Елисеев О.М. - Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи - 1996
.pdfРуку, согнутую в локте и прижатую к туловищу, поддерживают здоровой рукой. Плечевой сустав увеличен в объеме, там же определяется резкая болезненность при пальпации и осторожных движениях. Редко можно почувствовать крепитацию отломков. При позднем обращении (через сутки и более) в области локтевого сустава и предплечья может появиться имбибиция кожи гематомой.
Диагноз устанавливают с учетом механизма травмы, возраста больных и характерных признаков. Дифференцировать следует от вывихов плеча, ушибов и надрывов надкостной мышцы (увеличение объема плечевого сустава не выражено, резкая боль появляется в определенный момент при отведении руки в сторону или кзади). Иногда сходную клиническую картину с отрывом большого бугра может иметь отрыв длинной го ловки двуглавой мышцы плеча. Болезненность в этом случае будет локализована ниже бугра, отмечается утолщение двуглавой мышцы плеча, особенно при сгибании руки в локтевом суставе.
Неотложная помощь. Руку подвешивают на косынку, при сильных болях - фиксируют к туловищу повязкой Дезо. Вводят для обезболивания 2 мл 50% раствора анальгина. У пациентов пожилого возраста вследствие сильных болей, травматического шока может наступить обострение хронических возрастных заболеваний (стенокардия и др.), поэтому нужно принять для купирования приступа, вплоть до применения наркотических анальгетиков.
Госпитализация в травматологическое отделение.
Повреждения мягких тканей в области плечевого сустава и плеча. Нередко встречаются в быту и возникают вследствие падения и прямого удара в области плечевого сустава, подъема больших тяжестей. К их числу относятся ушибы плечевого сустава, растяжение и разрыв связок плечевого сустава, разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Симптомы. При ушибах плечевого сустава травма возникает вследствие прямого удара. Имеются гематомы и ссадины; отведение плеча в сторону болезненно. Растяжение и разрыв связок возникает чаще всего от непрямой травмы (падение на локоть, на вытянутую и отведенную кзади руку). Внешних проявлений травмы нет, отмечается болезненность при пальпации головки плеча и при отведении руки в сторону. Часто в первые дни после травмы боль незначительная или умеренная, но резко усиливается после повторной небольшой травмы сустава, при неловком повороте руки, надевании одежды и т.д. Отведение руки в сторону значительно ограничено и сопровождается болью. Нередко травма связок принимает хроническое течение и переходит в плече-лопаточный париартрит.
Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы происходит при подъеме больших тяжестей. Больные чувствуют "треск" в области плечевого сусгава, сила сгибания в локтевом суставе значительно уменьшается, изменяется форма двуглавой мышцы. Через 3-4 дня появляется небольшая гематома в верхней трети плеча по наружнопередней поверхности.
Диагноз устанавливают с учетом механизма травмы и характерных признаков, описанных выше. Неотложная помощь. Производят иммобилизацию руки на косынке. Госпитализация показана при разрывах сухожилий двуглавой мышцы в
травматологическое отделение.
Переломы диафиза плеча возникают как вследствие непрямой травмы (падение на локоть, резкое выкручивание плеча), так и при прямом ударе по плечу. При переломах в средней трети может быть поврежден лучевой нерв.
Симптомы. Имеются все классические признаки перелома: укорочение и деформация плеча, ненормальная подвижность на месте перелома, крепитация (хруст) отломков. При повреждении лучевого нерва кисть свисает в ладонную сторону, активное тыльное разгибание кисти и отведение большого пальца невозможны.
Диагноз нетруден и может быть установлен уже при осмотре. Необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию кисти. Несмотря на травму лучевого нерва, расстройства чувствительности на кисти могут быть не выражены, так как в состав лучевого нерва входят в основном двигательные волокна.
Неотложная помощь. Необходимо произвести иммобилизацию перелома транспортными шинами ЦИТО, надувными или лестничными шинами (рис. 42). Шину накладывают от здоровой лопатки до основания пальцев. Руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе. Для обезболивания вводят 2 мл 50% раствора анальгина или 1 мл 2% раствора морфина.
Госпитализация в травматологическое отделение.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА И КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ. Вывихи предплечья. Чаще всего наблюдаются задние вывихи, реже - передние и боковые. Вывихи могут сочетаться с переломами костей, составляющих локтевой сустав. Механизм травмы: падение на кисть руки, попадания в станок, автомобильные травмы.
Симптомы. При заднем вывихе предплечье укорочено и имеется характерная штыкообразная деформация локтевого сустава за счет выстояния локтевого отростка. Пострадавшие жалуются на сильную боль, движения в суставе резко ограничены и болезненны. При попытке разгибания в суставе определяется пружинистое сопротивление.
При переднем вывихе предплечья удлинено в сравнении со здоровой конечностью, в области локтевого отростка определяется западение, функция ограничена меньше, чем при заднем вывихе. При боковых вывихах предплечье смещено кнутри или кнаружи. При передних и боковых нередко имеется повреждение локтевого или срединного нерва с выпадением чувствительности на кисти.
Диагноз устанавливают с учетом механизма травмы, характерного внешнего вида локтевого сустава.
