5 курс / Инфекционные болезни / kniga_VG

Всё или почти всё о гетатите С 151

гепатитом С, особенно получающим комбинированную противовирусную терапию, необходима так называемая защелачивающая диета, основанная на потреблении преимущественно мо- лочно-растительных продуктов. Речь идет об овощах (картофеле, капусте, свекле, салате, зелени), фруктах и ягодах (апельсинах, лимонах, яблоках, бананах, дынях, арбузах, абрикосах, персиках), молочных изделиях (молоке, ряженке, простокваше, варенце)

иприеме повышенного количества питьевой воды (до 3–4 литров в сутки). При этом ограничиваются пищевые продукты, обладающие закисляющими свойствами, а именно: хлебобулочные изделия, крупы, зерновые, сыры, яйца, мясо, рыба, некоторые ягоды

ифрукты (сливы, чернослив, груши, брусника), поваренная соль

исоления. Полностью исключается из питания столовый уксус и содержащие его продукты (майонез, кетчуп, маринады), специи и, конечно же, спиртные напитки. Помимо этого, рекомендуется ежедневный пероральный прием 0,25% водного раствора лимон- но-кислого натрия (цитрата Nа) из расчета 100 мл в час на протяжении 10 часов. При этом указанный пищевой рацион назначается таким образом, что через каждые 2 недели пациенты с хроническим гепатитом С могут допускать в течение 5–7 дней некоторые его послабления, принимая сравнительно в небольшом количестве и, условно говоря, нежелательные продукты. Это связано с тем, что беспрерывное использование защелачивающей диеты оказывается со временем менее эффективным вследствие активизации буферных систем организма.

Соблюдение такой диеты больными хроническим гепатитом С, получающими комбинированную противовирусную терапию, обеспечивает повышение эффективности последней.

Сучетом полученных И.И. Васильевой данных придется внести определенные коррективы в разбиравшуюся нами «пищевую» пирамиду. Думаю, что для страдающих хроническим гепатитом С обновленные рекомендации представляются достаточно важными с точки зрения оптимизации своего рациона.

Значимым аспектом питания больных хроническим гепатитом С при проведении комбинированной противовирусной терапии является достаточное количество потребляемой

152 История третья

жидкости. Кстати, это же учтено и в рекомендациях И.И. Васильевой. Дело в том, что развитие многих побочных явлений, связанных, в частности, с введением препаратов альфа-интер- ферона, можно предотвратить путем оптимизации питьевого режима. В этом деле, впрочем, важно не перегибать палку, поскольку чрезмерное употребление жидкости может нарушить водно-солевой баланс организма. А это совсем ни к чему. Поэтому необходимо обсудить с лечащим врачом необходимый вам объем потребления воды.

Какую же конкретно пользу может принести правильное употребление воды?

Во-первых, вода способствует выведению из организма токсинов, во-вторых, благоприятствует транспортировке питательных веществ, в-третьих, регулирует температуру тела, в-четвертых, увлажняет кожу и смягчает ее сухость (что нередко бывает при применении противовирусных лекарственных средств), в-пятых, способствует пищеварению, облегчая переваривание, всасывание и эвакуацию кишечного содержимого, в-шестых, возмещает потери жидкости при рвоте, поносе и интенсивном потоотделении и, наконец, в-седьмых, благоприятствует образованию необходимого количества слюны, что улучшает проглатывание пищи и снижает риск развития кариеса.

Какие общие рекомендации можно дать больным хроническим гепатитом С по употреблению жидкости?

•Пейте в холодное и жаркое время года соответственно 1,5– 2,0 л и 3,0–4,0 л воды в сутки (28–35 мл и 56–70 мл на 1 кг веса).

•Употребляйте воду, не ориентируясь исключительно на чувство жажды, поскольку это является признаком уже достаточно выраженного обезвоживания. Только в этом случае вы сможете поддерживать необходимый уровень воды в организме.

•Не заменяйте воду напитками, содержащими кофеин (кофе, чай, газированные напитки). Они вызывают избыточную потребность в воде.

•Держите емкости с питьевой водой во всех местах, где проводите достаточно много времени (дома, на работе, в машине и т.д.).

Всё или почти всё о гетатите С 153

•Для обогащения вкуса и предупреждения приедаемости добавляйте в воду ломтик лимона, лайма, имбиря, лист мяты и т.д.

•Пейте воду медленно, небольшими глотками на протяжении всего дня. Это способствует ее лучшему усвоению.

