение печени, реже селезенки. Набухание шейных вен, как правило, сопутствующими гепатомегалии у детей старшего возраста, может отсутствовать у больных первых лет жизни. Отеки редко наблюдаются у детей при острой правожелудочковой недостаточности. Особенно это важно помнить в отношениях новорожденных, у которых нередко встречаются отеки, не имеющие отношения к сердечной недостаточности. Диагностическое значение отечный синдром приобретает только в сочетании с гематомегалией, одышкой и другими симптомами декомпенсации. Изолированные периферические отеки никогда не встречаются при острой сердечной недостаточности у детей.

Важное диагностическое значение имеют электрокардиография, рентгенография грудной клетки и эхокардиография.

Неотложная помощь. Необходимо придать возвышенное положение верхней части тела, наладить кислородотерапию с концентрацией его во вдыхаемом воздухе не менее 30-40%, а при отеке легкого - с применением пеногасителей и назотрахеальное отсасывание. Питание до выхода из критического состояния должно быть парентеральным.

Из сердечных гликозидов применяют строфантин и коргликон. Дозы строфантина (разовые): 0,05% раствор внутривенно детям в возрасте 16 мес - 0,05-0,01 мл, 1-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2- 0,3 мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл; введение препарата можно повторить 3-4 раза в сутки. Дозы коргликона (разовые): 0,06% раствор внутривенно детям в возрасте 1-6 мес - 0,1 мл, 1-3 лет - 0,2-0,3 мл, 4-7 лнт - 0,20,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл, препарат вводят не более 2

раз в сутки на 20% растворе глюкозы. Можно применять и внутривенное введение дигоксина в дозе насыщения 0,03-0,05 мг/кг равномерно 2 дня по три приема (чем выше масса тела, тем меньше доза насыщения на 1 кг массы). Через 2 дня переходит на поддерживающую дозу сердечных гликозидов, которая равна 1/1-1/6 дозы насыщения, ее дают в два приема в сутки. Противопоказаниями к назначению гликозидов являются брадикардия, атриовентрикулярные блокады, желудочковая тахикардия; осторожно их следует применять при септическом эндокардите, анурии, экссудативном

перикардите. Одновременно назначают лазиксили фуросемид внутривенно в дозе 2-4 мг/(кг. сут) и эуфиллин (2,4% раствор по 0,3-5 мл внутривенно); следует помнить о возможности нарастания тахикардии и гипотонии.

При отеке легкого и сердечной астме эффективно внутривенное введение смеси стандартных растворов аминазина, пипольфена, промедола (по 0,1 мл на 1 год жизни) вместе с реополиглюкином. Необходимо снять психомоторное возбуждение, беспокойство, что достигается введением седуксена (0,1-0,2 мл на 1 год жизни), наркотических анальгетиков (фентанил по 0,001 мг/кг, промедол 1% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни) и нейролептиков (дроперидол - 0,3 мл на 1 год жизни 0,25% раствора или 0,25-0,5 мг/кг).

Для снижения проницаемости альвеолярно-капилярных мембран и борьбы с гипотонией вводят внутривенно глюкокортикоиды - преднизолон до 3-5 мг (кг. сут), первоначально вводимая доза может составить половину суточной. Для устранения сопутствующей сосудистой недостаточности, ухудшающей раооту сердца и способствующей усугублению метаболического ацидоза, показано осторожное введение жидкости под контролем диуреза: в первый день не более 40-50 мл/кг, в дальнейшем до 70 мл/кг, при отеке легких, олигурии и отечном синдроме - 20-: 30 мл/кг. Рекомендуется чередовать введение поляризующей смеси (10% раствор глюкозы - 10-15 мл/кг, инсулин - 2-4 БД, панангин - 1 мл на 1 год жизни или раствор хлорида калия, 0,25% раствор новокаина - 2-5 мл) 2 раза в сутки с раствором реополиглюкина, гемодеза, плазмы, при стойком ацидозе показано введение 4% раствора гидрокарбоната натрия.

В зависимости от состояния периферического кровообращения и уровня АД вводят следующие препараты: при повышении АД - папаверин, пентамин - 5% раствор детям до 6 мес - 2 мг, до 1 года - 2 мгб 1-4 лет - 1,5-2 мг, 5-6 лет - I-1,5 мг, 7-9 лет - I мг, 10-14 лет - 0,50,75 мг на 1 кг массы тела (разовая доза), дроцеридол, при низком АД - допамин в дозе лт 0,3 до 2,5 мкг, в среднем 9,3 мгк/(кг. мин) в течение 4-48 ч, 1% раствор мезатона внутривенно медленно - 0,1-1 мл в 2030 мл 10-20% раствора глюкозы.

При одышечно-цианотических приступах у детей с синими врожденными пороками сердца показано введение подкожно кордиамина, промедола; внутрь - оозидан или индервал в дозе 1 мг/(кг. сут); внутривенно вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия, 5% раствор глюкозы, седативные препараты (седуксен). Следует наладить постоянное вдыхание кислорода.

При асистолии производят дыхание рот в рот, непрямой массаж сердца, внутривенно или лучше внутрисердечно вводят 1% раствор кальция хлорида (0,3-0,5 мл на 1 год жизни), 10% раствор адреналина гидрохлорида и 0,1% раствор атропина сульфата в 10 мл 10% глюкозы по 0,05 мл на 1 год жизни ребенка.

Госпитализация во всех случаях сердечной недостаточности срочная в терапевтический (кардиологический) стационар.