Неотложная помощь. Шинирование локтевого сустава. Длина шины - от верхней трети плеча до основания пальцев. Рука согнута в локтевом суставе. Введение обезболивающих средств.
Госпитализация в травматологическое отделение.
При задержке госпитализации вывих должен быть вправлен. Вправление заднего вывиха производят после местной анестезии. Длинную иглу вводят между локтевым отростком и плечом до упора в кость и появлении в шприце крови. Затем инъекцируют 20 мл 1% раствора новокаина. Через 10 мин приступают к вправлению. Помощник фиксирует плечо. Врач сгибает руку под углом 100 и делает тракцию за паЛьцы кисти. Тракцию (вытяжение) следует производить равномерно, без рывков. Через несколько минут предплечье вправляют с характерным "щелчком". Восстанавливаются свободные движения в локтевом суставе. Руку подвешивают на косынку (в условиях стационара накладывают гипсовую лонгету). При переднем вывихе руку сгибают под острым углом в локтевом суставе, отводят от туловища и производят тракта цию за верхнюю треть предплечья по направлению длинной оси плеча. Через несколько минут по достижении хорошего расслабления мышц помощник смещает плечо кпереди. Вывих вправляется. Аналогичным образом вправляют боковые вывихи.
У детей младшего возраста могут наблюдаться подвывихи головки лучевой кости. Механизм травмы: взрослый резко дергает за кисть ребенка, которого он ведет за руку. Ребенок плачет и жалуется на боль в области локтя. Рука согнута в локтевом суставе, предплечье пронировано. Отека
игематомы, как правило, не бывает. Подвывих можно вправить. Руку осторожно сгибают в локтевом суставе и производят тракцию за предплечье. Через некоторое время предплечье переводят в положение супинации. В это время можно услышать характерный "щелчок". Боль проходит, ребенок начинает свободно двигать рукой в локтевом суставе.
Переломы костей, составляющих локтевой сустав. Из всех костей, составляющих локтевой сустав, по клиническим признакам можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка. Переломы других конечностей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венечного отростка) диагностируют предположительно. Окончательный диагноз уточняют при рентгенографии. Травма локтевого сустава - одна из самых частых в детском возрасте.
Симптомы. Ткани, окружающие локтевой сустав, очень хорошо васкуляризованы. Поэтому травма сустава всегда сопровождается гематомой, быстро развивающимся травматическим отеком. При переломе локтевого отростка со смещением отломков путем пальпации можно определить щель между отломками. При переломах мыщелков плеча попытка пассивных движений в локтевом суставе вызывает крепитацию отломков.
Неотложная помощь. Производят шинирование локтевого сустава, вводят обезболивающие - 2 мл 50% раствора анальгина. При сильных болях вводят наркотические анальгетики. Применяют холод для уменьшения отека.
Госпитализация в травматологическое отделение.
При задержке госпитализации - пункция гематомы с соблюдением принципов строгой асептики
ивведение 20 мл 1% раствора новокаина.
Перелом диафиза костей предплечья. Может произойти перелом как обеих костей, так и одной (локтевой или лучевой). Перелом наступает вследствие прямого удара по предплечью, затягивания предплечья и кисти в движущиеся части станков, при автомобильной аварии. Перелом одной кости предплечья может сопровождаться вывихом другой.
Симптомы. При переломах обеих костей отмечаются деформация предплечья, патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. При переломах одной кости деформация выражена меньше, пальпаторно можно определить место наибольшей болезненности, смещение отломков.
Диагноз установить нетрудно на основании вышеперечисленных симптомов. При тяжелых травмах необходимо проверить положение головок лучевой и локтевой костей. При вывихе их можно легко прощупать под кожей.
Неотложная помощь. Предплечье иммобилизуют лестничной или деревянной шиной (рис. 43), накладывая ее от нижней трети плеча до основания пальцев кисти. Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вводят обезболивающее (50% раствор анальгина - 2 мл). При необходимости вводят наркотические анальгетики.
Госпитализация в травматологическое отделение.
ПОВРЕЖДЕНИЕ КИСТЕВОГО (ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО) СУСТАВА И КИСТИ. Переломы и эпифизеолиз дистального метаэпифиза лучевой кости. У женщин эта травма происходит чаще, чем у мужчин. У детей нередко наблюдаются переломы по линии ростковой зоны (эпифизеолизы). Дистальный отломок смещается к тылу, в результате чего образуется штыкообразная деформация. Механизм травмы - падение на кисть руки.
Симптомы. Сильная боль в месте перелома, при смещении отломков - деформация кистевого сустава. Объем сустава увеличен за счет излияния крови. Движения резко ограничены и болезненны.
Диагноз. Характерный механизм травмы, резкая боль и отек в области матаэпифиза лучевой кости позволяют заподозрить перелом лучевой кости. При наличии штыкообразной деформации кистевого сустава диагноз перелома не вызывает сомнений.
Лечение. Доврачебная и врачебная помощь. Необходимо шинировать перелом, наложив шину от основания пальцев до верхней трети предплечья. При сильных болях вводят 2 мл 50% раствора анальгина.