Диетологи из Москвы В.И. Пилипенко с соавторами (2012) уверяют: «Большинству людей кажется, что они пьют больше воды, чем это происходит на самом деле». Из этого следует, что вам необходимо обращать внимание на то, как часто в течение дня пополняются ваши запасы воды (ну, скажем, наполняете бутылки или чайник, покупаете новую емкость с водой). Старайтесь размещать бутылки с питьевой водой на виду, чтобы не забывать эту воду пить.

Вот такие нехитрые, но очень полезные советы.

 Но что делать тем пациентам, у которых, как назло,

были противопоказания к противовирусному лечению, либо «попытка» завершилась ничем, либо отсутствуют деньги (а речь идет об очень приличной сумме)?

В любом случае — не паниковать. Во-первых, продолжают создаваться новые, менее токсичные и более эффективные препараты. Во-вторых, судя по всему, их цена из-за большой конкуренции на рынке, скорее всего, будет ощутимо снижаться. Надо набраться терпения и немного подождать.

Хуже обстоит дело с теми, у кого квалифицирован декомпенсированный цирроз печени, вызванный вирусом гепатита С. К сожалению, для таких людей существующая в настоящее время противовирусная терапия категорически противопоказана. А времени особого нет. Тем не менее сохраняется еще один шанс. Это трансплантация (пересадка) печени. Либо — от донора (что хуже), либо — от ближайших родственников (что лучше). Надо только постараться попасть в «лист ожидания» тех хирургических центров, где трансплантация печени в настоящее время проводится. И с богом.

154 История третья

 А как быть больным хроническим гепатитом С,

у которых в результате проведения противовирусного лечения был получен УВО (устойчивый вирусологический ответ)? Как жить дальше?

Таким людям надо поставить богу свечку, а заодно и лечащему врачу, и, конечно же, поздравить себя. Больные хроническим гепатитом С, у которых был получен УВО на противовирусное лечение, с вероятностью 99% могут рассматриваться как выздоровевшие от этого инфекционного заболевания. Хотя со 100 % гарантией это можно утверждать только через два года, когда результаты 4-х анализов на наличие в крови РНК вируса гепатита С, выполненных с интервалом в 6 месяцев, будут на протяжении всего времени отрицательными. Кстати, антитела к различным компонентам возбудителя могут сохраняться у этих лиц пожизненно. Поэтому в случае их выявления у вас в будущем — не паникуйте. Это нормально. Лишь бы вирус исчез.

Вот и все, о чем мне хотелось поделиться с вами относительно гепатита С.

Будьте здоровы и не болейте. А если, не дай бог, заболеете гепатитом С — бегом ко мне.

ИСТОРИЯ ЧЕТВЕРТАЯ.

О ГЕПАТИТЕ В ЗАМОЛВИМ СЛОВО

Что ж это за болезнь такая — гепатит В? Если дать небольшую аннотацию, то это — воспалительное заболевание пе-

чени, вызываемое вирусом гепатита В и протекающее в различных клинических формах: в виде острого гепатита В, хронического гепатита В с возможными исходами в цирроз и (или) рак печени, неактивного носительства возбудителя.

Острый гепатит В проявляется, как правило, такими достаточно выраженными и встречающимися с разной частотой клиническими симптомами, как лихорадка, интоксикация, диспептические явления, увеличение печени и селезенки, желтуха, энцефалопатия, геморрагические проявления. К счастью, более чем в 90% случаев острый гепатит В завершается выздоровлением и лишь в 1 % — летальным исходом. Непосредственный переход клинически выраженного острого гепатита В в хроническую форму представляется

156 История четвертая

достаточно сомнительным делом. Во всяком случае, большинство больных с хроническим гепатитом В о перенесенном в прошлом остром гепатите В вспомнить так и не смогли.

Хронический же гепатит В чаще всего протекает либо с минимумом клинических симптомов, либо вообще без них. В связи с этим начальными проявлениями этого заболевания, как и при хроническом гепатите С, могут быть признаки декомпенсированного цирроза либо даже терминальной стадии рака печени. Именно две последние клинические формы хронического гепатита В и определяют практически всецело летальность на этой стадии заболевания.

Неактивное носительство вируса гепатита В представляет собой наиболее безобидную с клинической точки зрения форму этого заболевания, зато с эпидемиологических позиций — это лидер по распространению возбудителя. По последним рекомендациям Европейской ассоциации по изучению болезней печени, неактивное носительство можно рассматривать как завершающую фазу хронического гепатита В.

Возбудителем гепатита В, как вы уже догадались, является вирус гепатита В, или, как его раньше называли, частица Дейна. Из себя он представляет этакую сферическую конструкцию диаметром порядка 42 нанометров. Сам вирус состоит из внешней оболочки и нуклеокапсида, то есть защитной белковой оболочки ядра (нуклеоида). Внутри последнего находятся: 1) двуцепочечная ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота); 2) так называемый концевой белок и 3) фермент ДНК-полимераза.