УКАЧИВАНИЯ СИНДРОМ Под синдромом укачивания понимают патологическое состояние организма, известное еще под

названием "болезнь движения" или "морская", "воздушная", "лифтная", "автомобильная болезнь". Оно развивается в ответ на действие меняющихся гравитационных сил. Возникает при пользовании водным, воздушным или сухопутным транспортом, иногда даже при ходьбе по пересечении местности. Укачивание проявляется симптомо-комплексом вестибуловегетативных, вестибулосенсорных реакций, нарушением некоторых психических функций, снижением работоспособности. Укачиванию могут подвергаться как пассажиры, так и члены экипажа морского и воздушного судна, космического корабля.

Причины укачивания заключаются в повышенной возбудимости отолитового аппарата или его низкой устойчивости к действию адекватных раздражителей, особенно при их кумуляции и в условиях значительного превышения порогов нормальной чувствительности рецептора. Определенное место в генезе укачивания занимает и смещение подвижных органов (печень, желудок, сердце) под воздействием вертикального прогрессивного ускорения, приводящее к раздражению соответствующих чувствительных нервов, что является началом вегетативных рефлексов. Немаловажная роль в развитии укачивания и его выраженности принадлежит функциональному состоянию ЦНС, степени совершенства адаптационных механизмов. В условиях невесомости-и космических полетов, помимо перечисленных причин, в возникновении симптомокомплекса укачивания играют роль нарушения нормальных взаимосвязей между рецепторами полукружных каналов и преддверия, обусловленные отсутствием гравитационных сил.

Симптомы: тошнота, апатия, головокружение, понижение или потеря аппетита, головная боль, слюнотечение, рвота, сонливость, холодный пот, редкий пульс, тремор пальцев рук, бледность кожи, гипотония, мышечная слабость. Ухудшение памяти, затруднение внимания и мышления, тревожное состояние резко нарушает работоспособность. Симптомы укачивания обнаруживаются обычно через 20-40 мин после начала качки, причем первыми проявляются чувство тошноты, неприятные ощущения во рту и эпигастральной области, несистематизированное головокружение; эти симптомы нарастают, возникает рвота, не приносящая облегчения; к желудочно-кишечным расстройствам присоединяются сердечнососудистые, характеризующиеся угнетением деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушением электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия в тканях, а позднее - нарушением высших психических функций (подавленность, безразличие, неопрятность, тревога, иногда раздражительность и агрессивность, дезориентация по времени и месте). Сон расстраивается, работоспособность полностью утрачивается. Может развиться коллаптоидное состояние.

Неотложная помощь. Могут использоваться аэрон, плавефин по 12 таблетки на прием 1-2 раза в сутки, комбинация лекарственных средств: кофеин 0,1+беллоид (или оелласпон) 1 драже+анальгин 0,5 г; смесь может приниматься 3-4 раза в сутки во время длительного шторма или перелета для профилактики укачивания и его лечения. С этой же целью широко используется в последние годы натрия гидрокарбонат в виде ректальных свечей (. 0,3-0,5-0,7 г вещества на одну свечу), применяемых по 1 - 2 в сутки в течение необходимого времени (до 30 дней) или в виде внутривенных вливаний 150 мл 4% раствора, капельно один раз в 3 дня. Можно применять, кроме того, 10% раствор калия хлорида (30 мл) внутрь или 4% раствор калия хлорида (50 мл) внутривенно в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы.

При тяжелой форме укачивания наряду с внутривенным введением натрия гидрокарбоната применяют кофеин (10-20% раствор - 1 мл), кордиамин (2 мл), коразол (10% раствор - 2 мл) комплекс витаминов (пиродоксин, тиамина бромид), которые вводят подкожно; внутривенно можно вводить солевые растворы, противошоковые жидкости 10 раствор глюкозы (по 300-500 мл) с добавлением в них 10-20 мл панангина.

Госпитализации, как правило не требуется. УКУСЫ УКУСЫ животных

Чаще всего кусают домашние собаки, реже кошки и дикие жийотные. Большую опасность представляют укусы бешенных животных (заражение бешенством) и змей (отравление змеиным ядом).

Симптомы. Для укушенных ран характерны неровные края, нередко с дефектом тканей. Особенно обширные ранения причиняют дикие животные. Раны загрязнены слюной животных.

Диагноз. Необходимо выяснить, какое животное укусило пострадавшего - известное или неизвестное, домашнее или дикое. Определяют локализацию и размер ран, наличие кровотечения.

Неотложная помощь. Если пострадавшего укусила домашняя известная здоровая собака, а раны небольшие, то производят туалет ран, накладывают стерильные повязки и пострадавшего направляют на травматологический пункт. Обширные раны с кровотечением тампонируют стерильными салфетками.

Госпиталиция в хирургическое отделение. Показаниями к госпитализации служат укушенные раны, полученные от неизвестной собаки или другого животного, подозрительного на заболевание бешенством, обширные и множественные раны, раны лица, головы, кистей рук.

В связи с ликвидацией пастеровских пунктов всех раненых, подозрительных на заражение бешенством, в больших городах концентрируют в одном из травматологических или хирургических отделений, располагающих запасом антирабической вакцины. В сельских районах и поселках помощь больным с укушенными ранами оказывают ЦРБ.

УКУСЫ ЗМЕЙ По механизму токсического действия яды всех видов змей подразделяются на три группы: 1)

преимущественно нейротоксические (курареподобные), вызывающие паралич двигательной и дыхательной мускулатуры, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга (яды кобры и других змей семейства аспидов; морских змей тропических прибрежных вод); 2) преимущественно геморрагического, свертывающего кровь и местного отечно-некротического действия (яды гадюковых - гюрзы, эфы, обыкновенные гадюки и др., а также щитомордников обыкновенного, дальневосточного, скалистого и др.); 3) яды обладающие как нейротоксическим,