Ранения кисти с повреждением крупных сосудов, сухожилий и нервов возникают в результате бытовых и производственных травм. Нередко причиной обильного кровотечения является неумело наложенный импровизированный жгут, который сдавливает вены, поэтому необходимо разобраться в причинах кровотечений. Снимают импровизированные жгуты, прижимают лучевую артерию к нижней трети лучевой кости, чтобы уменьшить кровоснабжение кисти. Осторожно осматривают рану, выясняя наличие в ней концов сухожилий, сосудов, нервов.
Неотложная помощь. На рану накладывают стерильную повязку, плотный валик из ваты и туго оинтуют. Необходимость в накладывании жгута на нижнюю треть предплечья возникает редко. Аналогичным образом поступают при травматических отрывах пальцев кисти.
Госпитализация. Больных направляют в специализированное отделение травмы кисти или микрохирургии (при ампутациях).
Переломы пястных костей и фаланг пальцев кисти возникает чаще в результате непосредственного удара.
Симптомы. Наблюдается деформация (при переломах со смещением), припухлость, острая боль, крепитация отломков, подногтевая гематома при переломах ногтевых фаланг.
Неотложная помощь. Переломы фаланг пальцев шинируют шпателем, прибинтовывая его с ладонной стороны. При переломах нескольких костей шину накладывают с ладонной стороны от концов пальцев до середины предплечья.
Госпитализация. Больных направляют при открытых и множественных повреждениях - в специализированные травматологические отделения кисти, при закрытых изолированных - в травматологические пункты.
Повреждения сухожилий сгибателей. В подавляющем большинстве случаев их причинами являются ранения острыми предметами.
Симптомы. Бели повреждены оба сухожилия, то не сгибаются средняя и ногтевая фаланги пальца; если только глубокое, то не сгибаются ногтевая фаланга. Чтобы проверить это, палец выпрямляют, фиксируют среднюю фалангу и предлагают пострадавшему согнуть ногтевую фалангу.
Неотложная помощь и госпитализация. Больного с повреждением сухожилия сгибателя, наложив ему асептическую повязку, направляют в специализированное отделение травмы кисти для оперативного лечения.
Повреждения сухожилий разгибателя. Характерно отсутствие активного разгибания поврежденного пальца. В ране часто видны концы сухожилия, так как в отличие от сгибателей разгибателя не расходятся далеко.
Неотложная помощь. Необходимо наложить асептическую повязку и направить больного на травматологический пункт, так как операцию сшивания сухожилия разгибателем можно производить в амбулаторных условиях.
Кольцевой отрыв кожи пальца происходит в том случае, если пострадавший падает, зацепившись за что-нибудь кольцом, надетым на палец. Образуется круговой дефект кожи от основания до конца пальца с обнажением сухожилий.
Неотложная помощь и госпитализация. На рану накладывают асептическую повязку, смоченную раствором фурацилина, и направляют больного в травматологическое отделение для кожной пластики.
Сдавление пальца кольцом. При различных травмах пальцев развивается отек. Если вовремя не снято кольцо, то оно врезается в мягкие ткани пальца и перестает сниматься. При нарастании отека может наступить некроз пальца. Следует помнить, что при любых травмах верхних конечностей все кольца, ораслеты должны быть обязательно сняты возможно раньше. Если кольцо надето очень плотно, прибегают к снятию при помощи нити. Берут толстую прочную шелковую нить N 8-10 длиной 40-50 см. Пропускают конец нити под кольцо с дистальной стороны (это можно сделать тонкой хирургической иглой) и захватывают этот конец левой рукой. Затем другим концом нити обматывают палец сразу от края кольца в один слой до конца средней фаланги как можно плотнее. Левой рукой начинают разматывающие движения, и кольцо, скользя по нити, снимается.
Инородные тела кисти. Чаще всего это швейные иглы, реже - стружка, стекла. Попадают в кисть в результате неосторожности. Пострадавшие часто напуганы вследствие бытующего мнения, что "игла дойдет до сердца". Для удаления иглы пострадавшего направляют в травматологическое отделение, располагающее рентгенотелевизионной установкой, так как мелкие отломки иглы, внедренные в мышцы, удалить без помощи рентгенологического контроля не всегда удается.
ПОВРЕЖДЕНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И БЕДРА.
Вывихи бедра - относительно редкое повреждение. Они происходят при внутриавтомобильных травмах, когда травмирующие силы действуют по оси согнутой в колене ноги при фиксированном туловище, при падении с высоты. Различают задние вывихи (более 90% всех вывихов), надлонные и запирательные.
Симптомы. При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована внутрь (рис. 44); при надлонном - выпрямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупывается под паховой (пупартовой) связкой; при запирательном - нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи (рис. 45).
Диагноз. В отличие от переломов в области тазобедренного сустава деформации при вывихах бедра носят фиксированный характер. При попытке изменить положение ощущается пружинистое сопротивление.
Неотложная помощь. Больного укладывают на носилки на спину. Конечность иммобилизуют путем подкладывания подушек и одежды, не изменяя то положение, в котором фиксирована нога. Иммобилизация стандартными шинами обычно невозможна. Попытка насильственно выпрямить, привести или ротировать ногу может привести к перелому шейки бедра. Для обезоолийания вводят 1 мл 20% раствора промедола подкожно. Не следует предпринимать попыток вправления вне стационара. Вправление вывиха возможно только под наркозом с релаксантами в условиях травматологического отделения.