В состав ядерного (нуклеоидного) белка, называемого HbcAg (коровским, или ядерным антигеном вируса гепатита В), входит еще одно белковое вещество — HbеAg (и-антиген вируса гепатита В). Что касается внешней оболочки возбудителя, то она образована HbsAg (поверхностным антигеном вируса гепатита В).

Не правда ли, навороченный малыш? И все, уверяю вас, по делу. Основная цель вируса гепатита В — попасть в клетки печени человека и размножаться в них, причем настолько аккуратно и щадяще, чтобы никто особенно не пострадал. Звучит

О гепатите В замолвим слово 157

очень даже гуманно, только вот жизнь показывает, что нередко благими намерениями выложена «дорога в ад».

Ну да ладно, вернемся к нашему «герою». Вне всякого сомнения, вирус гепатита В во многом просто уникален. Судите сами.

Его геном (генетический аппарат) представлен, как уже говорилось, двуцепочечной кольцевой молекулой ДНК — наименьшей из всех ныне известных вирусных ДНК. Она состоит из «наружной минус-цепи», которая длиннее неполной, «внутренней плюс-цепи» ориентировочно на 15–45 %. При этом концевой участок одной цепи перехлестывается с таким же второй, что придает молекуле ДНК очень даже выгодную для вируса круговую конфигурацию.

В ДНК возбудителя входят всего 4 гена, то есть составных элементов генома, обозначаемых латинскими буквами P, S, C и Х.

Ген Р хранит шифр и способствует построению важнейшего вирусного белка с выраженной ферментативной активностью, имеющего фантастическое по красоте и сложности название: РНК-зависимая ДНК-полимераза. Блеск!

Ген S содержит информацию о составе главного белка внешней оболочки вируса гепатита В — HbsAg. Ему предшествуют еще две зоны: pre-S1 и pre-S2. Вся эта троица кодирует три белка: основной (ген S), средний (ген S и pre-S2) и большой (ген S, pre-

S2, pre-S1) .

Кроме того, область pre-S1 ответственна за определенный белок, легко прикрепляющийся к рецептору IgA на поверхности гепатоцита. Благодаря этой крайне полезной штуке вирус гепатита В проникает в печеночную клетку. Разве это не важно для него?

А вот pre-S2 зона несет информацию об участке связывания возбудителя с так называемым полимеризованным альбуминовым рецептором, который тоже присутствует на гепатоците. Забегая вперед, скажу, что для вируса, который, побывав в крови человека, окутывает себя, как одеялом, альбумином, проход в печеночную клетку, можно сказать, открыт.

Таким образом, HbsAg состоит из основного белка (S), среднего белка (pre-S2) и большого белка (pre-S1). Серологически

158 История четвертая

выделяют 8 подтипов этого самого HbsAg, общих по а- и различных по d-, y- и w- детерминантам: ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adw2, adw4, adr. Это представляется чрезвычайно важным для эпидемиологических исследований, когда необходимо разобраться, кто конкретно является виновником заражения. Для клинических целей выделение серотипов HbsAg не имеет существенного значения. Другое дело — pre-S- регион HbsAg, который может быть с успехом использован и для диагностики, и для профилактики гепатита В. Но это пока проект на будущее.

S-ген вируса гепатита В достаточно вариабелен, о чем свидетельствуют разные его генотипы: A, B, C, D, E, F и G. Генотип А распространен в Северной Америке и Западной Европе, В и С — в Азиатском регионе, D — в России, Средиземноморье и Юге Европы, Е — в Африке, F — в Центральной и Южной Америке.

Забегая вперед, скажу, что исследование генотипов возбудителя у больных гепатитом В представляется важным не только с географических позиций, но и с точки зрения устойчивости таких лиц к противовирусному лечению препаратами альфа-ин- терферона. Но об этом более подробно поговорим попозже.

Ген С — хранитель кода и производитель белка нуклеокапсида — HbсAg. Перед самым «носом» гена С расположена зона, обозначаемая как pre-cor, которая обладает информацией о синтезе белка — помощника, являющегося регуляторным или, если хотите, сигнальным при синтезе коровского (ядерного) антигена.

И, наконец, ген Х кодирует еще один белок, способный активировать работу всех других генов вируса гепатита В.

Репликация (размножение) генома, то есть ДНК вируса гепатита В, заслуживает особого повествования. Дело в том, что это единственный из ДНК-вирусов человека, который реплицируется с подключением механизма обратной транскрипции по схеме ДНК→ РНК→ ДНК.

