- •Раздел II. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в послеоперационном периоде у взрослых больных. Глава 1. Анестезиологическое обеспечение операций.
- •Глава 2 протокол ведения послеоперационного периода.
- •2.2.1 Мониторирование
- •Глава 1. Анестезиологическое обеспечение операций.
- •1.1. Предоперационный период
- •Премедикация
- •1.2. Операционный период с использованием искусственного кровообращения
- •1.2.1. Оборудование, мониторинг
- •1.2.2. Вводный наркоз
- •1.2.3.Катетеризация сосудов
- •1.2.5. Искусственное кровообращение Температура
- •Подготовка к перфузии
- •Кардиоплегия
- •Фармакохолодовая кардиоплегия
- •Кровяная холодовая кардиоплегия
- •1.2.6. Восстановление сердечной деятельности
- •1.2.7.Постперфузионный период
- •1.3. Особенности анестезиологического обеспечения у больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы.
- •1.3.1. Операции при критическом митральном стенозе Общие положения
- •1.3.3. Операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце
- •1.3.4. Реконструктивные операции на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга
- •1.3.5. Операции на брахиоцефальных артериях
- •Глава 2 протокол ведения послеоперационного периода.
- •Перевод пациента из операционной в палату интенсивной терапии.
- •2.2 Наблюдение за больным.
- •2.2.1 Мониторирование
- •2.2.2 Система дыхания
- •2.2.3 Сердечная деятельность и гемодинамика
- •2.2.4 Система гемостаза
- •Послеоперационные назначения.
- •2.3.1 Антибиотикотерапия
- •2.3.2 Терапия при неосложненном течении послеоперационного периода:
- •2.3.3 Осложнения в зависимости от выполненного оперативного вмешательства:
- •2.4 Осложнения.
- •2.4.1 Нарушения ритма сердца
- •2.4.2 Отек легких
- •2.4.3 Острая почечная и полиорганная недостаточность
- •Лечение
- •Показания к заместительной почечной терапии:
- •Противопоказания к заместительной почечной терапии
- •Повышение уровня билирубина выше 36 ммоль/л
- •Лечение
- •Лактулоза, Нормаза 50-150 мл 3-4 р/день.
- •2.4.4 Стресс-язвы
- •Терапия
- •2.4.5 Септический шок
- •2.4.6 Острая сердечная недостаточность
- •Фармакотерапия сн.
- •Клинические проявления тла
- •2.4.8 Легочные осложнения в в оит.
- •2.4.9 Неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде
- •2.4.10 Ведение больных с гнойными процессами послеопеорационной раны
- •2.5 Нутритивная поддержка.
- •2.5.1 Энтеральное питание
- •2.5.2 Парентеральное питание
2.3.3 Осложнения в зависимости от выполненного оперативного вмешательства:
• операции коронарного шунтирования на работающем сердце в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка
Гипотония во время наложения дистальных анастомозов.
Профилактика и лечение:
Адекватная водная нагрузка (ЦВД 6 – 12 мм. рт. ст.), положение Тренделенбурга.
Увеличение объёмной скорости перфузии до 2,5 л/мин/м2.
Применение вазопрессоров (мезатон в дозе 0,2 – 0,5 мг болюсно).
Применение кардиотоников (адреналина или (и) допамина в общепринятых дозировках).
При неэффективности всех вышеперечисленных средств переход на искусственное кровообращение.
Нарушения ритма сердца.
Профилактика и лечение:
Поддержание нормального электролитного состава плазмы.
При возникновении желудочковых нарушений ритма – панангин (10 – 20 мл в/в), лидокаин в дозе 1 –3 мг/кг.
При предсердных аритмиях – панангин (10 – 20 мл в/в), амиодарон (150 – 300 мг в/в дробно).
При возникновении желудочковой тахикардии, либо при предсердных аритмиях, сопровождающихся неэффективной сердечной деятелностью – ЭДС 2 - 3 кV.
При развитии полной A-V блокады с неэффективной сердечной деятельностью проводится временная ЭКС.
При неэффективности всех вышеперечисленных средств переход на искусственное кровообращение.
Кровотечение.
Профилактика и лечение:
Использование системы возврата
Адекватное возмещение кровопотери.
Возможные осложнения в послеоперационном периде, (а также их профилактика и лечение) не отличаются от осложнений, возникающих у больных после АКШ, оперированных в других условиях обеспечения.