Госпитализация в травматологическое отделение.
Переломы верхнего конца бедра встречаются преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Перелом происходит от незначительной травмы (падение дома с высоты роста, реже на улице). Различают медиальные переломы шейки бедра и латеральные (вертельные) переломы. У молодых пациентов после прямого удара в вертельную область (наезд автомобиля, падение с высоты) наблюдаются чрезвертельно-подвертельные переломы.
Симптомы. При чрезвертальных переломах отмечается сильная боль в области тазобедренного сустава, нога ротирована кнаружи, так, что наружный край стопы касается постели, быстро появляется припухлость и гематома в области большого вертела бедренной кости. Попытка
приподнять ногу вызывает сильную боль в месте перелома. Укорочения конечности обычно не бывает. Поколачивание по пятке вызывает резкую боль в области тазобедренного сустава.
При медиальных переломах шейки бедра боль выражена значительно меньше, ротация кнаружи не столь значительная (рис. 46). Самостоятельно поднять прямую ногу больной не может (положительный симптом "прилипшей пятки"), но с посторонней помощью ногу можно поднять почти без боли. Поколачивание по пятке вызывает умеренную боль в области тазобедренного сустава.
Привколоченных медиальных переломах шейки бедра боль в тазобедренном суставе выражена незначительно. Больные нередко ходят с частичной опорой на поврежденную ногу. Резкое усиление боли наступает при вторичном смещении отломков. Это бывает чаще всего от небольшой повторной травмы ("споткнулся", "неловко сел"). Усиление боли вынуждает больных обратиться за медицинской помощью.
Чрезвертельные и подвертельные переломы у молодых пациентов характеризуются выраженной болью в области тазобедренного сустава в покое и при попытке пассивных движений, нога ротирована кнаружи, укорочена, отмечается крепитация отломков. В области тазобедренного сустава и верхней трети бедра появляется быстро нарастающая отечность вследствие гематомы (имбибиция гематомой кожи появляется на 2-3-й день). На коже - нередко ссадины.
Диагноз. Пожилой возраст больных, механизм травмы и перечисленные выше симптомы позволяют поставить диагноз перелома шейки бедра с высокой достоверностью Сложнее определить вколоченный перелом шейки бедра. Нередко ставят диагноз артрита, артроза тазобедренного сустава, ишиаса, обострения радикулита и т.д. Однако наличие в анамнезе падения, болей при нагрузке по оси ноги, более при осторожных ротационных движениях заставляют заподозрить перелом. Рентгенологическое исследование в стационаре уточняет диагноз.
Нередко медиальные переломы шейки бедра отмечаются у лиц с гемипарезами вследствие перенесенного инсульта. В этом случае основным симптомом перелома шейки бедра является локальная боль в тазобедренном суставе, усиливающаяся при поколачивании по пятке и при движениях в тазобедренном суставе. Клинический диагноз подтверждают рентгенологическими исследованиями в стационаре.
Дифференцировать переломы шейки бедра необходимо с обострением деформирующего артроза тазобедренного сустава, для которого характерны длительный анамнез заболевания, отсутствие травмы, свободное поднимание вытянутой ноги, стойкая контрактура в тазобедренном суставе. При ишиасе - боль стреляющего характера, локализующаяся по задней поверхности бедра, имеется характерная неврологическая симптоматика.
Наличия паховой или бедренной грыжи на стороне повреждения, особенно при старческом маразме пострадавшего, может направить мышление врача по неправильному пути. В этих случаях иногда ставят диагноз ущемленной грыжи. Однако тщательный осмотр конечности (наружная ротация, боль при движениях) позволяет диагностировать перелом шейки бедра.
Неотложная помощь. Производят шинирование перелома шиной Дитерихса, вводят обезболивающее средство (2 мл 50% раствора анальгина). У пожилых пациентов травма бедра может вызывать ооострение сопутствующих возрастных заболеваний, поэтому может потребоваться помощь для купирования приступа стенокардии, бронхиальной астмы и т.д. Помощь при чрезвер- тельно-подвертельных переломах оказывают так же, как при переломах диафиза бедра.
Госпитализация в травматологическое отделение.
Перелом диафиза оедра происходит в результате приложения большой силы, чаще всего вследствие автомобильной травмы (наезд на пешехода), падения с высоты, у грузных людей - в результате резкого поворота туловища при фиксированной голени. Большинство переломов сопровождается смещением отломков. Перелом бедра может осложниться шоком.
Симптомы. Бедро укорочено, деформировано, ротировано кнаружи; определяется ненормальная подвижность, боль, крепитация отломков.
