5 курс / Инфекционные болезни / kniga_VG

Гепатит D — заболевание-уникум 261

на следующую «партию» печеночных клеток и все повторяется снова, но при коинфекции, к счастью, недолго. Как вы уже поняли, вирус гепатита D не может участвовать в инфекционном процессе без одновременной репликации вируса гепатита В. Причем характер взаимоотношений этих возбудителей определяется, как выяснилось, не только использованием HBsAg для формирования внешней оболочки вируса гепатита D, но

ирядом других, до конца непонятных нам совместных дел. Так, вирус гепатита D, по своей «глупости» или по каким-то другим обстоятельствам, делает для себя, казалось бы, не очень выгодную вещь. Что я имею в виду? Дело в том, что он так или иначе подавляет репликацию вируса гепатита В. Это тут же негативно отражается на активности его ДНКполимеразы, а также на выработке HBсAg и, главное, HBsAg. Но без последнего размножение вируса гепатита D начинает сходить на нет. Получается, что «товарищ пилит сук, на котором сидит». В конечном итоге острый гепатит, вызванный указанной, далеко не сладкой парочкой, протекает лишь ненамного тяжелей, чем острое заболевание, обусловленное одним вирусом гепатита В. Ну что ж, инфицированному человеку от этого только лучше.

При суперинфицировании смесь вирусов гепатита D и гепатита В попадает в организм людей, уже достаточно давно являющихся либо больными хроническим гепатитом В, либо неактивными носителями этого возбудителя. В печени этих людей HBsAg образовывается постоянно и в больших количествах. Представляете, какое это счастье для вируса гепатита D, только

имечтающего о том, чтобы его репликации ничто не мешало, в том числе и отсутствие HBsAg. Вот где он может размахнуться! Результаты такой суперинфекции нетрудно предугадать: либо массивная гибель гепатоцитов в ближайшие дни и недели от начала заболевания, либо хронизация гепатита с относительно быстрым развитием цирроза и даже рака печени.

M. Rizetto, открывший в конце семидесятых годов прошлого столетия возбудитель гепатита D, полагает, что при суперинфицировании заболевание проходит три фазы клинического

262 История пятая

течения. Первая характеризуется значительным цитолизом (то есть гибелью гепатоцитов), интенсивным размножением вируса гепатита D и подавлением активности вируса гепатита В; вторая — умеренным цитолизом указанных клеток, снижением репродукции вируса гепатита D и реактивацией вируса гепатита В; и третья, фактически цирротическая, — снижением репликативной активности и того, и другого возбудителя.

 Какими же симптомами характеризуется

клиническая картина гепатита D?

Клинические проявления острого гепатита, развивающегося в результате коинфекции, очень похожи на таковые при остром гепатите В.

Преджелтушный период заболевания, так же как и у больных гепатитом В, проявляется ухудшением самочувствия, недомоганием, общей слабостью, повышенной утомляемостью, головной болью (рис. 7).

Одновременно могут отмечаться диспептические явления в виде снижения аппетита, анорексии (отвращения к еде), тошноты, периодической рвоты. Чаще, чем при остром гепатите В, возникают боли в суставах, особенно крупных. У ряда пациентов отмечаются довольно приличные боли в области правого подреберья и под «ложечкой». Достаточно характерно для этой формы гепатита D и появление лихорадки, причем у трети больных температура тела может превышать 38,0 °С. Конечно же с первых дней заболевания темнеет моча.

С появлением желтушного окрашивания кожи и склер самочувствие пациентов ничуть не улучшается. Более того, признаки интоксикации, как любят выражаться врачи, даже нарастают. Сохраняются и лихорадка, и боли в суставах, и неприятные ощущения в правом подреберье. Врач при пальпации живота без труда может определить увеличение печени, а нередко и селезенки.

Заболевание часто приобретает двухфазное течение с развитием клинико-ферментативного обострения, что объясняется присутствием в организме человека одновременно двух

Рис. 7. Клиническая модель острого гепатита D

вирусов с различными биологическими пристрастиями. Предполагают, что первая волна при коинфицировании — это проявление инфекции, вызванной вирусом гепатита В, а вторая — уже другим возбудителем, поскольку к этому времени накапливается вполне достаточное количество HBsAg, столь необходимого для размножения вируса гепатита D.