Процесс репликации вируса гепатита В начинается с проникновения последнего в гепатоцит, после чего внешняя оболочка, надобность в которой на этом этапе отпадает, разрушается. С помощью фермента — ДНК-полимеразы происходит достройка одноцепочечных участков короткой цепи ДНК вируса

О гепатите В замолвим слово 159

собразованием прегенома (РНК-репликативного посредника)

содновременной транскрипцией и трансляцией, то есть созданием ряда вирусспецифических белков. Образовавшийся пренуклеотид включает в себя прегеномную РНК и ДНК-полимеразу.

Следующим этапом репликации возбудителя является обратная транскрипция, то есть синтез полной цепи ДНК на РНКматрице при помощи уже известной нам вирусспецифической ДНК-полимеразы, обладающей также свойствами обратной транскриптазы (ревертазы), с последующим разрушением уже ненужной прегеномной РНК. На минус-цепи генома вируса происходит синтез неполной цепи ДНК, которая вместе с ДНКполимеразой включается в нуклеокапсид возбудителя, после чего мигрирует в цитоплазму гепатоцита. Там, собственно говоря, и формируется внешняя оболочка вируса гепатита В, состоящая из HbsAg и липидов клетки. Как только новая вирусная частица выходит из печеночной клетки, синтез плюс-цепи ДНК прекращается.

Иеще одна, весьма принципиальная особенность «поведения» вируса гепатита В. РНК возбудителя, помимо естественной способности включаться в состав новых вирусных частиц, может интегрироваться и в геном гепатоцитов. При этом вирусы гепатита В длительно сохраняются (персистируют) в них без активной репликации, хотя такая возможность остается. Экспрессия вирусных генов тормозится, за исключением S- и, по-видимому, Х-генов. Транскрипция S-гена, обеспечивающего создание HBsAg под влиянием HBxAg, даже может усиливаться. Синтезируемый в таких случаях HBsAg не накапливается в гепатоцитах, а сбрасывается в достаточно больших количествах в кровь. Такая интеграция чревата для инфицированного человека, во-первых, периодической реактивацией возбудителя, а во-вторых, развитием гепатоцеллюлярной карциномы, то есть рака печени.

Иуж совсем последняя «странность» этого вируса, недавно выявленная у больных хроническим гепатитом В . Заключается она в том, что в ядрах гепатоцитов таких людей обнаруживается ковалентно замкнутая кольцевидная ДНК (cccDNA). Патогенетическая роль последней пока еще не совсем ясна. Впрочем,

160История четвертая

впоследнее время высказываются соображения, что именно cccDNA обеспечивает пожизненную сохранность в печени и потенциальную возможность «реинкарнации» вируса гепатита В у лиц с наличием в крови одних только антител к HBcAg и (или) HBsAg при отсутствии самого HBsAg и ДНК возбудителя.

Честно говоря, от того, что я тут вам наговорил, можно прийти в ужас. Нормальный человек такое «проглотить» не в состоянии. Ну кому какое дело, как изощряется вирус гепатита В, для того чтобы обеспечить себе комфортное размножение. Все это так. Но фишка «характера» этого возбудителя в том, что «придумав» этот сложнейший способ создания себе подобных, он не забыл и о благополучии печени человека. Дело в том, что процесс репликации вируса гепатита В никоим образом не сказывается сколько-нибудь отрицательно на морфологической структуре гепатоцитов, а тем более на их функциональном состоянии. Другими словами, этот микроорганизм, имея выраженный репродуктивный потенциал, абсолютно не обладает цитолитическими, то есть разрушающими клетку свойствами. Сексуальный маньяк, но не душегуб! Во как!

Принципиально важно, что в процессе размножения вируса гепатита В создаются две его разновидности. Первая — полноценный вирус с ядром и специфической ДНК, вторая — только «шкура» из HbsAg. Причем последних нарабатывается неизмеримо больше, чем первых (на одну полноценную вирусную частицу приходится как минимум сто «пустышек»).

Иеще одна важная вещь. Количество возбудителя, который циркулирует в крови инфицированного человека, просто невообразимо. Если взять 1 мл сыворотки такой крови и развести ее водой в 10–100 миллионов раз, она останется, тем не менее, заразной.

Кроме печени и крови вирус гепатита В может находиться также в сперме и вагинальных выделениях. Поэтому половой путь передачи возбудителя — обычное дело для этого заболевания.

Как вы уже поняли, любимым местом для пребывания и размножения вируса гепатита В в человеческом организме является печень, а точнее, печеночные клетки. При этом возбудитель