Диагноз нетруден. При низких переломах бедра необходимо проверить пульсацию на тыле стопы и у медиальной лодыжки. Неотложная помощь. Вводят обезболивающие средства (2 мл 50% анальгина). Перелом необходимо правильно шинировать. Для этого пользуются стандартной деревянной шиной типа Детерихса (рис. 47), лестничными шинами, надувными шинами. Шину Дитерихса накладывают вдвоем с помощником. Помощник приподнимает сломанную ногу, положив руку под коленный сустав и нижнюю треть голени. Обувь можно не снимать. У мужчин шину накладывают поверх брюк, у женщин обкладывают ватой область коленного и голеностопного
суставов, снимают туфли на высоких каблуках, затем пробинтовывают подстопник. По внутренней и наружной стороне бедра укладывают внутренний и наружный костыль, которые соединяют с подстопником. Костыли раздвигают таким образом, чтобы внутренний упирался в пах, а наружный - в подмышечную впадину. Создают умеренное вытяжение конечности. Не нужно добиваться выравнивания длины конечностей, так как это несет дополнительную травму пострадавшему. Костыли соединяют между собой ремнями, подложив под них вату.
Надувную шину разворачивают, помощник производит вытяжение ноги за стопу и слегка ее приподнимает, а врач протягивает полотнище шины под ногой до ягодицы. Шину застегивают на молнию и надувают. После шинирования переносят пострадавшего на носилки. При отсутствии стандартных транспортных шин используют приспособленные из досок, труб и т.п. Можно также прибинтовать поврежденную ногу к здоровой. Между коленями и лодыжками прокладывают мягкий материал (вата, мягкая одежда и т.д.). Помощник соединяет обе ноги и приподнимает их. Связывает бинтами или косынки обе ноги вместе а области лодыжек и коленных суставов. Затем связывают в области бедер так, чтобы одна косынка была выше перелома, а другая ниже. Все узлы должны быть спереди на стороне неповрежденной конечности.
При наличии шока проводят противошоковую терапию (см.). Производят инъекцию 2% раствора промедола (1 мл), сердечно-сосудистых средств (кордиамин - 2 мл).
Госпитализация. Транспортировка в положении лежа на носилках; госпитализация в реанимационное (при наличие шока) или травматологическое отделение.
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.
Повреждение менисков часто наблюдаются при занятиях спортом. Механизм травмы - резкий поворот бедра при фиксировании голени.
Симптомы. В острых случаях для повреждения мениска наиболее типична так называемая блокада коленного сустава. Нога согнута в колене под углом 120-130, при попытке согнуть или разогнуть ногу ощущается пружинистое сопротивление. Пальпация с внутренней (чаще) или наружной стороны щели коленного сустава болезненна.
Неотложная помощь. Обычно иммобилизация не требуется; пострадавшего укладывают на спину, под коленный сустав помещают валик.
При зОзадержке госпитализации нужно попытаться устранить блокаду. Пострадавшего сажают на стол. Производят пункцию коленного сустава (см.) и вводят в сустав 20 мл 1% раствора новокаина. Через 10 мин. приступают к вправлению (если мениск не вправляется самостоятельно). Создают тягу за стопу вниз с отведением голени наружу (при повреждении внутреннего мениска) или внутрь (при повреждении наружного мениска). Одновременно с этим производят ротационные движения голени.
Мениск вправляется с щелкающим звуком, после чего движения в коленном суставе становятся свободными и почти безболезненными.
Госпитализация в травматологическое отделение.
Гемартроз - излияние крови в полость коленного сустава. Возникает вследствие повреждения мягкотканных образований сустава (жировых тел, связок, менисков, капсулы), реже вследствие переломов костей, составляющих коленный сустав. Количество излившейся крови обычно составляет 40-50 мл, но в отдельных случаях может достичь 100 мл.
Симптомы. Объем поврежденного сустава значительно увеличен, однако боль обычно умеренная, если нет переломов костей. При надавливании большими пальцами обеих рук на надлокотник определяется зыбление - "баллотирование надколенника". Сгибание в суставе ограниченно и болезненно.
Диагноз устанавливают на основании перечисленных выше симптомов. Дифференцировать необходимо от синовита посттравматической или воспалительной природы. Для послетравматического синовита характерны повторные травмы коленного сустава в анамнезе, небольшая боль. При синовите воспалительного характера (вследствие острого артрита) отмечаются резкая боль, высокая температура, отсутствие травмы в анамнезе.
Неотложная помощь. Иммобилизация коленного сустава транспортной шиной.
Госпитализация в травматологическое отделение. При задержке госпитализации - пункция коленного сустава (см.).
Повреждения связочного аппарата коленного сустава. В быту происходит при "подворачивании" ноги в коленном суставе, в спорте при падении партнера на прямую ногу, прыжках с большой высоты и т.п.
Симптомы. Помимо боли, в суставе отмечается избыточное отведение голени кнаружи (при повреждении внутренней боковой связки), кнутри (при повреждении наружной боковой связки). Эти симптомы проверяют на разогнутом суставе. При повреждении передней крестообразной связки наблюдается симптом "переднего выдвижного ящика": ногу сгибают в колене под прямым углом и обеими руками подают голень кпереди. Если связка повреждена, отмечается избыточное смещение голени кпереди. Для повреждения задней крестообразной связки характерен симптом "заднего выдвижного ящика". При отрыве собственной связки надколенника последний смещается кверху, определяется дефект связки.
Неотложная помощь. Иммобилизация коленного сустава транспортной шиной. Госпитализация в травматологическое отделение.
Переломы надколенника - относительно частая травма, возникающая при падении на коленный сустав с ударом надколенником по твердой поверхности (асфальт, лед, пол в квартире и т.д.). Одновременно нередко происходит разрыв бокового сухожильного растяженияб благодаря чему верхний отломок надколенника смещается кверху.