• после операций при аортальном стенозе
Анатомическое препятствие выбросу крови из ЛЖ приводит к возникновению градиента давления на Ао клапане и хронической перегрузке ЛЖ. Повышение градиента давления ведет к увеличению напряжения стенки ЛЖ, которое стимулирует параллельную репликацию саркомеров, что вызывает концентрическую гипертрофию ЛЖ. Увеличение толщины стенки ЛЖ обуславливает снижение его податливости. Наличие Ао стеноза является фактором риска ишемии миокарда. В результате резкого повышения внутрижелудочкового и внутримиокардиального давления повышается коронарное сосудистое сопротивление. Кровь выбрасывается в аорту сильной и тонкой струей и наблюдается падение бокового давления у основания Ао, что затрудняет наполнение коронарных артерий во время систолы. Даже если симптомы стенокардии отсутствуют, атеросклеротические поражения коронарных артерий могут наблюдаться у 33 % больных. Потребность миокарда в кислороде часто значительно повышена вследствие гипертрофии миокарда, поскольку в гипертрофированном миокарде площадь поперечного сечения коронарных сосудов не увеличивается пропорционально степени миокардиальной гипертрофии.
В случае развития гипотензии требуется ранняя и достаточно агрессивная терапия прямыми а- адреномиметиками. Первоначальная терапия обычно бывает симптоматической. Причины, вызвавшие гипотензию, устраняют после достаточного повышения АД с помощью мезатона. Также агрессивно следует проводить терапию тахиаритмий (поскольку они приводят к повышению потребности миокарда в кислороде), даже в тех случаях, когда перфузионное давление сохраняется на достаточном уровне. При критическом стенозе или сниженной функции ЛЖ следует избегать использования верапамила и b-блокаторов. При неэффективной медикаментозной терапии или ишемических изменених сегмента –ST на ЭКГ следует применить ЭДС. Брадиаритмии редко требуют неотложной помощи. Применение атропина потенциально опасно, поскольку изменения ритма сердца после введение атропина невозможно ни предсказать, ни контролировать. Более надежным представляется применение ЭКС.
Одной из особенностей больных с Ао стенозом является то, что многие из них достаточно постоянно применяют различные препараты. то могут быть сердечные гликозиды, препараты К, диуретики. Все указанные средства оказывают существенное влияние на состояние пациента и могут сыграть отрицательную роль при проведении общей анестезии.
При применении сердечных гликозидов и диуретиков нередко развивается гликозидная интоксикация, проявляющаяся гипоК и нарушениями ритма сердца. На этом фоне наиболее вероятно возникновение желудочковой экстрасистолии.
• после реконструктивных операций на дуге аорты
1. При снижении систолического давления менее 90 мм рт.ст. (при отсутствии признаков гиповолемии) показана инфузия симпатомиметиков (адреналин и/или допамин).
2. КРОВОТЕЧЕНИЕ: При повышении отделяемого по дренажам (1ый - час более 400 мл, все последующие часы – более 100 мл/час) необходимо проведение хирургического гемостаза.
При замеделении пробуждения в послеоперационной палате (отсутствие сознания через 6 часов после окончания операции) показано введение преднизолона в дозе 3 мг/кг, инфузия маннита (0,25 г/кг).
• после операций на брахиоцефальных артериях
Возможные осложнения:
-Периоперационный инфаркт миокарда.
-Периоперационный тромбоэмболический инсульт.
-Послеоперационный гиперпефузионный синдром (головная боль, симптоматика ТИА, признаки отека головного мозга, геморрагические осложнения).
-Легкий неврологический дефицит обусловленный повреждением периферических нервов, а также тканевым отеком в области операции.
• после операций при митральном стенозе
- предотвращению тахикардии, поддержанию синусового ритма.
- предотвращению значительного уменьшения системного сосудистого сопротивления.
- предотвращению значительного увеличения ОЦК.
- предотвращению роста легочного сосудистого сопротивления.
Послеоперационное ведение больных с митральным стенозом предполагает профилактику либо лечение сердечно-легочной недостаточности. Четкое дозирование жидкости под контролем ЦВД, предотвращение развития гипокалиемии, и поддержание адекватного диуреза в большинстве случаев достаточные условия для полного послеоперационного восстановления. При наличии легочной гипертензии, миокардита, исходной недостаточности кровообращения более 2А целесообразно применение нитратов (инфузия нитроглицерина или изокета – до и нитросорбид per os после экстубации). Наличие сохраняющейся тахиформы мерцательной аритмии, явлений застойной сердечной недостаточности при низком артериальном давлении – прямые показания использованию сердечных гликозидов, лазикса. Наличие воспаления требует проведения длительной антибиотикотерапии.