У 50–70% больных через 3–4 недели с момента появления желтухи, когда вроде бы намечается некоторое улучшение состояния, вновь появляется общая слабость, усиливаются боли в правом подреберье, увеличивается печень.

264История пятая

Вцелом длительность желтушного периода составляет при сравнительно благополучном течении заболевания от 1-го до 2–3-х месяцев.

Такого рода острый гепатит в 10 % случаев протекает в легкой, в 45 % — в среднетяжелой, 20 % — тяжелой и 25 % — фульминантной (молниеносной) формах. Для сравнения, соотношение таких же форм «чистого» острого гепатита В составляет 20 %, 75 %, 4 % и 1 % случаев.

Как видно по этим показателям, острый гепатит D, вызванный коинфицированием уже известных нам возбудителей, заканчивается примерно у 75 % больных выздоровлением, а у 25 % — летальным исходом. Прямо скажем, не очень весело.

Развитие хронического гепатита наблюдается в таких случаях весьма редко. Вероятно, это связано с тем, что длительность и интенсивность репродукции вируса гепатита D ограничивается продолжительностью выработки HBsAg вирусом гепатита В. При этом исчезновение последнего из крови свидетельствует и о выздоровлении от гепатита D.

Кстати, применение у таких больных в остром периоде иммунодепрессантов (в частности, глюкокортикостероидных препаратов), способствующих, как известно, длительной персистенции вируса гепатита В, значительно увеличивает шансы на развитие хронических форм заболевания.

При суперинфицировании вирусом гепатита D неактивных носителей вируса гепатита В заболевание в преджелтушном периоде нередко характеризуется, как и при коинфекции, острым и даже бурным началом. У более чем половины больных повышается температура тела, причем нередко до 38,0–39,0 °С

ивыше, появляются выраженные признаки интоксикации, беспокоят артралгии (боли в суставах) и неприятные ощущения в области эпигастрия и правого подреберья. Отмечаются диспептические явления, в частности, отвращение к еде, тошнота и многократная рвота.

К моменту появления желтухи самочувствие больных продолжает ухудшаться, что сопровождается нередко достаточно

Гепатит D — заболевание-уникум 265

выраженными лихорадкой и признаками интоксикации. Нарастают боли в суставах и животе.

При обследовании этих пациентов врачом сплошь и рядом выявляются значительно увеличенные, довольно плотной консистенции печень и селезенка.

У каждого второго больного могут появляться признаки так называемого отечно-асцитического синдрома. (Это, когда начинают отекать нижние конечности и увеличиваться в размерах живот за счет скопления в брюшной полости жидкости.) Развитие указанного синдрома при суперинфекции связано, скорее всего, со снижением в крови больных гепатитом D уровня альбумина, вырабатываемого в печени. Последний, как известно, прекрасно удерживает воду в кровеносном русле, не давая ей возможности в больших количествах выходить в ткани. Поэтому у пациентов с гипоальбуминемией так легко появляются отеки, включая и асцит.

Как правило, такая разновидность острого гепатита D имеет многоволновый характер с повторными клинико-биохими- ческими обострениями, что сопровождается нарастанием желтухи и интоксикации, усилением лихорадки и отечных явлений. Выраженность клинических симптомов у части больных с каждой новой волной постепенно уменьшается, у других, а это порядка 25 %, — заболевание принимает прогрессирующий характер. При этом развиваются массивный некроз печени и печеночная энцефалопатия, что довольно быстро завершается летальным исходом.

Как я уже отмечал, выздоровление при этой форме острого гепатита D наступает весьма редко. Исходы заболевания, как правило, неблагоприятные: либо смерть — при фульминантной форме, либо развитие хронического гепатита D (у 70–85 % таких больных) с высокой активностью инфекционного процесса и быстрым переходом в цирроз печени (в течение ближайших 12–24 месяцев).

Несколько слов о еще одном варианте суперинфицирования — заражении вирусом гепатита D больных хроническим гепатитом В.