Симптомы. Коленный сустав увеличен в объеме, отмечается боль в переднем отделе сустава, там же нередко определяются ссадины и гематома. Пальпаторно можно выявить дефект между отломками надколенника.
Неотложная помощь. Коленный сустав иммобилизуют транспортной шиной (рис. 48), вводят обезболивающие средства (40% раствор анальгина - 1 мл).
Госпитализация в травматологическое отделение.
При задержке госпитализации необходимо произвести пункцию коленного сустава (см.) и удалить излившуюся в сустав кровь.
Вывих голени возникает в результате приложения большой силы. Типичная ситуация - сдавление бампером автомобиля, внутриавтомо бильные травмы. Во всех случаях бедро пострадавшего оказывается фиксированным, а голень относительно свободна. При вывихах происходит разрыв связок коленного сустава, возможно повреждение подколенной артерии, малоберцового нерва.
Симптомы. Ступенеооразная деформация в коленном суставе, сильная боль в суставе, нередко гемартроз. При сдавлении подколенных сосудов стопа бледная, холодная, пульсация тыльной артерии стопы отсутствет. При травме малоберцового нерва стопа свисает ("конская стопа"), активное тыльное разгибание невозможно, кожная чувствительность нарушена на стопе между первой и второй плюсневыми крстями.
Диагноз ставят с учетом механизма травмы, характерной деформации. Обязательно проверяют пульсацию на тыле стопы и у внутренней лодыжки, возможность тыльного разгибания стопы.
Лечение. Коленный сустав иммобилизуют транспортной шиной, вводят подкожно обезболивающие средства (50% раствор анальгина - 2 мл), 1 мл 2% раствора морфина. При наличии шока - противошоковая терапия.
Госпитализация в травматологическое отделение. При подозрении на повреждение подколенных сосудов лучше направить больного в многопрофильный стационар, где, помимо травматологов, имеются и сосудистые хирурги.
При задержке госпитализации и необходимо вправить вывих. За полчаса до вправления подкожно вводят 1 мл 10% раствора морфина и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Пострадавшего укладывают на спину. В коленный сустав путем пункции (см.) вводят 30 мл 10% раствора новокаина. Через 10-15 мин, когда будет достигнуто обезболивание, помощники производят трактацию за стопу. Врач фиксирует одной рукой бедро, другой смещает голень кпереди (при заднем вывихе), кзади (при переднем вывихе), кнутри или кнаружи (при боковых вывихах). После вправления - фиксация задней шиной от верхней трети бедра до концов пальцев.
Переломы мыщелков бедра представляют собой серьезную травму коленного сустава. Нередко возникают при автомобильных травмах, падении с высоты на пол, у грузных людей - при подворачивании ноги в коленном суставе. Различают изолированные переломы мыщелков. Т - и Vобразные переломы обоих мещелков.
При надмыщелковых переломах бедра может произойти повреждение подколенных артерий и вен.
Симптомы. Резкая боль в коленном суставе. Его объем значительно увеличен. Сустав деформирован за счет гемартроза и смещения отломков. Осторожная попытка пассивных движений в суставе вызывает резкую боль, иногда крепитацию отломков. Выражена патологическая
подвижность в суставе. При травме сосудисто-нервного пучка - признаки ишемии голени и стопы, неврологические расстройства.
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, наличия резкой боли, крепитации и патологической подвижности движений. Дифференцировать необходимо от разрыва связок сустава, при котором боль значительно меньше; отсутствует крепитация отломков, патологическая подвижность не столь велика и возможна только в одну сторону (например, кнутри - при повреждении наружной боковой связки).
Неотложная помощь. Иммобилизация коленного сустава пневматической или лестничной шиной, обезболивающие средства (50% раствор анальгина - 2 мл, 2% раствор омнопона - 1 мл). При наличии шока - противошоковая трансфу знойная терапия.
Госпитализация. Транспортировка в положении лежа на носилках в травматологическое отделение.
Перелом мыщелков большеберцовой кости. Механизм травмы: падение на ноги, подворачивание ноги в коленном суставе, сильный удар по наружной или внутренней стороне коленного сустава, падение тяжести на коленный сустав.
Симптомы. При переломах со смещением возникает варусная (перелом внутреннего мыщелка) или вальгусная (перелом наружного мыщелка) деформация коленного сустава, гемартроз, ограничение функции сустава. Для переломов без смещения характерны боль в области коленного сустава, особенно при нагрузке по оси конечности, гемартроз, избыточная боковая подвижность голени.
Диагноз при переломах со смещением нетруден. В остальных случаях ставят предположительно. В отличие от разрыва боковых связок коленного сустава при переломах обнаруживают гематому и ссадины в месте приложения травмирующей силы, гемартроз; иногда можно ощущать крепитацию отломков.
Неотложная помощь такая же, как при переломах надколенника (см.). Госпитализация в травматологическое отделение.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНИ, ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ. Переломы диафиза костей голени. Чаще происходит перелом обеих костей голени, реже только одной (большеберцовой или малоберцовой) Механизм травмы как прямой (сильный удар по голени, падение тяжелых предметов на ногу), так и непрямой (резкое вращение голени при фиксированной стопе). В первом случае возникают поперечные переломы, во втором - косые и винтообразные. Нередки оскольчатые переломы.
