1.2.5. Искусственное кровообращение Температура

Температура в операционной поддерживается 18-25°С (в зависимости от характера планируемой операции и имеющегося оборудования). Перед поступлением пациента в операционную термоматрас прогревается до температуры 37-38°С.

Подготовка к перфузии

Производится полная проверка необходимого перфузионно-анестезиологического оборудования, медикаментов согласно «листу проверки». Производится калибровка и контроль окклюзии насосных модулей АИК.

Выполняется расчет объемной скорости перфузии (ОСП), выбор физиологического блока и канюль.

ОСП определяется по формуле

ОСП (л/мин) = S (м²) * 2.5

Площадь поверхности тела определяется по номограмме или по формуле Dubois-Dubois.

S (м²) = H (см)^0.725 * W (кг)^0.425 * 0.007184

Производительность используемого физиологического блока должна соответствовать ОСП.

Выбор типа канюль производится исходя из характера вмешательства и запросов хирурга. Размеры канюль определяются из таблицы

Скорость (л/мин)	Масса (кг)	Артерия	Вена-1	Вена-2	Вена-М
V <= 4,0	< 50	20	28	32	32/40
4,0 < V <= 4,5	50 – 60	20	32	32	36/48
4,5 < V <= 5,0	60 – 70	24	32	32	36/48
5,0 < V <= 5,5	70 – 80	24	32	36	36/48
5,5 < V	> 80	24	36	36	36/48

* – вена-1 и вена-2 – при раздельной канюляции полых вен. Вена-М – при использовании двухступенчатой канюли.

Производится сборка физиологического блока АИК в соответствии с инструкцией производителя, с учётом особенностей предстоящей операции.

Проверка работоспособности физиологического блока АИК в соответствии с инструкцией производителя.

Состав перфузата определяется индивидуально, исходя из объёма операции, состояния пациента и используемого оборудования. Объём первичного заполнения зависит от используемого физиологического блока АИК, антропометрических данных пациента, необходимой объёмной скорости перфузии. Как правило, используется стандартная техника первичного заполнения физиологического блока АИК для достижения у пациента во время перфузии уровня гемоглобина, равного 85-95 г/л (в зависимости от температурного режима перфузии). При высоком расчетном уровне гемоглобина выполняется интраоперационная нормоволемическая гемодилюция.

Для первичного заполнения наиболее часто применяются:

• кристаллоиды – полиионные сбалансированные солевые растворы;

• коллоиды – в объёме до 1/3 первичного объёма;

• препараты крови (альбумин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, цельная донорская кровь) в зависимости от исходного состояния пациента, планируемого объёма операции.

Кроме того, обычно в перфузат добавляются следующие компоненты:

• 100 мл 4% бикарбоната Na;

• 30-40 мл 4% KCl.

• гепарин – 50 мг/л перфузата

• маннитол – 0,25-0,5 г/кг массы

• АКК 1,5-2 мл/кг массы

• 3 ммоль CaCl₂ на 500 мл донорской крови;

Заполнение физиологического блока производится в соответствии с инструкцией производителя.

Производится рециркуляция перфузата при температуре до 38С в течение 15-20 минут до полной элиминации газовых пузырьков в физиологическом блоке. Затем рециркуляция продолжается при комнатной температуре. Если донорская кровь не использовалась при первичном заполнении, в оксигенатор добавляют 20 мл аутокрови.

Непосредственно перед началом перфузии в перфузат добавляют следующие препараты:

• Апротинин (в одном из общепринятых режимов);

• Антибиотики (предпочтительно широкого спектра действия) в зависимости от чувствительности микрофлоры;

• Глюкокортикостероиды в индивидуальной дозировке.

Больному (внутрисердечно или внутривенно) вводится гепарин в дозе 3 мг/кг массы тела. Через 2 минуты после введения гепарина взять пробу на ACT. Возможно выполнение канюляции аорты и правого предсердия. После достижения ACT = 300 секунд можно начинать перфузию. Уровень ACT во время перфузии – не менее 480 секунд. Доза гепарина для поддержания должного уровня АСТ определяется индивидуально.

Объёмная скорость при нормотермической перфузии составляет 2,5 л/м² в минуту. При необходимости допускается увеличение ОСП до 130% от должной. При снижении температуры тела возможно адекватное снижение ОСП.

Температура, °С	Допустимая ОСП (% от должной)
30°	80%
28°	70%
25°	50%
20°	25%

Во время перфузии производится мониторирование центральной гемодинамики (инвазивное измерение артериального и центрального венозного давления, ЧСС), ЭКГ, температуры тела больного в 2-3 точках (назофарингеальная, ректальная, периферическая).

Степень охлаждения тела больного определяется характером и объёмом оперативного вмешательства. Применяются следующие режимы:

• нормотермическая перфузия (до 35,0-37,0С);

• поверхностная гипотермическая перфузия (34-32С)

• умеренная гипотермическая перфузия (32-28С):

• глубокая гипотермическая перфузия (до 16-14С):

• с остановкой искусственного кровообращения;

• без остановки искусственного кровообращения;

• искусственное кровообращение со сниженной ОСП.

Во время активного охлаждения (согревания) градиент «вода / назофарингеальная температура» составляет не более 10C.

Во время перфузии среднее артериальное давление поддерживают на уровне 60-100 мм рт.ст. При необходимости вводятся сосудоактивные препараты (мезатон, нитраты) в индивидуально подобранной дозировке.

Пробы крови на газовый состав, состояние КЩС, уровень электролитов берутся после проведения кардиоплегии, а впоследствии – через 20-30 минут. Оценка показателей и коррекция состава газовой смеси производится по методологии альфа-старт. При необходимости производится коррекция метаболических изменений и нарушений электролитного состава (бикарбонат Na, препараты калия и др.).

Во время согревания ОСП может быть при необходимости увеличена до 130% от расчётной.

Во время согревания при необходимости вводят препараты:

• маннитол 0,5 г/кг;

• фуросемид 0,25 мг/кг.

Ультрафильтрация применяется при:

• снижении у пациента гемоглобина менее 60-65г/л;

• снижении диуреза менее 1-2 мл/кг/час.

Аппаратное кровосбережение. При повторных операциях и операциях, связанных с риском массивной кровопотери, используется аппараты cell-saver – C.A.T.S., Hemonetics-5.