266 История пятая

Клинически это может проявляться обострением благоприятно протекавшего до того гепатита с появлением лихорадки, интоксикации, желтухи. Результат — быстрое прогрессирование заболевания с развитием в считанные месяцы и годы цирроза и даже рака печени.

Как вы сами видите, вирус гепатита D вызывает наиболее тяжелое, прогностически неблагоприятное поражение печени из всех известных нам вирусных гепатитов. Слава богу, что это заболевание встречается в большинстве регионов нашей страны (в том числе, и в Ростовской области) сравнительно редко. Но это так сейчас. Что будет завтра — никто не знает.

 Может ли рассчитывать заболевший гепатитом D

на то, что, скажем, участковый врач, к которому он обращается за помощью, быстро поставит ему правильный диагноз и немедленно направит к инфекционисту?

Если пациент обращается к врачу на начальном этапе болезни, когда желтушное окрашивание кожи и склер еще отсутствует (кстати, желтуха при этом заболевании, хотя и редко, может вообще не появляться), шансы на правильное врачебное заключение, к сожалению, небольшие. Дело в том, что, как вы могли убедиться, при этом заболевании, собственно говоря, как и при других вирусных гепатитах, отсутствуют так называемые патогномоничные, то есть свойственные только ему одному, клинические признаки.

Значит, поставить точный диагноз по тем симптомам, которые врачу удастся выявить у пациента, вряд ли получится. Здесь требуется проведение так называемой дифференциальной диагностики, «секретами» которой врачи амбулаторно-по- ликлинического звена в большинстве своем, как это ни печально, не владеют. Поэтому сплошь и рядом они пытаются лишь «угадать» то заболевание, по поводу которого к ним обращаются пациенты. Однако диагностировать таким образом ни гепатит D, ни другие вирусные гепатиты, тем более на начальном этапе болезни, вряд ли получится.

Гепатит D — заболевание-уникум 267

Более подробно вопросы постановки правильного диагноза применительно гепатитам А, Е и В мы уже обсуждали с вами в соответствующих разделах этой книги. Если эта тема вас всетаки продолжает волновать, вернитесь, пожалуйста, назад и найдите то, что вас интересует.

Когда у больного появляется желтуха (к сожалению, это уже достаточно поздний период заболевания), шансы на постановку ему правильного диагноза прилично возрастают. Это и понятно, поскольку «желтый» пациент, скорее всего, попадет в поле зрения врача-инфекциониста, который, как правило, знает, что надо делать дальше.

 Какие лабораторные исследования позволяют

подтвердить предположение врача о возможности у больного гепатита D?

Подтвердить это заболевание можно при выявлении в крови больного антител к вирусу гепатита D класса IgM (анти-HDV IgM) и РНК этого возбудителя, сочетающиеся в обязательном порядке с маркерами либо острого (HBsAg, HBeAg, анти-HBcAg IgM), либо хронического гепатита В (HBsAg, анти-HBсAg IgG, ДНК вируса).

Что касается ряда других лабораторных и инструментальных исследований, то их результаты используются врачами у больных гепатитом D, как, впрочем, и другими вирусными гепатитами, для оценки тяжести, фазы и стадии заболевания, а также для прогноза его исходов и эффективности противовирусного лечения. Более детальную счет информацию на этот вы можете получить в разделах книги, посвященных гепатитам А, В, С и Е.

Ну, хорошо. С этим более или менее ясно. А как насчет ле-

чения больных гепатитом D? Можно ли как-то повлиять в лучшую сторону на неблагоприятный характер естественного течения этого заболевания?

Согласен с вами. Конечно, любая болезнь — не подарок. Но гепатит D, как говорится, врагу не пожелаешь.

К сожалению, какими-то супердостижениями в лечении этого заболевания современная медицина похвастаться не может.

268 История пятая

Если говорить об остром гепатите D, развившемся в результате либо коинфекции, либо суперинфекции, то необходимо признать, что доказанных способов его лечения как не было, так и нет до сегодняшнего дня. Поэтому даже нам, специалистам в области гепатологии, приходится опираться лишь на свой личный опыт.