Симптомы. При переломах со смещением отломков отмечаются деформация и укорочение голени, грубая патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. Пострадавший самостоятельно поднять ногу не может.
Диагноз несложен при переломах обеих костей и смещения отломков и устанавливается на основании типичных признаков перелома. Однако если имеется перелом только большеберцовой кости, а малоберцовая цела, то возможны ошибки. В этих случаях форма голени меняется мало, сольной может поднять ногу. Признаком перелома служит локальная боль в месте перелома кости, усиливающаяся при поднятии ноги и попытке движений стопой, боль в месте перелома при осторожном поколачивании по пятке. Там же можно прощупать утолщение вследствие гематомы. Сосудисто-нервный пучок повреждается редко и почти исключительно при открытых переломах или длительных сдавлениях.
Неотложная помощь. Переломы диффафиза голени подлежат обязательному шинированию лестничными шинами (рис. 49), шинами ЦИТО или надувными. Шину накладывают от верхней трети бедра до конца пальцев стопы. Вводят 50% раствор анальгина - 2 мл или 2% раствор промедола 1мл.
Госпитализация. Транспортировка лежа на носилках в травматологическое отделение. Повреждения голеностопного сустава и стопы. Больные с этими повреждениями составляют
наиболее крупный контингент больных с травмами. В порядке убывания по частоте пострадавшие распределяются следующим образом: растяжение связок голеностопного сустава, переломы наружной лодыжки, переломы основания V плюсневой кости, переломы обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости, переломы фаланг пальцев стопы плюсневых костей, переломы пяточной кости, костей предплюсны, вывихи стопы. Механизм травмы: внезапное подвертывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты на пятки, падение на стопу тяжелых предметов (переломы плюсневых костей, фаланг, пальцев, стоп и т.д.).
Симптомы. 1. Растяжение связок голеностопного сустава. Быстро развивается отек вследствие кровоизлияния (с внутренней или наружной стороны сустава, резкие боли при супинации (подвертывание стопы внутрь). При пальпации под лодыжками - резкая болезненность. Если одновременно с растяжением связок происходит перелом V плюсневой кости, то определяется резкая боль при пальпации ее основания.
2.Перелом наружной лодыжки. Клиническая картина такая же, как при растяжении голеностопного сустава, но при пальпации болезненность определяется не только ниже лодыжки, но
ив области самой лодыжки.
3.Перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы. Сустав резко увеличен в объеме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Стопа смещена кнаружи, кнутри или кзади в зависимости от вида подвывиха. Больные могут ощущать крепитацию отломков. Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет болезненность, нередко определяется дефект между отломками кости.
4.Перелом пяточной кости. Пятка резко утолщена и повернута кнаружи (пронирована). При переломе со смещением также уплощен свод стопы. Встать на ногу больной не может из-за сильной боли. Нагрузка на пятку вызывает резкую боль. Движения в голеностопном суставе ограничены изза боли в пятке, но возможны.
5.Перелом диафизов плюсневых костей вызывает образование обширной гематомы на тыле стопы ("стопа, как подушка"), уплощение продольного свода стопы; отмечается резкая боль при нагрузке на передний отдел стопы и при пальпации.
6.Вывихи и подвывихи в голеностопном суставе комбинируются с переломами лодыжек, вывих может возникнуть в месте соединения таранной и пяточной кости (подтаранный вывих стопы). В этом случае отмечаются значительное утолщение и деформация голеностопного сустава и пяточной области. Пятка повернута внутрь. Вывихи костей предплюсны, плюсневых костей возникают при сдавливании стопы и вызывают ее деформацию с выступлением вывихнутых костей к тылу или в стороны. Отмечается обширная гематома тыла стопы.
Неотложная помощь. Шинирование стопы лестничной шиной от коленного сустава до концов пальцев стопы. Шину располагают по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Обезболивание . 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, 1 мл 2% омнопона.
Госпитализации подлежат пострадавшие с переломами лодыжки с подвывихами стопы, переломами пяточных костей, подтаранынми вывихами стопы, множественными переломами плюсневых костей и их вывихами. Больных направляют в травматологическое отделение. Остальных больных для оказания помощи доставляют в травматологический пункт.
ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ И ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ Открытые переломы костей - это переломы, при которых имеется рана в зоне перелома и
область перелома сообщается с внешней средой. Они могут представлять опасность для жизни пострадавшего вследствие частого развития травматического шока, кровопотери, возможности инфицирования с формированием тяжелой флегмоны конечности (в том числе анаэробной) и сепсиса. Механизм травмы у большинства пострадавших прямой (наезд трамвая, поезда, автомобильная авария, попадание в движущиеся механизмы на производстве). Реже ранение мягких тканей и кожи происходит изнутри острым костным отломком.
Симптомы. Раны в области перелома могут быть различных размеров - от точечной до обширных размозжений мягких тканей с обширной отслойкой кожи и клетчатки. Все признаки перелома (боль, ненормальная подвижность, крепитация отломков) обычно выражены достаточно ярко. В ране можно видеть костные отломки. Кровотечение из раны чаще всего носит венозный характер. Открытые переломы крупных костей могут сопровождаться травматическим шоком.
