Лекция Тема: «Общая анестезия при внесердечных операциях у пациентов с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями»

Составитель: Фурсов А.А.

Красноярск

2012

Сердечно_сосудистые заболевания — одна из основных причин периоперационных осложнений и летальности.

Периоперационный период после обширных вмешательств сопровождается напряжением сердечно-сосудистой системы. Возникающий стресс ведет к повышению сердечного выброса, что не представляет опасности для исходно здоровых пациентов, но является фактором, неуклонно повышающим частоту осложнений и летальность у больных с заболеваниями сердца. К потенциально летальным послеоперационным осложнениям относятся острый инфаркт миокарда, аритмии и развивающаяся на фоне низкого сердечного выброса и гипоперфузии полиорганная недостаточность. Понимание разнородных механизмов, вовлеченных в патогенез заболеваний сердца, помогает выбрать наиболее подходящие в конкретной ситуации анестетики. Опыт анестезиолога в выборе и введении препарата играет большую роль, нежели собственно тип анестетика.

Общепринятые противопоказания к плановой операции:

• инфаркт миокарда, состоявшийся в предшествующий оперативному вмешательству месяц;

• некомпенсированная сердечная недостаточность;

• выраженный аортальный или митральный стеноз.

Факторы риска возникновения сердечнососудистых осложнений при внесердечных операциях

Предоперационный период:

• протодиастолический ритм галопа;

• набухание шейных вен;

• инфаркт миокарда в предшествующие 6 мес;

• желудочковая экстрасистолия > 5/мин на предоперационной ЭКГ;

• несинусовый ритм или частая предсердная экстрасистолия на предоперационной ЭКГ;

• выраженный аортальный стеноз;

• возраст > 70 лет;

• экстренный характер операции;

• тяжелое общее состояние.

Интраоперационный период:

• операции на органах грудной и брюшной полости, операции на аорте;

• продолжительность операции > 3 ч;

• гемодинамическая нестабильность.

Функционально-диагностические методики в кардиологии

• ЭКГ_проба с физической нагрузкой.

• ЭКГ_мониторинг (позволяет выявить нарушения ритма

и проводимости).

• Эхокардиография (позволяет определить подвижность стенки желудочков, размеры их камер, функцию клапанного аппарата, фракцию выброса, сердечный выброс (при н аличии п ищеводного д атчика в озм ожен и нтраоперационный мониторинг). Нарушение локальной сократимости и ФВ коррелируют с результатами коронарной ангиографии. Добутаминовая стресс_эхокардиография — тест, позволяющий достоверно предсказать риск сердечно_сосудистых осложнений. Появление новых или прогрессирование имеющихся нарушений локальной сократимости при введении добутамина свидетельствует о выраженной ишемии миокарда.

• Сканирование с таллием (позволяет оценить кровоток в миокарде левого желудочка, определить дефект кровотока в области старого инфаркта миокарда).

• Радионуклеидная ангиокардиография с технецием (оценка внутрисердечного и легочного кровотока, сократи_

мости желудочков, выявление области дискенезии, применяется также для расчета фракции выброса).

• Ангиография: — коронарная ангиография (дигитальная субтракционная ангиография, отражает состояние коронарных

артерий). Гемодинамически значимым стенозом считают сужение просвета коронарной артерии более чем на 50—75%. Тяжесть заболевания часто выражают числом пораженных коронарных артерий (одно, двух, трехсосудистое поражение). Выраженный стеноз главного ствола левой коронарной артерии наиболее опасен, т.к. этот сосуд кровоснабжает почти весь л евый ж елудочек. В связи с этим стеноз, не превышающий 50—75%, может быть гемодинамически значимым); — ангиография левого желудочка (позволяет провести расчет фракции выброса и оценить сократимость). К показателям выраженной дисфункции миокарда левого желудочка относится:

_ ФВ < 50%;

_ КДД ЛЖ — 18 mm Hg после введения контраста;

_ СИ < 2,2л/мин/м2;

_ значительные или множественные нарушения локальной сократимости.