В принципе, то, что назначается в качестве лечебных средств больным острым гепатитом D, «один в один» соответствует таковым при остром гепатите В. Так что, если вам эта так называемая терапия необходима, обращайтесь, пожалуйста, к соответствующему разделу главы, посвященной гепатиту В.

Что касается хронического гепатита D, формирующегося, как правило, в результате суперинфекции лиц с неактивным носительством вируса гепатита В или хроническим гепатитом В, то, по мнению специалистов Европейской ассоциации по изучению болезней печени, единственными более или менее эффективными противовирусными препаратами для лечения этого заболевания в наши дни являются уже известные нам

пегилированные альфа-интерфероны. Терапия последними должна осуществляться, скорее всего, достаточно длительно, во всяком случае — более одного года. Но какова оптимальная продолжительность использования пегилированных альфаинтерферонов у больных хроническим гепатитом D, пока не установлено.

Эффективность противовирусной терапии этими препаратами нужно оценивать по содержанию в крови РНК вируса гепатита D каждые 3–6 месяцев.

Как показывает клинический опыт, примерно у 25–40% получающих это лечение больных гепатитом D удается добиться стойкого вирусологического ответа с неопределяемым в крови уровнем РНК возбудителя в сочетании с улучшением гистологической картины печени. В ряде случаев можно рассчитывать при такой терапии даже на исчезновение из крови HBsAg.

Что касается обсуждавшихся при лечении хронического гепатита В аналогов нуклеозидов и нуклеотидов, то они, как было установлено, никак не влияют на репликацию вируса гепатита D.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Алексеева Н.Н. Клинико-патогенетическое значение изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы при хроническом гепатите С: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — СПб., 2010. — 24 с.

Амбалов Ю.М. Клинические модели некоторых инфекционных и неинфекционных заболеваний: методические рекомендации для студентов медицинских вузов и врачей. — Ростов н/Д, 2006. — 24 с.

Амбалов Ю.М. Как ставить диагноз и как назначать лечение. — Ростов н/Д, 2006. — 18 с.

Амбалов Ю.М. Вирусные гепатиты:невыдуманные истории. — Ростов н/Д, 2014. — 272 с.

Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь — вирусные гепатиты. Изд. 2–е, перераб. и доп. — М.: Амипресс, 1999. — 304 с.

Бацких С.Н. Современная диагностика хронического гепатита С пособие для гастроэнтерологов, инфекционистов, терапевтов поликлиник и врачей общей практики. — М., 2012. — 19 с.

Буеверов А.О. Хронические заболевания печени: краткое руководство для практикующих врачей. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2013. — 144 с.

Васильева И.И. Клинико-патогенетическое значение тканевого ацидоза у больных хроническим гепатитом С: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Ростов н/Д, 2011. — 24 с.

Вирусные гепатиты: стратегия и тактика терапии, организация медицинской помощи: пособие для врачей / М.Г. Авдеева, В.Н. Городин, Е.Н. Редько, С.Н. Стриханов, Т.М. Моренец. — Краснодар: ООО «Качество», 2009. — 262 с.

Донцов Д.В., Амбалов Ю.М. Способ прогноза развития нейтропении in vivo по Rebuck у больных хроническом гепатитом С // Современные проблемы науки и образования. — 2011. — № 5. — С. 21–24.

Донцов Д.В., Амбалов Ю.М. Способ прогноза интерферон-рибавиринин- дуцированной нейтропении у больных хроническим гепатитом С// Кубанский научный медицинский вестник. — 2011. — № 3 — С. 67–69.

Донцов Д.В., Амбалов Ю.М., Пройдаков М.А., Виноградова М.В., Кислов Е.О.

Анемия у больных хроническим гепатитом С, получающих комбинированную противовирусную терапию // Современные проблемы науки и образования. — 2014. — № 3 — С. 476–478.

Донцов Д.В., Амбалов Ю.М., Пройдаков М.А., Коваленко А.П., Усаткин А.В., Левина Л.Д. Тромбоцитопения у больных хрониченским гепатитом С, получающих комбинированную противовирусную терапию // Фундаментальные исследования. — 2014. — № 10. Ч I. — С. 59–63.