Диагноз. Необходимо прежде всего определить общее состояние пострадавшего, состояние гемодинамики (пульс, АД) и дыхания (число дыт ханий) с целью диагностики травматического шока. Диагноз самого перелома обычно нетруден. Необходимо проверить пульс и чувствительность периферических отделов конечностей.
Неотложная помощь. Предупреждение тяжелых осложнений открытых переломов: кровотечения, шока, инфекции, повреждении магистральных сосудов и нервов. На рану в области перелома накладывают стерильную повязку. Это лучше делать, уложив конечность на заднюю транспортную шину типа ЦИТО или на лестничную шину, что позволяет поднять конечность для бинтования. Ни в коем случае нельзя пальцами вправлять костные отломки в рану. Необходимость в
применении жгута возникает редко, для гемостаза обычно бывает достаточно тугой давящей повязки.
Бели у пострадавшего имеются клинические признаки шока, проводят комплексную терапию шока (см.).
Госпитализация в реанимационное или травматологическое отделени. Транспортировка лежа на спине на носилках.
Открытые повреждения суставов. Характерно наличие раны, проникающей в сустав, вследствие чего полость сустава сообщается с внешней средой. Причинами открытых повреждений суставов могут быть различного рода проникающие ранения мягких тканей (колотые, резаные, ушибленнорваные и т.д.), а также повреждения кожных покровов, связок и суставной капсулы, сочетающиеся с переломом костей, составляющих сустав. Второй вид открытых травм суставов наиболее опасен и возникает при тяжелых транспортных травмах, падении с высоты, при огнестрельных ранениях.
Симптомы. В проекции сустава имеется рана, из которой выделяется синовиальная жидкость, окрашенная кровью, с каплями жира (костный мозг). При переломах костей, составляющих сустав, определяется соответствующая симптоматика.
Диагноз при наличии зияющей раны и обнажения суставных концов ясен уже при осмотре раны. При колотых ранах суставов пострадавшие обычно обращаются за помощью поздно, когда развивается гнойный артрит, сопровождающийся высокой температурой. В суставе формируется болевая контрактура в положении сгибания.
Неотложная помощь. Производят туалет раны, накладывают стерильную повязку и транспортную шину. При наличии шока и кровопотери - противошоковая терапия.
Госпитализация в травматологическое отделение, при позднем обращении и развитии гнойного артрита в гнойное хирургическое отделение.
Помощь при переломах костей верхних и нижних конечностей в случае задержки госпитализации. Пострадавшего укладывают на постель с немного приподнятым изголовьем. Осторожно раздевают, снимая одежду сначала со здоровой конечности, а затем с больной. Если шины наложены поверх одежды, то их снимают, обкладывают суставы ватой и производят повторное шинирование. Пострадавшего удобно укладывают, подложив под локоть или ногу подушки. Необходимо постоянно следить за периферическими отделами конечности и при первых признаках сдавления (усиление боли в области перелома, отек кисти или стопы, цианоз пальцев стоп и кистей) ослабить бинты, которыми шина прикреплена к конечности. Больному дают внутрь анальгин по 0,5 г 3 раза в день, на ночь делают инъекцию 1 мл 2% раствора промедола с 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно.
При открытых переломах и ранениях суставов внутримышечно вводят большие дозы антибиотиков (пенициллин по 1000000 ЕД 6 раз в сутки, или ампициллин по 500000 ЕД 6 раз в сутки, или канамицин по 500 000 Ед 4 раза в сутки), проводят пассивно-активную иммунопрофилактику столбняка. Производят перевязки ран в области переломов. Иммобилизующую шину во время перевязки снимать нельзя. Шину прибинтовывают к конечности по ее неповрежденной стороне. Повязку на ране фиксируют отдельным бинтом. Если в раме видны костные отломки, их нужно закрыть стерильной салфеткой, пропитанной стерильным вазелином или подсолнечным маслом.
ОТРЫВ КОНЕЧНОСТЕЙ Отрыв конечностей относится к числу крайне тяжелых травм, сопровождается травматическим
шоком и острой кровопотерей. Является результатом наезда рельсового транспорта, затягивания в движущиеся части механизмов, придавливании тяжелыми предметами.
Симптомы. Пострадавший бледен, вяло реагирует на окружающие события, пульс нитевидный, едва сосчитывается, систолическое АД низкое. Оторванная нога или рука обычно держится на кожном мостике или лежит свободно. Кровотечение из культи может быть небольшим вследствие падения АД, а также вследствие того, что внутренняя оболочка артерии отделяется от стенки и заворачивается внутрь, способствуя тромбированию сосудов. Однако при манипуляциях с конечностью или подъеме АД тромб легко выскакивает, и вновь возникает профузное артериальное кровотечение. Рана на культе загрязнена, кожа и мягкие ткани отслоены.
Диагноз ясен уже при внешнем осмотре. Необходимо установить степень тяжести шока, для чего измеряют АД, определяют пульс и число дыханий.
Неотложная помощь. Если из культи продолжается артериальное кровотечение, нужно немедленно прижать артерию выше места повреждения и приступить к наложению жгута (см.).